Neoplasias foliculares tireóide

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Neoplasias foliculares tireóide

  1. 1. WAGNER IARED NEOPLASIAS FOLICULARES DA TIREOIDE
  2. 2. Sumário Contexto Neoplasias foliculares da tireóide Benignas Malignas Tentativas de prever malignidade em NF da tireóide Papel do US - Doppler
  3. 3. Nódulos benignos e malignos Nódulos Benignos: 95% Nódulos Malignos: 5% Burch HB. Endocrinol Metab Clin North Am. 1995; 24:663-710
  4. 4. Nódulos benignos e malignos Nódulos Benignos: 95% Nódulos hiperplásicos Nódulos coloides Áreas focais de tireoidites Cistos Adenomas Nódulos Malignos: 5% Burch HB. Endocrinol Metab Clin North Am. 1995; 24:663-710
  5. 5. Nódulos benignos e malignos Nódulos Benignos: 95% Nódulos hiperplásicos Nódulos coloides Áreas focais de tireoidites Cistos Adenomas Nódulos Malignos: 5% Carcinoma Papilífero Carcinoma Folicular Carcinoma Medular Carcinoma Anaplásico Metástases / Linfomas Burch HB. Endocrinol Metab Clin North Am. 1995; 24:663-710
  6. 6. Nódulos malignos Carcinoma Papilífero (75% - 80%) Carcinoma Folicular (10% - 20%) Carcinoma Medular (3% - 5%) Carcinoma Anaplásico (1% - 2%) Metástases / Linfomas (4%) Burch HB. Endocrinol Metab Clin North Am. 1995; 24:663-710
  7. 7. Nódulos malignos Carcinoma Papilífero (75% - 80%) Carcinoma Folicular (10% - 20%) Carcinoma Medular (3% - 5%) Carcinoma Anaplásico (1% - 2%) Metástases / Linfomas (4%) Burch HB. Endocrinol Metab Clin North Am. 1995; 24:663-710
  8. 8. Carcinoma Papilífero 98% Carcinoma Folicular 92% Carcinoma Anaplásico 13% Prognóstico Sobrevida em 10 anos Gilliland FD, et al. Cancer.1997;79(3):564-73
  9. 9. Punção aspirativa por agulha fina Benignos Suspeitos Malignos Sem diagnóstico Gharib H. Mayo Clin Proc. 1994; 69:44-9 Hegedus L. et al. Endocr Rev.2003;24(1):102-32
  10. 10. Punção aspirativa por agulha fina Benignos Suspeitos Neoplasias foliculares Células de Hürthle Malignos Sem diagnóstico Gharib H. Mayo Clin Proc. 1994; 69:44-9 Hegedus L. et al. Endocr Rev.2003;24(1):102-32
  11. 11. Zona cinzenta da PAAF Neoplasias foliculares  Nódulo adenomatoso – não neoplásico  Adenoma folicular – benigno  Carcinoma folicular – maligno Células de Hürthle  Adenoma  Carcinoma Baloch ZW, et al. Diagn Cytopathol.2002;26(1):41-4
  12. 12. Zona cinzenta da PAAF Impossível diferenciação citológica É necessário que se remova ao menos parte da tireoide para o diagnóstico histológico  Invasão vascular  Invasão das margens da lesão Baloch ZW, et al. Diagn Cytopathol.2002;26(1):41-4 Pradeep PV, Vissa S. Ir J Med Sci. 2012 Apr 11. [Epub ahead of print]
  13. 13. Risco de malignidade Maia FF, et al. Endocr Pathol. 2011;22(2):66-73 Theoharis CG et al. Thyroid, 2009;19: 1215 – 23 Bethesda III  5 – 15% Bethesda IV  15 – 30%
  14. 14. Tentativas de predizer malignidade em neoplasias foliculares da tireoide Testes imunohistoquímicos  Galectina – 3  HBME-1  Citoqueratina Expressão de receptores tirosinaquinase  (RET/PTC, NTRK) Proteínas sinalizadoras  (RAS, BRAF).  Outras (HRAS, NRAS, KRAS, PAX-8-PPARγ ) Franco C, et al. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2009;17(3):211–5 Adeniran AJ, et al. Am J Surg Pathol 2006;30(2):216–22
  15. 15. Parâmetros clínicos Idade < 40 anos > 60 anos Sexo ♂ ♀ Nódulo endurecido Nódulo solitário TSH elevado (> 1,8 um/ml) Anticorpos antitireoidianos elevados Trimboli P, et al. Clinical Endocrinology.2008.69:342-346 Sorrenti S, et al. Thyroid.2009.19(4):355-360 Rago T, et al. 2007. Clinical Endocrinology;66:13-20 Maia FF, et al. Endocr Pathol. 2011;22(2):66-73
  16. 16. Diagnóstico por Imagem Medicina Nuclear  18F-FDG  99mTc-Sestamibi Ultrassonografia  Características do nódulo (modo B)  Padrões de fluxo (Doppler)  IR (Doppler)
  17. 17. Medicina nuclear 18F-FDG Incidentalomas 50% malignos 99mTc-Sestamibi Elevado valor preditivo negativo para malignidade em nódulos tireoidianos com citologia inconclusiva Cohen MS, et al. Surgery.2001.130(6):941-6 Giovanella L, et al. Head Neck.2010.32(5):607-11
  18. 18. Medicina nuclear 99mTc-Sestamibi Giovanella et al 2010 74 pacientes S: 100% * E: 88% VPP: 27% VPN: 100% Prevalência 4% 3 nódulos malignos * Giovanella L, et al. Head Neck.2010.32(5):607-11
  19. 19. Sólido Hipoecogênico Margens irregulares ou mal definidas Ausência de halo hipoecóico Presença de microcalcificações Frates MC. et al. Radiology. 2005;237(3)794-800 Parâmetros US associados a malignidade em nódulos da tireóide
  20. 20. Tamanho do nódulo Contornos irregulares Microcalcificações Padrões de vascularização (Doppler) IR (Doppler) Parâmetros US associados a malignidade em NF da tireóide Maia FF, et al. Endocr Pathol. 2011;22(2):66-73 Rago T, et al. Clinical Endocrinology.2007.66:13-20 De Nicola H, et al. J Ultrasound Med.2005;24(7):897-904 Trimboli P, et al. Clinical Endocrinology.2008.69:342 –346
  21. 21. Tamanho do nódulo Contornos irregulares Microcalcificações Padrões de vascularização (Doppler) IR (Doppler) Parâmetros US associados a malignidade em NF da tireóide Maia FF, et al. Endocr Pathol. 2011;22(2):66-73 Rago T, et al. Clinical Endocrinology.2007.66:13-20 De Nicola H, et al. J Ultrasound Med.2005;24(7):897-904 Trimboli P, et al. Clinical Endocrinology.2008.69:342 –346
  22. 22. Carcinoma folicular Fukunari et al. 2004. World J. Surg.28(12):1261–1265
  23. 23. Carcinoma folicular Fukunari et al. 2004. World J. Surg.28(12):1261–1265
  24. 24. De Nicola et al. 2005 Universo de 1454 Nódulos submetidos à PAAF e US Doppler 187 Neoplasias foliculares 86 com Biópsia Doppler Padrões de fluxo IR De Nicola H, et al.2005.J Ultrasound Med.24:897–904
  25. 25. De Nicola et al. 2005 Doppler - IR IR > 0,75 De Nicola H, et al.2005.J Ultrasound Med.24:897–904
  26. 26. De Nicola et al. 2005 Doppler - Padrões de fluxo Tipo 0 – Sem vascularização visível Tipo 1 – Vascularização somente periférica Tipo 2 – Vascularização periférica e pobre fluxo central Tipo 3 – Vascularização rica central e periférica Tipo 4 – Vascularização exclusivamente central De Nicola H, et al.2005.J Ultrasound Med.24:897–904
  27. 27. De Nicola et al. 2005 Doppler - Padrões de fluxo Tipo 0 – Sem vascularização visível Tipo 1 – Vascularização somente periférica Tipo 2 – Vascularização periférica e pobre fluxo central Tipo 3 – Vascularização rica central e periférica Tipo 4 – Vascularização exclusivamente central De Nicola H, et al.2005.J Ultrasound Med.24:897–904
  28. 28. De Nicola et al. 2005 Doppler - Padrões de fluxo Tipo 3 e Tipo 4 Sensibilidade: 80% Especificidade: 89% De Nicola H, et al.2005.J Ultrasound Med.24:897–904
  29. 29. Medicina Baseada em Evidências Revisão Sistemática de Estudos de Acurácia 4 estudos incluídos 457 nódulos 67 carcinomas Prevalência de câncer 14,7% Critério “presença de fluxo intranodular predominante” vs. “qualquer fluxo intranodular” para a predição de malignidade Iared W, et al. Sao Paulo Med J. 2010; 129(4):250-60
  30. 30. Critério “presença de fluxo intranodular predominante” para a predição de malignidade Sensibilidade 85% (IC 95% 74% a 93%) Especificidade 86% (IC 95% 82% a 89%) Valor Preditivo Positivo 51% Valor Preditivo Negativo 97% Medicina Baseada em Evidências
  31. 31. Critério “presença de qualquer fluxo intranodular” para a predição de malignidade Sensibilidade 96% (IC 95% 88% a 100%) Especificidade 14% (IC 95% 11% a 18%). Valor Preditivo Positivo 15% Valor Preditivo Negativo 96% Medicina Baseada em Evidências
  32. 32. Possível impacto clínico 100 doentes com NF à PAAF Opção 1 – operar todos Opção 2 – operar Lagalla III Opção 3 – operar Chammas IV e V Opção 1 – 100 cirurgias e 14 Ca Opção 2 – 87 cirurgias, 13 Ca, 1 Ca em observação Opção 3 – 24 cirurgias, 12 Ca, 2 Ca em observação
  33. 33. Conclusão Parâmetros associados a maior risco de malignidade em NF e células de Hürthle Nódulo endurecido à palpação Idade < 40 e > 60 anos Contornos irregulares ao US Predomínio de fluxo central ao Doppler IR elevado ao Doppler
  34. 34. Fato: “Até o momento, a única maneira realmente segura para diferenciar as NF benignas e malignas é a biópsia da peça cirúrgica”
  35. 35. Tema para discussão Os carcinomas foliculares são geralmente insidiosos e tem bom prognóstico quando tratados na fase inicial Conduta conservadora como opção em casos onde não há parâmetros associados a maior risco de malignidade
  36. 36. Perspectivas futuras Marcadores moleculares Rastreamento de mutações genéticas na amostra de PAAF

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