El documento presenta las secciones e información que debe contener la historia clínica de un adolescente, incluyendo identificación, antecedentes personales y familiares, examen físico y evaluación de factores de riesgo. Describe cada sección con detalles sobre los datos a recoger respecto a educación, trabajo, sexualidad, salud mental y estilo de vida. El objetivo es facilitar el registro y evaluación integral de la salud del adolescente.

2. HISTORIA CLÍNICA ADOLESCENTE
Facilita el registro y evaluación integral
de salud del adolescente.
Tomar en cuenta que los casilleros de
color amarillo que indican posibles
situaciones de riesgo aumentado.
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llenado y definición de términos. Montevideo: CLAP/ SMR; 2010. (CLAP/SMR. Publicación científica; 1579).

3. HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICA
CONSULTA PRINCIPAL
CONSULTA DE EVOLUCIÓN:
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Resumen referente al crecimiento y desarrollo del
adolescente, condiciones físicas y psicosociales,
que permita evaluar cambios relevantes con
respecto a consultas anteriores.

4. CONSULTA PRINCIPAL
 Identificación
 Motivo de Consulta
 Antecedentes Personales
 Antecedentes Familiares
 Familia. Diagrama Familiar
 Vivienda
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5. CONSULTA PRINCIPAL
• Educación
• Trabajo
• Vida Social
• Hábitos / Consumos
• Gineco- Urológico
• Sexualidad
• Situación Psico-Emocional
• Examen Físico
• Impresión diagnostica Integral
• Indicaciones e Interconsulta
• Fecha de la próxima consulta
• Responsable
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7. IDENTIFICACIÓN DEL ADOLESCENTE
Datos para localizar al adolescente y
recuperar su historia del archivo
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Centro de
salud
Establecimi
ento
educaciona
l
N° HC
Nombres
y
apellidos
Nombre
social
Domicilio
(dirección)
Teléfono
fijo y
celular

8. IDENTIFICACIÓN DEL ADOLESCENTE
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Fecha de
nacimiento
N° de cedula
de identidad
Sexo
Beneficiario
de protección
social
Correo
electrónico

9. SECCIÓN CONSULTA PRINCIPAL
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Consulta
principal N°
Edad
Fecha Nacionalidad
Estado civil
Auto
identificación
Acompañante
Motivo de
consulta según
adolescente
Motivo de
consulta según
acompañante

10. SECCIÓN CONSULTA PRINCIPAL
Descripción del motivo de consulta:
Describir en pocas palabras lo que el
adolescente y/o su acompañante, refieren.
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11. Hechos importantes.
Influyen en su vida.
Puede considerarse como factor de
riesgo.
Preguntar a solas
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12. Vacunas completas: Verificar y registrar si
esquema de vacunación está completo.
Especialmente el HPV
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NTES%20Uruguay%20.pdf.
Perinatales normales: Condiciones
vinculadas al embarazo y parto del o la
adolescente, no sólo físicas sino también
psicosociales.
Alergias: drogas, medicamentos y
anafilaxias

13. Sucesos o acciones
involuntarias, que produjeron
lesiones no intencionales.
En la infancia o en el período
transcurrido.
Uso no accidental, habitual o
prolongado, con o sin
indicación médica, incluyendo
hierbas u otras.
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NTES%20Uruguay%20.pdf.
Sensorial, motriz, mental o
múltiple.Discapacidad
Accidentes
relevantes
Cirugia/
hospitalización
Uso de
medicamentos

14. Problemas de salud mental:
Síndromes psicológicos o conductuales.
Violencia: antecedente de cualquier
acción perjudicial o agresión, tanto como
víctima, victimario o testigo
Antecedentes Judiciales:
Infracciones a leyes o normas
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NTES%20Uruguay%20.pdf.

15. Se interrogará sobre antecedentes
patológicos (de padres, abuelos,
hermanos, tíos, primos e hijos)
 Enfermedades importantes
 Obesidad
 Problemas de salud mental
 Alcohol y otras drogas
 Madre y/o padre adolescente
 Judiciales
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NTES%20Uruguay%20.pdf.

16. Se sugiere preguntar al adolescente a solas los
datos referidos a la percepción que tiene de su
familia y los vínculos en el genograma.
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NTES%20Uruguay%20.pdf.
Vive con
Nivel de instrucción de
padres y la pareja
Percepción del
adolescente sobre su
familia
Ocupación: padre,
madre, sustitutos, pareja
Vínculo emocional entre
los miembros de la
familia
Diagrama familiar:
estructura de la familia

17.  Condiciones sanitarias: Se valoran las
condiciones generales de la vivienda.
 Hacinamiento: Para evaluarlo deberá
estimarse la razón de habitantes por
cuarto (excluyendo cocina y baños).
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NTES%20Uruguay%20.pdf.

18.  Estudia
 Nivel
 Grado o curso
 Años repetidos
 Problemas en la escuela
 Violencia escolar
 Deserción/exclusión:
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NTES%20Uruguay%20.pdf.

19. TRABAJO
 mayores de 15
Tipo de
Trabajo
Trabajo horas
por semana
Trabajo
infantil
Trabajo
juvenil
 menores de 15 años
Razón de trabajo.
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NTES%20Uruguay%20.pdf.

20. Relación con otros jóvenes, actividades en su
tiempo libre.
o Obtener imágenes de contenido erótico y
extorsión
Aceptación
Pareja
Amigos
Actividad física
Computadora
Cyberbullyng
Grooming
Edad de la pareja
Violencia de pareja
o Ejercer el acoso psicológico
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21. Aspectos de la vida cotidiana relacionado
con el cuidado personal y con el estilo de
vida.
 Sueño normal
 Alimentación adecuada: 4 y 6 veces por
día
 Comidas por día con familia
 Alimentación especial: alguna restricción
alimentaria
 Uso de tabaco, alcohol y drogas.
 Seguridad vial
Basso DJ. GUÍA para la atención integral de la salud en el adolescente. [Online].; 2017 [cited 2019 07 19. Available from:
http://www.codajic.org/sites/www.codajic.org/files/GU%C3%8DA%20para%20la%20atenci%C3%B3n%20INTEGRAL%20de%20la%20SALUD%20de%20ADOLESCE
NTES%20Uruguay%20.pdf.

22. GINECO/UROLÓGICO
Menarca/
espermarca
FUM
CICLOS
REGUALES
Dismenorrea
Flujo
patológico
vaginal/secre
ción peneana
ITS/VIH
Tratamiento
de contactos.
Embarazos. Hijos/Abortos
Aguilà C. Exploración ginecológica del adolescente. [Online].; 2019 [cited 2019 07 19. Available from:
https://www.adolescenciasema.org/ficheros/REVISTA%20ADOLESCERE/vol7num1-2019/6-15%20Tema%20de%20Revision%20-
%20Exploracion%20ginecologica%20%20adolescente.pdf

23. SEXUALIDAD
Orientación
sexual
Intención o
conducta sexual
En los
sexualmente
activos.
Anticoncepción.
Violencia sexual.
Reparación.
• Uso habitual de condón.
• Doble protección
• Uso de MAC actual.
• Consejería de uso MAC
• ACO de emergencia
• Inicio de vida sexual.
• Pareja sexual.
• Dificultades en las relaciones
sexuales
Rodriguez L. Adolescencia y riesgos sexuales. [Online].; 2019 [cited 2019 07 19. Available from:
https://www.adolescenciasema.org/ficheros/REVISTA%20ADOLESCERE/vol7num1-2019/3-4%20Editorial%20
%20La%20adolescencia%20y%20los%20riesgos%20sexuales.pdf.

24. SITUACIÓN PSICOEMOCIONAL
Imagen corporal
Proyecto de vida
Bienestar emocional
Riesgo de suicidio.
Referente adulto
• Suicidalidad amigo/a familiar
cercano
• Ideación suicida último mes.
• Intento suicida último 3
meses
• Evalúa el grado de integridad
social.
OMS. Salúd mental dela dolescente. [Online].; 2018 [cited 2019 07 19. Available from: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/adolescent-mental-
health

25. EXAMEN FÍSICO
Aspecto general
Peso/talla
Perímetro de la
cintura
IMC/ Desviación
estándar IMCA
Presión arterial.
Tanner
Mujer
Hombre
• Desarrollo mamario
• Desarrollo del vello pubiano
• Estadios puberales.
Basso DJ. GUÍA para la atención integral de la salud en el adolescente. [Online].; 2017 [cited 2019 07 19. Available from:
http://www.codajic.org/sites/www.codajic.org/files/GU%C3%8DA%20para%20la%20atenci%C3%B3n%20INTEGRAL%20de%20la%20SALUD%20de%20ADOLESCENTES%20Uruguay%20.pdf.

26. ESTADIOS PUBERALES TANNER EN LA MUJER
DESARROLLO DE LA MAMA
ESTADIO
I
Mama preadolescente e
infantil.
Solo el pezón esta ligeramente
levantado
ESTADIO
II
Brote mamario.
Areola y pezón sobresalen
como un cono.
ESTADIO
III
Continuación del crecimiento,
con elevación de la mama y
areola en un mismo plano
ESTADIO
IV
La areola y pezón puede
distinguirse como una segunda
elevación, por encima del
contorno de la mama
ESTADIO
V
Peco adulto areola no
sobreelecada
DESARROLLO VELLO PUABIANO
ESTADIO I Ligera vellosidad infantil
ESTADIO
II
Vello escaso, lacio y ligeramente
pigmentado, usualmente a lo
largo de los labios,
ESTADIO
III
Vello rizado, escasamente
desarrollado, pero oscuro,
claramente pigmentado sobre los
labios.
ESTADIO
IV
Vello pubiano tipo adulto,
crecimiento hacia los pliegues
inguinales, pero no en la cara
externa de los muslos
ESTADIO
V
Vellosidad adulta con respecto a
tipo y cantidad, se extiende en
forma de patrón horizontal.
García LAA. Algoritmo. [Online].; 2018 [cited 2019 07 19. Available from: https://algoritmos.aepap.org/adjuntos/adelanto_puberal.pdf.

27. ESTADIOS PUBERALES TANNER EN EL
HOMBRE
DESARROLLO DE LA MAMA
ESTADIO G1
P1
Pene, testículo y escroto de tamaño infantil.
No hay vello púbico
ESTADIO G1
P2
Aumenta el tamaño de los testículos y escroto (piel mas fina y
enrojecida).
Crecimiento disperso de vello largo, fino y ligeramente pigmentado,
liso o ligeramente rizado en la base del pene.
ESTADIO G1
P2
Sigue aumentando los testículos y escroto, el pene en longitud
Vello mas pigmentado, denso, mas rizado, se extiende por la sínfisis
púbica.
ESTADIO G1
P2
Crecimiento de testículos y escroto (Pigmentación de la piel), pene
aumenta en diámetro y longitud
Vello adulto en menor cantidad.
ESTADIO G1
P2
Órganos genitales propios de un adulto en tamaño y forma.
Vello adulto por su tipo y cantidad.
García LAA. Algoritmo. [Online].; 2018 [cited 2019 07 19. Available from: https://algoritmos.aepap.org/adjuntos/adelanto_puberal.pdf.

28. IMPRESIÓN
DIAGNOSTICA
INTEGRAL
Se realiza al final del
control
Anotar diagnósticos
presuntivo mas
priorizados
Considerar la
enfermedad física,
psíquica, social, sexual
y reproductiva.
INDICACIONES E
INTERCONSULTAS
Indicar al adolescente y
acompañante.
Tratamiento
Se debe colocar, el nombre
del responsable, profesión
firma.
Fecha próxima visita.
Puede ser especifica o
orientada a aspectos con la
alimentación, actividad física,
sexualidad, entre otros
Basso DJ. GUÍA para la atención integral de la salud en el adolescente. [Online].; 2017 [cited 2019 07 19. Available from:
http://www.codajic.org/sites/www.codajic.org/files/GU%C3%8DA%20para%20la%20atenci%C3%B3n%20INTEGRAL%20de%20la%20SALUD%20de%20ADOLESCENTES%20Uruguay%20.pdf.

29. DEFINICION DE CONSULTA
Evolucion N°
Fecha
Edad
Acompañante
Nivel de
estudio
Grado o curso
Estado Civil
peso Talla
Perimetro de
la cintura
IMC
Desviacion
estándar del
IMC
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http://www.codajic.org/sites/www.codajic.org/files/GU%C3%8DA%20para%20la%20atenci%C3%B3n%20INTEGRAL%20de%20la%20SALUD%20de%20ADOLESCENTES%20Uruguay%20.pdf.

30. Presion
arterial
FUM
Tanner
Motivo de
consulta según
adolescente
Motivo de
consulta según
acompañante
Basso DJ. GUÍA para la atención integral de la salud en el adolescente. [Online].; 2017 [cited 2019 07 19. Available from:
http://www.codajic.org/sites/www.codajic.org/files/GU%C3%8DA%20para%20la%20atenci%C3%B3n%20INTEGRAL%20de%20la%20SALUD%20de%20ADOLESCENTES%20Uruguay%20.pdf.

31. Impresión Diagnostica Integral
Anotar todos los
diagnósticos
presuntivos más
priorizados.
Anotar los problemas
más serios hallados
en el área psíquica,
social y salud sexual y
reproductiva
Basso DJ. GUÍA para la atención integral de la salud en el adolescente. [Online].; 2017 [cited 2019 07 19. Available from:
http://www.codajic.org/sites/www.codajic.org/files/GU%C3%8DA%20para%20la%20atenci%C3%B3n%20INTEGRAL%20de%20la%20SALUD%20de%20ADOLESCENTES%20Uruguay%20.pdf.

32. Indicaciones e interconsulta
Se debe derivar y con ello deben
estar todos los exámenes
Nombre
responsable/profesión/firma: Escribir
el nombre completo del profesional
que entrevistó al adolescente
Fecha próxima visita: Consignar
día y mes de la próxima citación
Basso DJ. GUÍA para la atención integral de la salud en el adolescente. [Online].; 2017 [cited 2019 07 19. Available from:
http://www.codajic.org/sites/www.codajic.org/files/GU%C3%8DA%20para%20la%20atenci%C3%B3n%20INTEGRAL%20de%20la%20SALUD%20de%20ADOLESCENTES%20Uruguay%20.pdf.

33. BIBLIOGRAFÍA
 Sistema Informático del Adolescente (SIA): historia clínica del adolescente y formularios
complementarios: instrucciones de llenado y definición de términos. Montevideo: CLAP/ SMR; 2010.
(CLAP/SMR. Publicación científica; 1579).
 Basso DJ. GUÍA para la atención integral de la salud en el adolescente. [Online].; 2017 [cited 2019 07
19. Available from:
http://www.codajic.org/sites/www.codajic.org/files/GU%C3%8DA%20para%20la%20atenci%C3%B3n%2
0INTEGRAL%20de%20la%20SALUD%20de%20ADOLESCENTES%20Uruguay%20.pdf.
 Aguilà C. Exploración ginecológica del adolescente. [Online].; 2019 [cited 2019 07 19. Available from:
https://www.adolescenciasema.org/ficheros/REVISTA%20ADOLESCERE/vol7num1-2019/6-
15%20Tema%20de%20Revision%20-%20Exploracion%20ginecologica%20%20adolescente.pdf
 Rodriguez L. Adolescencia y riesgos sexuales. [Online].; 2019 [cited 2019 07 19. Available from:
https://www.adolescenciasema.org/ficheros/REVISTA%20ADOLESCERE/vol7num1-2019/3-
4%20Editorial%20 %20La%20adolescencia%20y%20los%20riesgos%20sexuales.pdf.
 OMS. Salúd mental dela dolescente. [Online].; 2018 [cited 2019 07 19. Available from:
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/adolescent-mental-health