Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Pec tendinopathies collège rhumato pdf

1,459 views

Published on

Tendinopathies Collège Rhumato

Published in: Health & Medicine
  • D0WNL0AD FULL ▶ ▶ ▶ ▶ http://1lite.top/tymeS ◀ ◀ ◀ ◀
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here

Pec tendinopathies collège rhumato pdf

  1. 1. TENDINOPATHIES Du diagnostic au traitement Dr Mehdi ROUDESLI Dr Jérémie BERTIN Dr Lucie BÉHAGUE Dr Guillaume LEVAVASSEUR Dr Christophe MARTINET Dr Bernard CAUCHOIS Dr Julien MICHAUD Dr Florence VINCENT Collège de Rhumatologie 28 mai 2016 Honfleur
  2. 2. Généralités ● Les tendons : ● Constitués de faisceaux de nature fibreuse, denses, flexibles très résistants doués de propriétés viscoélastiques, ● Capables : ● d’emmagasiner de l’énergie ● de la restituer secondairement ● de s’adapter au cours de l’exercice physique. ● Permettent aux muscles de s’insérer sur les pièces squelettiques
  3. 3. Anatomie du tendon
  4. 4. Organisation du tendon ● Organisation fibrillaire des fibres de collagène: ● Tropo-collagène (type 1) ➔ micro-fibrilles ➔ fibrilles ● Endotenon : ● Entoure les faisceaux de fibres ● Épitenon : ● Tissus conjonctif ● Entoure l'unité tdx ● Paratenon : 3° couche ● Contient Vx sanguins, lymphatiques et nerfs. ● Paratenon et épitenon forment le péritenon ➔ Confère la resistance ➔ vascularisation = zones d'hypovascularisation
  5. 5. Métabolisme du tendon Exploite principalement la voie anaérobie Consommation en O2 du tendon réduite 7,5 fois inférieure à celle du muscle ➔Risque d’ischémie et nécrose faible Capacité énergétique anaérobie forte ➔ capacité mécanique forte Forces de tension > 4 fois celle du muscle ➔cicatrisation lente : Renouvellement du collagène :1 à 5% / an Avec modération
  6. 6. Les particularités résultant de l'entrainement Le tendon est capable de modifier sa structure Sa composition est fonction des contraintes qu'il subit ➔ mécanotransduction L'entrainement physique est capable de rendre plus résistant un tendon 1H d’activité physique => ↑ synthèse de collagène 100% durant AP ↑ turnover protéique sur 3 jours Intérêt d’un entrainement régulier et progressif pour la préparation tendineuse
  7. 7. Jonctions myotendineuses Enthèses Portion corporéale
  8. 8. Jonctions myotendineuses Enthèses Portion corporéale
  9. 9. Les pathologies tendineuses
  10. 10. péritendinopathie paratenon Tenosynovite Gaine synoviale Tendinopathie signes inflammatoires, exsudats douloureux+++ +/- crépitation, impotence fctelle Peu ou pas symptomatique Lésions dégénératives intra- tendineuses non inflammatoires +/- désorganisation fibrillaire +/- foyer de nécrose ou formation nodulaire Réponse inflammatoire avec lésions vasculaires : - Signes inflammatoires - Douloureux + Tendinose Rupture partielle Tendinite / enthèsite Enthèse et/ou portion coporéale
  11. 11. physiopathologie
  12. 12. Hypersollicitation du complexe musculo-tendineux => Pathologie micro-traumatique de surcharge Processus chronique dégénératif Fragmentation des fibres de collagènes` ↑ Stress oxydatif ↑ synthèse : collagène de type III Protéoglycanes Aptoptose des ténocytes Augmentation activité angioblastique Néo-vascularisation Néo-innervation Séquences physiologique de cicatrisation ● Inflammation 72H ● Réparation cellulaire : 15-28j ● Maturation et remodelage : 6 semaines
  13. 13. Facteurs intrinsèques : Age Génotype Raideur Troubles morphostatiques Surpoids Sédentarité Maladie systémique Métaboliques ( déshydratation , hyperuricémie, hypercholesterolemie, hydroxyapatite Facteurs extrinsèques : Gestes répétitifs Matériel inadapté Surface d'entrainement Planning d'entrainement Echauffement insuffisant médicaments Facteurs favorisants
  14. 14. Différents types d'atteinte Tendinopathie corporéale Tendinopathie de la jonction myo- tendineuse Ténobursite Ténosynovite Enthésopathie /tendinose Atteinte ténopériostée Tendinopathie calcifiante Tendinopathie nodulaire Conflit Surmenage Traction Causes
  15. 15. CLINIQUE
  16. 16. Critères diagnostiques Triade : Douleur à la palaption Douleur en fin d'étirements Douleur à la contraction isométrique ● Mobilisation articulaire indolore Localiser la douleur //connaitre les structures anatomiques Qu’attendre de l’imagerie : échographie : examen de choix ➔ aide au diagnostic Mais pafois discoradance écho-clinique ➔ IRM Diagnostic : en grande partie clinique
  17. 17. 
 stades évolutifs de Blazina Stades Dérouillage Douleur Période de douleur 1 Peu ou pas Post effort Au réveil 2 Plus long Pré effort et post effort à début de l’échauffement 3 De + en + long Pré, per et post effort Quasi permanent Stades Dérouillage Douleur Période de douleur 1 Peu ou pas Post effort Au réveil 2 Plus long Pré effort et post effort à début de l’échauffement 3 De + en + long Pré, per et post effort Quasi permanent
  18. 18. Particularités de l'enfant Très rares tendinopathies chez l'enfant Chercher une autre cause : • Troubles de croissance • Anomalies osseuses • Pathologie inflammatoire • Pathologie tumorale
  19. 19. Revue des différentes thérapeutiques
  20. 20. Anti-inflammatoires non stéroïdiens (per os et topiques) Revue de la littérature (Patient sportifs) 37 études cliniques randomisées contrôlées et revues systématiques : seule la douleur à court terme est réduite pour certaines localisations ( 7-14 jr) Efficacité faible à modérée ➔ Aucune efficacité à long terme Pourquoi : Tendinopathies = Peu ou pas de lésions inflammatoires Tendon = Zone hypovasculariée ➔ diminution du contact avec AINS Utile à la phase aigue du traitement
  21. 21. Patch de dérivés nitrés NO : molécule soluble sécretée par l'organisme À faible dose : rôle physiologique dans la cicatrisation du tendon Modèle animal : inhibition NOS => absence de cicatrisation , contre balancée par l'adjonction de NO Essai cinique : 1,25mg de trinitrine / 24h VS placebo / + rééducation Résultats à 6 mois Amélioration de la douleur et de la fonction % de patients asymptomatiques pour les gestes quotidiens Épicondylite : 80% VS 60% (p = 0.005) Tendon d'achille : 78% VS 49% ((p = 0.001, ES: 0,14) A long termes ( 3 ans) : 88% vs 67% ( ES ? ) MURELL, Using nitric oxide to treat tendinopathy. BJSM 2012 Three-year followup study of topical glyceryl trinitrate treatment of chronic noninsertional Achilles tendinopathy. Paoloni JA
  22. 22. Les techniques de rééducation
  23. 23. Les Ultrasons Mécanismes évoqués : Effet de cavitation avec des vertus antalgiques, fibrinolytiques et thermiques Effet anabolique, augmentant la synthèse de collagène par les fibroblaste Très utilisés en rééducation souvent couplés à d’autres techniques Van der Windt D, Ultrasound therapy for musculoskeletal disorders : A systematic review. Pain 1999;81:257-71 Absence de supériorité Vs placebo Sauf : tendinopathie calcifiée du supra épineux épicondylite latérale
  24. 24. Electrothérapie But antalgique immédiat Système du “gate control” Pas de supériorité VS placébo Sauf electroT + excentrique > excentrique seul pour Tendinopathie achille (ES non communiqué ) Microcurrent treatment is more effective than conventional therapy for chronic Achilles tendinopathy: randomised comparative trial. Physiotherapy. 2002 The Effects of Low-Level Laser Therapy on Pain Associated With Tendinopathy: A Critically Appraised Topic . J Sport Rehabil. 2016 The use of ice in the treatment of acute soft-tissue injury: a systematic review of randomized controlled trials. Am J Sports Med. 2004 Cryothérapie (choc thermique / préconditionning) Mécanisme : ! l'action oxydative , ! metabolisme tissulaire ! hypoxie tissulaire Antalgie par ralentissement de la conduction N Efficacite à court terme pr tdp inflammatoire LLLT ( low level Laser treatement) Pas de supériorité Vs placébo
  25. 25. Massages transverses profonds ( MTP) 
 Mécanismes : Antalgie ( gate control , lesions nocicepteurs ? ) Amélioration de la vascularisation tissulaire Mobilisation des adhérences Pas de preuve en utilisation isolée Bas niveau de preuve en association avec d'autres techniques pour certaines localisati Joseph MF. Deep friction massage to treat tendinopathy: a systematic review of a classic treatment in the face of a new paradigm of understanding. J Sport Rehabil. 2012 Nov;21(4): 343-53
  26. 26. Renforcement excentrique Force musculaire développée : Ex° > C° Buts : Améliorer l'orientation des fibres de collagène Améliorer la perfusion tissulaire Synthèse de protéines jct° myotendineuse Renforcer le complexe musculo-tendineux Stimuler synthèse de collagène Définition : moment pendant lequel la résistance opposée au mouvement est supérieure à la force développée par le muscle. Les points d’insertion musculaire s’éloignent et le muscle s’allonge. Il s’agit d’une activité musculaire freinatrice
  27. 27. Que dit la littérature : Tendinopathie achille Protocole de W Excentrique Vs « wait and see » sur 12 semaines ➔ amélioration de la symptomatologie à 4 mois Tendinopathies achille et patellaire : 12 semaines excentrique Vs concentrique ➔ amélioration Dl : 82% Vs 36% Meilleurs résultats pour portion corporéale vs enthèse À 12 semaines amélioration de la structure à l'echo et à l'IRM En pratique : A débuter dès que étirement passif est indolore Augmentation progressive vitesse et charge Diminuition de la charge de travail en parallèle Chronic Achilles tendon pain treated with eccentric calf-muscle training.Fahlström M, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2003 Sep; Johnson et Alfredson. Br J Sports Med. (2005) Ohberg L, Eccentric training in patients with chronic Achilles tendinosis: normalised tendonstructure and decreased thickness at follow up. Br J Sports Med.2004; Renforcement excentrique Protocole alfredson Renforcement Ex° du quadricecps Prévention des récidives
  28. 28. Ondes de choc
  29. 29. Les thérapies par ondes de choc :
 le principe Mécanisme: augmentation transitoire et brutale de pression de forte amplitude pendant un temps très court
  30. 30. Ondes de choc radiales Action : maximale en superficie s'épuise à 3,5cm de profondeur
  31. 31. ODC focales ● Appareils générant une onde de choc focalisée. ● L'énergie maximum est atteinte au niveau d'un point focal spécifique du corps. Ces appareils produisent un niveau d'énergie moyen à élevé ● Génération d'ondes de choc électromagnétiques basée sur le principe physique de l'induction électromagnétique ● Mais aussi electrohydraulique ou piezo- électrique ● Efficacité jusqu’à 12cm de profondeur ● Variation de la profondeur de traitement par dispositif de couplage
  32. 32. Mécanismes évoqués Études animales : Création d'une tendinoapthie achiléenne par collagénase chez 45 rats puis analyse microscopique du tendon après ttt par ESWT Augmentation : Vascularisation et Activité fibroblastique Amélioration : Infiltration cellulaire et Organisation fibrillaire Augmentation de la synthèse de facteurs de croissance par le ténocyte Délai de cicatrisation retardé > 45 jours DON YOO S.Effects of extracorporeal shockwave therapy on nanostructural and biomechanical responses in the collagenase-induced Achilles tendinitis animal model..Lasers Med Sci 2012 second application of low-energy shock waves has a cumulative effect on free nerve endings.Takahashi N, Clin Orthop Relat Res. 2006 Feb;
  33. 33. ● Peu nombreuses ● ➔ du bon sens Algoneurodystrophie Troubles de la coagulation et AVK Pathologies tumorales Pathologies infectieuses Prothèses cimentées Pace maker Thorax abdomen rachis Grossesse Enfant = Cartilage de croissance Pathologies Etats physiologiques Des régions à éviter Matériel Contre indications
  34. 34. • Epicondylite latérale : Absence de supériorité Vs autres traitements • Tendinopathie d’achille Pas de différence entre ODC et fausses ODC Pour autant résultats très controversés Très nombreuses études de moins bonne méthodologie avec résultats opposés Que dit la littérature Trop grande variabilité dans les modalités d’application et les protocoles réalisés Pas ou peu d’indications sur : - la pathologie traitée : tendinose , enthésopathie, tendinite - les données d’imagerie - la dose d’énergie délivrée ( unité de référence mJ/mm2 rarement utilisée) Systematic review of the efficacy and safety of shock wave therapy for lateral elbow pain. J Rheumatol. 2006 Jul; Buchbinder R, Shock wave therapy for chronic Achilles tendon pain: a randomized placebo-controlled trial. Clin Orthop Relat Res. 2005 Costa ML,
  35. 35. H. de Labareyre Journal de Traumatologie du Sport 28 (2011) 16–23
  36. 36. ODC - en pratique ● 4 à 6 séances ● 1/ semaine ● Douloureuse mais tolérable ● Protocole adapté en fonction du siège de la lésion ● Poursuite activités physiques (sauf sports explosifs) / Indolence ● Résultats attendus à 4 à 6 semaines après traitement
  37. 37. Thérapie par LASER
  38. 38. LASER - CO2 Laser de classe IV, défocalisé Refroidissement par le gaz CO2, Rayonnement de très haute puissance. Dispersion du rayon par un système de miroirs : perd son effet "vaporisation" Même technologie que LASER chirurgicaux (en ORL, Dermato, ophtalmo,…) Médecine du sport : depuis 1984
  39. 39. LASER CO2 -Mécanismes : ● Photobiomodulation ● Augmentation de la synthèse de collagène ● Stimule la cicatrisation ● Effet anti inflammatoire (à haute dose d’énergie) ● Dose dépendant et fréquence d’émissions dépendant ● Que dit la littérature ● Faible niveau de preuve / très peu d’études ( méthodologie moyenne ) ● TDP achille (80 patients) ● W Exc° + placebo VS W Exc° + LASER ● ES : faible ● Épicondylite latérale (60 patients) ● Double aveugle / 2 groupes ( placebo Vs LASER) ● Différence significative sur suivi à 12 mois pour douleur et testing The effectiveness of therapeutic class IV (10 W) laser treatment for epicondylitis. Lasers Surg Med. 2013 Photobiomodulation and eccentric exercise for Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial Lasers Med Sci. 2016
  40. 40. 
 LASER CO2 À l'institut depuis 2010 Résultats encouragents pour : Ténobursite du moyen fessier Tendinopathie patellaire Ténosynovite Tendinopathie d'achille et épicondylite hyper-algiques Screening échographique ➔ Activité doppler importante (?)
  41. 41. Gestes infiltratifs
  42. 42. Infiltration de corticoïdes Efficacité à court terme (<6 semaines) sur les épicondylites latérales & tdp coiffe Efficacité à long terme non démontrée Vs placebo ( 6-12 mois) Risque de rupture tendineuse 1/400 Treatment of Tendinopathy: What Works, What Does Not, and What is on the Horizon Clin Orthop Relat Res. 2008 Jul Coombes BK,.. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy : A systematic review of randomised controlled trials. Lancet 2010
  43. 43. Infiltrations de corticoïdes Quelle attitude adopter? Passer un cap douloureux (6 semaines) 2 infiltrations à qlq semaines d'écart Infiltration dans le péri-tendon : criblage Associée à une rééducation ( W excentrique) à distance
  44. 44. Sclérothérapie de la néovascularisation Polidocanol sous contrôle échographique Base physiopathologique : information nociceptives liée à la stimulation des fibres nerveuses par l'inflammation, localement à la néovascularisation Peu développé Résultats prometteurs mais tous issus de la même équipe Étude prospective sans randomisation 120 Tendinopathies – 1à 5 scléroses- suivi 6 mois et 24 mois VISA-P : amélioration 34% puis 65% (p=0,001) Mais VISA-P >95 : 22% de la pop° Hoksrud A,. Ultrasound-guided sclerosis of neovessels in painful chronic patellar tendinopathy: a randomized controlled trial. Am J Sports Med. 2006 Hoksrud. Ultrasound-guided sclerosis of neovessels in Patellar Tendinopathy. Amercican journal of sport médecine 2012
  45. 45. Acide hyaluronique ● Mécanismes : ● Amélioration du glissement du tendon ● Diminution des adhérences ● Amélioration de l’architecture du tendon et visco-élasticité ● Stimule synthèse endogène de AH ● Epicondylte Lat. (330 patients ) ● AH (1,2mL , poids moléculaire ?) - 1 injection/ S – 2S ● Amélioration du suivi (Dl repos , effort et questionnaires) à 1an ● Retour au jeu sans dl ➔ 18jr (+/- 11) ● Tendinopathies patellaires (50) ● AH VS Vs serum φ ● AH (2,5mL , 900 KDa ) ● Critère principal : Dl à l’effort ● Résultats : 54% excellents - 40% bons JF KAUX Hyaluronic acid and tendon lesions - Muscles Ligaments Tendons J. 2015.
  46. 46. ● Définition : ● Les PRP sont issus de sang autologue prélevé sur tube citraté ● Puis soumis à un protocole de centrifugation ● ➔ Fraction de sang récupérée après centrifugation dans le surnageant plasmatique ● Mécanismes ● Dégranulation des plaquettes : ● cytokines and growth factors (VEGF, PDGF, TGF-β, IGF-I, and HGF) ● Va favoriser l’angiogénèse, le remodelage tissulaire (amélioration des rapports collagène I / III) et les mécanismes de cicatrisation ● Pas d’effets secondaires retrouvés PRP = plasma riche en plaquettes
  47. 47. Que dit la littérature
  48. 48. De quoi parle t on ? Dr M Bouvard CRBMS de Pau 33ème journée de la Pitié-Salpêtrière le 7 novembre 2015
  49. 49. Nature du PRP Objectifs : [Plaquettes PRP] = 3 à 4* [plaquettes sang] Peu de GB et très peu de GR
  50. 50. Place de la chirurgie Peu d'études comparent la chirurgie à une prise en charge non chirurgicale. De ce fait souvent utilisé en dernier recours pour les tendinopathies résistantes aux traitements cités précédemment Légitimes après 12 à 18 mois d'évolution en moyenne
  51. 51. ● Tdp patellaire - Tdp achille ● Apres 9 mois d’évolution ● Nombreuses techniques ● Peignage ➔ repos > 6mois ● Epicondylite ● 80% des patients améliorés par ttt médical après 2 ans ● Au moins 12 mois d’évolution ● Nbx techniques pas de consensus ● Ténosynovites : ● attitudes attentistes sauf , lésion tendineuse, subluxation et De Quervain ● Toujours après ttt médical bien conduit
  52. 52. Conclusion revue des traitements De nombreuses thérapeutiques sont disponibles Pas de réél consensus : “À chacun sa recette” La partie la plus importante du traitement reste le diagnostic
  53. 53. Devant l’absence de consensus : Les prises en charge à l’Institut de médecine du sport
  54. 54. Tdp achille Echographie -Fissuration importante -Tenobursite -Haglund -Péritendinopathie -Infiltration Kagger Laser CO2 Tendinose ODC R Rééducation Enthesopathie ODC F Réévaluation à 1- 2 mois PRP Correction de facteurs favorisants : -Trouble de la statique plantaire -Raideur de la chaine post -Chaussage -sur-sollication Conseils : - Protocole Stanish - Orthèses plantaires - Adaptation pratique - Étirements - +/- Glaçage > 1 mois < 1mois rééducation échec Chirurgie Ac Hyaluronique Infiltration corticoïdes Diagnostics différentiels: Muscle accessoire Rupture tendineuse Point de Valleix Sd carrefour postérieur
  55. 55. Aponévrosite plantaire Echographie -Fissuration importante -activité doppler importante ODC R Rééducation Enthesopathie ODC F Réévaluation à 1- 2 mois PRP Correction de facteurs favorisants : -Trouble de la statique plantaire -Raideur de la chaine post -Chaussage -sur-sollication - surpoids Conseils : - MTP ap plantaire - Orthèses plantaires - Adaptation pratique - Étirements - +/- Glaçage > 1 mois < 1mois rééducation échec Chirurgie Infiltration corticoïdes / US Diagnostics différentiels -Fracture de fatigue du calcanéum -Sd canalaire hyperalgi que IRM Œdème osseux LASER Infiltration corticoïdes / US
  56. 56. Epicondylite(s) Echographie -Fissuration importante Activité doppler marquée (?) Laser CO2 Tendinose ODC R Rééducation Enthesopathie ODC F Réévaluation à 1- 2 mois PRP Correction de facteurs favorisants : - Raideur - sur-sollication - matériel Conseils : - Orthèses (?) - Adaptation pratique - Étirements - +/- Glaçage > 1 mois < 1mois rééducation échec Chirurgie Ac Hyaluronique Infiltration corticoïdes Diagnostics différentiels Sd canalaire Frange huméro-radiale hyperalgi que W Excentrique
  57. 57. Tendinoapthie patellaire Echographie -Fissuration importante -Hoffite -Activité doppler marquée (?) Laser CO2 Tendinose ODC R Enthesopathie ODC F Réévaluation à 1- 2 mois PRP Correction de facteurs favorisants : - Raideur Q-IJ-triceps - Trouble morphostatique - Trouble statique plantaire - sur-sollicitation - matériel - Biomécaniq / ratio Q/IJ Conseils : - Adaptation APS - Étirements - +/- Glaçage rééducation Chirurgie Ac Hyaluronique Diagnostics différentiels Sd frciction F/P Pathologie meniscale infl W Excentrique ✚ Infiltration corticoïdes
  58. 58. Tendinopathie moyen glutéal Echographie -Fissuration importante -Tenobursite Laser CO2 Tendinose Enthesopathie ODC F Réévaluation à 1- 2 mois PRP Correction de facteurs favorisants : -deficit extenseurs Hanche -Raideur ADD et pelvitroch. -Chaussage -sur-sollication Conseils : - Proprioception - Renfo extenseurs H rééducation Chirurgie Infiltration corticoïdes ODC R Infiltration corticoïdes
  59. 59. Ténosynovites Echographie -Fissuration tdx -synovite Laser CO2 Réévaluation à 1- 2 mois PRP Correction de facteurs favorisants : -conflit / pathologie sous jacente -sur-sollication Causes : infectieueses , inflammatoires… Conseils : - Orthèse - Glaçage rééducation Chirurgie Infiltration corticoïdes -Amélioration des amplitudes des articulations sus et sous jacentes -Diminuer les contraintes AINS Topiques Ac Hyaluronique ✚
  60. 60. Merci www.institut-medecine-sport.fr

×