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Apport pronostique de l’échographie dans les tendinopathies du sportif

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Apport pronostique de l’échographie dans les tendinopathies du sportif

Published in: Health & Medicine
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Apport pronostique de l’échographie dans les tendinopathies du sportif

  1. 1. APPORT PRONOSTIQUE DE L’ÉCHOGRAPHIE DANS LES TENDINOPATHIES DU SPORTIF (ACHILLE ET EPICONDYLE) Institut Régional de Médecine du SportDr VINCENT DR VINCENT DR ROUDESLI, DR BEHAGUE, DR MICHAUD, DR BERTIN, DR LEVAVASSEUR, DR CAUCHOIS, DR MARTINET 12 octobre
  2. 2. Échographie et tendinopathie  L’échographie est un examen souvent prescrit pour le diagnostic de tendinite. Bien que non systématique, c’est un examen performant.  En-dehors des cas d’urgence, il est particulièrement intéressant dans le cadre des douleurs tendineuses chroniques, afin de poser un diagnostic et/ou un pronostic évolutif ainsi que pour proposer un traitement adapté  Cependant, aucune étude n’a jamais montré de critère pronostique échographique certain, pour la reprise sportive ou les douleurs.
  3. 3. Échographie et tendinopathie  3 sites anatomiques :  Tendon d’Achille (le plus fréquemment étudié)  Tendon commun des extenseurs du poignet (épicondylite latérale)  Tendon patellaire  Le tendon sain est riche en collagène, et présente une orientation structurée des fibres, bien visible en échographie
  4. 4. Quelques notions d’anatomie (Achille)  Le tendon d’Achille (tendon calcanéen) est le tendon du triceps sural, réunion des lames tendineuses des muscles gastrocnémiens et soléaire.  Il est soumis à des charges importantes, car propulseur du pied (surtout en course)  Il peut être le siège de 2 sites d’atteinte : son enthèse, et sa partie corporéale.
  5. 5. Quelques notions d’anatomie (Epicondyle)  Epicondylite latérale: atteinte de l’enthèse des tendons extenseurs des doigts et du poignet  Tendon commun de plusieurs muscles, non différentiables (long et court extenseur radial du carpe, extenseur commun des doigts, extenseur ulnaire du carpe)  Epicondylite = « tennis elbow »
  6. 6. Quelques notions d’anatomie (tendon patellaire)  Le tendon patellaire est tendu entre la pointe de la rotule et la tubérosité tibiale antérieure.  Epaississement parfois physiologique de son insertion proximale sur la rotule, à ne pas confondre avec une tendinopathie : comparer au côté controlatéral  Tendon superficiel, s’étudie facilement à l’échographie
  7. 7. Echographie  Utilisation d’une sonde linéaire haute fréquence  Analyse de l’échogénécité tendineuse, de l’épaississement (importance de la comparaison au côté controlatéral), de la présence d’un nodule, de calcifications, de fissures, d’une bursite.  Analyse en mode doppler couleur, à la recherche d’une hyperhémie
  8. 8. Critères d’analyse échographique  Épaississement tendineux  Remaniements hypoéchogènes  Hétérogénécité du tendon  Nodule  Hypervascularisation en Mode doppler couleur/énergie  Bursites  L’apport pronostique de l’échographie dans le diagnostic est bien établi dans la littérature
  9. 9. Critères pronostiques échographiques  Les études pronostiques portent beaucoup sur le tendon d’Achille  La littérature est très hétérogène sur le sujet et en particulier sur le critère d’hypervascularisation en mode doppler couleur  Les méthodologies des études sont très variables, en particulier le délai de suivi (de 12 semaines à 4 ans)
  10. 10. Concernant l’hétérogénéité du tendon :  L’étude de Bakkegaard and al, de 2015, retrouve l’hétérogénéité du tendon comme un critère de mauvais pronostic, de même que celle de Ohberg and al (Br J Sports Med. 2004 Feb; 38(1): 8–11).  Ohberg montre que les patients encore douloureux après travail excentrique présentent un tendon hétérogène persistant (alors que les patients répondeurs s’améliorent échographiquement)
  11. 11. Concernant l’hypoéchogénéité  Ce signe est moins discuté dans la littérature  Cependant, les études qui le prennent en compte retrouvent une corrélation à la clinique (Bakkegaard)  L’amélioration clinique entraîne une disparition du caractère hypoéchogène du tendon  Et les patients encore douloureux sont ceux qui présentent encore des plages hypoéchogènes (Ohberg)
  12. 12. Concernant l’épaississement du tendon :  Correlé à la douleur dans la plupart des études. La diminution de l’épaisseur tendineuse serait corrélée avec la diminution de la douleur à la palpation et à l’effort  Bakkegaard montre que le suivi des patients qui s’améliorent cliniquement est associé à une diminution de l’épaisseur tendineuse en échographie  Ohberg montre également la corrélation écho-clinique après travail excentrique, après un recul de 4 ans, chez 25 patients (diminution de l’épaisseur avant – après ttt, et diminution de l’hétérogénéité et des plages hypo chez les patients répondeurs)  Richards (2010) montre que l’épaisseur diminue en dernier (après la diminution de la vascularisation, et de l’hétérogénéité), après 1 an de suivi.
  13. 13. Concernant l’hypervascularisation  L’hypervascularisation est reportée par certaines études comme étant un signe corrélé également à la douleur, et à la restriction des activités mais les résultats sont disparates dans la littérature.  En tous cas, aucune étude ne met en lien la vascularisation avec le pronostic.  Il existe possiblement un lien entre hypervascularisation et adaptation physiologique à la pratique sportive (Boesen, 2012).
  14. 14. Hyper vascularisation (2)  Richards (2005) a montré que la vascularisation se faisait par la face ventrale du tendon d’Achille  Et que les tendinites d’Achille symptomatiques avaient le plus souvent une hyperhémie doppler (ce que nous retrouvons également, par biais de recrutement)  La plupart des études montre qu’une néovascularisation après traitement est plus fréquente chez les patients non répondeurs
  15. 15. Hyper vascularisation (3)  Vos (2007) a trouvé qu’environ 2/3 des tendinites achilléennes symptomatiques avaient une hyperhémie, sans corrélation statistique avec la sévérité clinique initiale mais avec une corrélation dans le suivi (à 12 semaines)  Mais pas de différence dans l’amélioration après ttt chez ceux qui avaient une hyperhémie initiale et les autres : l’hyperhémie n’est pas un critère pronostique d’évolution favorable  Bakkegaard montrait aussi que le signal doppler était corrélé à la douleur, mais n’était pas pronostique
  16. 16. Hypervascularisation comme critère pronostique  Une étude de Hirschmüller en 2012 montre même que l’hyperhémie débutante chez les coureurs sans symptomatologie est un signe pronostique de survenue d’une tendinopathie achilléenne symptomatique. En revanche, l’hétérogénéité et l’épaississement sont rarement visualisés chez les patients asymptomatiques.  Ce qui est contraire à une étude de Mahieu de 2010, chez des militaires, montre que la douleur survient avant la réaction vasculaire du tendon.  En revanche, le flux résistif serait de mauvais pronostic, d’après JL Brasseur.
  17. 17. Chronologie des signes échographiques  Richards (2010) montre avec un suivi à 1 an une réduction de l’activité doppler, corrélée à la clinique, qui précède l’amélioration structurelle et la diminution de l’épaisseur tendineuse : il y aurait une chronologie des signes échographiques  De plus, les symptômes s’améliorent avant l’imagerie : retard écho-clinique  Les études de Richards montrent également un lien entre épaisseur et hyperhémie tendineuse : plus le tendon est épais, plus il est néo-vascularisé.
  18. 18. Chronologie (2)  Il y aurait donc un continuum clinico-échographique avec une chronologie telle que :  Apparition de la douleur (à écho normale)  puis épaississement, puis plages hypoéchogènes, puis néo-vascularisation (qui accompagne l’épaississement d’après Richards).  Amélioration clinique  Puis normalisation des signes échographiques : réduction de l’activité doppler puis amélioration structurelle
  19. 19. Homme / femme : des différences ?  1 étude montre que les femmes présente une hyperhémie tendineuse plus marquée que les hommes, pour une tendinopathie d’Achille symptomatique « identique »
  20. 20. Parallèle avec notre étude  16 tendons d’Achille (chez 13 patients), 16 épicondyles (chez 15 patients) et 4 tendons patellaires (chez 4 patients) ont été étudiés échographiquement  84 % des patients ont une hyperhémie initiale. Ce critère ne ressort pas comme étant pronostique du fait d’un trop faible nombre de patient dans le groupe « non répondeur au traitement »  Il s’agit d’un probable biais de recrutement
  21. 21. Parallèle avec notre étude (2)  La majorité des épicondylites sont droites, alors que le ratio gauche/droite est équilibré pour les Achille  Le ratio homme /femme est presque équilibré à 0.9  78% présentent un épaississement tendineux  69% présentent une hypoéchogénécité  4 patients présentent une fissure (12.5%)  7 tendinopathies d’achille présentent un nodule (44%)  Aucun ne présente de bursite Au total 81% ont pu être améliorés de manière satisfaisante par les traitements.
  22. 22. Parallèle avec notre étude (3)  18 patients ont pu bénéficier d’un contrôle échographique entre 2 et 8 mois: 10 Achille, 6 épicondyliens, et 2 patellaires  Parmi les patients répondeurs ayant une tendinite d’Achille , les échographies sont inchangées chez 2/3 des patients, améliorées dans 22% des cas (diminution de l’inflammation), normalisée chez 1 patient (11%)  Parmi les non-répondeurs ayant une tendinite d’Achille, aucun n’est amélioré.  Parmi les patients répondeurs ayant une épicondylite, 75% ont une échographie inchangée, 25% une baisse minime de la vascularisation.  Parmi les non-répondeurs avec épicondylite, aucune amélioration échographique.  Parmi les patients avec tendinoapthie patellaire : un patient normalise son échographie et s’améliore cliniquement à 100%, et l’autre n’a aucune amélioration ni clinique ni échographique.
  23. 23. Parallèle avec notre étude (3)  72% des tendinites sont encore hyper-vascularisées après ttt, tous patients confondus  64% des tendinites, parmi les patients améliorés cliniquement de manière satisfaisante, sont encore inflammatoires échographiquement  Les patients, même améliorés par les ttt, ont une hyperhémie persistante : probable contrôle trop précoce (contrôle entre 1 et 6 mois versus 2 à 4 ans dans la littérature)
  24. 24. Conclusion de notre étude  Notre étude montre une hypogénécité tendineuse chez presque tous les patients, ainsi qu’un épaississement tendineux et surtout une hypervascularisation chez 84% des patients consultants  Bonne réponse thérapeutique observée dans la grande majorité des cas  En revanche, pas d’amélioration significative constatée des échographies : retard écho-clinique ?
  25. 25. Conclusion de la littérature  Hétérogénécité tendineuse est un critère de mauvais pronostic (une étude)  Épaisseur du tendon et vascularisation : critères corrélés à la douleur mais pas au pronostic (sauf pour une étude)  Le flux résistif serait un critère pronostique, mais manque de littérature sur le sujet  Retard d’apparition des signes échographiques, et retard de leur disparition après guérison clinique
  26. 26. Bibliographie  Ultrasonography as a prognostic and objective parameter in Achilles tendinopathy: a prospective observational study. Bakkegaard M, Johannsen FE, Højgaard B, Langberg H. Eur J Radiol. 2015 Mar;84(3):458-62.  JL Brasseur, L Nicolaon, G Saillant. Echographie des tendons opérés. Bard, H. 2003. Tendons et entheses. Sauramps  Eccentric training in patients with chronic Achilles tendinosis: normalised tendon structure and decreased thickness at follow up. L Ohberg, R Lorentzon, H Alfredson, and N Maffulli. Br J Sports Med. 2004 Feb; 38(1): 8–11.  The distribution of microvascular response in Achilles tendonopathy assessed by colour and power Doppler. Richards PJ1, Win T, Jones PW. Skeletal Radiol. 2005 Jun;34(6):336-42.  Vascularisation dans les tendinopathies mécaniques. B. Daenen, M.L.Denis, G .Houben  Échographie du tendon achilléen, Ce que tout radiologue généraliste doit connaître. P. Omoumi, L. Bouilleau, O. Favelle, G. Azulay, A. Rolon, J. Brilhault, MJ. Borie, B. Fouquet, D. Alison
  27. 27. Bibliographie (2)  Vascularisation dans les tendinopathies mécaniques. B. Daenen, M.L.Denis, G .Houben  Échographie du tendon achilléen, Ce que tout radiologue généraliste doit connaître. P. Omoumi, L. Bouilleau, O. Favelle, G. Azulay, A. Rolon, J. Brilhault, MJ. Borie, B. Fouquet, D. Alison  Correlation between power Doppler ultrasonography and clinical severity in Achilles tendinopathy ; Koen H. E. Peers · Peter P. M. Brys, Roeland J. J. Lysens. International Orthopaedics (SICOT) (2003) 27:180–183  Blood flow of the Achilles tendon during military training. Mahieu N1, Van Tiggelen D, De Muynck M, Dumalin M, Witvrouw E. Int J Sports Med. 2010 Dec;31(12):901-5.  Superior Achilles tendon microcirculation in tendinopathy among symptomatic female versus male patients. Knobloch K1, Schreibmueller L, Meller R, and al. Am J Sports Med. 2008 Mar;36(3):509-14.
  28. 28. Bibliographie (3)  Are ultrasound and magnetic resonance imaging of value in assessment of Achilles tendon disorders? A two year prospective study, K Khan, B Forster, J Robinson, Y Cheong, L Louis, L Maclean, and J Taunton, Br J Sports Med. 2003 Apr; 37(2): 149–153.  The value of power Doppler ultrasonography in Achilles tendinopathy: a prospective study. Vos RJ1, Weir A, Cobben LP, Tol JL. Am J Sports Med. 2007 Oct;35(10):1696-701.  Associations between abnormal ultrasound color Doppler measures and tendon pain symptoms in badminton players during a season: a prospective cohort study. Boesen AP, Boesen MI, Torp-Pedersen S, and al. Am J Sports Med. 2012 Mar;40(3):548-55.  Prognostic value of Achilles tendon Doppler sonography in asymptomatic runners. Hirschmüller A1, Frey V, Konstantinidis L, Baur H, Dickhuth HH, Südkamp NP, Helwig P. Med Sci Sports Exerc. 2012 Feb;44(2):199-205.

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