Vitamina d individualización (mendoza, mayo 2011)

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Vitamina d individualización (mendoza, mayo 2011)

  1. 1. Suplementación individualizada de calcio y vitamina D tras el bypass gástrico Josep Vidal Unidad Obesidad Servicio Endocrinología y Nutrición
  2. 2. Hiperparatiroidismo pre -cirugía Flores L et al, Obesity Surgery 2010 Serie 2005-2007, Hospital Clínic de Barcelona Latitud: 41º24’, horas anuales de sol: 2.777 36% 80% 52% 28% Prevalencia alteración PTH / VitD Correlación PTH-vitamina D 90% pacientes con PTH>70, déficit vitamina D
  3. 3. Hiperparatiroidismo 2 ario pre -cirugía Flores L et al, Obesity Surgery 2010 Serie 2005-2007, Hospital Clínic de Barcelona Latitud: 41º24’, horas anuales de sol: 2.777 36% 80% 52% 28% Causas vit D ↓ y PTH ↑ <ul><li>(no bien aclaradas) </li></ul><ul><li>Exposición solar insuficiente </li></ul><ul><li>Secuestro vit D en tejido adiposo </li></ul><ul><li>Feedback negativo sobre hidroxilación hepática </li></ul><ul><li>Escasa ingesta vit D </li></ul><ul><li>Resistencia ósea a PTH </li></ul>Prevalencia alteración PTH / VitD
  4. 4. Hiperparatiroidismo 2 ario post -cirugía Jim et al, Surgery 2007 Bypass gástrico - Cleveland, Ohio n=140, IMC pre-op 49,2, 90% mujeres ↓ ingesta/absorción calcio ↓ingesta/absorción vit D
  5. 5. Suplemento Dosis Multivitamínico 1-2 g/d Calcio + vitamina D 1200-2000 mg/d + 400-800 U/d Ácido fólico 400 ug/d en multivitamínico Hierro elemento 40-65 mg/d Vitamina B12 >350 ug/d vía oral ó 1000 ug/mes i.m Recomendación suplementación Obesity, abril 2009
  6. 6. <ul><li>National Academy of Sciences recomendó una ingesta de 400 UI/día para personas entre 51-70 años y de 600 UI para personas > 71 años. </li></ul><ul><li>Las necesidades de un adulto para mantener un 25 OHD de 30 ng/ml han sido definidas ente 800 a 1000 UI/día. </li></ul><ul><li>El límite superior de seguridad para la vitamina D es 2000 UI día </li></ul><ul><li>100UI (2,5 mcg/día) aumentan las concentraciones de 25 OHD ≈ 2,5 nmol/L </li></ul>DEFICIENCIA INSUFICIENCIA NORMAL 0 25 50 75 80 100 125 nmol/L 10 20 30 32 40 50 ng/ml 0 25 OH vit. D ¿Cuál es el nivel óptimo de vitamina D para la salud? Vieth et al, Prog Biophys Mol Biol 2006
  7. 7. Suplemento Dosis Multivitamínico 1-2 g/d Calcio + vitamina D 1200-2000 mg/d + 400-800 U/d Ácido fólico 400 ug/d en multivitamínico Hierro elemento 40-65 mg/d Vitamina B12 >350 ug/d vía oral ó 1000 ug/mes i.m <ul><li>Carbonato cálcico o citrato cálcico (preferible por mejor absorción) Grado C </li></ul><ul><li>Ergocalciferol (Vit D2) o colecalciferol (Vit D3) Grado C </li></ul><ul><li>En casos de déficit severo, dosis de hasta 50.000 a 150.000 U/d Grado D </li></ul><ul><li>En casos muy resistentes, administración de calcitriol [1,25-(OH)vit D] Grado D </li></ul>Obesity, abril 2009 Recomendación suplementación DE CO CE Hierro Multivitamínico Calcio+VD <ul><li>Régimen complejo </li></ul><ul><li>Dificulta adherencia </li></ul><ul><li>Poco basado en evidencia </li></ul>
  8. 8. Recomendación suplementación <ul><li>¿Es necesaria la suplementación de manera universal? </li></ul><ul><li>¿Cuál es el efecto de la pauta estándar? </li></ul><ul><li>¿Cómo individualizar? </li></ul>
  9. 9. Características clínicas y bioquímicas en función de la presencia o no de HPT ¿Suplementación universal? <ul><li>Efecto de selección en función de presencia o no de HPT </li></ul>Serie 2005-2007, Hospital Clínic de Barcelona Flores L et al, Obesity Surgery 2010 PTH < 70 pg/ml (n=215) PTH > 70 pg/ml (n=130) P Edad ( años) 43 (10) 44 (9) Sexo (h (%)/m) 57 (26)/118 38 (29)/92 Peso (kg) 126 (19) 131 (22) 0,021 IMC (kg/m 2 ) 47 (6) 48 (6) 0,04 Perímetro de cintura (cms) 132 (15) 136 (15) 0,02 Exceso de peso (%) 59 (16) 64 (18) 0,01 PA sistólica (mmHg) 133 (15) 135 (13) PA diastólica (mmHg) 80 (11) 80 (10)
  10. 10. 40 50 60 70 Basal 1 year 2 years Evolución PTH y vitamina D en sujetos sin HPT que no reciben suplementación al inicio ¿Suplementación universal? <ul><li>Efecto de selección en función de presencia o no de HPT </li></ul>PTH (pg/ml) 25 (OH) vit D (nmol/L) Flores L et al, TOS 2010
  11. 11. Evolución PTH y vitamina D en sujetos sin HPT que no reciben suplementación al inicio ¿Suplementación universal? Serie 2005-2007, Hospital Clínic de Barcelona <ul><li>Efecto de selección en función de presencia o no de HPT </li></ul>SI Flores L et al, TOS 2010 * * 38% 90% 76%
  12. 12. Efecto suplementación estándar
  13. 13. Evolución niveles PTH y vitamina D Efecto suplementación estándar PTH (pg/ml) 25 (OH) vit D (nmol/L) Flores L et al, TOS 2010 1. Efecto en pacientes con HPT 2 ario antes de la cirugía Serie 2005-2007, Hospital Clínic de Barcelona Carbonato cálcico 1500 mg/d+ vitamina D 800 U/d 40 50 60 70 80 90 100 Basal 1 year 2 years
  14. 14. 35% 76% 80% 71% 100 % 58% % pacientes con alteraciones PTH y vitamina D Efecto suplementación estándar Flores L et al, TOS 2010 1. Efecto en pacientes con HPT 2 ario antes de la cirugía Serie 2005-2007, Hospital Clínic de Barcelona Carbonato cálcico 1500 mg/d+ vitamina D 800 U/d
  15. 15. Expresado como n (%) o media ± DE <ul><li>Indicación tubulización: </li></ul><ul><li>Mayor IMC </li></ul><ul><li>Alto índice comorbiliades </li></ul><ul><li>Hepatomegalia </li></ul>Efecto suplementación estándar 2. Efecto de tipo de cirugía Serie 2005-2006, Hospital Clínic de Barcelona “ At present, there are no conclusive data regarding the association of altered calcium and vitamin D homeostasis with LAGB”. Obesity 2009 Moizé V et al, TOS 2008 BPG (n=287) TG (n=59) p-value Edad 45.4 ± 10.5 46.8 ± 11.3 0.34 Género Hombre 64 (22%) 21 (36%) 0.03 Peso (kg) 125.8 ± 19.9 139.2 ± 19.2 <.0001 Exceso de peso (kg) 61.4 ± 12.2 72.4 ± 17.3 <.0001 IMC (kg/m 2 ) 47.4 ± 6.1 51.7 ± 6.9 0.001
  16. 16. Moizé V et al, TOS 2008 §: Least Square Mean and SE adjusted by baseline weight from the MMRM model Prevalencia PTH >70 pg/mL tras bypass gástrico o tubulización gástrica No diferencias en prevalencia déficit vitamina D, hipomagnesemia o ingesta de calcio Serie 2005-2006, Hospital Clínic de Barcelona 2. Efecto de tipo de cirugía Efectos de la suplementación estándar <ul><li>La suplementación estándar es insuficiente para la mayoría de pacientes </li></ul><ul><li>Ello es aplicable tanto tras bypass gástrico como tubulización gástrica </li></ul>* * * % *p<0.05 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Baseline 3 mo 6 mo 12 mo 24 months GBP SG
  17. 17. ¿Cómo individualizar?
  18. 18. ¿Cómo individualizar? Interacción entre absorción de calcio y estatus de vitamina D Absorción neta de calcio Ingesta de calcio Transporte activo de calcio en intestino (dependiente de vitamina D) Una mayor ingesta de calcio siempre implica mayor absorción Mayor nivel de vitamina D mejora absorción fraccional de calcio Heaney R. Am J Clinic Nutr 2008
  19. 19. Heaney R. Am J Clinic Nutr 2008 ¿Cómo individualizar? Interacción entre absorción de calcio y estatus de vitamina D
  20. 20. * 0.38 0.24 Método isotópico, N=21, IMC 53, 100% mujeres Nivel de vitamina D normal Efecto de bypass gástrico sobre absorción fraccionada de calcio Proyección Serie Hosp Clínic Riedt CS. Obesity 2006 ¿Cómo individualizar? Calcio Periodo Ingesta (mg/d) Absorción (mg) Preop 899 342 12 meses dieta 754 190 24 meses 782 188 12 m+ 1200 mg supl- 1954 469 12 m+ 1200 mg sup 1985 476
  21. 21. Estudio randomizado, cruzado, doble ciego N=18 sujetos tras BPG ¿Carbonato cálcico o citrato cálcico? Tondapu P. Obesity Surgery 2009 ¿Cómo individualizar? <ul><li>Citrato cálcico es de elección </li></ul><ul><li>1200 mg/día parecería suficiente </li></ul>Calcio Carbonato cálcico Citrato cálcico p Calcio plasmático Cmax 9.4 ± 0.4 9.2 ± 0.3 0.02 AUC 55 ± 2 54 ± 2 0.02 PTH Cmin 24 ± 11 30 ± 13 0.01 Calcio unirario 76 ± 36 66 ± 41 0.17
  22. 22. Mujeres, n=14, nivel normal vit D, antes y tras BPG (-12 kg) Efecto de bypass gástrico sobre absorción aguda 50.000 U colecalciferol Curso temporal Cambio en Cmax -25% Cambio en Área Bajo la Curva No significativo Aarts E. Eur J Endocrinology 2011 <ul><li>No evidencia alteración </li></ul><ul><li>¿Problema tiempo muestreo? </li></ul>¿Cómo individualizar? Vit D Pre Post
  23. 23. Invierno antártico N=55, hombres 60%, IMC 29 kg/m2, edad 45 años 5 meses de tratamiento Absorción vitamina D en ausencia exposición solar Smith et al. Am J Clin Nut 2009 ¿Cómo individualizar? Vit D <ul><li>Similar a 2.5 nmol/L por cada 100 U demostrado por Vehl en sujetos sanos </li></ul> 25OH D3 (nmol/L) 3.3 1.9 3.6
  24. 24. Invierno antártico N=55, hombres 60%, IMC 29 kg/m2, edad 45 años 5 meses de tratamiento Absorción vitamina D en ausencia exposición solar Smith et al. Am J Clin Nut 2009 ¿Cómo individualizar? Vit D <ul><li>Administración </li></ul><ul><li>800U/d vit D3 </li></ul><ul><li>Aumento 25OH-VitD 11.5 nmol/L </li></ul><ul><li>Relación aumento </li></ul><ul><li>1.4 nmol/L * 100 UI D3 </li></ul><ul><li>¿Absorción fraccional? </li></ul><ul><li>58% </li></ul><ul><li>(incluiría grado adherencia + menor absorción) </li></ul> 25OH D3 (nmol/L) 3.3 1.9 3.6 Serie BPG Hosp Clínic
  25. 25. Detroit (Michigan, US) N=108, suplementación calcio 1500 mg + 800 UI vitamina D Efecto de pauta estándar tras BPG Carlin et al. SOARD 2006 ¿Cómo individualizar? Vit D Vit D determinante PTH  =10 nmol/L  =1.2 nmol/L por 100 UI D 3 Inicio 12 meses Efecto de la suplementación
  26. 26. Propuesta protocolo suplementación Hospital Clínic Barcelona ¿Cómo individualizar? Vit D <ul><li>Base: </li></ul><ul><ul><li>Citrato cálcico 1200 mg (carbonato cálcico si no tolerancia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Vitamina D 3 800 UI </li></ul></ul><ul><li>Suplemento vitamina D hasta completar necesidades individuales </li></ul><ul><ul><li>Vitamina D 3 [formulación 2000 UI/ml] en función niveles 25OH Vit D </li></ul></ul>25 OHD (nmol/L) ml/día UI/día >63 0 0 50-63 0.5 1000 38-50 0.6 1200 25-38 1.0 2000 <25 1.4 2800
  27. 27. ¿Son seguras estas dosis elevadas de vitamina D? ¿Cómo individualizar? Vit D 800 UI/día (n=9) 2000 UI/día (n=9) 5000 UI/día (n=10) Estudio randomizado distintas dosis vitamina D post BPG (distintas longitudes asa) Vit D>75 nmol/L: 4/9 No hipercalcemia No hipercalciuria Vit D>75 nmol/L: 7/9 No hipercalcemia No hipercalciuria Vit D>75 nmol/L: 7/9 No hipercalcemia 2/10 hipercalciuria Goldner WS et al. Obesity Surgery 2009
  28. 28. ¿Qué resultados obtenemos en nuestra serie? ¿Cómo individualizar? Vit D N=155, BPG/TG 55/45%, mujeres 74%, menopauseas 50% Flores et al. (resultados no publicados)
  29. 29. ¿Cómo individualizar? Vit D N=155, BPG/TG 55/45%, mujeres 74%, menopauseas 50% Flores et al. (resultados no publicados) 25(OH)-vit D PTH <ul><li>Hipercalcemia: 0 sujetos </li></ul><ul><li>Hipercalciuria: 2 sujetos </li></ul><ul><li>Nefrolitiasis: 0 sujetos </li></ul>¿Qué resultados obtenemos en nuestra serie?
  30. 30. Restablecimiento vitamina D pre-operatoria Otras aproximaciones Vit D <ul><li>Agente: Colecalciferol 50.000 UI/mL </li></ul><ul><li>Cálculo dosis necesaria para alcanzar 75 nmol/L </li></ul><ul><li>- UI colecalciferol = 40*(75-nivel actual 25OHD 3 )*peso corporal (kg) </li></ul><ul><li>- Redondeo a múltiplo de 25.000 UI </li></ul><ul><li>Administración en fracciones de 50.000 UI 3 veces por semana </li></ul><ul><li>Valoración de resultados por niveles 25(OH)-Vit D a los 14 días de última dosis: </li></ul><ul><li>Ejemplo: 25(OH)D3 25 nmo/L peso: 120 kg </li></ul><ul><li>Cálculo: 240.000 UI </li></ul><ul><li>Redondeo: 250.000 UI </li></ul>¿Dosis de mantenimiento? Aarts E et al. Eur J Endocrinol 2011
  31. 31. Dosis elevadas vitamina D (50.000 UI/semana) en pacientes con déficit Vit D Otras aproximaciones Vit D Carlin et al. SOARD 2009 50.000 UI VD /sem Pauta estándar Estudio prospectivo randomizado, 50.000 UI/s + pauta estándar (PS:800 UI + 1500 ca) vs PS BPG, 25OHD 3 <50 nmol/L, tratamiento mantenido x 12 meses Nivel 25-OHD medio % con Déficit VitD 14% 85% * No efectos adversos (pero no datos calciuria)
  32. 32. Dosis elevadas vitamina D (50.000 UI/semana) en pacientes con déficit Vit D Otras aproximaciones Vit D Carlin et al. SOARD 2009 Estudio prospectivo randomizado, 50.000 UI/s + pauta estándar (PS:800 UI + 1500 ca) vs PS BPG, 25OHD 3 <50 nmol/L, tratamiento mantenido x 12 meses No diferencia en marcadores recambio Caida, pero menor en DMO en cadera
  33. 33. <ul><li>Tras el Bypass gástrico: </li></ul><ul><li>La suplementación con calcio y vitamina D es necesaria </li></ul><ul><li>El aporte de calcio de 1000 a 1500 mg parecería ser suficiente </li></ul><ul><li>El aporte de 800 UI vitamina D es claramente insuficiente. </li></ul><ul><li>Existen diversas estrategias para la individualización de la dosis de vitamina D. </li></ul><ul><li>Parecería que dosis elevadas de vitamina D son seguras </li></ul><ul><li>A día de hoy, la eficacia de estas pautas sobre la DMO y otros efectos de la vitamina D está solo parcialmente evaluada </li></ul>Suplementación individualizada de calcio y vitamina D tras el bypass gástrico
  34. 34. Agradecimientos Sevicio Endocrinología Amanda Jiménez Fabiola Romero Rosa Morínigo Lílliam Flores Alba Andreu Violeta Moizé Lucía Rodríguez Laboratorio Hormonal Roser Casamitjana Mª Jesús Martínez de Osaba Servicio Cirugía Gastrointestinal Antonio Lacy Salvadora Delgado Ainitze Ibarzabal Ricard Corcelles Funded by: CIBERDEM Fondo de Investigaciones Sanitarias Fundación Mútua Madrileña
  35. 35. Gracias por su atención

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