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Tratamiento de la obesidad infantil

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Tratamiento de la obesidad infantil

  1. 1. Tratamiento de la Obesidad Infantil Carmen S Mazza Mendoza 2011
  2. 2. Gasto de Energía Ambiente actual Nivel socioeconomico Genotipo Ahorrador PROGRAMMING RCIU Y CRECIMIENTO POSNATAL INFLUENCIAS INDIRECTAS INFLUENCIAS DIRECTAS Urbanización Cultura Ingesta <ul><ul><li>Aumento de grasa/HdeC </li></ul></ul><ul><li>Alto Indice Glicemico </li></ul><ul><li>Baja ingesta Ca </li></ul><ul><li>Aumento de las porciones </li></ul><ul><li>Comida Chatarra </li></ul><ul><li>Aumento HdeC refinados. </li></ul><ul><li>Consumos </li></ul><ul><li>de gaseosas </li></ul>Modificado de Popkin Tejido adiposo
  3. 3. C Information Cultura Comunidad Ambiente Sistema medica Familia niño Educacion Soporte psicosocial <ul><li>Familia </li></ul><ul><li>Escuela </li></ul><ul><li>Trabajo </li></ul><ul><li>comunidad </li></ul><ul><li>informacion </li></ul><ul><li>Toma de desicion </li></ul><ul><li>programa </li></ul><ul><li>Soporte para automanejo </li></ul>Based on Barlow Pediatrics 2007;120; S164-192
  4. 4. Aumento de la ob en los últimos 200 años F y V Granos enteros Productos con (antioxidante) Bajo IG DASH Inflamación IR Disfunción endotelial Se triplico OB extrema comorbilidades centradas en tejido graso como órgano endócrino Impuestos alimentos pobres nutricionalmente subsidios a frutas y verduras VISION INTEGRADORA DE LA EPIDEMIA DE OBESIDAD AJCN SUPLEMETO 2010
  5. 5. EVIDENCIA <ul><li>1 de cada tres niños o adoelscentes en el pais van a necesitar tratamiento por sobrepeso u obesidad . </li></ul><ul><li>El 50 % de los que necesitan tratamiento ya presenta algun factor de riego cardiomentabolico </li></ul><ul><li>Hay un incremento marcado de la obesidad grave o morbida </li></ul>
  6. 6. Tratamiento A quienes Como cuando Tratamiento Como evaluar
  7. 7. <ul><li>mejoría en salud a largo plazo a través del estilo de vida más saludable. </li></ul><ul><li>salud psíquica con buena autoestima y conductas apropiadas frente al cuerpo y la comida </li></ul><ul><li>Meta IMC <Pc 85 </li></ul>
  8. 8. EVIDENCIA 1. CARACTERISTICAS DE LA EPIDEMIA <ul><li>OMS :Epidemia global .Aumento de la población con SP /OB es generalizado </li></ul><ul><li>OMS: La población con SP /OB supera a la población con bajo peso. </li></ul><ul><li>Los grupos en los que más impacto tiene la epidemia es en mujeres y ninos </li></ul><ul><li>Atraviesa toda las clases sociales con mas impacto en las clases sociales bajas y países en desarrollo . </li></ul><ul><li>La epidemia de obesidad y enfermedades crónicas puede ser subestimada si se usa como unico indicador IMC </li></ul>
  9. 9. <ul><li>Formas particulares de presentacion de la obesidad en los paises en transicion. </li></ul><ul><li>Acortamiento y obesidad: 2 expresiones de la malnutricion. </li></ul><ul><li>Retraso de crecimiento intrauterino y patron de crecimiento temprano como factores de riesgo de obesidad y sindrome metabolico. </li></ul>
  10. 10. A QUIENES????
  11. 11. <ul><li>modificar dieta y estilo de vida en 85-95 y ser mas agresivo </li></ul><ul><li>Pc 95 o 2 DS o menor grado de obesidad pero con complicaciones </li></ul><ul><li>metabolicas , ortopedicas, cardiorrespiratorias o psicológicas </li></ul>A partir de qué punto se justifica la intervención? Tratamiento en la infancia sería mas efectivo que en la obesidad ya establecida y severa de la adolescencia y adultez a largo plazo es alcanzar un IMC <2 y revertir y prevenir comorbilidades A partir de que edad indicar tratamiento? Cuales son los objetivos?
  12. 12. Algoritmo desde los 5 años: farmacos Adoptado scio de Nutricion JPG IMC Patrón de Referencia CDC 2000 Percentilo 10 a 84 Percentilo > 95 SALUDABLE Factores de Riesgo para Obesidad (-) Factores de Riesgo para Obesidad (+) Seguimiento Niño Sano PREVENCIÓN PRIMARIA: Implementar estilo de vida saludable Aumentar frecuencia de controles por crecimiento Percentilo 85 a 94 OBESIDAD SOBREPESO Complicaciones (-) Complicaciones (+) Derivar a un Servicio de Nutrición Evaluar complicaciones: Hipertensión Arterial Dislipemia Clínica de Hiperinsulinemia Talla baja
  13. 13. CUANDO ???
  14. 14. <ul><li>Los hábitos a alimentarios adquiridos en la infancia persisten hasta la adultez </li></ul><ul><li>ambiente familiar nutricional incluye conducta alimentaria de los padres y practicas de alimentación hacia sus hijos </li></ul>
  15. 15. <ul><li>A menor edad de tratamiento , mayor posibilidad de éxito </li></ul><ul><li>La importancia del tratamiento temprano se apoya en que el tratamiento previene comorbilidad </li></ul><ul><li>Adolescentes normopeso vs normopeso con antecedentes de SP/OB eran similares remarcando el potencial efecto del tratamiento a edad temprana </li></ul><ul><li>Pietrobelli/Nowiecka.Tto grupal efectivo en adolescentes con SZ BMI <3,5 comparado con controles en lista de espera-No efectivo en adolescentes con SZ BMI >3,5 </li></ul><ul><li>Melissa Wake </li></ul>
  16. 16. COMO ????
  17. 17. <ul><li>1985-2008 </li></ul><ul><li>64 trials controlados (5230 pacientes) </li></ul><ul><li>Cuál es la terapia mas exitosa? </li></ul><ul><li>combinar dieta con AF y componente conductual </li></ul><ul><li>involucrar a la flia especialmente en preadolescentes </li></ul><ul><li>en adolescentes considera orlistat y sibutramina junto con cambios en estilo de vida </li></ul><ul><li>Limitaciones en la evaluación de estudios diferentes puntos de corte (IOTF ole 2000 y WHO 2007) </li></ul>
  18. 18. Tratamiento de la obesidad en niños y adolescentes . Recomendaciones basadas en la evidencia <ul><li>Whitlock EP, O'Conner EA, Williams SB, Beil TL, Lutz KW. Effectiveness of Primary Care Interventions for Weight Management in Children and Adolescents: An Updated, Targeted Systematic Review for the USPSTF. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2010 Jan. Report No.: 10-05144-EF-1. </li></ul><ul><li>Sargent GM, Pilotto LS, Baur LA. Components of primary care interventions to treat childhood overweight and obesity: a systematic review of effect. Obes Rev. 2010 </li></ul><ul><li>Oude Luttikhuis H, Baur L, Jansen H, Shrewsbury VA, O'Malley C, Stolk RP, Summerbell CD. Interventions for treating obesity in children. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD001872. </li></ul>
  19. 19. COMPONENTES DE LOS PROGRAMAS <ul><li>Intervenciones conductuales </li></ul><ul><li>Dieta y Actividad fisica </li></ul><ul><li>Inclusión familiar </li></ul><ul><li>Consecuencia psicoemocionales </li></ul>
  20. 20. Intervenciones conductuales <ul><li>Las intervenciones mas ampliamente usadas y las mas estudiadas. Primera linea </li></ul><ul><li>Promueve perdida de peso a traves de la dieta y actividad fisica </li></ul><ul><li>Abordaje amplio para promover habitos saludables </li></ul><ul><li>Frecuentemante involucra a la familia especialmente en los mas pequeños </li></ul>
  21. 21. Resultados: Intervenciones conductuales <ul><li>11 estudios.Todos fueron consistentes con un efecto beneficiosos en descenso de IMC o en % de sobrepeso entre 1099 ob o sp niños o adolescentes.* </li></ul><ul><li>Las diferencias entre grupo intervencios y control en rango de 0.3 a 3.3 Kg / m2 reflejando perdida de peso tanto como prevención en ganancia. I </li></ul><ul><li>Intensidad de contacto mostro ser importante : </li></ul>Effectiveness of Primary Care Interventions for Weight Management in Children and Adolescents: An Updated, Targeted Systematic Review for the USPSTF Whitlock EP, O'Conner EA, Williams SB, Beil TL, Lutz KW. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2010 Jan. Report No.: 10-05144-EF-1.
  22. 22. <ul><li>13 trials (1258 pac) entre 4 y 18 años </li></ul><ul><li>Intervenciones clasificados según la cantidad de hs de contacto en muy baja <10 hs, baja 10 a 25, moderada 25 a 75 media y alta >75. </li></ul><ul><li>Resultados: med/alta intensidad tuvo una disminución del IMC en 1,9 a 3,3 U a los 6 y 12 meses comparado con los controles </li></ul>Pediatrics 2010 .361-367 Efectividad en funcion de la intensidad de contacto
  23. 23. Programa de control de Peso SCRDP. Stanford University <ul><li>Basado en tecnicas cognitivo conductuales </li></ul><ul><li>24 sesiones : 1/ semana durante los primeros 6 meses </li></ul><ul><ul><li>Dieta: Semaforo </li></ul></ul><ul><ul><li>50-min sesion /semana. Promover mas ejercicio </li></ul></ul><ul><ul><li>Pdres e hijos por separado Sesiones grupales </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Control de ambiente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Monitorear conducta </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Establecer objetivos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Refuerzo positivo al cambio </li></ul></ul></ul><ul><li>Varones y niñas de 8-12 a IMC superior a Plo 85 </li></ul><ul><li>Mas de 10 a de experiencia </li></ul>
  24. 24. Controlar el ambiente monitorear la conducta Establecer objetivos
  25. 25. Refuerzo positivo Resolver problemas Tareas de los Padres
  26. 26. <ul><li>Se consume más en el resto del día </li></ul><ul><li>Realizar desayuno reduce la ingesta de grasas y snacking </li></ul><ul><li>snacking : representa entre un cuarto y un tercio de la energía consumida por adolescentes (> ingesta de grasas, azúcar y energía). </li></ul>DESAYUNO
  27. 27. Programa nutricional :objetivos <ul><li>Mantener velocidad de crecimiento normal </li></ul><ul><li>Seguro desde el punto de vista nutricional </li></ul><ul><li>Descenso no mayor a 0.1% de peso semanal </li></ul><ul><li>Preservar la masa magra </li></ul><ul><li>Producir mínima sensación de hambre </li></ul><ul><li>No afectar emocionalmente al paciente </li></ul><ul><li>En niños con sobrepeso, el mantenimiento con crecimiento longitudinal, corrige un 10% / año </li></ul>
  28. 28. Dietas hipocalóricas balanceadas (no < 1200 cal) partir de los 6 años buen recurso para un descenso de peso inicial. Sin intervenciones subsecuentes se produce una reganancia del mismo Guía general L. Epstein moderada pérdida de peso en niños sostenida incluso 5-10 años después de la intervención Plan nutricional
  29. 29. Dieta del Semáforo Más de 5 g de grasa por porción: PARAR 2 a 4.9 g de grasa por porción: PRECAUCION Menos de 1.9 g de grasa por porción: ADELANTE Aumentar verdes y disminuir rojos Comienzo con 5000 kJ/día Si niños descienden más de 450g/sem o adultos más de 900 Si niños descienden menos de 200g/sem o adultos menos de 450 cal
  30. 30. Programa de tratamiento conductual de Epstein <ul><li>8-16 Sesiones grupales, niños y padres separados, con evaluación previa individual de cada familia </li></ul><ul><li>Sesiones mensuales durante 6 meses o más </li></ul><ul><li>En cada sesión: </li></ul><ul><li>clase sobre pautas conductuales: alternativas para comer y moverse más </li></ul><ul><li>Juego de roles de problemas y soluciones </li></ul><ul><li>Utilización de manuales de información y cuadernos de registro </li></ul><ul><li>Utilización de técnicas de refuerzo positivo </li></ul>
  31. 31. Conclusiones de evaluaciones a 10 años (Epstein) <ul><li>Mayores tasas de mantenimiento de descenso de peso: </li></ul><ul><li>Tratamiento focalizado en familia </li></ul><ul><li>Padres delgados </li></ul><ul><li>Sin diferencia sumando actividad física programada </li></ul><ul><li>Cambios en el estilo de vida más resultado que ejercicio físico </li></ul>
  32. 32. Eating vegetables first: the use of portion size to increase vegetable intake in preschool children1,2,3BIrch Rolls <ul><li>Aumentando porcion de vegetales aumento comsumos vegetales en la comida en preescolares </li></ul>Am J Clin Nutr. 2010 May; 91(5): 1237–1243. .
  33. 33. Reducing the energy density of multiple meals decreases the energy intake of preschool-age children1, 2 , 3 Kathleen E Leahy1, Leann L Birch1 and Barbara J Rolls1 Am J Clin Nutr 2008 <ul><li>La reduccion de la densidad </li></ul><ul><li>energetica de alimentos y </li></ul><ul><li>bebidas fue bien tolerada </li></ul><ul><li>por chicos preescolares </li></ul><ul><li>y modera la ingesta de </li></ul><ul><li>energia en varios dias. </li></ul>
  34. 34. Alteracion de Macronutrientes <ul><li>Ad libitum very low carbohidratos (corto plazo) </li></ul><ul><li>Indice glicemico </li></ul><ul><li>Muy baja energia 600-800 calorías día con ahorro proteico. </li></ul><ul><li>Rolls“:energy density”. la disminución </li></ul><ul><li>de éste índice disminuye el consumo d </li></ul><ul><li>e energía. volúmen tendría > efecto en el </li></ul><ul><li>consumo que el contenido energético </li></ul>
  35. 35. Riesgos de limitación de ingesta en niños <ul><li>Disminución de velocidad de crecimiento </li></ul><ul><li>(Dietz, Hartung,1985) </li></ul><ul><li>Ingesta inadecuada de micronutrientes: fe (20-40%) , zn, ca, vit A (40%) , E, C (40-70%) , folatos </li></ul><ul><li>Aumento del riesgo de desórdenes de conducta alimentaria </li></ul><ul><li>(Abramovitz, 2000, niños de 5 años) </li></ul><ul><li>(Stice, 1999, padres dietantes) </li></ul><ul><li>(Johnson, Birch, 1994, padres controladores) </li></ul>
  36. 36. Evidencia :Dieta <ul><li>A pesar de los esfuerzos por mejorar programas la dieta en el tratamiento de la obesidad hay poca evidencia que demuestre que la dieta cambia los resultados del tratamiento </li></ul>Int J Epidemiol. 2006 Dec;35(6):1544-52. Epub 2006 Sep 19. Lack of evidence on diets for obesity for children: a systematic review. Gibson LJ, Peto J, Warren JM, dos Santos Silva I
  37. 37. Rol de los padres <ul><li>Debe ser considerado en el contexto de la edad deI chico </li></ul><ul><li>Ninguno de los estudios enfocados en adolescentes incluye a los padres </li></ul><ul><li>Un estudio que invita a los padres a 1 o mas sesiones muestra repuestas positivas en cambio de peso </li></ul><ul><li>No hay evidencia suficiente La mayoría de los estudios muestra la importancia de incluir a los padres en chicos menores de 12 a </li></ul>
  38. 38. Care Interventions for Weight Management in Children and Adolescents Whitlock 2010 <ul><li>Dietary counseling </li></ul><ul><li>Physical activity program or counseling </li></ul><ul><li>Behavior modification principles (stimulus control, sedentary behavior modification, etc) </li></ul><ul><li>… Many </li></ul><ul><ul><li>Involved families. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mental health treatment that was not focused solely on weight management </li></ul></ul><ul><li>11 Trials analyzed both with and without medication </li></ul>Effectiveness of Primary Care Interventions for Weight Management in Children and Adolescents: An Updated, Targeted Systematic Review for the USPSTF Whitlock EP, O'Conner EA, Williams SB, Beil TL, Lutz KW. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2010 Jan. Report No.: 10-05144-EF-1.
  39. 39. Resultados: Intervenciones conductuales <ul><li>11 estudios.Todos fueron consistentes con un efecto beneficiosos en descenso de IMC o en % de sobrepeso entre 1099 ob o sp niños o adolescentes.* </li></ul><ul><li>Las diferencias entre grupo intervencios y control en rango de 0.3 a 3.3 Kg / m2 reflejando perdida de peso tanto como prevención en ganancia. I </li></ul><ul><li>Intensidad de contacto mostro ser importante : </li></ul>Effectiveness of Primary Care Interventions for Weight Management in Children and Adolescents: An Updated, Targeted Systematic Review for the USPSTF Whitlock EP, O'Conner EA, Williams SB, Beil TL, Lutz KW. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2010 Jan. Report No.: 10-05144-EF-1.
  40. 40. Principal oxidador de grasas Del organismo el entrenamiento permite aumentar la cantidad de grasa oxidada tanto durante el ejercicio como en reposo.. Sin embargo , a > intensidad del ejercicio, < tasa de oxidación de grasas. actividad fisica MODERADA INTENSIDAD Y PROLONGADA (AEROBICA) Bout de ejercicio + Obesos capacidad Mitocondrial Limitada para Reaccionar a Requerimientos Mayores de E El ejercicio cronico aumenta Densidad mitocondria y la Capacidad oxidatival
  41. 41. <ul><li>La AF sostenida sí reduce el riesgo de reganancia de peso </li></ul><ul><li>Reduce riesgo CV y de DBT 2 independientemente de la pérdida de peso. </li></ul><ul><li>60 min como mínimo de AF moderada-intensa preferentemente diaria </li></ul><ul><li>Limitaciones: AF en la escuela es mínima y la inseguridad </li></ul><ul><li>No más de 1-2 hs/día para niños>2 años.No TV <2 años </li></ul>
  42. 42. Actvidades para potenciar la flexibilidad y la fuerza Actividades y deportes vigoroso
  43. 43. <ul><li>Cualquier tipo de actividad física es mejor que ninguna </li></ul><ul><li>el beneficio depende de continuar el entrenamiento </li></ul><ul><li>el beneficio correlaciona con la cantidad de masa magra entrenada </li></ul><ul><li>el grado debe ser suficiente para aumentar el stress (shear) arterial para obtener en incremento en la liberación de Óxido Nítrico </li></ul>
  44. 44. <ul><li>Reducir el peso corporal aumenta la AF espontánea y viceversa. </li></ul><ul><li>El aumento de peso esta relacionado a la disminución de caminata espontánea (es el ejercicio ideal ,por fácil y segura, en personas obesas y en la distancia de la caminata </li></ul><ul><li>Los niños obesos realizan más actividades sedentarias que los no ob </li></ul>Reducir acytividades sedentarias Aumentar actividades De intensidad Moderada/intensa
  45. 45. <ul><li>La carga de AF prescripta en niños ob será basada en la capacidad cardiorespiratioria individual </li></ul><ul><li>in weight-bearing actividades (caminar, correr, saltar) que son las actividades habituales en los niños, el peso corporal afecta el gasto E. </li></ul><ul><li>a la misma velocidad de caminata, un niño ob gasta mas E que uno no ob </li></ul>el esfuerzo de un niño ob necesario para realizar el mismo ejercicio que un niño no ob es mayor, y el performance es menor. Esta frustración genera un efecto negativo en la motivación de un niño en mantener en programa de AF POR LON TANTO UN INCREMENTO GRADUAL EN LA INTENSIDAD DE LA AF ES SIEMPRE RECOMENDADO EN NIÑOS OB, COMENZANDO POR INTENSIDAD LEVE A MODERADA AEROBICA QUE ES MENOS CANSADORA Y MAS SOSTENIBLE EN EL TPO Asociación significativa y Negativa entre AF medida Objetivamente y adiposidad
  46. 46. <ul><li>AF declina durante adolescencia </li></ul><ul><li>Niños inactivos en casa son inactivos en cualquier lado </li></ul><ul><li>Control de peso es más fácil realizando cambios en lifestyle </li></ul><ul><li>Epstein. Rol-model padres (por lo menos uno) y hermanos </li></ul><ul><li>Dar a elegir AF y luego sostenerlas en el tiempo </li></ul><ul><li>Puede fraccionarse en perìodos cortos con el mismo resultado </li></ul><ul><li>OB gastan hasta 50% más de E que normopeso! </li></ul>
  47. 48. 3-6 months 3-6 months Prevencion Plus Pc 85-95 Pc >95 MANEJO ESTRUCTURADO PARA CONTROL DEL PESO INTERVENCION MULTISCIPLINARIA TERCER NIVEL DE ATENCION ATENCI’ON POR ESPECIALISTAS EQUIPO CON EXPERIENCIA EN OBESIDAD INFANTIL
  48. 49. <ul><li>IMC Pc 5 a 85 en todas la edades </li></ul><ul><li>frutas y verduras </li></ul><ul><li>no TV <2 años permitir hasta 2 hs/día en >2 años y no instalar o retirar TV en el cuarto de los niños </li></ul><ul><li>imitar consumo de bebidas azucaradas </li></ul><ul><li>desayuno a diario </li></ul><ul><li>limitar comidas fuera de la casa </li></ul><ul><li>estimular comer en familia </li></ul><ul><li>calcio recomendado </li></ul><ul><li>fibra recomendada </li></ul><ul><li>dieta balanceada en macronutrientes </li></ul><ul><li>lactancia exclusiva hasta los 6 meses y como mínimo 12 meses </li></ul><ul><li>AF moderada a intensa 60 min diarios </li></ul><ul><li>limitar el consumo de alimentos con alto índice energético </li></ul>5210
  49. 50. <ul><li>>5 porciones frutas y verduras/día (aumentar a 9/día) </li></ul><ul><li><2 hsTV/día en >2 años y no TV en la habitación </li></ul><ul><li>eliminar bebidas azucaradas </li></ul><ul><li>desayuno diario </li></ul><ul><li>no saltear comidas y comer junto con la familia </li></ul><ul><li>minimizar comidas fuera del hogar </li></ul><ul><li>Permitir al niño autoregular su comida </li></ul><ul><li>Evitar las conductas restrictivas (ojo!) </li></ul><ul><li>más de 60 min/día de Af </li></ul><ul><li>Involucrar a toda la familia. </li></ul><ul><li>Controles cada 3-6 meses </li></ul><ul><li>Paciente que se mantuvo en el mismo Pc IMC sin factores de riesgo continúa en este nivel de atención </li></ul>
  50. 51. <ul><li>Armado de un plan balanceado en macronutrientes enfatizando la disminución de alimentos de alto índice energético </li></ul><ul><li>Estructurar comidas y colaciones </li></ul><ul><li>TV <1hora/día </li></ul><ul><li>AF> 60 min/día </li></ul><ul><li>monitoreo(TV, AF, alimentación, restaurants) </li></ul><ul><li>screening laboratorio </li></ul><ul><li>Visitas mensuales según disposición de la familia a cambiar. Avanzar hacia el siguiente nivel según la rta al tto, edad, factores de riego y motivación </li></ul>Refuerzo positivo por objetivos alcanzados Manejo estructurado del descenso del peso
  51. 52. <ul><li>> frecuencia de las visitas, > uso de estrategias conductuales, monitoreos más formales </li></ul><ul><li>plan alimentario estructurado e intervenciones en AF </li></ul><ul><li>Visitas semanales 8-12 y luego mensuales. Avanzar hacia el siguiente nivel según la rta al tto, edad, factores de riego y motivación </li></ul>Manejo multisciplinario
  52. 53. <ul><li>Continuar con la implementación de todas las conductas anteriores + considerar reemplazo de comida, very-low energy diet, medicación y cirugía bariátrica </li></ul><ul><li>tienen que haber descendido de peso en el nivel anterior, tener la madurez suficiente para entender posibles riesgos asociados a este nivel y estar de acuerdo en continuar con la dieta prescripta y el nivel de AF y en participar en monitoreos de la conducta </li></ul>INTERVENCIONES A NIVEL TERCIARIO .
  53. 54. Farmacos <ul><li>Las drogas tienen efecto moderado en la perdida de peso (2 a 10 kg) </li></ul><ul><li>siempre acompañadas de cambios en el estilo de vida. </li></ul><ul><li>El descenso se produce en los primeros meses </li></ul><ul><li>del tratamiento . </li></ul><ul><li>reganancia al suspenderlo. </li></ul>
  54. 55. Tratamiento farmacológico de la obesidad. <ul><li>Silbutramina </li></ul><ul><li>. </li></ul><ul><li>SIBUTRAMINA supresor del apetito a través de la inhibición de la recaptación no selectiva de serotonina, noradrenalina y dopamina. Permitida en > 16 años por período de 2 años.. Ef adversos vasoconstricción con aumento de la frecuencia cardíaca e HTA. </li></ul><ul><li>Cuatro estudios randomizados con silbutramina </li></ul><ul><li>Efcto positivo enpeso y reduce insulina promedio 8 microunidades (ayunas)en un estudio </li></ul><ul><li>En dos estudios en adolescentes comparados con programa de dieta y </li></ul><ul><li>Ejercicio solo o con agregado de serotonina perdieron 3 Kgr mas con agregado de medicación </li></ul>
  55. 56. <ul><li>Orlistat , </li></ul><ul><li>Inhibidor de lipasa gastica y pancreatica que inhibe absorción de colesterol y AGL. </li></ul><ul><li>Disminuye 30% de la absorción en personas que comen 30 % de VCT como grasas </li></ul><ul><li>aprobado para mayores de 12 años </li></ul><ul><li>No tiene efectos sobre valores de glucemia ni insulina. </li></ul><ul><li>En un estudio mostro menor ganancia de peso </li></ul><ul><li>Ambas medicaciones muestran beneficios modestos comparados con programas de dieta y ejercicio solos </li></ul>
  56. 57. <ul><li>ORLISTAT + cambios en el estilo de vida </li></ul><ul><li>Disminución del IMC 2 U </li></ul><ul><li>FDA recomienda asociar a polivit </li></ul><ul><li>con A 5000 UI, D 400 UI, E 300 UI y </li></ul><ul><li>K 25 microg separados 2 hs del orlistat </li></ul><ul><li>La disminución de peso en los primeros 3 meses es predictora de la disminución a los 12 meses por lo tanto a los 3 meses hay que revalorar la indicación del tto </li></ul>
  57. 58. <ul><li>SIBUTRAMINA </li></ul><ul><li>+ restricción calorica y </li></ul><ul><li>programa conductual fliar logra </li></ul><ul><li>descenso del 8,5% IMC </li></ul><ul><li>en 6 meses sin reducción </li></ul><ul><li>adicional de peso en </li></ul><ul><li>los siguientes 6 meses </li></ul>
  58. 59. Conclusiones <ul><li>Las intervenciones tempranas tienen mejores efectos a largo plazo </li></ul><ul><li>La mayoria de los pacientes se benefician con los programas basados en cambios de estilo de vida . </li></ul><ul><li>Los pacientes con complicaciones severas o que no responden a los tratamientos de primera línea deben ser evaluados en servicios de especialidad para implementar otras intervenciones </li></ul>
  59. 61. Gracias !!!
  60. 62. LA PREVALENCIA DE SOBREPESO Prevalencia global de sobrepeso en niños de edad escolar. Criterio: IOTF. 5-17 años Lobstein,T.; Baur,L.; Uauy,R. Obesity in children and young children: a crisis in public health. Obesity reviews. 2004; May 5, suppl 1: 4-85
  61. 63. Chile: tendencia PREVALENCIA DE SOBREPESO Y OBESIDAD 2-5 años KAIN B, Juliana, LERA M, Lydia, ROJAS P, Juanita et al. Obesity among preschool children of Santiago, Chile . Rev. méd. Chile, Jan. 2007, vol.135, no.1, p.63-70. ISSN 0034-9887 Seguimiento longitudinal de la prevalencia de obesidad en preescolares varones que tenían 2 años en marzo de 2002 (N =914) Seguimiento longitudinal de la prevalencia de obesidad en preescolares mujeres que tenían 2 años en marzo de 2002 (N =905)
  62. 64. Obesity epidemiology in Argentina Nutritional status of school-aged children of Buenos Aires, Argentina: data using three references 
I. Kovalskys; C. Rausch Herscovici; M.J. De Gregorio
Journal of Public Health 2010; doi: 10.1093/pubmed/fdq079
  63. 65. Institution: BIN 139SS/Sungkyunkwan Univ || Sign In as Member and Individual (Non-member) [HELP with high resolution image viewing] [Return to Article]                                                                     FIGURE 1. Relation between per capita household income and the prevalence of overweight. Income tertiles were used for each country to indicate low, medium, and high levels. For the first (   ) and second (   ) surveys, respectively, n = 56295 and 4875 for Brazil, 3014 and 2688 for China, 6883 and 2152 for Russia, and 4472 and 6108 for the United States. References for the prevalence of overweight are from Cole et al (11). [Return to Article] AJCN.Popkin 2002 HOME HELP FEEDBACK SUBSCRIPTIONS ARCHIVE SEARCH TABLE OF CONTENTS HOME HELP FEEDBACK SUBSCRIPTIONS ARCHIVE SEARCH TABLE OF CONTENTS
  64. 66. QUIENES????
  65. 67. QUÉ SUCEDE CON LOS HIJOS DE PADRES CON SOBREPESO? Estudio de prevalencia de sobrepeso y factores asociados. ILSI 2005 Kovalskys, I, Holway, F, de gregorio, MJ, Ugalde V.0 Ninguno Solo uno Ambos Peso ( kg) 35 38 42 ( p=o.000) Talla ( cm) 141 142 143 ( p= 0.036) IMC ( P/T2) 17.4 18.7 20.3 ( p=0.000) Odds Ratio - 1.9 3.9 % niños SP 12 29 44 (p=< 0.05)
  66. 68. Prevalencia de estado nutricional antropométrico de mujeres de 19-49 años según regiones (expresado en porcentaje) * Proporción de casos inferiores a 18.5 del Índice de Masa Corporal (IMC). ** Proporción de casos entre 25 y 29.9 del Índice de Masa Corporal (IMC). *** Proporción de casos iguales o superiores a 30 del Índice de Masa Corporal (IMC). Región Población Argentina 6.755.530 GBA 2.690.497 Cuyo 452.670 NEA 485.910 NOA 674.780 Pampeana 2.093.132 Patagonia 358.541
  67. 69. Selectiva Ganancia de peso madre –hija y padre –hijo : early bird (2009) <ul><li>Evaluar la asociación para el mismo sexo del IMV en tríos sanos de padres y un hijo lo que puede implicar compartir factores ambientales Mas que geneticos dado que la transmision en el mismo genero no es una tendencia mendeliana </li></ul><ul><li>Se estudiaron 226 tríos de una cohorte nacida entre 1995-1996 </li></ul><ul><li>4 controles anulaes de poblacion seguida entre 5-8 años </li></ul><ul><li>Media de iMC de mabos padres separados relacionados a SDS IMC de todos los hijos y de las paregjas por genero </li></ul><ul><li>Assortative= selección EN genetica es la relación entre los rasgos geneticos no alelicos que son transmitidos de padres a hijos con mayor o menor independencia de acuerdo al grado de ligamento entre los ds¿iferentes loci. </li></ul>
  68. 70. Resultados <ul><li>El promedio de IMC se relaciono con la media de SDS del IMC de cada hijo </li></ul><ul><li>La interaación por genero fue significativa < de <0.004 para mujeres y 0.02 para varones </li></ul><ul><li>Riesgo 10veces meyo para mujeres si la madre es obesa y 6 para varones si el padre es obeso </li></ul><ul><li>Fuerte influencia del IMC de los padres no afectado por el P de N. </li></ul><ul><li>La obesidad infantil estuvo limitada a chicos cuyo padre del mismo sexo tenía obesidad </li></ul>
  69. 71. Comparación de la transmisión intergeneracional del riego de obesidad <ul><li>Cuantificación del efecto combinado del SP/OB materno y paterno en chico </li></ul><ul><li>Datos de la encuesta anual de salud UK 2001-2006 </li></ul><ul><li>4432 familias n niños: 7078 2-15 años </li></ul>
  70. 72. 2 padres con SP: OR 2,2 CI: 1,3-3,7 2 padres con OB (incluyendo 1 severo OR 12 CI :7,2-20 2 padres con OB ambos formas severas OR 22,3 CI:10,3- 48,4 Asociación madre-hijo: r=0,27 Padre hijo r=0,23 = para ambos sexos. Aumenta con la edad RESULTADOS
  71. 73. Factores de riesgo en la primera infancia ( hasta los 3 años) asociados al desarrollo de la obesidad infantil <ul><li>Estudio AVON (UK) </li></ul><ul><li>Prospectivo. Segui- </li></ul><ul><li>miento hasta los 7 años. </li></ul><ul><li>Población 8234 niños. </li></ul><ul><li>Se investigaron 31 posibles factores de riesgo </li></ul><ul><li>Resultados </li></ul><ul><li>OR IC P </li></ul><ul><li>Peso de N 1,05 (1,03-1,05) 0,001 </li></ul><ul><li>Lactancia 0,7 (0,54-0,91) </li></ul><ul><li>Padres obesos 10,44 (5,1-22) 0,001 </li></ul><ul><li>Horas de TV 1,55 (1,1-2,1) 0,01 </li></ul><ul><li>(8 por s) </li></ul><ul><li>Horas de sueño) 1,45 (1,1-1,8) 0,01 </li></ul><ul><li>Rebote 15 (5,3-42) 0,001 </li></ul><ul><li>adipositario </li></ul>Reilly JJ. BMJ 2005,330, 1367
  72. 74. CONCLUSIONES <ul><li>Factores ambientales en la temprana infancia pueden aumentar riesgo de obesidad. </li></ul><ul><li>Ocho factores en la infancia temprana fueron asociados independientemente con riesgo de obesidad a la edad de 7 a, </li></ul><ul><li>Estos factores identificados pueden ser la base de estrategias de prevención basadas en evidencias </li></ul>
  73. 75. Genes Vs Ambiente <ul><li>La epidemia de obesidad en el mundo es causada por un ambiente que promueve el </li></ul><ul><li>ingreso de energía y desplaza el gasto por </li></ul><ul><li>activida física. </li></ul><ul><li>Porqué nuestra fisiología permite un balance positivo de energía???. </li></ul>
  74. 76. Genes en obesidad (www.obesity.chair.ulaval.ca/genemap.html) Nombre del gen La mutación causa obesidad? La mutacion causa adiposidad en ratas? Receptor de leptina Si, muy rara si Receptor de melanocortina-4(MC4R) Si,3-5% en obesidad morbida si Hormona estimulante del a-melanocito(a-MSH) Si,muy rara Si Receptor de la melanocortina-3(MC3R) Desconocida Si Receptor Neuropeptido5(NPY5) Desconocido Si Agouti Desconocido Si Receptor Beta 3 adrenergico Desconocido Si
  75. 77. Institution: BIN 139SS/Sungkyunkwan Univ || Sign In as Member and Individual (Non-member) [HELP with high resolution image viewing] [Retur                                                                     FIGURE 2. Trends in the gr <ul><li>Ingreso al hogar y porpietarios de tv en 4 paises. </li></ul><ul><li>USA x Rusia o Brasil ᅀ China AJCN.Jun 2002 </li></ul>HOME HELP FEEDBACK SUBSCRIPTIONS ARCHIVE SEARCH TABLE OF CONTENTS HOME HELP FEEDBACK SUBSCRIPTIONS ARCHIVE SEARCH TABLE OF CONTENTS
  76. 78. Baja talla-acortamiento- y obesidad en la transición
  77. 79. cuando
  78. 80. Evidencias Periodos vulnerables La epidemia de obesidad comienza en la infancia 5 años: 90 % en mujeres y 70 % en varonesdel exceso peso ganado antes de la pubertad se gana en los primeros 5 años Se estima que el 30 % de la obesidad del adulto comienza en la infancia. y el 70 al 80 % de la obesidad de la adolescencia se arrastra hacia la adultez
  79. 81. PERÍODOS CRÍTICOS O VUNERABLES FETAL ADOLESCENCIA INFANCIA TEMPRANA REBOTE ADIPOCITARIO
  80. 82. Rebote Adipocitario <ul><li>Período fisiológico de aumento de grasa corporal. </li></ul><ul><li>Se produce entre los 4-8 años de edad. </li></ul><ul><li>Mayor asociación entre obesidad y rebote adipositario temprano. </li></ul><ul><li>Probables factores asociados al rebote adipositario temprano: </li></ul><ul><li>Dieta (proteinas). </li></ul><ul><li>Estado Socioeconómico. </li></ul><ul><li>BMI de los padres. </li></ul><ul><li>BMI del niño antes del rebote. </li></ul>
  81. 83. Peso de nacimiento y obesidad <ul><li>Hambruna en Holanda .Exposición a hambruna intrauterina en el 1er y 2do trimestre de vida IU 80 % mas prevalencia de sobrepeso que los no expuestos. Los que sufrieron la hambruna en el 3er trimestre 40 % menos prevelancia.(p<0.0005)Ravelli.N Engl J Med,1976. </li></ul><ul><li>Otros estudios reportan relación positiva entre peso de nacimiento y prevalencia de obesidad. </li></ul><ul><li>PARADOJA DE LA OBESIDAD. </li></ul><ul><li>ALTO P de N PREDISPONE A OBESIDAD QUE SE ASOCIA </li></ul><ul><li>A SINDROME METABOLICO. </li></ul>
  82. 84. Influencia de la gestación en obesidad infantil <ul><li>Resultados conflictivos (siempre descriptos como forma en U) </li></ul><ul><li>ALSPAC (AVON) reporto que no hay evidencia para un efecto independiente de la gestación en el IMC a los 7 años. </li></ul>
  83. 85. Contribución de la ganancia de peso temprana a la OB7SP en la infancia y salud metabolica (Early bird 36)
  84. 86. Hipotesis del gen ahorrador <ul><li>Postula que para el hombre primitivo fué </li></ul><ul><li>ventajoso desde el punto de vista de la evolución ser eficiente </li></ul><ul><li>desde el punto de vista </li></ul><ul><li>energetico. </li></ul><ul><li>Neel 1962, 1998 </li></ul>
  85. 87. Tracking o arrastre
  86. 88. RESÚMEN DE LOS ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS ANALIZADOS <ul><li>En las distinatas regiones la prevalencia en preescolares se ubica en cifras del 15% , mientras que en escolares y adolescentes más de un cuarto de la población tiene sobrepeso. En adultos supera a la población sana. </li></ul><ul><li>Se observan improtantes dificultades en los países en desarrollo para contar con estadísticas adecuadas. </li></ul><ul><li>Los “huecos” en el conocimiento sobre epidemiológía nutricional se centran en las diferencias regionales, grupos etáreos, puntos de corte utilizados, y en los conocimientos sobre la población de adolescentes. </li></ul><ul><li>La obesidad en mujeres está aumentando en los países en desarrollo con importante impacto en la salud futura </li></ul><ul><li>La relación entre obesidad, pobreza y malnutrición oculta continúa siendo el problema epidemiológico emergente en LA </li></ul><ul><li>Importante asociación entre el IMC de los padres y el IMC de los hijos. </li></ul>
  87. 89. Disminuir calorías grasas, grasa saturadas y colesterol aumentando consumo de vegetales, frutas y granos enteros <ul><li>Ingesta porcentual comparada con recomendaciones: </li></ul><ul><li>frutas………………….30% </li></ul><ul><li>granos……………...…30% </li></ul><ul><li>carne………...………..30% </li></ul><ul><li>vegetales……………...36% </li></ul>(Munoz, Krebs, 1997)

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