Errores y aciertos de la cirugía metabólica

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  • Other medications: Meglitides: act as secretagogue. Increases production of insuline introduced to the market 1998 Glitazones: increased insulin sensitivity in muscle fat liver tissue. introduced to the market 1999 Oral Medication Market: Drug Share Annual cost Sulfonylureas 8% $158 Biguanides 42% $544 AGI 1% $580 Glitazones(TZD) 44.2% $1814 Meglitinides 4% 960
  • In comparison, we can see over time a degradation of HbA1c, and an improvement of hypertension and cholesterolemia from 1997 to 2000 in an overall population study of the US. However, very few Americans meet the combined point as suggested by the ADA.
  • Errores y aciertos de la cirugía metabólica

    1. 1. Erros e Acertos em Cirurgia Metabólica O que conseguimos? <ul><li>Ricardo Cohen MD </li></ul><ul><li>Centro de Excelencia para o Tratamento da Obesidade Mórbida e Síndrome Metabólica - Hospital Oswaldo Cruz, São Paulo, Brasil </li></ul><ul><li>Presidente - Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica </li></ul>
    2. 2. O que fizemos corretamente? <ul><li>Mecanismos ( Rubino,Strader,Troy,Ferranini,LeRoux,Goldfine) </li></ul><ul><li>Efeito antidiabético direto ( Cohen,Scopinaro,Laferrere,Mingrone,Rubino,Ballantyne) </li></ul><ul><li>Tratamento multifatorial.Não focar sómente a glicemia (Steno, Accord) </li></ul>
    3. 3. Somos cirurgiões metabólicos? Que mais fizemos certo? Que mais fizemos certo? <ul><li>Se voce quer ir rápido, vá só. Mas se quiser ir longe, vá em grupo. Al Gore </li></ul>Trabalhando com o Diabetologista
    4. 4. Insulin Resistance Defective Insulin Secretion Glucotoxcity Meglitides Sulfonylureas And nonsulfonylurea secretagogues Increase insulin secretion Inzucchi S. JAMA 2002 Opções clínicas TZDs Decrease Lipolysis Biguanides Decrease Hepatic glucose production Glitazones Thaizolidinediones (TZDs) Increase glucose uptake Alpha-glucosidase Inhibitors Delay intestinal Carbohydrate absorbtion GLP-1 Agonists +/- DPP-IV Inhibitors Pancreatic Beta Cell Decreased insulin Secretion Adipose Tissue Increased Liposysis Skeletal Muscle Decreased Glucose Uptake Liver Increased Glucose Production Increased FFA Small Intestine Carbohydrate Absorption Hyperglycemia
    5. 5. <ul><li>Entender a terminologia </li></ul><ul><li>Entender que existem causas de DM </li></ul><ul><li>Saber o que é LADA ( Latent Autoimmune Diabetes in the Adult) </li></ul>Somos Cirurgiões Metabólicos? O que TEMOS que fazer corretamente? que fazer corretamente?
    6. 6. <ul><li>O que é peptídeo C? </li></ul><ul><li>O que são e quais são as incretinas? </li></ul><ul><li>Drogas funcionam e ajudam.Mesmo no pós op </li></ul>Somos Cirurgiões Metabólicos? O que TEMOS que fazer corretamente? que fazer corretamente?
    7. 7. <ul><li>Em um número considerável de pacientes as cirurgias não são MÁGICA. </li></ul><ul><li>Temos que entender o que é glicotoxicidade/lipotoxicidade e seu efeito sobre a célula beta e possivelmente sobre o resultado cirúrgico </li></ul>Somos Cirurgiões Metabólicos? O que TEMOS que fazer corretamente? que fazer corretamente?
    8. 8. <ul><li>Temos que saber titular as doses de insulina e drogas no pós operatório </li></ul><ul><li>Temos que saber o que é dismetabolismo pós prandial e suas implicações CV. Não é só a glicemia que importa! ! </li></ul>Somos Cirurgiões Metabólicos? O que TEMOS que fazer corretamente? que fazer corretamente?
    9. 9. Objetivos do Tratamento <ul><li>Glicemia </li></ul><ul><ul><li>HbA1c <7.0% </li></ul></ul><ul><ul><li>glicemia pósprandial <180 mg/dL </li></ul></ul><ul><ul><li>Glicemia em jejum 90-130 mg/dL </li></ul></ul><ul><li>PA </li></ul><ul><ul><li><130/80 mmHg </li></ul></ul><ul><li>Lipides </li></ul><ul><ul><li>LDL <100 mgdL </li></ul></ul><ul><ul><li>Triglicerides <150 mg/dL </li></ul></ul><ul><ul><li>HDL >40 mg/dL </li></ul></ul>
    10. 10. O que temos que aprender? Estudar e acompanhar os grandes “trials”clínicos UKPDS, DREAM,ACCORD,VADT, ADVANCE,LOOKAHEAD, STENO, etc...
    11. 11. <ul><li>UKPDS de 1998 (Lancet) mostrou que o controle da A1c reduz a doença microvascular, mas não eventos macrovasculares </li></ul><ul><li>O seguimento de 10 anos ( NEJM,2008), mostrou que a mortalidade geral e o risco de IAM aumenta no grupo tratado “intensivamente” </li></ul>
    12. 12. <ul><li>O que mostramos como resultados? </li></ul>Somos cirurgiões “metabólicos”?
    13. 13. Effect of Bariatric Surgery on Metabolic Syndrome (n=70) Schauer et al
    14. 14. Weight and Type 2 Diabetes after Bariatric Surgery: Systematic Review and Meta-analysis Henry Buchwald, MD, PhD, a Rhonda Estok, RN, BSN, b Kyle Fahrbach, PhD, b Deirdre Banel, BA, b Michael D. Jensen, MD, c Walter J. Pories, MD, d John P. Bantle, MD, e Isabella Sledge, MD, MPH b 1990-2006; 19 studies, 4, 070 diabetic patients The American Journal of Medicine, Vol 122, No 3, March 2009
    15. 15. Durabilidade e Recidiva?
    16. 16. <ul><li>> 5 anos de seguimento </li></ul><ul><li>57% remissão = sem med, DM controlado </li></ul>
    17. 17. <ul><li>Tempo de remissão foi associado a: </li></ul><ul><li>Jovens, com med oral e pouco tempo de Hx= doença inicial </li></ul>Reganho de peso= preditor inadequado de recidiva
    18. 18. N= 42 pac com > 3 anos seguimento
    19. 20. Recidivas tinham doença mais grave, maior tempo de evolução e eram mais velhos Resoluções tiveram A1c de 6,7%, ??real DM?? A maioria deles com IMCs mais altos= resistentes a insulina sómente Autores concluiram que IMCs mais bxos tiveram piores resultados 47,9 x 52,9????
    20. 21. Somos cirurgiões “metabólicos”? <ul><li>Que mais fizemos de correto ? </li></ul>
    21. 22. Somos cirurgiões “metabólicos”? Diabéticos obesos tem um “viés”fisiopatológico RESISTENCIA INSULINICA disfunção de cél beta x Por isso a perda ponderal é fundamental
    22. 23. Somos cirurgiões “metabólicos”? Média do IMC do DM varia de 24 (Asia) a 31.7 (EUA) =(28,1 no Brasil) Pacientes tem maior disfunção da célula beta. Difícil controle! Mesmo nome, doenças diferentes
    23. 24. Reforçamos conceitos IMC não é o único marcador que norteia corretamente o tratamento da obesidade. NÃO DEVE SER O ÚNICO PARAMETRO PARA INDICAÇÃO OPERATÓRIA
    24. 25. A QUESTÃO DO IMC USO ÚNICO DO IMC É DISCRIMINATÓRIO QUANTO A <ul><li>Raça </li></ul><ul><li>Sexo </li></ul><ul><li>Idade </li></ul><ul><li>Grau de “fitness” </li></ul><ul><li>Distribuição de gordura corpórea </li></ul>Pories et al. Obesity 2010 e falha para definr a severidade das comorbidades
    25. 26. Quem selecionar? <ul><li>Esses tem IMC de 40…… </li></ul>São obesos mórbidos?
    26. 27. Ela tem IMC de 31 <ul><li>Tem DM,A1c 8.8%, com insulina e antidiabéticos,Hipertensão e hiperlipidemia </li></ul><ul><li>Quem precisa, ou MERECE ser tratado? </li></ul><ul><li>O conceito da Obesidade Metabólicamente Maligna! </li></ul>
    27. 28. Quem é OBESO?
    28. 29. <ul><li>Obesidade SEM Resistencia a Insulina (RI) </li></ul><ul><li>Obesidade SEM Diabetes </li></ul><ul><li>Peso normal com RI </li></ul><ul><li>Peso normal com Diabetes e SM </li></ul><ul><ul><li>Obesos Metabólicamente normais </li></ul></ul><ul><ul><li>“ Não obesos” metabólicamente malignos </li></ul></ul>ARCH INTERN MED/VOL 168 (NO. 15), AUG 11/25, 2008
    29. 30. <ul><li>1. Não preve o risco metabólico individual de cada paciente </li></ul><ul><li>2. Não há IMC que prediga se a cirurgia será ou não eficaz </li></ul>Porque o IMC não deve ser o único parametro para indicação cirúrgica
    30. 31. <ul><li>1. Não preve o risco metabólico individual de cada paciente </li></ul><ul><li>2. Não há IMC que prediga se a cirurgia será ou não eficaz </li></ul><ul><li>3. O IMC não é bom preditor de controle do DM </li></ul>Porque o IMC não deve ser o único parametro para indicação cirúrgica
    31. 32. <ul><li>1. Não preve o risco metabólico individual de cada paciente </li></ul><ul><li>2. Não há IMC que prediga se a cirurgia será ou não eficaz </li></ul><ul><li>3. O IMC não é bom preditor de controle de DM </li></ul><ul><li>4. O IMC NÃO PREDIZ RISCO CV E MORTALIDADE RELACIONADA AO DM </li></ul>Porque o IMC não deve ser o único parametro para indicação cirúrgica
    32. 33. O Paradoxo da Obesidade: Qto mais baixo o IMC maior o risco e mortalidade CV
    33. 34. Diabetologia 1996
    34. 35. <ul><li>Mas… </li></ul><ul><li>Afirmar que o IMC não deve ser o único critério de indicação cirúrgica não significa que o tto cirúrgico está indicado em todos os diabéticos independentemente do IMC!! </li></ul>
    35. 36. R.F. Preop 3 mo po 6 mo po Preop IMC: 38; Preop Peptideo C: normal A1c 9.5% 6.1% 9.5% Existem não responsivos em qquer IMC
    36. 37. IMC Existem doenças diferentes que chamamos DMT2? Respondem a cirurgia GI Resistentes a cirurgia GI A 30 18 40 B 50
    37. 38. Somos cirurgiões metabólicos? <ul><li>Avançamos!!! </li></ul>
    38. 40. Mencionados em recomendações da ADA
    39. 41. O que mais conseguimos?
    40. 42. Somos Cirurgiões “metabólicos” ? Cientistas Básicos
    41. 43. Bariatric Surgical and Procedural Interventionsin the Treatment of Obese Patientswith Type 2 Diabetes A position statement from theInternational Diabetes Federation Taskforceon Epidemiology and Prevention 2011
    42. 44. <ul><li>Surgery should be considered as an alternative treatment option in patients with a BMI between 30 and 35 when diabetes cannot be adequately controlled by optimal medical regimen, especially in the presence of other major cardiovascular disease risk factors. </li></ul>
    43. 45. <ul><li>Precisamos de pesquisas!! </li></ul>

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