CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA, MANEJO Y TRATAMIENTO

1. Manejo del Choque séptico en
pediatría
Dr. Hugo Abel Pinto Ramírez
Especialidad en Medicina familiar y
Especialista en Urgencias, Maestría
en Farmacología (2011)

2. Definición de sepsis en pediatría
La sepsis se define como un Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica (SRIS) en presencia, o como
resultado, de infección sospechada o confirmada.
Goldstein B; Giroir B; Randolph A; Members of the International Consensus Conference on
Pediatric Sepsis. International Pediatric sepsis consensus conference: Definitions for
sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6: 2-8.

3. Definición
 El espectro clínico de la
sepsis comienza cuando
una infección sistémica
o una infección
localizada producen
una afectación
sistémica, y pueden
progresar desde una
sepsis a sepsis grave, a
shock séptico y por
último a la muerte

4. Infección
 Infección sospechada o
probada (por cultivo
positivo o reacción
cadena polimerasa)
causada por cualquier
patógeno o síndrome
clínico asociado a alta
probabilidad de
infección.

5. Evidencia de infección
 Hallazgos en el examen clínico
 Imagen
 Pruebas de laboratorio:
 Presencia de leucocitos en líquido normalmente estéril
 Perforación visceral
 Radiografía compatible con neumonía
 Exantema petequial o purpúrico
 Púrpura fulminante

6. Bacteremia
 Presencia de bacterias viables
en sangre.
 No se debe considerar
sinónimo de sepsis porque la
bacteriemia puede ser
transitoria y asintomática.
 Además, bacterias viables en
sangre solo se encuentran en
el 50% de los casos de sepsis
graves y shock sépticos

7. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
 Dos o mas de los siguientes criterios:
 Temperatura corporal central > 38,5°C o < 36°C
( rectal, vesical, oral o sonda central)

8. Taquicardia
 Taquicardia, definida como una elevación
>2 DE (desviaciones estándar) de la media
para su edad en ausencia de estímulos
externos, medicación o estímulo doloroso.
 Elevación persistente inexplicable durante
0,5-4 horas

9. Bradicardia
 Bradicardia < percentil 10 para su edad en ausencia
de estímulo vagal, medicación beta-bloqueante o
cardiopatía congénita.
 Disminución de la frecuencia inexplicable durante
más de 0,5 horas

10. Taquipnea
 Frecuencia respiratoria > 2 DE sobre la media para
la edad, o ventilación mecánica para un proceso
agudo no relacionado con enfermedad
neuromuscular o anestesia general.

11. Leucocitosis - leucopenia
 Recuento leucocitario
elevado o disminuido
para su edad (no
secundario a
quimioterapia) ó
>10% de neutrófilos
inmaduros.

12. Concepto de sepsis
 SIRS en presencia, o
como resultado, de
infección sospechada o
confirmada.
 Los hallazgos de SIRS no
deben ser explicados por
otras causas.

13. Sepsis grave
 SEPSIS y uno de: disfunción cardiovascular o
síndrome de distrés respiratorio agudo (PaO2/FiO2
≤ 200, infiltrado bilateral agudo, no evidencia de
fallo cardíaco izquierdo) o dos o más disfunciones del
resto de órganos

14. Shock séptico
 Sepsis y disfunción orgánica cardiovascular

15. Disfunción cardiovascular
 Tras administración de fluidos isotónicos ≥ 40 ml/kg
en 1h: presión arterial < P5 para su edad o PAS <
2DE por debajo de normal para su edad

16. Disfunción cardiovascular
 Necesidad de drogas vasoactivas para mantener PA
en rango normal (Dopamina > 5 mcg/kg/min o
cualquier dosis de Adrenalina, Noradrenalina o
Dobutamina).

17. Disfunción cardiovascular
 Dos de los siguientes:
 Acidosis metabólica inexplicable: déficit de bases < 5
mEq/L
 Incremento de lactato arterial > 2 veces por encima
del normal
 Oliguria < 0,5 ml/kg/h
 Relleno capilar alargado > 5 seg
 Gradiente de Tª central-periférica > 3°C

18. Disfunción respiratoria
 PaO2/FiO2 < 300, sin cardiopatía cianótica o
enfermedad pulmonar previas
ó
 PaCO2 > 65 (o 20 mmHg sobre la PaCO2 basal)
ó
 Necesidad de > 50% de FiO2 para SatO2 > 92%

19. Disfunción neurológica
 Score de coma de Glasgow ≤ 11
ó
 Cambio brusco con descenso de ≥ 3 puntos desde un
score basal anormal.

20. Disfunción hematológica
 Recuento plaquetario < 80.000/mm3 o descenso del
50% del valor previo anterior a 3 últimos días (en
pacientes crónicos hemato-oncológicos)
ó
 Relación internacional normalizada (INR) > 2

21. Disfunción hepática
 Bilirrubina total ≥ 4 mg/dl (no en neonatos)
ó
 ALT 2 veces por encima del límite normal para su
edad.

23. Sepsis meningocócica
 En la infancia la meningococemia sigue siendo la causa
de sepsis de origen comunitario mas frecuente (> 90 %
de los casos de sepsis con púrpura) 24.
 Sepsis meningocócica posible (los 3 puntos)
 Fiebre, malestar, taquicardia y vómitos
 Deterioro brusco del estado circulatorio o hipotensión
 Rash petequial diseminado que no desaparece a la
presión

24. Sepsis meningocócica
 Sepsis meningocócica probable
 Cuadro clínico anterior y Diplococos gramm
negativos en cualquier fluido estéril (sangre, LCR,
lesiones purpúricas)
 Sepsis meningocócica definitiva
 Cuadro clínico anterior y aislamiento de Neisseria
meningitidis o detección mediante
 PCR en cualquier sitio estéril

25. Valoración inicial
MANEJO DEL PACIENTE CON SEPSIS Y CHOQUE SÉPTICO

26. Apariencia
 Postrado
 Quejoso
 Hipotónico
 Obnubilado
 Irritable
 Ansioso

27. Respiración
 Taquipnea
 Cualquier signo de
dificultad
respiratoria.

28. Circulación
 Shock “caliente”
 Piel seca y caliente
 Mínimo retraso en el relleno capilar o relleno capilar
acelerado
 Aumento de la presión diferencial
 Pulsos amplios y saltones
 Presión diastólica baja
 Extremidades calientes
 Diuresis normal o disminuida.

29. Circulación
Shock “frío”
Piel fría, pálido-grisácea o cianótica,
Relleno capilar enlentecido (> 2 seg) o ausente
Extremidades moteadas con gradiente térmico >3º C
Pulsos periféricos débiles
Oliguria (disminución de la diuresis < 1 ml/kg/h )

30. Exámenes de laboratorio

31. Pruebas complementarias

32. Anamnesis
 Antecedentes patológicos relevantes.
 Enfermedades crónicas.
 Situaciones clínicas que pueden implicar
inmunodepresión
 Medicaciones que ha recibido el paciente
 Alergias medicamentosas
 Tratamientos antibióticos previos
 Colonizaciones previas por gérmenes potencialmente
patógenos.

33. Manejo del choque séptico.
CRIT CARE MED 2002 VOL. 30, NO. 6
CRIT CARE MED 2004 VOL. 32, NO. 11 (SUPPL.)
CLIN PED EMERG MED 8:165-175 C 2007
CRIT CARE MED 2009 VOL. 37, NO. 2

34. ABCDE
Vía aérea
permeable
Verificar ventilación
Ventilación Ventilación
adecuada ineficiente
O2 mascarilla de no Intubar al
re inhalación paciente

35. Manejo cardiovascular
Canalizar dos vías
Cristaloides isotónicos
Solución salina cargas 10 – Valoración clínica
20 ml kg en 5 - 10 minutos cardiorrespiratoria
Después de 2 – 3 cargas de
cristaloide
Administrar coloide: albúmina 5%,
hemacel, dextran, almidón.

36. Valoración cardiorrespiratoria
Estado de hidratación Uresis
Frecuencia y ritmo cardiaco Respiración y oximetría
Presión arterial Estado de conciencia
Llenado capilar Estado Acido - Base

37. Manejo del choque séptico
¿Persiste el estado de choque?
Choque refractario
a líquidos
Valoración
cardiorrespiratoria

38. Manejo del shock séptico
Colocar catéter Se prefiere de 2 a 3
central lúmenes
Medir PVC
Técnica de Seldinger o
Venodisección
Iniciar infusiones de aminas
según sea el caso
Tomar muestras de sangre y
gasometría de vena cava
Iniciar terapéutica superior
antimicrobiana empírica

39. Circulación
 Shock “caliente”
 Piel seca y caliente
 Mínimo retraso en el relleno capilar o relleno capilar
acelerado
 Aumento de la presión diferencial
 Pulsos amplios y saltones
 Presión diastólica baja
 Extremidades calientes
 Diuresis normal o disminuida.

40. Circulación
Shock “frío”
Piel fría, pálido-grisácea o cianótica,
Relleno capilar enlentecido (> 2 seg) o ausente
Extremidades moteadas con gradiente térmico >3º C
Pulsos periféricos débiles
Oliguria (disminución de la diuresis < 1 ml/kg/h )

41. Manejo del choque séptico.
¿Que tipo de choque es?
Choque hiperdinámico Choque hipodinámico
(Caliente) (Frío)
Dopamina 5 - 10 µg kg minuto Dobutamina 5 - 10 µg kg minuto

42. Manejo del choque séptico
¿Persisten los datos de choque?
Valorar volemia
Valoración cardiorrespiratoria
Cambiar manejo de aminas

43. Manejo del choque séptico
¿Persisten los datos de choque?
Valorar volemia
Valoración cardiorrespiratoria
Cambiar manejo de aminas

44. Manejo del choque séptico
Choque hiperdinámico Choque hipodinámico
(Caliente) (Frío)
Norepinefrina 0.1 – 1 µg kg Epinefrina 0.04 – 0.15 µg kg
minuto minuto
Valoración cardiorrespiratoria

45. Manejo del choque séptico
¿Persisten los datos de choque?
Choque refractario a aminas
Riesgo de insuficiencia suprarrenal
Hidrocortisona 50 – 100 mg
m2sc dosis máxima 300 mg día
para 24 horas, aforar en SSF

46. Manejo del choque séptico
¿Persisten datos de choque?
Choque caliente Choque frío Choque frío
Hipotensión Normotensión Hipotensión
SVCS > 70% SVCS < 70% SVCS < 70%
Norepinefrina 0.05 – Milrinona 0.5 - Titular volumen
1 µg kg minuto 1µg kg minuto Epinefrina 0.04 – 0.3
Vasopresina 0.001- Vasodilatador µg kg minuto
0.003UKgh o nitroprusiato de
terlipresina sodio o
nitroglicerina

47. Manejo del choque séptico
¿Persisten datos de choque?
¿Persisten datos de choque?
Llevar acabo optimización de líquidos,
aminas, terapia hormonal para mantener
un adecuado gasto cardiaco
Oxigenación por membrana
extracorpórea

48. GRACIAS POR SU ATENCIÓN
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