Medicina Basada En Evidencias En Geriatria

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Medicina Basada En Evidencias En Geriatria

  1. 1. MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS EN GERIATRIA De la Investigación a la Cabecera del Enfermo Dr. Juan Carlos García Cruz Geriatra Médico Internista Ciudad de México 2009
  2. 2. “Los medicamentos caducan, los conocimientos… también”
  3. 3. 1897, "La visita al hospital” Luis Jiménez Aranda.
  4. 4. Medicina Basada en Evidencias La primera MBE • Medicina Basada en EMINENCIAS • Hacer los mismos errores con mayor confianza con el paso del tiempo • Se requería – Vehemencia – Elocuencia – Providencia
  5. 5. 1889, “Lección de Claude Bernard” León Lhermitte
  6. 6. Mejor evidencia en investigación Experiencia Valores clínica del paciente 1992 Medicina Basada en Evidencias
  7. 7. Medicina Basada en Evidencias Guión • Proporcionar una visión global de la Medicina Basada en Evidencias (MBE) y de sus partes que la constituyen – Experiencia clínica – Valores y expectativas del paciente – Mejor evidencia disponible • Potenciar las habilidades individuales en los pasos de la MBE • Particularidades de la MBE en Geriatría
  8. 8. Medicina Basada en Evidencias ¿Qué es la Medicina Basada en Evidencias? Es la integración de la mejor evidencia en investigación con la experiencia clínica y los valores del paciente Sackett DL; Strauss SE; Richardson WS, Haynes RB. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. 3rd Ed. 2005 Evidencia. Certeza clara, manifiesta y tan perceptible, que nadie puede racionalmente dudar de ella Real Academia de la Lengua Española Certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudar Biblioteca de Consulta Microsoft® Encarta® 2005. ©
  9. 9. Medicina Basada en Evidencias ¿Porqué la importancia actual de la MBE? • Necesidad de información válida • Las fuentes de información son inadecuadas – Caducas – Incorrectas – Ineficaces – Excesivas con validez variable • Brecha entre capacidad diagnóstica y juicio clínico adquiridos con la experiencia y conocimientos que disminuyen con el paso del tiempo • Tiempo de estudio limitado
  10. 10. Medicina Basada en Evidencias Factores que han facilitado la MBE • Mejores estrategias en búsqueda y abordaje crítico • Revisiones sistemáticas por grupos especializados • Revistas de publicación secundaria y terciaria • Sistemas de información vigentes • Estrategias que mejoran el aprendizaje
  11. 11. ¿CERTEZA EN LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA?
  12. 12. MBE. Experiencia clínica El Problema de Certeza • Los mejores clínicos parecen intuitivos al hacer diagnósticos y dar tratamientos • Conocimiento adquirido de: – heurística y – análisis de decisión
  13. 13. MBE. Experiencia clínica Limitaciones del Método Científico • Demanda absoluta certeza antes de que una hipótesis sea aceptada • Los problemas para el clínico son: – Los diagnósticos clínicos no siempre pueden ser corroborados – Las pruebas diagnósticas son imperfectas – Las preferencias del paciente modifican el concepto de correcto e incorrecto – Diversos tratamientos carecen de eficacia completa y además conllevan costos y riesgos
  14. 14. MBE. Experiencia clínica Costos Tecnología Recursos humanos $ CERTEZA 100%
  15. 15. MBE. Experiencia clínica SI SABEMOS RESONANCIA COGNITIVA
  16. 16. MBE. Experiencia clínica SI NO SABEMOS DISONANCIA COGNITIVA REACCIONES DE MOTIVACION INADAPTACION OCULTAR QUE APRENDIZAJE NO SABEMOS MALESTAR EMOCIONAL
  17. 17. MBE. Experiencia clínica Reduciendo la Incertidumbre • Con interrogatorio, exámen físico y pruebas iniciales • Si la incertidumbre aún es alta se solicitan pruebas en las que se asume que el resultado cambiará significativamente la probabilidad pre- prueba • Se requiere – Probabilidad pre-prueba – Que la prueba modifique estas probabilidades – El clínico decide el nivel de certidumbre
  18. 18. MBE. Experiencia clínica Prueba Ideal • Resultados anormales en casi todas las personas con la enfermedad – Altamente sensible – Un resultado normal excluye la enfermedad • Bajo costo • Accesible • No produzca incomodidad o efectos adversos • Reproducible
  19. 19. MBE. Experiencia clínica UMBRAL 0 100% PROBABILIDAD Historia Clínica Exploración Física Probabilidad PRUEBA Probabilidad Exámenes Previos Pre-prueba Post-prueba
  20. 20. MBE. Experiencia clínica 0 100% PROBABILIDAD Historia Clínica Probabilidad Probabilidad Exploración Física PRUEBA Pre-prueba Post-prueba Exámenes Previos
  21. 21. MBE. Experiencia clínica •La enfermedad •Sensibilidad y especificidad •Riesgos de la prueba •Beneficios y riesgos del tratamiento UMBRALES Riesgo de Riesgo de No Hacer Hacer Diagnóstico Diagnóstico
  22. 22. MBE. Experiencia clínica Imagina….. Estás en la sabana Africana y ves esto……
  23. 23. MBE. Experiencia clínica
  24. 24. MBE. Experiencia clínica ¿ Qué era ?
  25. 25. MBE. Experiencia clínica Pero…. ¡ No pienses en Zebras si No estás ni en la Sabana ni en África ¡ Mejor piensa en……
  26. 26. MBE. Experiencia clínica
  27. 27. MBE. Experiencia clínica O Dicho de Otra Forma……
  28. 28. MBE. Experiencia clínica ! NO PODEMOS NADAR FUERA DE LA ALBERCA ¡
  29. 29. MBE. Valores del paciente La Medicina es ciencia con sensibilidad Confessio Medici Sthepen Paget, 1909
  30. 30. MBE. Valores del paciente Medicina de Calidad • Depende de: – La calidad de las decisiones que determinan que acciones son tomadas (Qué hacer) y – La calidad con la que estas decisiones son ejecutadas (Cómo hacerlo) DECISIÓN f. Determinación, resolución que se toma o se da en una cosa dudosa || 2. Firmeza de carácter Biblioteca de Consulta Microsoft® Encarta® 2005
  31. 31. MBE. Valores del paciente Objetivo de una Decisión • Escoger la acción que más probablemente favorezca los desenlaces que el paciente encuentra deseables – Dos pasos principales 1. Desenlaces de las diferentes alternativas 2. Los desenlaces esperados y deseables deben ser comparados
  32. 32. MBE. Valores del paciente Análisis de Decisión Clínica Juicios Alternativas Experiencia Evidencia Análisis Juicios DECISIÓN Beneficio Desenlaces Daño Costo Beneficios Vs Daños Desenlace Vs Costo Proceso Científico Destreza requerida: Análisis Preferencias y MEDICO Valores del PACIENTE
  33. 33. MBE. Valores del paciente Decisiones incorrectas • Mala evaluación de la evidencia • Proyección de preferencias personales • Mala interpretación de los desenlaces • Mala interpretación de la información por parte del paciente • Mala interpretación de los valores y preferencias del paciente
  34. 34. Medicina Basada en Evidencias Guión • Proporcionar una visión global de la Medicina Basada en Evidencias (MBE) y de sus partes que la constituyen • Potenciar las habilidades individuales en los pasos de la MBE – Problema clínico – Pregunta – Búsqueda – Abordaje crítico • Particularidades de la MBE en Geriatría
  35. 35. MBE. Mejor Evidencia en Investigación Pasos de la MBE • Paciente • Incertidumbre • Intervención • Comparación 2. • 0utcome 1. Hacerse Problema una clínico pregunta 3. 4. Búsqueda Evaluación de crítica evidencia • Validez, impacto • Jerarquización y aplicabilidad • Fuentes pre- • Experiencia y evaluadas valores
  36. 36. PASO 1 Definir Problema Clínico
  37. 37. MBE. Paso 1. Definir Problema Clínico En relación al paciente Problema Clínico 1. Hallazgos clínicos 2. Etiología 3. Manifestaciones clínicas 4. Diagnóstico diferencial 5. Pruebas diagnósticas 6. Pronóstico 7. Tratamiento 8. Prevención 9. Experiencia clínica 10. Destreza clínica
  38. 38. MBE. Paso 1. Definir Problema Clínico • A un médico de nuestros días le sonroja desconocer el valor de una constante biológica, pero ya no le avergüenza tanto y no sabemos por qué, ignorar el significado de un hallazgo físico de exploración.
  39. 39. PASO 2 Diseñar Pregunta Clínica
  40. 40. MBE. Paso 2. Realizar preguntas ANATOMIA DE UNA PREGUNTA ……. •Conocer los diferentes tipos de preguntas •Desarrollar una estrategia para crear preguntas •Limitar nuestro espectro de cuestionamiento
  41. 41. MBE. Paso 2. Realizar preguntas Realidades • Siempre – Los profesores: • son los que preguntan y además, ¡ preguntan solo lo que ellos saben ¡ • nos hacen sentir que debemos saber todo • Nos dejan la duda de cuáles son las preguntas relevantes • Nos preguntan fuera de nuestro nivel de aprendizaje – Nos da miedo preguntar
  42. 42. MBE. Paso 2. Realizar preguntas Realidades • Nunca – Nos enseñan como cuestionarnos – Nos cuestionamos como hacer preguntas • Raramente – Cuestionamos a nuestros profesores – Anotamos nuestras inquietudes • Más raramente – Buscamos respuesta a nuestras inquietudes
  43. 43. MBE. Paso 2. Realizar preguntas Relevancia de las preguntas • Surgen: • de 1 a 58 preguntas por cada 10 pacientes • 2/3 partes nunca son contestadas • Fuentes comunes de información: • Colegas o libros • Promedio < 2 minutos para responder cada pregunta • Bases de datos 30 min por pregunta (aún expertos) McKibbon y cols. EBM 1999;4(6)
  44. 44. MBE. Paso 2. Realizar preguntas Las preguntas se modifican con la experiencia PRIMER PREGUNTAS PLANO Basadas en Evidencia # SEGUNDO PLANO Básicas A B C EXPERIENCIA (TIEMPO)
  45. 45. MBE. Paso 2. Realizar preguntas Tipos de preguntas Básicas Basadas en Evidencia Conocimiento General sobre la enfermedad Componentes 1. Raíz con verbo ¿Quién?, ¿Qué?, ¿Dónde?, ¿Cuándo?, ¿Cómo?, ¿Porqué? 2. Aspectos de la enfermedad Búsqueda Accesible Complejidad +
  46. 46. MBE. Paso 2. Realizar preguntas Tipos de preguntas Básicas Basadas en Evidencia Conocimiento General sobre la Específico en el manejo del enfermedad paciente con enfermedad Componentes Raíz con verbo 1. Paciente y/o 1. ¿Quién?, ¿Qué?, 1. problema P ¿Dónde?, ¿Cuándo?, ¿Cómo?, ¿Porqué? 2. 2. Intervención I 2. Aspectos de la 3. 3. Comparación C enfermedad 4. 4. Outcome (Desenlace) O Búsqueda Accesible Menos accesible Complejidad + +++
  47. 47. MBE. Paso 2. Realizar preguntas Sistema “PICO” – Patient: paciente / sujeto – Intervention: intervención/exposición – Comparation: comparación – Outcome: resultado o Evento de interés Sackett DL; Strauss SE; Richardson WS, Haynes RB. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. 3rd Ed. 2005
  48. 48. MBE. Paso 2. Realizar preguntas PROBLEMAS • Cuando no sabemos por donde empezar • Al tratar de desarrollar la pregunta – Paso 1. Especificar el tema central clínico – Paso 2. Llenar los componentes • Cuando hay más preguntas que tiempo
  49. 49. MBE. Paso 2. Realizar preguntas ¿Qué preguntas responder primero? • La más importante para el bienestar del paciente • La más relevante a nuestras necesidades • La más accesible con el tiempo disponible • La más interesante • La más recurrente en la práctica clínica
  50. 50. MBE. Paso 2. Realizar preguntas Prescripción Rx Educativa Nombre del paciente: Estudiante: Pregunta de 3 o 4 partes Enfermedad: Intervención (+/-comparación): Desenlace: Fecha límite de respuesta: La presentación cubrirá: 1. Estrategia de búsqueda 2. Resultados de la búsqueda 3. Validez de la evidencia 4. Importancia de la evidencia 5. Si la evidencia puede aplicarse al paciente 6. La evaluación del proceso
  51. 51. MBE. Paso 2. Realizar preguntas LA PREGUNTA • Lo más importante es convertir un problema clínico en una pregunta susceptible de ser contestada • Debe evaluarse la relevancia de una posible RESPUESTA antes de intentar contestar una PREGUNTA – Preguntas mal planteadas conducen a búsquedas infructuosas o extensas
  52. 52. MBE. Paso 2. Realizar preguntas Sugerencias • Mantener la humildad ante la ignorancia • Entusiasmo • Mejorar nuestra destreza clínica – Interrogatorio clínico – Exploración física • VOLVERSE PREGUNTÓN
  53. 53. PASO 3 Realizar Búsqueda
  54. 54. MBE. Paso 3. Realizar búsqueda Fuentes de Información del Médico Representantes de la industria Colegas con mayor experiencia Conferencias y/o seminarios Anuncios de revistas Consensos Guías clínicas Artículos de revisión Editoriales Artículos originales Otro Guyatt GH, Rennie D. JAMA 1996; 276:1309.
  55. 55. MBE. Paso 3. Realizar búsqueda Búsqueda de Información Fuentes de la mejor evidencia posible Preguntando a colegas Revisión de libros Revisión (incluida su de un Revisión bibliografía) artículo de una relevante base de datos bibliográfica (MEDLINE) Oxman AD, et al. Users’ guides to the medical literature. I. How to get started. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1993;270:2 093-95.
  56. 56. MBE. Paso 3. Realizar búsqueda Bases de Datos Bibliográficas Electrónicas • Primarias – La revista original • Secundarias: – Medline / Embase / Excerpta Medica • Terciarias: – Cochrane – ACP Journal – Best Evidence MacKibbon A, et al. PDQ. Evidence-based. Principles and practice,1998 Manual de la Colaboración Cochrane (versión española) Centro Cochrane Español,1998 Grupo multidisciplinario de MBE Hospital Civil “Dr. Juan I. Menchaca” MBE. Principios Básicos y aplicación clínica, 2000.
  57. 57. MBE. Paso 3. Realizar búsqueda www.ncbi.nlm.nih.gov
  58. 58. MBE. Paso 3. Realizar búsqueda www.cochrane.org
  59. 59. MBE. Paso 3. Realizar búsqueda http://clinicalevidence.bmj.com
  60. 60. MBE. Paso 3. Realizar búsqueda www.cebm.utoronto.ca
  61. 61. MBE. Paso 3. Realizar búsqueda www.uptodate.com/home
  62. 62. MBE. Paso 3. Realizar búsqueda www.effectiveolderpeoplecare.org
  63. 63. PASO 4 Abordaje Crítico
  64. 64. MBE. Paso 4. Abordaje Crítico JASPA * (Journal Associated Score of Personal Angst 1. ¿Se encuentra indeciso en renovar subscripciones? Journal 2. ¿Siente enojo hacia autores prolíficos? Anger 3. ¿Ha usado revistas médicas para ayudarle a dormir? Sleep 4. ¿Esta rodeado de pilas de revistas? Piles of periodicals 5. ¿Siente ansiedad cuando llega su revista médica? Anxious > 3 = Enfermo con angustia al abordaje crítico 1-3 = Mentiroso normal 0 = ¿Mentiroso? BMJ 1995; 311: 1666-1668
  65. 65. MBE. Paso 4. Abordaje Crítico ¿Qué sucede en la realidad? 1. Modalidad de Aprendizaje por imitación 2. Modalidad de Búsqueda – 72 - 84 % 3. Modalidad de Abordaje crítico – Entiende NNT 35% – Entiende IC 20% •Solo 5% del personal de salud considera a la MBE como una opción de mejorar el desempeño clínico •48% de las decisiones clínicas son modificadas con la incorporación de la MBE
  66. 66. MBE. Paso 4. Abordaje Crítico Revisión de la Literatura 25000 Número de Ensayos Clínicos 20000 15000 10000 5000 0 '50 '55 '60 '65 '70 '75 '80 '85 '90 '95
  67. 67. MBE. Paso 4. Abordaje Crítico Revisión de la Literatura 5,000 diarios 2000000 Artículos Médicos por año 1800000 1600000 1400000 1200000 1,000 1000000 diarios 800000 50 600000 diarios 400000 200000 0 RCT MEDLINE BioMedicos
  68. 68. MBE. Paso 4. Abordaje Crítico Existen menos estudios con validez RS En 120 revistas Meta anál •50 000 artículos RCT •Válida < 5% Cohortes •Relevante < 0.5% Casos y controles Series de casos Estudios de opinión Investigación básica Investigación in vitro
  69. 69. MBE. Paso 4. Abordaje Crítico El problema: Las “fugas” entre la Investigación y la Práctica Clínica Conocer Aceptar Gpo-obj Aplicable Recordar Indicar Implementar Investigación Válida
  70. 70. MBE. Paso 4. Abordaje Crítico Manejo de la Información Métodos de “jalar” y “”empujar” • “Jalar” – buscar información cuando se necesita – Aprendizaje “Justo a tiempo” • Usar en el momento que surgen preguntas • Pasos de la EBM: Preguntar, buscar, abordaje crítico, aplicar • “Empujar” – nos alerta cuando hay nueva información – Aprendizaje “Solo en caso” • Usar SOLAMENTE para investigación nueva, válida y relevante
  71. 71. MBE. Paso 4. Abordaje Crítico GUÍA PRÁCTICA PARA SELECCIONAR ARTÍCULOS CIENTÍFICOS A NO Lea el TITULO: ¿Es interesante? SI PASE A NO OTRO B Lea el RESUMEN: ¿pueden ser útiles los datos? ARTÍCULO SI C Considere esto: ¿ son aplicables los resultados a su práctica clínica? NO SI ¿Cual es el objetivo? Conocer el curso Distinguir un Determinar Saber si debe clínico y pronóstico tratamiento útil de etiología o usar una prueba de una enfermedad uno menos útil o de causalidad diagnóstica un placebo Hubo comparación NO "ciega" e independiente NO ¿Se estableció un con un "patrón de oro" grupo de cohorte? NO del diagnóstico ¿La asignación de los participantes fue ¿Fueron consistentes aleatoria? los métodos para estudiar causalidad? SI SI SI D Lea la sección "MATERIAL Y MÉTODOS" How to read clinical journals. Can Med Assoc J 1981;124:555-558.
  72. 72. MBE. Paso 4. Abordaje Crítico Paso 4. Abordaje crítico de la literatura ¿Cómo? ¿Son los resultados 1. válidos? Analizar metodología del estudio 2. importantes? Analizar resultados del estudio 3. Aplicables a nuestro paciente? Analizar entorno, valores y expectativas del paciente
  73. 73. MBE. Paso 4. Abordaje Crítico Criterios de Validez 1. ¿Resolver el problema? (TRATAMIENTO) – Ensayos clínicos con <20% de pérdidas 2. ¿Riesgo del problema? (PRONÓSTICO) – Cohorte con >80% de seguimiento 3. ¿Precisión de una prueba? (DIAGNÓSTICO) – Espectro de pacientes apropiado comparados ciegamente con una prueba de Oro (Gold Standard) 4. Revisiones Sistemáticas (cualquier área) – Pregunta clara, búsqueda exhaustiva y criterios de inclusión adecuados
  74. 74. MBE. Paso 4. Abordaje Crítico ¿Qué significa este símbolo?
  75. 75. MBE. Paso 4. Abordaje Crítico Meta análisis •Línea Horizontal = 1 RCT •Línea corta = IC con mayor certeza •Rombo = Resultado combinado •Línea vertical = No hay diferencia •Si la horizontal toca la vertical significa que no hay diferencia en la eficacia entre tratamientos
  76. 76. MBE. Paso 4. Abordaje Crítico
  77. 77. MBE. Paso 4. Abordaje Crítico Revisiones Cochrane, ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine Conjuntan: TODA la evidencia disponible relacionada a UN CUESTIONAMIENTO CLARAMENTE FORMULADO para su evaluación y síntesis, usando CRITERIOS PREDETERMINADOS y MÉTODOS EXPLÍCITOS diseñados para limitar el sesgo
  78. 78. MBE. Paso 4. Abordaje Crítico Resumen de artículos con MBE Título declarativo Resumen estructurado Comentario del experto Resultados principales recalculados
  79. 79. MBE. Paso 4. Abordaje Crítico Utilidad de las fuentes • La utilidad práctica de la fuente de información es igual a su pertinencia multiplicada por su validez y dividida por el esfuerzo necesario para extraer la información Utilidad = Pertinencia x Validez Esfuerzo J Fam Pract 1994;39:489-499
  80. 80. MBE. Paso 4. Abordaje Crítico ¿Debemos saber todo? • En condiciones que: – Vemos a diario • Invertir tiempo y esfuerzo en la búsqueda y el abordaje crítico – Vemos infrecuentemente • Buscar abordajes ya realizados por otros – Casi nunca vemos • Buscamos, aceptamos y aplicamos las recomendaciones de los expertos
  81. 81. MBE. Paso 4. Abordaje Crítico www.studyingastudy.com
  82. 82. Medicina Basada en Evidencias Guión • Proporcionar una visión global de la Medicina Basada en Evidencias (MBE) y de sus partes que la constituyen • Potenciar las habilidades individuales en los pasos de la MBE • Particularidades de la MBE en Geriatría
  83. 83. Medicina Basada en Evidencias en Geriatría Sesgos no deseados • 95% con participación de la industria • Depuración de datos y de su interpretación • La mayoría publicada tiene resultados positivos • Sesgo de publicación • Características intrínsecas (validez) – ¿Como se realizo? (validez interna) – ¿Es relevante? (validez externa)
  84. 84. Medicina Basada en Evidencias en Geriatría El problema en la implementación de resultados Pacientes potenciales en los estudios clínicos Los pacientes se excluyen debido a: – Edad 72.1% Pacientes – Sexo Femenino 47.9% Reportados en los – Comorbilidad 81.3% Énsayos clínicos – Polifarmacia 54.1% Pacientes en la práctica habitual JAMA, 2001(207)
  85. 85. Medicina Basada en Evidencias en Geriatría Del paciente ideal al habitual • Hombre • Mujer • Adulto 40-60 años • Ancianos >75 años • Enfermedad única • Comorbilidad y discapacidad • Condición aguda • Cronicidad • Tratamiento corto • Mayor exposición en la vida • Efectividad • Eficacia y seguridad • Control con placebo • El placebo no es relevante • Cumplimiento óptimo • Cumplimiento moderado • Desenlaces duros • Desenlaces funcionales
  86. 86. Medicina Basada en Evidencias en Geriatría Evidence B(i)ased Medicine Complejidad Comorbilidad Pacientes En Geriatría Mundo Real • Baja reserva fisiológica • Comorbilidad RCT • Enfermedades crónicas • Polifarmacia • Deterioro funcional • Discapacidad • Fragilidad 60 70 80 90 Edad
  87. 87. Medicina Basada en Evidencias en Geriatría
  88. 88. Medicina Basada en Evidencias en Geriatría
  89. 89. Medicina Basada en Evidencias en Geriatría
  90. 90. Medicina Basada en Evidencias en Geriatría
  91. 91. Medicina Basada en Evidencias en Geriatría Salud y Esperanza de Vida • Un concepto mayor en salud • Medicina menos agresiva enfocada a calidad de vida • Visión finita • Accesible, equitativa y sustentable
  92. 92. Medicina Basada en Evidencias Lo que no es la MBE • No es un substituto de la experiencia clínica • No hay que olvidar al paciente • No es una receta de cocina • No es una herramienta para el ahorro • No impide la toma de decisiones en ausencia de evidencia disponible
  93. 93. Medicina Basada en Evidencias VENTAJAS 1. Produce preguntas útiles 2. Mejora sistema de búsqueda 3. Información relevante al paciente 4. Mejora comunicación 5. Permite la enseñanza 6. Identifica deficiencias 7. Nos hace mejores clínicos
  94. 94. Medicina Basada en Evidencias Desventajas • No hay respuesta a todas las preguntas • No hay acceso universal a la información • Requiere adiestramiento inicial para el abordaje de la literatura • Requiere esfuerzo y en ocasiones fatiga
  95. 95. Medicina Basada en Evidencias Errores en la enseñanza de la MBE • Enseñar como hacer investigación – (más que usarla) • Enseñar como realizar análisis estadístico – (más que interpretarlo) • Enseñar temas predefinidos – (más que los que afectan a nuestros pacientes) • Evaluar sobre la retención de hechos – (más que sobre habilidades en el abordaje crítico)
  96. 96. Medicina Basada en Evidencias Errores en la enseñanza de la MBE • Enseñar en tiempos asignados – (más que sobre la marcha) • Dar conclusiones finales – (más que dejar tiempo a la reflexión) • Degradar a miembros del equipo con preguntas y respuestas inadecuadas – (más que brindar apoyo y retro alimentación)
  97. 97. Medicina Basada en Evidencias La MBE tiene alternativas... • Eminence based medicine • Vehemence based medicine • Eloquence based medicine • Providence based medicine • Nervousness based medicine • Confidence based medicine Isaias M. BMJ 2000;113:2021
  98. 98. Medicina Basada en Evidencias La MBE tiene críticos... • LOS PEREZOSOS “Es muy complicado” • LOS INDOLENTES “¿Para qué?” • LOS OPERATIVOS “No es práctico” • LOS AUTOSUFICIENTES “Yo no la necesito” • LOS ERUDITOS “No tiene nada nuevo” • LOS PARANOIDES “Nos estamos poniendo la soga al cuello” • LOS TRADICIONALISTAS “Por siglos hemos funcionado sin ella” • LOS INSEGUROS “Es que no sé suficiente estadística • LOS LINGÜISTAS “¡¿Evidencia!? • LOS COLÉRICOS “¡¿Nuevo paradigma?! Recopilación del Dr. Alberto Lifshitz (2000)
  99. 99. Medicina Basada en Evidencias Limitaciones • En ciencia y medicina – La evidencia es limitada – Dificultad de aplicar la evidencia – Barreras a la práctica de la medicina de alta calidad • En la MBE – Necesidad de desarrollar nuevas habilidades: búsqueda y abordaje crítico – Tiempo limitado – Disponibilidad de fuentes adecuadas
  100. 100. Medicina Basada en Evidencias Mensajes para Recordar • La medicina basada en evidencias integra la experiencia clínica, los valores del paciente y la mejor evidencia en investigación • La experiencia y los valores de nuestros pacientes son de crucial importancia e influyen en el análisis de decisión clínica • Los cuatro pasos de la MBE son: definir el problema clínico, diseñar una pregunta, realizar la búsqueda de información y hacer un abordaje crítico
  101. 101. Medicina Basada en Evidencias en Geriatría ¿Puede la MBE ser aplicada a la Geriatría? Mensajes para recordar – Puede ser truculenta – Las poblaciones geriátricas son heterogéneas – Comorbilidad frecuente – Alteración en la farmacocinética y farmacodinamia – Evaluar los criterios de exclusión en la investigación – Uso de medicinas alternativas SIN EMBARGO • ¡SI! la MBE es una adecuada selección en la práctica de la medicina incluida la geriatría
  102. 102. Medicina Basada en Evidencias en Geriatría ¡ PENSAR EN GRANDE ! empezar con pequeños pasos ACCIÓN
  103. 103. jcgcmd@yahoo.com.mx

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