Enfermedades del sistema renal - embarazo

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Enfermedades del sistema renal - embarazo

  1. 1. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL Y URINARIO EN EL EMBARAZO
  2. 2. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZOEnfermedades sistema urinarioInfluyen desfavorablemente sobre la evolución del embarazo y losResultados obtenidos en binomio madre – RN- Clásicamente pacientes con nefropatías graveContraindicado embarazo mal resultado perinatal- Mejor conocimiento y manejo de las patologías han permitidoembarazo con un manejo estricto
  3. 3. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZO- IV Urinarias Urolitiasis- Interrelación embarazo con Nefropatía lupicia Nefropatía diabética Tuberculosis renal Mujer transplante renal INFECCIÓN URINARIA IVU – GESTACIÓN - Es la más frecuente peligro madre – feto - Asintomática Bacteriuria asintomática del embarazo - Sintomática cistitis y/o pielonefritis aguda
  4. 4. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZOA- INFECCIÓN URINARIA (IVU) Y GESTACIÓN- Infección urinaria bacteriuria presencia de gérmenes patógenos con nivel significativo- Leucocituria presencia anormal de leucocitos INFECCIONES URINARIAS EN EL EMBARAZO BACTERIURIA ASINTOMÁTICA CISTITIS PIELONEFRITIS AGUDA
  5. 5. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZOA- IVU Y GESTACIÓNEPIDEMIOLOGÍA- Bacteriuria significativa puede presentarse en ausencia de signos osíntomas de infección del tracto urinario.- Bacteriuria persistente significativa 6% de todas las embarazadas- Pacientes no tratadas pielonefritis agudas- APP y mortalidad perinatal en pacientes con bacteriuria no tratada por una pielonefritis- Pielonefritis aguda se previene detectando y tratando la bacteriuria en el embarazo se previene 5 – 10 % parto prematuro
  6. 6. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZOEPIDEMIOLOGÍA- Infecciones urinarias sintomáticas más frecuentes en mujer embarazada- Determinados factores propios de la gestación induce a que las bacterias se multipliquen IVU altas- En el tracto urinario- Tono - actividad muscular del uréter paso de la orina- Dilatación del uréter superior y cálices renales hidronefrosis fisiológica embarazo
  7. 7. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZOEPIDEMIOLOGÍA- La hidronefrosis es consecuencia de la acción de la progesterona miorrelajante- Hay cambios en tono de la pared vesical- Aumento capacidad vesical, vaciamiento incompleto- Todos estos llevan reflujo vesico - uréter- Esto permite que asciendan las bacterias hacia tracto urinario superior- pH urinario por excreción urinaria de bicarbonatos- La glucosuria multiplicación bacteriana- Estrógenos excreción urinaria - crecimiento de bacterias- Mujeres con bacteriuria en embarazo son las que la han presentado desde su infancia con la actividad sexual- La gestación no causa bacteriuria pero si motiva pielonefritis aguda por cambios fisiológicos
  8. 8. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZOFACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO DE INFECCIÓN URINARIA EN EL EMBARAZO ANTECEDENTES DE INFECCION URINARIA MALAS CONDICIONES SOCIO – ECONOMICAS DIABETES
  9. 9. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZOFACTORES DE RIESGO1- El más importante pacientes con IVU antes del embarazo- 24 -38% que presentan bacteriuria asintomática en el embarazo IVU antes de este- El TTO de la IVU embarazo no desaparece la tendencia a IVU control estricto2. El segundo grupo de riesgo mal nivel socioeconómico3. El 3er grupo paciente con diabetes pacientes con transplante renal -lesiones medulares, etc.
  10. 10. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZOA- IVU Y EMBARAZOFACTORES ANATÓMICOS FAVORECEDORES- UréteresDilatación a partir de la sexta semana y al termino- Es más en el lado derecho: Comprimido entre pelvis y útero grávido-Vena ovárica derecha dilatada lo cruza brida-En el izquierdo es lo contrario- Vejiga urinaria reflujo vesico uretral el útero eleva la vejiga trígono quedandocasi perpendicular en su entrada- Otros factores- Progesterona relajación de vías urinarias dando estasis multiplicando bacteriana
  11. 11. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZOIVU Y EMBARAZOVías de contaminación Ascendente Hematógena LinfáticaVIAS ASCENDENTE: Es la vía casi exclusiva- La IVU producida por gérmenes vulvo – perineal – a su vez en relación con gérmenes intestinales- Proximidad del ano hacia el meato uretral- Infección cervico vaginal Favorece recidiva IVU Riesgo infección ovular Pbe APP
  12. 12. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZOIVU Y EMBARAZO- Reflujo urétro – vesica + uretero vesical por cambios anatómicos - hormonales del embarazo- Uretra anterior hay bacterias perineo – vulvar uretra corta facilitan ascenso
  13. 13. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZOIVU Y EMBARAZOETIOLOGÍA DE IVU- El E. Coli germen más habitual en uro cultivos incidencia 75 – 90%- Proteus 3 - 3,5 y – Klebsiella 1, 7 - 6%- Otros; Enterobacter - enterococo - estreptococo B . El colibacilo / germen / más estudiado - prevalencia - problema terapéutico uropatogenicidad del Coli se destaca- Los colibacilos endotoxinas favorecen el daño tisular en parenquimarenal- Influencia de endotoxinas sobre la musculatura lisa miometrial APP
  14. 14. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZOIVU EMBARAZO BACTERIAS CAUSANTES DE LAS INFECCIONES URINARIAS EN EL EMBARAZO E- COLI…………………………………………………….75,90% PROTEUS ……………………………………………… 3 – 3,5 % KLEBSIELLA………………………………………….. 17,6% OTROS GERMENES ……..ENTEROBACTER, ENTEROCOCO………….. ESTREPTOCOCO B, E. SAPROFITICO, …………….E. EPIDERMIDIS
  15. 15. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZO FRECUENCIA DE LAS INFECCIONES URINARIAS EN EL EMBARAZO BACTERIURIA ASINTOMÁTICA ………………….2 – 11% CISTITIS…………………………………………….. 1,5% PIELONEFRITIS AGUDA ………………………….1 – 2 %
  16. 16. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZOBACTERIURIA ASINTOMÁTICASe define el aislamiento 100.000 colonias de un único germen- Frecuencia aumenta con : edad – paridad – la actividad sexual- Repetición bacteriuria 2 – 11%- Más frecuente multiparas - nivel socioeconómico bajo- Mayor delección 9 – 16 SemanasPor lo cual se recomienda estudio sistemático de bacteriuria 12 – 13 SDG- 20 – 40% de pacientes no tratadas Pielonefritis 60 – 70% provienen de bacteriurias asintomáticas no tratadas- - Bacteriuria asintomática efectos sobre el fetoAPP - Bajo peso – RCIU – secuelas neurológicas morbimortalidad perinatal
  17. 17. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZO COMPLICACIONES DE LA BACTERIURIA SOBRE EL EMBARAZO SOBRE LA MADRE SOBRE EL FETO • Pielonefritis aguda • Nacimiento prematuro • Disminución de la capacidad de • Aumento de la morbilidad y concentración de la orina mortalidad perinatales • Anemia • Bajo peso al nacer • Hipertensión • Retraso de crecimiento • Infección urinaria post – parto • Secuelas neurológicas • Cambios estructurales renales
  18. 18. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZOBACTERIURIA ASINTOMATICA- La anemia Asociación habitual con la IVU durante el embarazo- En muchas pacientes a pesar del TTO Recurrencia en un 20 – 30% durante el embarazo Realizar urocultivo control 1 – 2 semanas de terminado el TTO y uno mensual
  19. 19. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZOALGORITMO DIAGNOSTICO – TERAPEUTICO DE LA BACTERIURIA EN LA EMBARAZADA UROCULTIVO (12 – 16 SEM GESTACIÓN) Negativo Positivo Riesgo Bajo Riesgo Elevado (IU Previas) NO controles Tratamiento antibiótico según antibiograma (pautas tabla 1) Urocultivo mensual Recidiva Repetir Urocultivo Positivo 1. Semana postramiento Tratamiento 14 – 21 días y urocultivo postratamiento Negativo REINFECCIÓN Recidiva Control mensual Profilaxis Terapia supresiva hasta el parto + excluir anomalía Postcoital urológica
  20. 20. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZOBACTERIURIA ASINTOMÁTICA- El TTO de la bacteriuria A : No requiere antibiograma- No mono dosis- Se hace por 3 días según las siguientes pautas:• Amoxicilina 500 mg / 8 h• Ampicilina 250 mg / 6 h• Cefalexina 250 mg / 6 h• Nitrofurantoina 50 mg / 6h o 100 mg / c12
  21. 21. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZOCISTITIS AGUDA EN EL EMBARAZOSe caracteriza por:- Clínica de urgencia y frecuencia miccional- Disuria – disconfort supra púbico- Algunas se manifiesta solo por: - temperatura - puño percusión positiva- Hematuria macroscópica - urocultivo siempre positivo > 100.000 colonias /mL- Muchas pacientes con clínica de bacteriuria solo 50% presenta un cultivo (+)- Las que presentan clínica + cultivo (-)- Sx uretral agudo infección del trachomatis
  22. 22. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZOCISTITIS AGUDA EN EL EMBARAZO- Confirmación de la etiología bacteriana importante para Dx cistitis aguda- ≥ 100.000 cifra universal pacientes con clínica de disuria aguda una cifra menor podría ser aceptada- Su incidencia - 1,3%- Mejoría en DX y TTO bacteriuria asintomática Han disminuido la incidencia de pielonefritis aguda gravídicaPero la cistitis aguda han permanecido invariable
  23. 23. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZOCISTITIS AGUDA EN EL EMBARAZO- La recurrencia de las cistitis aguda es diferente de la pielonefritis - bacteriuria Asintomática- Un 75% de gestantes con pielonefritis aguda presentan una recidiva sino se les da manejo adecuado y supresiva- 1/3 de pacientes con bacteriuria asintomática presentará recidiva- Solo 17% de las pacientes con cistitis aguda presentara en el futuro urocultivos (+)- Solo 6% der las pacientes con cistitis agudapresentaran afección renalPor lo cual bajo nivel de recurrencia- Cistitis más en el 2do trimestre- Pielonefritis aguda 2do y 3er trimestre- Bacteriuria asintomática primer trimestre- TTO igual que bacteriuria asintomática
  24. 24. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZOPIELONEFRITIS AGUDA (PNA)- Frecuencia alta- Incidencia 1 – 2% - tasa de recurrencia 10- 18% en la misma gestación- - Factores causantes - Procesos obstructivos y neurológicos del árbol urinario - Cálculos renales uretrales - Bacteriuria asintomática- Clínica: Dolor lumbar uni o bilateral – fiebre, escalofríos – disuria – urgencia- Incidencia de la pielonefritis inversamente proporcional con la bacteriuria asintomática- 1/3 de pacientes con pielonefritis aguda – presentan infección recurrente y/o anormalidad radiológica- Germen implicado E. Coli
  25. 25. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZOPIELONEFRITIS AGUDA- Base del parto prematuro – muerte fetal intraútero- Repercusión materna 20% - shock séptico – nefritis intersticial crónica- Es una complicación grave en la gestaciónPor sus complicaciones sobre el feto - madre – elevado índice de recurrencia- La paciente debe ser hospitalizada para TTO – control materno monitorización y estudio estado fetal- Imprescindible comprobar su curación por clínica y bacteriológico
  26. 26. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZOProtocolo de tratamiento de las infecciones urinarias durante la gestación• Cistitis y Bacteriuria Asintomática Primera elección Dosis Duración de tratamiento Amoxicilina /clavulánico 500mg/8h v.o 7 días Cefuroxima axetilo 250mg/12h v.o 7 días Cefixima 400 mg/24 h v.o 7 días Alternativa y/o alergia a Dosis Duración del tratamiento betalactámicos Fosfomicina trometamol 3 g v.o Dosis única Nitrofurantoína 50 -100 mg/6h v.o 7 días
  27. 27. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZO Primera elección Dosis Duración Amoxicilina / /clavulanico 1 g/ 8 h iv 14 días Cefuroxima 750 mg / 8h iv 14 días Cefriaxona 1 g / 24 h i. v o i.m 14 días Alergia a betalactámicos Dosis Duración Aztreonam 1 g / 8h iv 14 días Fosfomicina 100 mg /kg/ día fraccionando 14 días cada 6 – 8h iv Gentamicina o tobramicina 3mg /kg/ día iv o im 14 días
  28. 28. Sepsis y/o pielonefritis intrahospitalaria Primera elección Dosis Duración Aztreonam 1g / 8h iv 14 días Ceftacidima 1 g / 8h iv 14 días Cefepime 1g / 8h iv 14 días Alergia a betalactámicos Dosis Duración Fosfomicina 200 mg / kg día fraccionado 14 días cada 6 – 8 h iv Amikacina 15 mg / kg/ día 14 días
  29. 29. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZOPIELONEFRITIS AGUDAComplicaciones- Disminución de la función renal transitoria- Anemia: Frecuente tipo hemolítico por las endotoxinas- CID – insuficiencia respiratoria aguda asociadas a la sepsis- Aumento de la actividad uterina administrar tocoliticos (Bmiméticos No)-
  30. 30. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZOPIELONEFRITIS AGUDA- Hospitalizar- Urocultivo – hemocultivo en acceso febril- Hemograma – creatinina sérica- C/ 8h TA – FC, T- Control de diuresis c/2h Normal ≥ 50 Ml /h- Hidratación- Tratamiento antibiótico EV de inicio empírico hasta que llegue urocultivo- Valoración rigurosa función respiratoria- Alta cuando ya no presente alza térmica por 24H TTO por 10 días- Si no hay mejoría en 48 h realizar Eco renal para descartar litiasis o absceso renal interc urológica- Cultivo control 15 días pos TTO si es (+) manejo y dar nitrofurantrina 100 mg noche durante todo el embarazo
  31. 31. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZOTTO ANTIBIÓTICO- Primera elección. Ampicilina 1g/ 6h + gentamicina 3 – 5 mg/Kg/día. Vigilar creatinina- Cefepime 2g/6h- Ceftriaxoma 1 – 2 g / 12 – 24 h- Aztreonam 2g c / 8h- Cefotaxinde 1- 2 g /8H
  32. 32. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZOPROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES URINARIASDURANTE LA GESTACIÓN• CISTITIS Y BATERIURIA ASÍNTOMATICA• Primera elección Dosis Duración del tratamientoAmoxicilina/ clavulánico 500 mg /8h v.o 7 díasCefuroxima axetilo 250 mg /12 h v.o 7 díasCefixima 400 mg/ 24 h v.o 7 díasALTERNATIVA Y/ O ALERGIASBETALACTÁMICOSFosfomicina Trometamol 3 g v.o Dosis ÚnicaNitrofurantoína 50 – 100 mg/ 6v V.o 7 días
  33. 33. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZOPrimera elección Dosis DuraciónAmoxacilina / clavulánico 1 g /8h iv 14 díasCefuroxima 750 mg / 8h iv 14 díasCitriaxona 1/g/24h i.v o i.m 14 díasALERGIA A BETALACTAMICOSAztreonan 1g78h iv 14 díasFosfomicina 100mg/KG/día fraccionado cada 6 – 8h iv 14 díasGentamicina o tobramicina 3mg/kg/día iv o im 14 días
  34. 34. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZOSEPSIS Y/O PIELONEFRITIS INTRAHOSPITALARIAPrimera elección Dosis DuraciónAztreonam 1g / 8h iv 14 díasCeftacidimia 1 g / 8h iv 14 díasCefepime 1g/ 8 h iv 14 díasALERGIA BETALACTAMICOSFosfomicina 200 mg / Kg día fraccionado 14 días cada 6 – 8 horas ivAmikacina 15 mg /kg/ día 14 días Protocolo tratamiento infección urinaria . Cistitis y Bacteriuria Asintomática Pielonefritis extra hospitalaria Sepsis y/o pielonefritis intrahos
  35. 35. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZOPUNTOS CLAVE EN EL DX IVU EN EMBARAZO. Urocultivo al inicio Dx bacteriuria Asintomática-IVU urocultivos > 100.000 colonias /mL de un solo germen (E. Coli) Losmixtos contaminación- Muchas bacteriurias asintomáticas No piuria- Si cultivos (+) pos Tratamiento adecuado infección del Parénquima renal- Síntomas urinario cultivo (-) + leucocituria pbe sx uretral
  36. 36. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZOPATOLOGÍA RENAL EN EMBARAZOA- INSUFICIENCIA RENAL AGUDA- Consecuencias de: Necrosis tubular aguda Necrosis renal cortical Insuficiencia renal aguda pospartoA1. LA NEUROSIS TUBULAR AGUDA Aparecen de complicaciones graves delmismo embarazo o por nefrotoxidad por sustancias dadas a la madre como antibióticos,etcEl Manejo: Diálisis Adecuada depuración metabólica Para evitar lesiones irreversibles
  37. 37. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZOPATOLOGÏA RENAL EN EL EMBARAZOA2. Necrosis renal cortical- Puede ser causa de I renal Aguda- En estas nunca recuperan su función renal normalTabla. Causas de necrosis tubular aguda en el embarazo • Aborto Séptico • Hemorragia • Deshidratación severa (en la hiperémesis gravídicas) • Preeclampsia • Síndrome HELLP • Abruptio Plancentae • Hígado graso agudo del embarazo
  38. 38. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZOPATOLOGÍA RENAL EN EL EMBARAZOA3. Insuficiencia renal aguda del posparto- Puede aparecer 1- 2 días del posparto puede ser por proceso viral en embarazo- Hay hipertensión - trastornos hematológicos en forma de anemia hemolíticaB. LITIASIS URINARIA , COLICO NEFRITICO- Incidencia igual- Causa más frecuente de hospitalización por dolor abdominal en el embarazo- Dx clínica – hematuria macroscópica- TTO igual
  39. 39. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZOPATOLOGIA RENALEMBARAZOS EN PACIENTES CON ENFERMEDADES RENAL PREEXISTENTE- Principales consecuencias: Abortos – RN muertos – muerte neonatal – RCIU – prematuridad- El embarazo sobre enfermedad renal Hipertensión Preeclampsia sobre agregada Proteinuria Sx Nefrótico Función renal-
  40. 40. ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZOPATOLOGIA RENALDos importantes Nefropatía diabética Nefropatía LúpicaNefropatía Diabética Preeclampsia Parto pre terminoNefropatía Lúpica Mal pronostico pero no contraindica- Transplante renal Mejor resultado depende de la función renal delriñón trasplantado

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