Diapositivas de diabetes y embarazo.

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    1. 1. DIABETES Y EMBARAZO Dra. Ana Isabel Bravo Carvajal Gineco – obstetra Perinatologa Master en medicina materno fetal Laparoscopista
    2. 2. DIABETES Y EMBARAZO Patología predominante en obstetricia DM pregestacional 90% en embarazo Diabetes - embarazo Complicaciones maternas fetales Diabetes incompatible con embarazo 1921 Insulina Banting Mortalidad de 45 2% Mortalidad fetal
    3. 3. DIABETES Y EMBARAZOCLASIFICACIÓN No todas las gestantes diabéticas igual evolución Priscilla White 1949 Freinsell 1982 (D gestacional) Sovanic Grupo Nacional de Diabetes en USA 1979 Asociación Americana de diabetes
    4. 4. DIABETES Y EMBARAZOTABLA 2. CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES (ADA)1.DIABETES MELLITUS (DM)Tipo I (DMID)•Diabetes mellitus insulinodependiente-También llamada Diabetes juvenil-Se sugieren factores genéticos y adquiridos en su etiología (asociacióncon determinados tipos de HLA, respuesta autoinmune anómala,reacciones autoinmunes).-Sin insulinodependientes, aunque puede existir periodos en los que lainsulina no sea necesaria, y tienen tendencia a presentar cetoacidosis-En general se inicia en personas jóvenes, pero puede presentarse acualquier edad.-Se caracteriza por insulinopenia. Los Ac contra las células de los islotespancreáticos son frecuentes y diagnosticados
    5. 5. Tipo II (DMNID)•Diabetes mellitus no insulinodependiente-También llamada diabetes del adulto-Su etiología es probablemente múltiple ( factores genéticos de suherencia autosómica dominante + factores ambientalesdesencadenantes). La obesidad es un factor etiológico importante-No son insulinodependientes, pero pueden precisar insulina endeterminados períodos; no tienen facilidad para presentar cetoacidosis.-Se inicia generalmente después de los 40 años, pero puede hacerlo acualquier edad-La insulinemia puede ser alta, normal o baja. La hiperinsulinemia y laresistencia insulínica son características
    6. 6. DEFECTOS GENÉTICOS DE LA CELULA β∗DM tipo MODY∗DM origen mitocondrialOTRAS2. Diabetes Gestacional (DG)•Diabetes que se inicia o se detecta por primera vez durante el presenteembarazo-Su etiología es poco conocida (factores metabólicos y hormonales, entrelos que la resistencia insulínica es importante)-Se diagnostica por curva de glucemia de 3 horas con 100 g de glucosa-Debe ser reevaluada después del parto
    7. 7. DIABETES Y EMBARAZO Diabetes pregestacional DMID y DMNID se inicia antes del embarazo : 10% Diabetes gestacional se inicia en el embarazo: 90% Diabetes pregestacional - 0,3 de embarazos Diabetes gestacional - 7% - 14% Factores asociados - DMG Edad materna Obesidad A fliares de familia - DGES Multiparidad Hijo previo peso Abortos inexplicables
    8. 8. DIABETES Y EMBARAZOPATOGENIA resistencia a la insulina- Segundo trimestre Disminucion Tolerancia a la glucosa-Resistencia de insulina pos receptor Niveles en plasma Hormonas diabetogenicas Prolactina, lactógeno placentario, progesterona , cortisol Mayores demandas energéticas insulina Incremento pondera
    9. 9. DIABETES Y EMBARAZO- Madre ingiere alimentos suministro continuo al feto cambios metabólicosMantiene nutrientes constantementeMovilización de los tejidos en el ayuno Anabolismo facilitado glucosa feto Ayuno acelerado A. ÁcidosIntolerancia a la glucosa hiperplasia células β pancreáticas 26 semanas Liberación de insulina más utilización 32 semanas glucosa periférica el no hacerlo DMG
    10. 10. DIABETES Y EMBARAZOFISIOPATOLOGÍA DIABETES GESTACIONAL
    11. 11. DIABETES Y EMBARAZOTabla. Influencia de la gestación sobre el metabolismo de los hidratosde carbono. Hormonas Efecto AcciónMetabolismo de los carbohidratos y gestación metabólicaFacilitación acción Estrógenos Glucemia basalinsulina Glucogenolisis ANABÓLICAGestación Reservas hepáticas de glucógeno Utilización periférica de glucosaResistencia acción Lactógeno Tolerancia glucosa oral y e.vinsulina placentario Glucógeno hepático ANABOLISMO2da mitad Progesterona Gluconeogénesis FACILITADOGestación Cortisol Neuglucogénesis Y Utilización periférica de AYUNO glucosa ACELERADO Utilización fetal glucosa y aminoácidos
    12. 12. DIABETES Y EMBARAZOREPERCUSION GESTACIÓN SOBRE DIABETES-Diabetes interfiere crecimiento del feto-Embarazo cambios fisiológico descompensa la enfermedad-La gestación nutrición al feto estado diabetogenico-Pcte diabetes pregestacional de descompensación - enfermedades crónicas-Pctes embarazadas normal puede tener DGES COMPLICACIONES METABÓLICAS AGUDAS Cetoacidosis HipoglicemiaHiperglicemia - citogénesis TTO intenso con insulina
    13. 13. DIABETES Y EMBARAZO COMPLICACIONES CRÓNICASNefropatía Retinopatías NeuropatíaMás común por hiperglicemiaRCIU - S Agudo duración de la diabetes NeuroperiferiaMuerte intraúteroMadre - Preeclampsia Nervios largos parestesias dedos, manos Coronariopatía - más en mujeres - edades jóvenes
    14. 14. DIABETES EMBARAZOREPERCUSIÓN DE DIABETES SOBRE GESTACIÓNAMENAZA DE PARTO PREMATURO-3 veces más que en no diabéticas-Mecanismo desconocido-Alteración metabólica hidramnio preeclampsia infecciones APP-No betamineticos como TTO APP-Manejo igual que la no diabéticaHIPERTESION-Más frecuente en diabéticas-1938 50% de DMID preeclampsia Ha disminuido por mejor controlmetabólico menos afectación renal-Aparece más en diabetes progestacional-Diabetes + hipertensión ensombrece pronostico materno fetal
    15. 15. DIABETES Y EMBARAZO
    16. 16. DIABETES Y EMBARAZOREPERCUSIÓN DE LA DIABETES EN EMBRIÓN Y FETO-Madre da nutrientes adecuados y continuos para desarrollofetal-Hijo de madre diabética (HMD) crece en ambiente metabólicoalterado-Madre transfiere - lípidos - aminoácidos estimula páncreasfetal - hiperplasia células β Insulina Macrosomia Hipoglicemia fetal
    17. 17. DIABETES Y EMBARAZO- Hijo de madre diabética Embriopatía diabéticaPrimera mitad de embarazo Fetopatía diabética 2da mitadAborto malformación congénita Alteración de crecimiento maduración metabolismo SFA – muerte fetal
    18. 18. REPERCUSIONES SOBRE EL N EMBRIÓN N NEONATO Aborto N FETO AlteracionesMalformaciones Metabólicas Muerte Intraútero Alteraciones Madurez Hipoglucemia Alteraciones SDR Policetima Crecimiento Hipocalcemia Macrosomía Asfixia Perinatal Hiperbilirrubinemia RCIU Largo plazo Otras Obesidad Miocardiopatía hipertrófica Parto distócico Trombosis vena renal Hipoplasia colon izquierdo
    19. 19. DIABETES Y EMBARAZO REPERCUSION DE DIABETES EN EL EMBRIÓN – FETO Aborto 6 – 29%-Mecanismo Alteración vascular placentario Dificultad correcta nutrición y desarrollo-Por alteraciones estructurales importantes-Mal control metabólico pregestacional aborto-Malformaciones congénitas mortalidad cardiacas - SNC - esqueléticas dadas por alteración metabólica Hiperglicemia
    20. 20. MALFORMACIONES FETALES MÁS FRECUENTES EN HIJOS DE MADRE DIABETICA
    21. 21. DIABETES Y EMBARAZOREPERCUSION EMBRION – FETOMuerte fetal-Ha disminuido 20% - 3%-Es mayor que en las no diabéticas-Más en tercer trimestre-Mal control metabólico - fetopatía-Vasculopatía - preeclampsia - óbito más precoz-No hay signos premonitorios fetos con registros cardiotocagraficosnormales-Puede ser por: Alteraciones de glicemia en el feto Hipoglicemia hiperglicemia hipoxia fetal
    22. 22. DIABETES Y EMBARAZOREPERCUSIÓN EMBRIÓN - FETOALTERACIONES DE CRECIMIENTO-Alteraciones vasculas RCIU-La más característica macrosoma P:90-Fetos con contenido de agua corporal- Espesor de la grasa subcutánea hiperplasia adipocitos-Visceromegalia número de células-Cardiomegalia - Hepatomegalia - páncreas Hiperinsulmenia Hiperplasia celular hiperplasia Hipertrofia celular-No solo feto grande : Hipoxia crónica Metabolismo alterado Menor capacidad de adaptación Fallo de mecanismos contra reguladores
    23. 23. DIABETES Y EMBARAZOREPERCUSION EMBRIÓN – FETOALTERACIONES DE LA MADURACIÓN-33% Mejor control metabólico 0 y u 2,7%-La insulina altera surfactante Neumocito inhibición efectos estimulador de los glucocorticoides-Complicaciones intrapartoMacrosomia - DCP - cesáreaMás asfixia perinatalDistocia P > 4.000 gr Asfixia - Fx ósea , parálisis facial. Etc.-Crecimiento no armónico
    24. 24. DIABETES Y EMBARAZO
    25. 25. DIABETES Y EMBARAZODIAGNOSTICOTabla 5. Métodos de screening propuestos para el diagnóstico dediabetes gestacional Métodos de screening • Factores de riesgo • Glucosuria • Glucemia basal • Glucemia postprandial • Hemoglobina glucosilada • Fructosamina • TEST DE O´SULIVAN
    26. 26. DIABETES Y EMBARAZOTabla 6. Factores de riesgo de la diabetes gestacional FACTORES DE RIESGO Historia familiar Historia personal de glucosuria o intolerancia a los HCO Obesidad (IMC > 25) Edad> 30 años Macrosomia propia gestante al nacimiento AOD (antecedentes obstétricos desfavorables o en la gestación actual) •Aborto habitual •Malformaciones •Feto muerto sine causa •Macrosomia •Hidramnios •Preeclampsia •Pielonefritis
    27. 27. DIABETES Y EMBARAZO
    28. 28. DIABETES Y EMBARAZODIAGNOSTICOTes de O´sulivan glicemia basal - 50gde glucu glicemia 1hora-Negativo postingesta < 140 mg/dl-Positivo postingesta > 140 mg/dl
    29. 29. DIABETES Y EMBARAZOTes OSulivan positivo > 140mg/dl S venosa plasma CTOG Glicemia ayuno 105 90 100 gr Glicemia 1 hora 190 165 Glicemia 2 horas 165 145 Glicemia 3 horas 145 125-Con 1 valor altera intolerancia a c hidratos-Con 2 o más alterados diabetes gestacional
    30. 30. DIABETES Y EMBARAZOFIG. DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES GESTACIONAL 1 visita 24 – 28 SG Test de O Sulivan 32 – 35 SG Mg/dl < 140 mg/dl > = 140 mg/dl 105 190 Curva de glucemia 185 Nuevo control 145 Repetir 3 sem Normal Diabetes Gestacional 2. Valores patol Intolerante 1 valor Pat.
    31. 31. DIABETES Y EMBARAZODIAGNOSTICOWorlshop 1997-No se recomienda cribado universal-Se cambiaron valores de glicemia 95 – 180 – 155 – 140-No se realizara CTOG - Glicemia basal ≥ 126 Glicemia ocasional ≥ 200Se hará Dx D gestacional
    32. 32. DIABETES Y EMBARAZO∗ MANEJO DE LA GESTANTE DIABÉTICA PREGESTACIONAL- Evaluar toda mujer diabética previo al embarazo- Complicaciones maternas: Riesgo para ella Riesgo fetal Control metabólico previo a embarazo- Control Metabólico Macrosomia Preeclampsia 2do trimestre Complicaciones precoces Aborto Nivel de glicemia en concepción Mal fetal
    33. 33. DIABETES Y EMBARAZO MANEJO DE LA GESTANTE DIABETICA PREGESTACIONALa.Evaluar estadio evolutivo de la diabetesb.Detectar causas de esterilidad - infertilidadc.Contracepción hasta nivel normal de glicemiad.Colaboración de la Pcte y su pareja para un buen controlmetabólicoe.Ajustar control diario de glicemia dieta - dosis de insulinahasta valores normales para embarazo
    34. 34. DIABETES Y EMBARAZOPREGESTACIONALGestación no se aconseja-Cardiopatía isquémica grave-Nefropatía diabética grave (creatinina > 2 mg/dL, aclaramientode creatinina < 50m /m - proteinuria > 3 g/dL hipertensióndifícil control)-Retinopatía diabética proliferativa con mal pronostico visual-Neuropatía autonómica severa-Hba 1c > media + 4 desviaciones estándar-Buen control metabólico previo malformaciones fetales -abortos etc.
    35. 35. DIABETES Y EMBARAZOMalformaciones fetalesNo controladas 9,9% controladas 4,9%Dx Prenatal-Malformación es congénitas-La diabetes no se relaciona con cromosomopatías-Ecografía a las 20 semanas mejor método para malformaciones-Se identifican más defectos del tubo neural-Menos los cardiacos las mayores Inadvertida las menores
    36. 36. DIABETES Y EMBARAZOCONTROL METABÓLICO MATERNO FETALMANEJO DE LA DIABETICA Madre-Control metabólico Feto-DG : El desequilibrio metabólico leve repercusión sobre la madrepoco relevante-Control metabólico estricto: complicaciones durante el curso de lagestación y desarrollo del feto-Diabéticas pregestacional: Más cuidado que el que tenía previamente-Nivel de glicemia adecuado - dieta más estricta - pautas de insulinamás intensiva-En ambas diabetes - el feto el que marca las necesidades
    37. 37. DIABETES Y EMBARAZOCONTROL METABÓLICO NATERNO FETAL-Debe ser excelente para que haya adecuado traspaso placentario denutriente Ninguna alteración metabólico fetal-Niveles de glucosa son cambiantes CortisolPRL - ProgesteronaLactógeno placentario Alteran glicemia- Monitorización diaria de glicemia
    38. 38. DIABETES Y EMBARAZOCONTROL METABOLICO MATERNO – FETAL-Hb glicosilada control metabólico previo semanas anteriores-Perfil glicémico diarios situación estable-4 veces diarias desayuno - antes – después comidas-D pregestacional glicemia preprandial para calcular dosis de insulina-D Gestacional glicemia postprandial - macrosomia 1 – 2h postprandialValorar cetonuria en la mañana hipoglicemia nocturna3 glicemias preprandiales - 3 postprandiales y 1 nocturna segúnnecesidad
    39. 39. DIABETES Y EMBARAZOSEGUIMIENTO DIABETOLÓGICO-Consulta prenatal Según situación metabólica de cada pcte –factores de riesgo-Glicemia capilar - cetonurias Se ajusta TTO-HbAl c/ 4 – 8 semanas-Control oftalmológico, cardiológico, función renal según cada caso
    40. 40. DIABETES Y EMBARAZOTabla. Objetivos Metabólicos a. Glucemias capilares preprandiales menos de 95 mg/dL b. Glucemias capilares 1 hora postprandiales menores a 140 mg/dL c. Glucemia media semanal entre 80 – 100 mg/dL d. Hb glucosilada (HbA, c) normal e. Ausencia de hipoglucemias, especialmente con neuroglucopenia f. Ausencia de cetonuria , sobre todo tras el ayuno nocturno
    41. 41. DIABETES Y EMBARAZOSeguimiento diabetológicoDieta:Normocalórica : 20% proteínas 30% grasas 50 – 60% hidratos de carbono-30 – 35 Kcal/kg día del peso actual- Incremento del peso total 9 – 11 kg-Se distribuye en el día evitar picos hiperglicemicos periodos de ayuno-6 ingestas diarias : 3 principales suplementos: media mañana - ½ tarde – antes de dormir-Se adecua nivel de actividad- Calorías pctes con bajo peso en obesas-En las obesas restricción de calorías no > 33%
    42. 42. DIABETES Y EMBARAZOCONTROL METABÓLICOEjercicio Consumo de glucosa y mejora la sensibilidad a la insulina-Ejercicio aeróbicoINSULINA-Se utiliza en todas las gestantes. DMID - DMNID-D Gestacional: Que con dieta o dieta + más ejercicio no haya controlmetabólico-Insulina de acción rápida (regular)-Insulina de acción intermedia (NPH)
    43. 43. DIABETES Y EMBARAZOTabla. Insulinas más frecuentemente utilizadas durante lagestaciónTipos de Insulina Insulina Vía Inicio acción Efecto Duración máximo Acción rápida SC 30 min 1–3 5–8h regular EV 5 min 5 min 15 min Acción intermedia NPH(a) SC 60 min 2–8h 18 – 20 h NPH(b) SC 90 min 4 – 12 h 24 h Zinc SC 2½h 7 -15 h 24 h Acción rápida Zinc SC 4h 8 – 24 h 28 h
    44. 44. DIABETES Y EMBARAZO- La insulinización y la dosis varían según tipo de diabetes - necesidades individuales y según secuelas Normoglicemia- DMID : múltiple dosis 1 o más de la acción intermedia mantiene glicemia preprandial Insulina regular preprandiales mantiene glicemia postprandial-Requerimientos cambian continuamente- 0,7 u /kg/d : 6 – 18 semanas- 0,8 u/ Kg / d: 18 – 26 semana s en DM tipo 2, obesidad- 0,9 u/kg /d 26 – 36 semanas gemelar mayores dosis- 1 u / kg du 36 – 40 semanas
    45. 45. DIABETES Y EMBARAZOObjetivo: Normoglicemia durante todo el embarazoDG: insulina si : Preprandial > 95mg/dL Glicemia postprandial > 140 1 h o 120 2 horas Dosis de inicio 0, 2 U INPH x kg diaria Si no corrige añadir I regular según control Insulina lispro - algunas ocasiones Antidiabéticos orales: No indicados 2da generación gliburido faltan estudios
    46. 46. DIABETES Y EMBARAZOCONTROL CRECIMIENTO FETAL-Realizar ecografías seriadas C Abdominal Pared anterior abdomen-Desproporción: CC normal hombros - tronco-Mediciones abdominales las más fiables para detectar macrosomia-34 SDG Biometría c/ 2 – 3 semanasCONTROL BIENESTAR FETAL-Retraso en finalización de embarazo morbimortalidad feto-Objetivo vigilancia fetal identificación precoz de fetos hipoxicos –acidoticos – lesiones neurológicas muerte intraútero
    47. 47. DIABETES Y EMBARAZOCONTROL BIENESTAR FETALPctes que tienen mayor riesgo mortalidad fetalMacrosomia polihidramniosRCIU + oligoamnios por una hipertensión vasculonatia diabéticaNo hay aún pruebas que garantizase un bienestar fetalNo hay una ideal - ni cuales usar, ni cuando iniciar su vigilanciaLa hipoxia – Acidemia HMD origen metabólico mayorconsumo de oxígeno Hipoxia crónica
    48. 48. DIABETES Y EMBARAZOCONTROL BIENESTAR FETAL-Movimientos fetales: 1% falso negativos 60% falsos positivos-Solo 1/3 parte se perciben por la madre-Registro de FCF TNS prueba negativa da una alta capacidadpronostica-Vigilancia con TNS - 32 – 34 semanas y se repiten según cada caso-D Gestación controles con TNS 36 semanas
    49. 49. DIABETES Y EMBARAZOFINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN-D gestacional inicio espontáneo-D Pregestacional - lo más cerca al termino siempre que el estadofetal y materno lo permita-El momento optimo depende del caso de cada paciente-Cuando la causa es aguda – situación grave-Como medida profiláctica-Circunstancias ajenas al proceso (cesárea > 38 SDG)
    50. 50. DIABETES Y EMBARAZOPARTO:-Igual al de una gestante normal-Diabética pregestacional: inducción / estimulación electiva a partir de38 SDG-Amniorrexis precoz, monitorización continua de FCF – dinámicauterina-Hipoglicemia fetal descontrol metabólico durante el parto-Control de bienestar fetal estricto-Mantener a la madre normoglicemica 70y 110 mg /dL-Aporte adecuado de glucosa - baja dosis de insulina – 56g/h glucosa- insulina 0 – 3 IU / hora-Control de glicemia capilar cada hora
    51. 51. DIABETES Y EMBARAZOPARTO-Cesárea programada en la mañana no insulina ni glucosa duranteesta-El manejo de la Normoglicemia materna es importante tanto para Dpreg como DG repercusiones fetales las mismas-DG glicemia capilar cada hora administrar insulina cuando hayacifrasPUERPERIO- Las necesidades de insulina- La sensibilidad a la insulina
    52. 52. DIABETES Y EMBARAZOPUERPERIO POS PARTO VAGINAL-Ingesta de alimentos pronto-DMID 50 – 70 % de la insulina usada ultimo trimestre - primerasemana - dosis pregestacionalPOS CESÁREALíquidos : 1500 cc glucosa al 5% + 24 horas 1500 cc suero fisiológico 0,9%-Iniciar dieta pronto - Insulina pregestaciónD gestacional : Se suspende insulina - realizar a alas 5 – 6 semanasCTOG con 75 gr - (0,30, 60 . 120¨ ) reclasificarlas ayuna > 130 > 200 mg / d 2 horas
    53. 53. DIABETES Y EMBARAZO CONCLUSIONESD Gestacional Dx en el embarazo 90 %Alteración metabolismo hidrocarbonado Test O Sullivan < 140 > 140 (+ )Dx CTOG 1 valor altera ICHPrimera visita 2 0 + valores alterados DG28 SDG-Control metabólico DietaControl a las 48 H de inicio < 90 < 140 Ayuno I horpos-Si a pesar de dieta descontrol metabólicoInsulinización0,1 - 0,2 UI / Kg día según se presente la hiperglicemia
    54. 54. DIABETES Y EMBARAZOD GESTACIONALVARIAS OPCIONES:1.Glicemia ayuno NPH noche2.Glicemia comida o cena NPH (2/3 – o – 1/3)3.Glicemia pre y postprandial insulina cristalina (antes DNO - CDA - CNA) y una o dosdosis NPH (antes de CN4.A según caso)CONTROL OBSTETRICO-Visitas: C/ 2 – semanas hasta 345 DG C/2 semanas hasta 38 C/ semana 40-Control fetal ECO 1er – 2do- 3er trimestre NST 37 SDG no insulina 34 SDG con insulina
    55. 55. DIABETES Y EMBARAZO DMIDD Pregestacional DMINDControl preconcepciónControl en gestación estricta Dieta - Insulina según cada caso
    56. 56. DIABETES Y EMBARAZOSITUACIONES ESPECIALES-APP no betamineticos-Maduración fetal Betametasona-Descompensación metabólica Hipoglicemias < 60 mg/dl Cetoacidosis diabéticas > 300 mg/dL en cada caso se darámanejo

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