Descripción sobre la epidemiología, etiología, presentación clínica y opciones de tratamiento en la Encefalitis en la infancia.

1. Herberth Maldonado Briones
Fellow infectología pediatríca
Universidad San Carlos de Guatemala

2. ENCEFALITIS
 Inflamación del cerebro (hallazgo patológico)
 Recuperación o demostración de un agente
infeccioso en tejido cerebral
MENINGOENCEFALITIS
 Inflamación del cerebro y meninges

3. ENCEFALITIS
 Manifestaciones neurológicas
 Forma de presentación
 Hallazgos anormales en neuroimagen
 Recuperación de agentes infecciosos en otras
partes del cuerpo
 Evidencia serológica específica
 Hallazgos epidemiológicos relevantes

4. ENCEFALOPATÍA
 Alteración del estado mental (alteración del
estado de conciencia, personalidad o
comportamiento)
 Origen: alteraciones
metabólicas, encefalopatías hereditarias
metabólicas, toxinas, hipoxia, trauma, vasculi
tis

5. 
Primaria
 Es la principal manifestación de la enfermedad
 Invasión directa del agente infeccioso en el
cerebro


Postinfecciosa
Parainfecciosa
 Mediadas inmunológicamente

6. 





Meningitis
Encefalitis
Rombencefalitis (tallo cerebral)
Mielitis
Radiculitis
Combinaciones

7. Acute infection
Herpes simplex virus
Enterovirus[a]
Adenovirus
Group B Streptococcus[b]
Listeria
monocytogenes[b]
Citrobacter spp.[b]
Congenital infections
Toxoplasmosis
Cytomegalovirus
Rubella virus
Syphilis
Metabolic disorders
++
+++
+
+
+
+
+
+
+
+
+[c]
Willoughby RE, Long SS. Encephalitis, meningoencephalitis, acute disseminated encephalomyelitis, and acute
necrotizing encephalopathy. In: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 2nd ed, Long SS,
Pickering LK, Prober CG (Eds), Churchill Livingstone, New York 2008. p.310.

8. Agent
Frequency
Virus
Enterovirus
+++
Arthropod-borne viruses
+
Herpes simplex virus
++
Epstein-Barr virus
+
Adenovirus
+
Human immunodeficiency
+
virus-1
Bacteria
Borrelia burgdorferi
+
Bartonella henselae
+
Rickettsia rickettsii
+
Mycoplasma pneumoniae
+
Symbols:+++, most frequent; ++ frequent; +, occasional
Willoughby RE, Long SS. Encephalitis, meningoencephalitis, acute disseminated encephalomyelitis, and acute
necrotizing encephalopathy. In: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 2nd ed, Long
SS, Pickering LK, Prober CG (Eds), Churchill Livingstone, New York 2008. p.310.

9.  Infección primaria
 Reactivación de herpes latente
 Reinfección por un segundo VHS
5% de los casos
VHS 2 → Neonatos → 1 / 2600
VHS 1 → Infantes
Elbers JM, Bitnun A, Richardson SE, et al. A 12-year prospective study of childhood
herpes simplex encephalitis: is there a broader spectrum of disease? Pediatrics 2007;
119:e399.

10. •
•
•
•
Coxsackieviruses A2, 4 a 7, 9, 10, 16, y B1-5
Echoviruses 1 a 9, 11 a 25, 27, 30, y 33
Enterovirus 70 y 71
Estacionalidad clara: Junio a octubre

11. En una serie represento el 29% de los pacientes
Mortalidad del 17%
Herpes Zóster 0.5 a 5% lo presentan

12.  Manifestaciones neurológicas en 2 a 5% de los
pacientes
 Encefalitis aguda es infrecuente < 1%
En una serie se presento en el 10% de los casos
Se presenta de 1 a 3 semanas luego del cuadro de
mononucleosis
 LCR: pleocitosis linfocítica, elevación de proteínas y
glucosa normal
Doja A, Bitnun A, Jones EL, et al. Pediatric Epstein-Barr Virus-Associated
Encephalitis: 10-Year Review. J Child Neurol 2006; 21:385.

13. VH6 y VH7
CMV

14. Descrita con mayor frecuencia en niños que en
adultos
•5% de los casos identificados de encefalitis
•
Amin R, Ford-Jones E, Richardson SE, et al. Acute childhood encephalitis and
encephalopathy associated with influenza: a prospective 11-year review.
Pediatr Infect Dis J 2008; 27:390.

15. •La Crosse
•West Nile Virus
•St. Louis
•Eastern equine
•Western equine
•Venezuelan equine
•California
•Colorado

16. •Encefalitis Japonesa
•Nipah
•Hendra
•Chandipura
•BK, JC

17. 
Bacterias








Treponema pallidum
Leptospira
Borrelia burgdorferi
Brucella
Actynomices
Nocardia
Bartonella henselae
Listeria monocytogenes

Intracelulares
 Chlamydia Psitacci
 Chlamydia
pneumoniae
 Mycoplasma
pneumoniae
 Mycoplasma hominis

18. 
Hongos
 Coccidioides
immitis, Cryptococcus
neoformans
 Histoplasma
capsulatum

Parásitos







Plasmodium spp.
Trypanosoma spp.
Naegleria spp.
Acanthamoeba spp.
Balamuthia mandrillaris
Toxoplasma gondii
Trichinella, Strongyloide
s,

19. •Rabia
•Varicela
•Influenza ?
•Pertussis celular
•Fiebre amarilla – 1 caso

20. •Sarampión
•Enfermedad desmielinizante periventricular
•ADEM (neuritis
óptica, mielitis, ataxia, hemiparesia, parálisis de
nervios craneales, lesiones multifocales en
sustancia blanca)
Tenembaum S. Acute disseminated encephalomyelitis. NEUROLOGY
2007;68(Suppl 2):S23–S36

21. •Leucoencefalopatía multifocal progresiva
•Virus JC, BK, SV40
•Panencefalitis esclerosante subaguda
•Sarampión
•VIH 1 y 2
•Encefalopatías espongiformes transmisibles
•Kuru, enfermedad de Jakob-Creutzfeldt, y
enfermedad de Gerstmann-Sträussler-Scheinker

24. 
NEONATOS - LACTANTES
 Fiebre, pobre
alimentación, irritabilidad, letargia, hipoperfusión
, convulsiones
 Debe ser considerado en el neonato gravemente
enfermo sin respuesta al tratamiento

25. 
NEONATOS - LACTANTES
 Fiebre, pobre
alimentación, irritabilidad, letargia, hipoperfusión
, convulsiones
 Debe ser considerado en el neonato gravemente
enfermo sin respuesta al tratamiento

26. 
NIÑOS Y ADOLESCENTES
 Fiebre, síntomas psiquiátricos, labilidad
emocional, desórdenes del
movimiento, ataxia, convulsiones, estupor, letargi
a, coma, cambios neurológicos localizados
(hemiparesia, alteración de pares craneales)

27. 




Viajes y exposiciones recientes (2 a 3
semanas)
Actividades recreacionales
Inmunizaciones recientes
Infecciones previas o actuales
Lesiones en piel o mucosas (Rash)

28. 

Aspecto General
Evaluación neurológica








Escala de coma Glasgow
Función Motora
Función Sensitiva
Funciones cerebelar
Déficit motor local
Afección de nervios craneales
Reflejos osteotendinosos
Fondo de ojo

33. 




Cuadro clínico
Interpretación de anticuerpos en fase aguda y
convalescencia
Detección IgM específica en LCR
PCR en LCR
Biopsia cerebral (sensibilidad 97%)

34. 





Hematología
Hemocultivo
Glucosa, amonio
, BUN, creatinina
, ph
ALAT, ASAT
TP, TPT
Serología
VEB, HIV

LCR
 Presión de salida
 Gram, citológico
, químico, Ziehl
Nielssen
 Cultivo
micobacterias
 PCR:
VHS, enterovirus

35. 
Respiratorio

Orina
 Orina simple
 Análisis
toxicológico

Heces
 PCR enterovirus
 Panel respiratorio
(influenza, adenoviru
s, metapneumovirus,
virus sincitial
respiratorio
 Hisopado para VHS y
enterovirus

36. 
Anticuerpos para
T.gondii y
criptococo

LCR:
 látex para criptococo
 Antígeno
Histoplasma
 PCR CMV,WNV,HV6

Orina
 Antígeno
Histoplasma

37. Kneen R. Management of suspected viral encephalitis in children e Association of British Neurologists and
British Paediatric Allergy, Immunology and Infection Group National Guidelines. Journal of Infection (2012)
64, 449e477

38. 





Neutropenia: fiebre
Colorado, ehrlichiosis, virus herpes
(neonatal VHS)
Trombocitopenia: Ehrlichiosis, rickettsiae
Eosinofilia: Toxocara, Trichinella
Hiponatremia: Rickettsiae, VEV
SIADH: Encefalitis St.Louis, VHS
Hipoglicemia, acidosis, hiperamonemia:
encefalopatía metabólica, EIM

39. 

Resonancia Magnética, de elección
TAC contrastada
 Inferior que RM para encefalitis, superior para
detectar calcificaciones
 Sensibilidad 42%
 Permite realizar punción lumbar con seguridad

Tomografía emisión positrones
 RM normal y EGG que sugiere Encefalitis

41. 



Puede ser normal
Enlentecimiento de las ondas cerebrales
Descargas epileptiformes periódicas
lateralizadas (PLEDs) sugiere encefalitis por
VHS
En encefalitis neonatal por VHS: Complejos
periódicos, usualmente ondas triangulares o
picudas en patrón multifocal

42. 



Guías IDSA, 2008
Kneen R. Management of suspected viral encephalitis in
children e Association of British Neurologists and British
Paediatric Allergy, Immunology and Infection Group
National Guidelines. Journal of Infection (2012) 64, 449e477
Solomon T. Viral encephalitis: a clinician’s guide. Pract
Neurol 2007; 7: 288–305
Sharma, et al. Consensus Guidelines on Evaluation and
Management of Suspected Acute Viral Encephalitis in
Children in India. Indian Pediatrics. Volume 49 november
16, 2012

45. En ensayos randomizados controlados versus
placebo, la terapia antiviral con aciclovir demostro
disminución en la mortalidad (30 vs. 70%) y de
disfunción cognitiva crónica y postencefalítica.
 Dosis
 >28 días a <12 años
 20 mg/kg/dosis tres veces al día
 ≥12 años
 10 mg/kg/dosis tres veces al día


46. Thompson C. Encephalitis in children. Arch Dis Child 2012;97:150–161.

47. 
Ganciclovir
 6 mg/kg cada 12 horas para pacientes ≤90 días de edad y
 5 mg/kg cada 12 horas para pacientes >90 días de vida.

Si no puede administrarse ganciclovir, usar
foscarnet 60 mg/kg cada 12 horas.

48. 




Glucocorticoides (ADEM BIII)
Inmunoglobulinas (CIII)
Plasmaféresis (BIII)
Interferón alfa
Hipotermia terapeútica
Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, et al. The management of encephalitis: clinical
practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect
Dis 2008; 47:303.

49. 






Mortalidad 3 a 4% (<1 año 40%, neonatos
hasta 80%
Morbilidad 7 a 10%
Estado epiléptico
Edema Cerebral
SIADH
Insuficiencia cardiorespiratoria
Coagulación intravascular diseminada

50. 







Cambios en la personalidad
Retraso mental
Ceguera
Desordenes del movimiento
Paresias
Espasticidad
Ataxia persistente
ADEM (días a semanas)

51. 




Cherry JD, Shields WD, Bronstein DE. Encephalitis and meningoencephalitis. In:
Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 6th ed, Feigin
RD, Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL (Eds), Saunders, Philadelphia
2009. p.504.
Thompson C, Kneen R, Riordan A, et al. Encephalitis in children. Arch Dis Child
2012; 97:150.
American Academy of Pediatrics. Herpes simplex. In: Red Book: 2012 Report of
the Committee on Infectious Diseases, 29th, Pickering LK. (Ed), American Academy
of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2012. p.398.
Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, et al. The management of encephalitis: clinical
practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis
2008; 47:303.
Willoughby RE, Long SS. Encephalitis, meningoencephalitis, acute disseminated
encephalomyelitis, and acute necrotizing encephalopathy. In: Principles and
Practice of Pediatric Infectious Diseases, 2nd ed, Long SS, Pickering LK, Prober CG
(Eds), Churchill Livingstone, New York 2008. p.310.