Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Osteoporosis

335 views

Published on

  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Osteoporosis

  1. 1. Csontanyagcsere betegségek:
  2. 2. primaer hyperparathyreosis • Inc: 25/100000, 80% primaer adenoma, 15% hyperplasia, ritka a carcinoma • Pg: Ca mobilizálás a csontból, fokozott felszívódás bélből (aktív D-vitaminon keresztül, Ca-visszaszívás fokozása • Klinikum: – vesekövesség, polyuria, polydipsia – csont: fokozott felszívódás, osteoporosis – gastrointestinalis: panaszok, esetleg ulcus – hypercalcaemiás krízis: Ca Ca 3.5-4.0 mmol/l, hasi panaszok, uraemia, pszichózis • (Tumor indukálta hypercalcaemia (bronchus- mamma-prostata), Ca, PTH) • Diagnózis: PTH, Ca magas, az adenoma lokalizálása (UH, izotop, MR) • Kezelés: adenomectomia
  3. 3. Secundaer hyperparathyreosis • uraemiás: l. vesebetegségek: aktiv-D- vitamin szintézis zavara, P-retentio Ca felszívódás  Ca P  PTH • renalis Ca vesztés  PTH • malabsorptio Ca P   PTH • máj: májcirrhosis (aktív D vitamin szintézis zavara), cholestasis: D-vitamin resorptio gátolt
  4. 4. Hypoparathyreosis • Pajzsmirigy műtét után, ritkán: idiopathiás (autoimmun), nagyon ritkán aplasia • Kl: – Panasz: tetania, paraesthesis, hangszál-spasmus – Szervi tünetek: osteosclerosis, cataracta, basalis gangion meszesedés • Dg: PTH, Ca • Kezelés: tetania esetén Ca-glukonát infuzió (Calcimusc), D-3 vitamin vagy aktív D-vitamin (1,25-dihidrokolekalciferol)
  5. 5. Osteomalacia • Rachitis: a mineralizáció zavar + a csont növekedési fúgák működési zavara • Osteomalacia: mineralizációs zavar • Pg: D-vitamin hiány malabsorptio, időskor • D vitamin képzési zavar: májbetegség, vesebetegség, genetikus: VDDR1: 1α-hidroxiláz elégtelenség, VDDR2: intracelluláris D-vitamin- receptor hiba • Kl: csontfájdalmak, csont görbül, • Dg: rtg, esetleg csontbiopsia • Terápia: D-vitamin, illetve alapbetegség gyógyítása
  6. 6. osteomalácia osteogenesis imperfecta
  7. 7. Osteoporosis Ez az összefoglalő Dr Szekeres László igazgató főorvos részletes előadásának kivonatolásával készült
  8. 8. Mi az osteoporosis? A csontváz-rendszer-betegsége, a csont ásványi anyag tartalmának progresszív megfogyatkozása, majd ennek következtében a mikroarchitektúra károsodásának okaként a csontok fokozott törékenysége… vs. lokális osteoporosis vs. stagnáló osteoporosis vs. más eredetű pathológiás törés
  9. 9. ‘WHO’ (1994) ajánlása szerint T-score – Normal 0- -1 SD – Osteopenia –1-2.5 SD – Osteoporosis > -2.5 SD – Súlyos osteoporosis – osteoporosis+fractura Mi az osteoporosis? Klinikai dg.? …csak mennyiségi kérdés…?
  10. 10. A csökkent BMD jól korrelál a törésiA csökkent BMD jól korrelál a törési rizikó fokozódásávalrizikó fokozódásával 0 5 10 15 20 25 30 35 -5 -4 -3 -2 -1 0 %vertebralistörések T–score –1SD 2 x Watts, ASBMR 2001 Metaanalízisekből ismert, hogy a lumbalis gerinc BMD T- score 1 SD csökkenése a következményes törések RR-át 2.6 - 2.4 emeli…
  11. 11. Mi az osteoporosis? A csont mennyisége megfogyatkozik, anélkül, hogy a szerves és szervetlen összetevőinek aránya megváltozna…
  12. 12. Jellemzője: • Az alacsony csont mennyiség, normális mineralizáció mellett • Microarchitectura károsodása • A fokozódó csont fragilitás mellett a törési rizikó emelkedik. *Consensus Development Conference Statement 1993 Mi is az osteoporosis?
  13. 13. Bone Strength (szilárdság)
  14. 14. Normál vs. osteoporosisos remodelling resorptio és formation egyensúlya resorptio “túlsúlya”
  15. 15. A csont formáció biokémiai markerei • serum alkalikus phosphatase • serum ostocalcin • serum C- and N-propeptides of type I collagen N Engl J Med 1998;338:736-746
  16. 16. A csont resorptio biokémiai markerei • Vizeletben ürített – kollagén kereszt-kötések (cross-links) (pyridinoline, deoxypyridinoline) – kollagén C- and N-telopeptides – (galactosyl hydroxylysine) – hydroxyproline • serum tartrate-resistant acid phosphatase N Engl J Med 1998;338:736-746
  17. 17. Bone Strength (szilárdság)
  18. 18. 16x 1x A kompressziós szilárdság csökkenése a trabekuláris rendszer változása esetén
  19. 19. A csigolya trabecularis architekturájának változása (egészséges vs osteoporosis) Egészséges 54 éves nő Csigolya kompresszióval kísért osteoporosis 84 éves nő A csonttömeg és a horizontális trabecula folyamatosságának csökkenése Borah, et al. Anat. Rec. 2001 3-Dcomputertomography,humancadaververtebralbone
  20. 20. Az „első” következmény: mikro-fractura
  21. 21. Az „igazi” következmény: fractura csigolyatest radius csípőtáji - femur distalis
  22. 22. Cooper et al: Trends Endocrinol Metab 3:224-9, 1992
  23. 23. A csípőtáji törések rizikó-faktorai anticonvulsiv th. 2.8 alsóvégtagot érintő kórképek 2.1 pozitív (anyai) anamnesis 2.0 hyperthyreosis (előzm.) 1.8 tachycardia (pulse > 80) 1.8 rossz általános állapot 1.7 4 óránál több “talpon állás” 1.7 nyugtatók-altatók 1.6 életkor 1.5 percepciós zavarok 1.5 faktor Relative Risk Cummings et al. N Engl J Med 1995;332:767
  24. 24. BMD és a diagnózis (?)
  25. 25. Csúcs-csonttömeg elégtelensége vs. fokozott csontbontás Menopausa Postmenopausa Csúcs-csonttömeg hatása Csontvesztés hatása Menopausa Postmenopausa
  26. 26. DEXADEXA -- metodikametodika ---------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------- Rtg-sugár detektor A DEXA vizsgálat által adott BMD érték nem ad információt a trabekuláris „hálózat” folyamatosságáról…
  27. 27. Diagnózis: • kórtörténet – rizikó-tényezők felismerése – jelek és tünetek (szimptómák) • fizikális vizsgálat • Bone Mineral Density (BMD) mérés (ODM) • (testmagasság-mérés) • rutin és csak indokolt esetekben (diff.dg.) specifikus laboratóriumi vizsgálat(ok) • röntgenológiai vizsgálat (szövődmények és diff. dg. célzattal…)
  28. 28. Első szint (rutin) • teljes vérkép • kalcium • foszfor • kreatinine • alkalikus phosphatase • albumin • máj-enzimek • thyroid-stimulating hormone (TSH) Laboratóriumi vizsgálatok: a secunder osteoporosisok tisztázására is...
  29. 29. Alk Phos Ca P PTH •HyperPTH •Osteomalacia ( ) ( ) •Osteoporosis N N N N •Paget’s N N N •Metast ( ) N ( ) Anyagcsere csontbetegségek - rutin labor.
  30. 30. Második szint (speciális tesztek) • vizelet kalcium ürítése • vizelet szabad cortisol • vörösvértest-süllyedés (We) • parathormon (PTH) • 25-hydroxy D vitamin • fehérje electrophoresis Laboratóriumi vizsgálatok: a secunder osteoporosisok tisztázására is...
  31. 31. Az osteoporosis általános kezelése • Oki: tesztoszteron pótlás, szteroid kezelés elhagyása • Megfelelő Ca ellátottság: felnőtt: 1000mg, postmenopausa-időskor: 1200 mg • Megfelelő D- vitamin ellátottság: 600-1000 E
  32. 32. Oszteoporózis megelőzése a peri-postmenopausában Pearls for Practice • Inadequate calcium intake in women is associated with bone loss. Women at higher risk for poor intake include perimenopausal and postmenopausal women, vegans, and those who are lactose intolerant, and those who have poor eating habits. • Recommended daily calcium intake is 1000 mg for women aged 25 to 51 years and 1200 to 1500 mg for perimenopausal and postmenopausal women, and vitamin D daily intake should be 400 to 600 IU in the presence of sunlight and 800 to 1000 IU in the absence of sunlight.
  33. 33. Az osteoporosis gyógyszeres kezelése. A hatékonyság kritériuma a törésrizikó csökkenése • A1: minden vizsgálatban hatásos volt – biszfoszfonátok: osteoclast gátló, csontsűrüség, vertabralis+extravertebralis fracturás 50%-os csökkenése. alendronsav (Fosamax), risedronsav (Actonel). Mh: oesophagus és gyomornyálkahártya laesio • A2: legalább egy vizsgálatban hatásos volt – raloxifen: SERM (selective oestrogen receptor modulator) Ösztrogén- hatás a csonton és lipideken, de nincs a mammán és uteruson. Combnyaktörés-rizikó még nem igazolt – Intermittáló Parathormon kezelés: Csigolyatorések kb. 80%-os rizikó csökkenése, extravertebralis fractuták kb. 50%-os csökkenése – ösztrogén: a törésrizikó csökkentő hatás hosszú távúkezelés ben igazolt, de a fokozott vascularis riziikó miatt ez ma nem ajánlott • B: ellentmondó adatok – fluorid kezelés: növeli a csonttömeget, de a csontszerkezet kevésbé stabil • C: nem igazolt a hatásossága: – Calcitonin sc vagy nasalisan, osteoclast aktivitás gátló és fájdalomcsillapító (drága módja!)
  34. 34. Study Highlights •Adequate calcium intake has been shown to reduce bone loss and to prevent fractures in perimenopausal and postmenopausal women, and calcium strongly enhances the protective effects of hormone replacement therapy in women. •Calcium requirements increase at menopause, and target calcium requirement is at least 1200 mg daily for postmenopausal women. •The recommended calcium requirement is 1000 mg daily for premenopausal women aged 25 to 50 years, and varies from 1200 to 1500 mg daily for postmenopausal women according to different organizations (National Institutes of Health, Institute of Medicine, and Osteoporosis Society of Canada).
  35. 35. North American Menopause Society's (NAMS) updated position statement reported in the November 2006 issue of Menopause •Approximately 3 cups of dairy products daily provide the 1200-mg calcium target. •Fortified foods and calcium supplements taken in 500-mg doses maximize absorption in women who do not tolerate dairy products. •Bioavailability of calcium varies for different brands of calcium supplements. •Calcium supplement intake with or without vitamin D has been shown to improve the efficacy of hormone replacement therapy, estrogen-receptor modulators, and bisphosphonates in reducing postmenopausal bone loss. •Women at increased risk for inadequate dietary calcium intake include those who are lactose intolerant, follow a pure vegetarian diet (vegan), or have poor eating habits.
  36. 36. •Calcium doses higher than 2150 mg daily have been shown to increase renal calculi by 17%, and women with a history of renal calculi should not exceed the age-appropriate dosage and should increase intake of water with calcium. •Recommended vitamin D intake to achieve a serum 25(OH)D of 30 ng/mL or more is usually achieved with a daily intake of at least 400 IU (for women aged 51 - 70 years) to 600 IU (for women > 70 years). •Sources of vitamin D include sunlight exposure, vitamin D fortified foods (eg, milk, some yogurts, some orange juices, some breads, and oily fish, such as salmon or mackerel), and vitamin supplements. •In the absence of sunlight, daily intakes of 800 to 1000 IU are recommended since wearing sunscreen with a sun protection factor of 8 or above has been shown to reduce vitamin D production by 95%. •The safe upper limit of vitamin D daily is 2000 IU. Higher doses may cause vitamin D intoxication and increased risk for hypercalciuria and hypercalcemia. Doses higher than 10,000 IU daily should be avoided.
  37. 37. 1. A 42-year-old perimenopausal woman is consuming 1000 mg of calcium daily from food and supplements. According to this report by NAMS, all of the following may increase her risk for inadequate calcium except: (Required for credit) • Being a vegan • Consuming oily fish • Having poor eating habits • Being lactose intolerant 2. According to this report by NAMS, which of the following best describes the calcium and vitamin D daily requirements for a 75- year-old postmenopausal woman consuming a nonvegan diet and receiving adequate daily sunlight? (Required for credit) - 800 mg of calcium and 200 IU of vitamin D - 1000 mg of calcium and 400 IU of vitamin D - 1200 mg of calcium and 600 IU of vitamin D - 2000 mg of calcium and 200 IU of vitamin D
  38. 38. A csontanyagcsere egyes fejezetei D-vitamin és időskor D vitamin és rák Aszimptomatikus hyperparathyreosis
  39. 39. D- vitamin és időskor
  40. 40. Az időskorban a D vitamin hiány összes létező oka előfordul • Hiányos D-vitamin bevitel (időskori malnutritio) • Csökkent napfény expositio • Csökkent D-vitamin képződés a bőrben • Csökkent aktív D vitamin képződés a vesében • Csökkent D-vitamin felszívódás a gasztrointesztinális traktusban?
  41. 41. Dél-Kelet Ázsia Csendes Oceán területe Észak Európa Észak Amerika Latin Amerika Közép Európa Dél Európa Dél-Kelet Ázsia Csendes Oceán területe Észak Európa Észak Amerika Közép Európa Latin Amerika Dél Európa
  42. 42. Miért alacsony a D-vitamin a mediterrán területen? A felvilágosítás fontossága Giorgino et al Osteoporosis Int. 2003,14, 577. • 700, 60-80 éves olasz nő vizsgálata • 75%-ban 25OH-D-vitamin 30 nmol/l alatt! • Szignifikánsan csökken: a korral, terhességek számával, • Szignifikánsan nő: iskolázottsággal, tejfogyasztással, tengeri nyaralás hosszával • Multivariate analysis: Csak az iskolázottsággal kapcsolatos! • Alacsonyabb volt: dohányosokon, Délen előknél, combnyaktörés után.
  43. 43. A D-vitamin és Ca bevitel nagysága nem tükrözi a törésrizikót közép- és időskorban Svédországban Michaelsson et al. Bone. 2003;32,694. • 60689 40-79 éves nő táplálkozási felmérés alapján megállapított D-vitamin és Ca bevitel l987-1990 között, majd nyomonkövetés • 3986 törés, ebből 1535 combnyaktörés. • A legnagyobb és legkisebb Ca, D vitamin felvétel csoportjati összehasonlítva nem votl rizikókülönbség.
  44. 44. Magas D-vitamin bevitel szignifikáns combnyaktörés rizikó csökkenést jelent, a Ca bevitel nem (USA) (Feskanich et al. Am J Clin Nutr. 2003;77:504.)• 72337 postmenopausális nő, 18 év prospektív nyomonkövetés, • 1980-tókl többszörös D-vitamin és Ca bevitel felmérés • 603 osteoporotikus combnyakcsont törés • >500 E versus < 140 E D-vitamin: 37% törési rizikócsökkenés. RR: 0.63 (95% CI: 0.42-0.99) Calcium >1200 mg versus <600mg RR: 0.96
  45. 45. A napsütés háromszorosára emelte a 25OH-cholecalciferol szintet! Sato et al Neurololgy 2003, 61, 338 • Stroke és immobilisatio kétszeres comanyaktörés rizikót jelent, főként a beteg oldalon: (Sato et.al. Stroke 2001, 32, 1673.) Stroke betegek 1-éves randomizált prospektív vizsgálata • I: kimehetsz a napra, II: 15 percre ki kell menni (tolni) a napra! • BMI 3.1%-kal nőtt a naposoknál, 3,3%-kal csökkent a nem-naposoknál • 25OH-kolekalciferol: 18 +7 52 + 10 nmol/l
  46. 46. D vitamin kezelés időskorban (irodalmi adatok) • 800 IU D3 csökkentette az osteoporotikus fracturák rizikóját (Chapay et al NEJM 1992, 327, 1637 és BMJ 1994, 308, 1081) • hatásosabb az aktiv D vitamin (Francis Calcif Tissue Int 1997, 60, 111., Thomas et al NEJM 1997, 338, 777.)
  47. 47. D-vitamin hiány időskorban • 65 éves szoc. otthonlakóknál 25-54% • a 25OH cholecalciferol szint forditottan arányos a PTH-val  csökkenő csontképzés, fokozott resorptio • izomgyengeség, izomfájdalom, osteoarthritis progressioja, romló makrofág funkció
  48. 48. Life-Stage Men Women Ages 19-50 5 mcg* or 200 IU 5 mcg* or 200 IU Ages 51-69 10 mcg* or 400 IU 10 mcg* or 400 IU Ages 70 + 15 mcg* or 600 IU 15 mcg* or 600 IU *1 mcg vitamin D = 40 International Units (IU) Nem Recommended Dietary Allowance (RDA), hanem Adequate intake (1998) A tolerált felső határ Gyermek 1000 E, felnőtt 2000 E /nap
  49. 49. Ajánlott D-vitamin és Ca bevitel időskorban • 600-1000 E, 1200 mg Ca-mal • Lehetőleg táplálékkal • Lehet? Amerikában a D-vitamin dúsított tejjel szüntették meg a rachitist (kb. 400E/liter)
  50. 50. Időskor = secundaer hyperparathyreosis
  51. 51. Ha a 25OHD3 (nmol/l), PTH (pmol/l) ALP (U/l) femur gerinc (g/cm2) 25 4.8±2.2 83.7±27.1 0.61±0.08 0.80±0.13 25-50 4.1±1.8 78.8±23.0 0.62±0.08 0.82±0.14 50 3.5±1.5 74.9±20.5 0.62±0.08 0.82±0.13 A D-vitamin szint, PTH, ALP, és ODM kapcsolata
  52. 52. Kevés napfény, elégtelen bőrfelület D3 25 OH D3  1,25 (OH)2 D3  Ca felszívódás  Ca bevitel  Se Ca  ásványianyaghiány Hyperosteoidosis, csontmineralizáció  D-vitamin szegény étrend Vesefunkció  PTH  furosemid Gyors turnover Csontvesztés, mineralizáció  E2 , SHBG Osteoporosis, osteomalacia Törések + + - + +
  53. 53. D-vitamin kezelés időskorban (saját gyakorlat) • Az osteoporosis kezelésére általában heti 4x1000E – 2x3000E-et használunk. • Szükséges-e aktivált D vitamin? Alfa-D3 illetve 1-25-kolekalciferol (Rocaltrol)? • Secundaer hyperparathyreosis kimutatása heti 3x3000E Vitamin-D3 Bioextra kapszula • Vagy inkább PTH mérések Ca terhelés során
  54. 54. Aszimptomatikus primaer hyperparathyreosis • PTH emelkedett, Ca emelkedett vagy magas normális • Tünetmentes? • Nincs vesekő, de lehetnek pszichés tünetek
  55. 55. Az aszimptomatikus hyperparathyreosis követése (Bilezikian et al.JCEM 2002) • Se Ca: évente • 24 órás Ca ürítés: nem szükséges (csak kezdetben • Creatinin clearance (nem szükséges, csak kezdetben) • Se creatinin: évente (ha nő, clearance) • BMD: évente, alkar, gerinc, csipő • Hasi UH v. rtg nem szükséges, csak kezdetben)
  56. 56. D vitamin és rák • A D-vitamin sejtdifferenciálódást elősegítő
  57. 57. D-vitamin és daganat: az epidemiológiai adatok nem meggyőzőek Grant and Garland Am Fam Physician 2003;67:465. • A daganat prevalencia az északi kevés napsütéses, szennyezettebb levegőjű területeken magasabb, mint a napsütéses délen
  58. 58. D-vitamin és prostata carcinoma: az epidemiológiai adatok nem meggyőzőek Monte et al Clinica Chimica Acta 2003,330,57 • Inverz összefüggés az UV-sugárzás és a prostata cc. halálozás között • Az afro-amerikaiak gyengébb D-vitamin szintézise gyakoribb prostata cc.-vel asszociált • 57-évnél idősebb férfiakon a magasabb aktív D- vitamin szint csökkent prostata cc. rizikóval jár • 3 másik study nem talált kapcsolatot a D- vitamin szint és prostata cc. Rizikó között!
  59. 59. D vitamin és daganat (mell, colon, prostata) • 1 alfa- hidroxiláció történik prostata sejtekben, egészséges és rákos vastagbél szövetben, Tehát aktív D vitamin képzés is van. • Mell-colon-prostata szövetben van D- vitamin receptor. Ahol van receptor, van 24-hidroxiláz is, amely lebontja az aktív D- vitamint
  60. 60. A használatos D – vitamin analógok
  61. 61. A D-vitamin analógok értelme daganatokban • Az aktív 1,25-D3 nem használható, mert daganat-statikus dózisa hypercalcaemiát eredményez. • Ezt küszöbölik ki az analógok • Egyes analógok hatásosak experimentális mell- és colon cc-ben • Egyes analógok hatásosak immuntoleráns egérre transzplantált humán colon, mell, prostata carcinomára. (EB1089, R024-5531, l-alfa-hidroxivitamin-D5) • Klinikai vizsgálatokban eddig csak aktív D- vitamint adtak, de az hypercalcaemiát okoz a szükséges dózisban
  62. 62. A hyperparathyreosis gyógyszeres kezelése Mikor? • Ha aszimptomatikus, ha nem vállalja a műtétet, ha nagy a rizikó Hogyan? • Normális Ca bevitel • ösztrogén, raloxiphen • Bisphosphonátok • Calcimimetikumok Hatékonyság? Nem ismert
  63. 63. Az aszimptomatikus hyperparathyreosis műtétet igényel, ha………… (Bilezikian et al.JCEM 2002) • A se Ca magasabb, mint a normális felső határa 1990: 0.25-0.4mmol/l 2002: 0.25mmol/l • A 24 órás vizelet Ca ürítés 10 mmol/die • A kreatinin clearance 30%-kal alacsonyabb, mint a kor- fűggő normális érték • A BMD 1990: z-score -2.0 (alkar) 2002 t-score -2.5 (bárhol) • Kor: 50 évesnél fiatalabb

×