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Historia clinica pediatrica

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Historia clinica pediatrica

  1. 1. Historia Clínica Pediátrica
  2. 2. Historia clínica • Ficha de Identificación • ƒAntecedentes heredofamiliares • ƒAntecedentes personales no patológicos • ƒAntecedentes personales patológicos
  3. 3. • ƒPadecimiento actual • ƒInterrogatorio por aparatos y sistemas • ƒExploración física • ƒLaboratorios realizados • ƒDiagnóstico: características generales
  4. 4. Ficha de Identificación • Nombre • ƒEdad • ƒSexo • ƒFecha de nacimiento • ƒResidencia • ƒReligión • ƒEscolaridad • ƒInformante : parentesco y escolaridad
  5. 5. Antecedentes Heredofamiliares Padre: ídem. ƒMadre: edad, estado civil, escolaridad, trabajo, ingreso/mes, horas de trabajo, estado de salud, toxicomanías.
  6. 6. • Hermanos: edad, sexo, estado de salud. • ƒAbuelos: tíos, primos que presenten alguna enfermedad de importancia. • ƒƒAntecedentes de atópias familiares
  7. 7. Diagnostico de Familia
  8. 8. APNP Prenatal • Describir el embarazo • Edad de la madre • Estado nutricional • Planeación • Control prenatal • Tipo de RH • Medicamentos • Hemorragias
  9. 9. Perinatal • Tipo y duración de trabajo de parto • Edad gestacional • Peso, talla, perímetro cefálico • Estado del lactante al nacer • Reanimación
  10. 10. Neonatal • APGAR • Silverman • Llanto • Parálisis • Convulsiones • Fiebre • Exantemas • Dificultad de succión o alimentación
  11. 11. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
  12. 12. Niñas en etapa Escolar y Adolescente • Inicio de Telarca • Inicio de Pubarca • Inicio de Adrenarca • Edad de Menarca • Ciclos menstruales • Frecuencia • Duración • Cantidad • Disminorrea
  13. 13. Niños • Inicio de pubarca • Inicio de adrenarca • Edad de espermaquia
  14. 14. DESARROLLO PSICOMOTOR A. Motor fino B. Motor grueso C. Lenguaje D. Social adaptativo
  15. 15. Escala de Denver
  16. 16. Desarrollo Motor fino
  17. 17. DESARROLLO MOTOR GRUESO • Sostén cefálico 3 meses • Rodamiento 5 meses • Sedestación con ayuda 5 meses • Sedestación solo 6 meses • Gateo 8-10 meses • Bipedestación 12-15 meses • Subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 años • Brincar en dos pies 2 años • Subir y bajar alternando los pies 4 años • Brincar en un pie 4-5 años
  18. 18. LENGUAJE • Sonidos guturales • Monosílabos • Bisílabos • Frases de 3 palabras • Lenguaje fluido de más de 3 palabras • Comprensión de cosas abstractas • Pronunciación de la R y S
  19. 19. SOCIAL - ADAPTATIVO • 1ra. Angustia de separación • 2da angustia de separación • Juego en paralelo • Juego en grupo • Relación con sus compañeros y familiares
  20. 20. ALIMENTACION • Seno materno: cuanto tiempo • Aglactación: como se inició • Integración dieta familiar • Grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana ( carne, leche, huevo, frutas, verduras, cereales y leguminosas)
  21. 21. DENTICION • Inicio de la dentición • Cuándo inicia la anodoncia parcial, la primera o segunda? • Cuántas piezas dentarias tiene? • Ha tenido caries previamente? • Ha usado algún aparato de ortodoncia?
  22. 22. HABITAT • Condiciones de la habitación • Tipo de construcción, de cuántos cuartos consta. • Cuenta con servicios? , en dónde esta localizada. • Cuántas personas viven ahí? • Convivencia con animales HIGIENE • Cada cuando se baña, se cambia de ropa, lavado de dientes.
  23. 23. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS • Edad del padecimiento • Tipo de padecimiento • Evolución • Complicaciones Ej: A los 3 años. Varicela que curso con Neumonía, ameritó hospitalización 2 semanas, posteriormente evolución satisfactoria. • Traumáticos, alérgicos y transfusionales
  24. 24. PADECIMIENTO ACTUAL • Desglosar signos y síntomas de manera cronológica. Ej: Inicia hace 2 meses con: Edema...........2meses Disnea...........1 semana Tos------------2 días Posteriormente hacer la semiología detallada de cada uno de los signos y síntomas, incluyendo los medicamentos que recibió y la respuesta que tuvo con ellos.
  25. 25. EXPLORACION FISICA • Medidas antropométrica: peso, talla, PC, PT, SI, CB, CP, plicometría, medición de fontanela anterior. • Cálculo del área de grasa y área muscular, IMC. • signos vitales: TA, FC, FR y temperatura
  26. 26. INSPECCION GENERAL • Sexo, edad aparente, conformidad, estado nutricional aparente, estado de alerta, expresión facial, marcha, movimientos espontáneos, características del llanto, tipo de respiración, cooperación, características del lenguaje, y si el paciente esta acompañado.
  27. 27. PIEL Y FANERAS • Coloración, humedad, sensibilidad • temperatura local y generalizada • erupciones, descamaciones, ulceraciones • cicatrices, edema, nódulos, equimosis • hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas mongólicas hipercrómicas e hipocrómicas o Características del pelo de cabeza, axilar, pubiano. o Coloración de la uñas, forma, fragilidad de las uñas. o Distribución anormal del tejido linfático o ( tamaño, confluencia, coloración, movilidad y aumento de la temperatura local, dolor a la palpación
  28. 28. CABEZA • Forma del cráneo, implantación del pelo, fragilidad, opacidad, tiña, impétigo, forúnculos, parásitos. Tamaño y tensión de las fontanelas. Suturas abiertas, cerradas, puntifórmes, cabalgadas. Craneotábes, anomalías óseas otras. • Asimetría facial, debilidad muscular • Cefalohematoma • Hematoma Subgaleal • Fractura parietal con hundimiento
  29. 29. OJOS • Agudeza visual, nistagmos, parálisis. • Párpados (lagrimeo, bleforoespásmo, ptosis, celulitis, chaliazión). • Conjuntiva y córnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia etc.). • Pupilas(simetría, reacción a la luz, acomodamiento, fotofobia). • Fondo de ojo (papiledema, atrofia de papila, vasos.
  30. 30. OIDOS • Agudeza auditiva • Conducto auditivo externo y membrana timpánica(integridad, coloración, congestión, abombamiento o retracción, presencia de secreción o cuerpo extraño). • Nariz: Mucosa ( coloración, ulceración, costras hemáticas. Secreción (características).
  31. 31. NARIZ • Obstrucción: desviación del tabique, pólipos, pseudomembranas, cuerpo extraño e hipertrofia de cornetes. • Boca y Faringe: Labios (malformaciones, lesiones ulcerosas, fisuras, quelosis etc). • Paladar: integridad y aspecto. • Dientes: higiene y número de piezas, caries, manchas y mala oclusión.
  32. 32. BOCA • Mucosa bucal: Color, humedad, lesiones ulcerosas, petequias • Lengua: tamaño, inflamación, saburral, frenillo, tumoraciones • Amígdalas: hiperemia, hipertróficas, edema, úlceras, exudado, pseudomembranas, abscesos.
  33. 33. CUELLO • Forma y tamaño • Edema • Dolor a la palpación • Flexibilidad • Posición de la tráquea • Tiroides( tamaño, consistencia y desplazamiento)
  34. 34. Semiología EL EXAMEN FÍSICO Abdomen Palpación Debe de recorrerse el abdomen con la mano seca y caliente • Pared abdominal: • Tonicidad • Sensibilidad • Masas, etc. • Hígado y bazo: • Limites (en cms), • Consistencia, • Superficie, • Sensibilidad, • Bordes. • Ayuda a establecer el límite superior del hígado, • La matidez del bazo • La presencia de ascitis, • Matidez desplazable, etc. . Percusión  Riñones:  Tamaño  Superficie  Sensibilidad  Vejiga.
  35. 35. Semiología EL EXAMEN FÍSICO Genito-Anal • En la ingle: • Pulsos femorales • Buscar ganglios y • Hernias • Conducto inguinal. . • EL Pene • Forma, • Tamaño, • Orificio del meato, • Secresion, • Hipospadias, • Epispadias, • Prepucio adherente uretral  Escroto:  hernias  Testículo  Forma  Tamaño  Ubicación  hidrocele
  36. 36. Semiología EL EXAMEN FÍSICO Genito-Anal • Genitales Femeninos • Labios mayores y menores, • Vulva, • Vagina con el himen, • Clítoris, • Meato urinario, • Secresion.  Ano:  fisuras  prolapso  erupción  imperforación
  37. 37. Semiología EL EXAMEN FÍSICO Ganglios Debe realizarse en: • Las cadenas ganglionares, • Axila e • Ingle, etc.  Conformación, Deformidad  Tonalidad  Sensibilidad, Dolor  Articulaciones  Movilidad  Volumen  Nódulo.  Deformidad de manos y pies,  Dedos supernumerarios,  Cianosis distal, etc. La evaluación de las extremidades puede requerir deambulación Extremidades
  38. 38. Semiología EL EXAMEN FÍSICO Piel Se debe describir: • La coloración, • Textura, turgencia, • Humedad, • Presencia de edema y/o escleredema, • Lesiones exantemáticas u • Otro tipo de erupciones  Forma de aparición  La distribución  Las características de cada lesión y del conjunto.  Petequias  Equimosis  Excoriación  Cicatriz  Circulación colateral.  Pelos  Uñas
  39. 39. Semiología EL EXAMEN FÍSICO Neurología • Valorar el estado de consciencia el estado emocional. • Estimación del nivel de conciencia y funciones superiores a través de: • La rapidez y calidad de respuesta, frente a estímulos • Visuales – auditivos, • Táctiles, • Ordenes verbales y • Escritos escolares. • Impresión de su capacidad de orientación  Ubicación en el tiempo  Ubicación en el Espacio y  Condiciones que lo rodean actualmente.  Exploración de las funciones relacionadas con el aprendizaje de acuerdo a la edad.  Hay que evaluar:  El sistema motor  Es sistema sensitivo  Pares craneanos  Sistema cerebeloso
  40. 40. Semiología EL EXAMEN FÍSICO Conclusiones • Plantear sus hipótesis • Diagnosticas de certeza • Probabilidad o posibilidad • Estos diagnósticos hay que formularlos de • Forma explicita y • Sencilla • Estableciendo • El órgano o sistema comprometido • El tipo de daño • El síndrome o enfermedad y • El agente etiológico.  Participación de los padres:  Variabilidad: Diferencias entre un prematuro y un adolescente.  Aspectos éticos y afectivos: Se dan por la interacción medico- madre y niño:  Afecto  Respeto  Paciencia y tranquilidad  Cooperación.

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