Acces vascular - complicatii

1. Accesul vascular -
complicatii
R. Halpern, S. Baila, Oprea Isabela
1

2. Generalitati
 Modalitatile de acces vascular sunt folosite la pacienti cu
 afectiuni acute (IRA, alte afectiuni acute)
 afectiuni cronice, de lunga durata (IRC, chimioterapie pentru
neoplasme)
 NU exista un acces vascular ideal
 In afectiunile cronice
 timp indelungat de folosire
 mare probabilitate de aparitie a complicatiilor
 Orice modalitate de acces vascular are o viata limitata
(orice modalitate de acces vascular devine nefunctionala
printr-o complicatie)
2

3. Generalitati
 Orice medic implicat in accesul vascular trebuie sa fie
constient de inevitabilitatea complicatiilor
 Trebuie sa aiba cunostintele si mijloacele tehnice de
rezolvare a complicatiilor
 Personalul medical implicat in “exploatarea” acccesului
vascular al unui pacient are un rol determinant:
 in reducerea ratei complicatiilor
 in recunoasterea la timp a acestora
 in evitarea unor complicatii severe
3

4. Complicatiile accesului vascular
Catetere venoase Catetere venoase Fistule arterio- Sisteme port
periferice centrale venoase
 Failing fistula
 Tromboza,  Hematoame  Hematoame
tromboflebita  Tromboza fistulei
 Trombembolism  Tromboza
 Hematoame  Sangerari post venei centrale
 Tromboza venei punctia FAV
 Punctii arteriale centrale  Fibroza
urmate de  Sangerari
 Fibroza postoperatorii
 Pneumotorax
hematoame  Pneumotorax  Trombo-
pulsatile,  Pseudoanevrisme
pseudoanevrisme  Hemotorax anastomotice embolism
, fistule  Retentia  Pseudoanevrisme
 Infectia
arteriovenoase cateterului in postpunctie
iatrogene vena centrala  Dilatari anevrismale
 Infectia ale venei native
cateterului  Infectia fistulei
 Debit insuficient
 Debit prea mare
 Ischemia membrului
 Sindrom de furt 4

5. Catetere venoase
periferice
Tromboza, tromboflebita
de cateter
 Cauze:
 Injectarea de solutii hipertone
 Perforarea venei si injectarea de solutii paravenos
 Mentinerea cateterului venos periferic mai mult de 2-3 zile
 Consecinte: pierderea celui mai pretios conduct pentru
hemodializa – venele superficiale ale antebratului si
bratului
 Poate determina sau intretine o stare septica
5

6. Catetere venoase
periferice
Tromboza, tromboflebita
de cateter
 Preventie:
 Utilizarea stricta a perfuziilor intravenoase
 Montarea cateterelor venoase periferice la un nivel cat mai distal
 Montarea cateterelor venoase periferice de catre persoane
special instruite
 Schimbarea cateterului dupa 2-3 zile
6

7. Catetere venoase
periferice
Hematomul pulsatil,
pseudoanevrismul post punctie
 Cauze: arteriala
 Punctionarea accidentala a arterei in timpul montarii cateterului
venos periferic
 Deobicei se produce la nivelul arterei brahiale
 Poate determina ischemierea membrului prin compresia arterei
sau prin trombembolism
 Diagnostic
 clinic: hematom pulsatil cu suflu
 Diagnosticul anatomic – diagnostic ecografic (Eco Duplex)
7

8. Catetere venoase
periferice
Hematomul pulsatil,
pseudoanevrismul post punctie
 Tratament:
arteriala
 In faza initiala compresie controlata
 Apoi dupa constituire necesita tratament chirurgical
 Sutura bresei arteriale cu evacuarea hematomului
 Excizia zonei sfasiate si
 sutura cap la cap a arterei
 Interpozitie de graft in cazul unor defecte mari la nivelul arterei
 In cazul arterei radiale sau ulnare se poate realiza ligatura
simpla
8

9. Catetere venoase
centrale Hematomul
 Cauze:
 Cel mai frecvent dupa interceptia arterei de insotire a venei
centrale
 Rar sfasierea venei centrale
 Consecinte
 Stop respirator prin compresia cailor aeriene (in cazul montarii
cateterului la nivelul venei jugulare interne)
 Ischemii de membre (in cazul cateterelor axilar sau femural)
 Soc hipovolemic
 Poate duce la formarea unei fistule arteriovenoase centrale –
insuficienta cardiaca congestiva
9

10. Catetere venoase
centrale Hematomul
 Diagnostic
 Clinic hematom pulsatil, slab pulsatil sau nepulsatil la locul de insertie sau al
tentativei de insertie a cateterului venos central (laterocervical, subclavicular sau
femural), cu sau fara suflu
 Momentul evidentierii: uneori dupa cateva ore sau dupa inceperea dializei –
necesitatea supravegherii pacientului dupa insertia unui cateter venos central
 Ecografic evidentiaza locul de efractie arteriala.
 In cazul hematoamelor trombozate locul de efractie uneori nu se poate evidentia.
 Tratament
 In cazul hematoamelor mici - Aplicare de punga cu gheata si urmarirea dimensiunilor
hematomului, parametrii hemodinamici (SpO2, TA), Hb, HT
 Interventie pentru evacuarea hematomului si sutura bresei sau breselor arteriale sau venoase
10

11. Catetere venoase
centrale Pneumotoraxul
 Cauze:
 Inteparea cu acul la punctia Seldinger a domului pleural
 Diagnostic:
 Clinic: dispnee, scaderea saturatiei periferice
 Rx: toracopulmonar: pneumotorax
 Protocol: dupa orice montare de cateter subclavicular sau axilar este
obligatorie radiografia de control dupa 30 min pentru verificarea pozitiei
cateterului si excluderea pneumo sau hemo toraxului
 Tratament
 Montarea unui tub de dren pleural
11

12. Catetere venoase
centrale Hemotoraxul
 Cauze:
 Producerea unei solutii de continuitate la punctia Seldinger intre
artera sau vena centrala si cavitatea pleurala
 Diagnostic:
 Clinic: dispnee cu scaderea SpO2
 Scaderea Hb, HT, sau hipotensiune
 Rx: hemotorax
 Tratament:
 Necesita drenaj pleural si sutura bresei vasculare de cele mai
multe ori prin toracotomie
12

13. Catetere venoase
centrale Tromboza venei centrale
 Cauze:
 Retentia timp indelungat a unui cateter intr-o vena centrala duce la depuneri
de fibrina pericateter. Aceste depuneri determina formarea de trombi care
se organizeaza determinand in final obstructia completa a venei centrale.
 IMPORTANT: pentru a evita pierderea capitalului venos al membrului
superior se recomanda evitarea montarii cateterelor axilare!!!!
 Preventie:
 evitarea montarii cateterelor venoase centrale
 Mentinerea lor cat mai scurt timp
 Tratament endovascular: dilatare si stentarea venei centrale
13

14. Catetere venoase
centrale
Fibroza unei vene subclavii
14

15. Catetere venoase
centrale
Retentia unui fragment de
cateter in vena centrala
 Cauze:
 Retentia timp indelungat a unui cateter intr-o vena centrala
poate duce la fracturarea cateterului.
 Tratament endovascular: agatarea cateterului cu diferite
deviceuri
 Tratament chirurgical: extragerea directa a fragmentului
15

16. Catetere venoase
centrale Infectia de cateter venos
central
 Cauze:
 Retentia timp indelungat a unui cateter intr-o vena centrala
 Imunodepresia pacientului dializat
 Manipularea incorecta a cateterului
 Toaleta insuficienta sau incorecta a locului de intrare a cateterului
 Poate determina stari septice
 Preventie: catetere long life cu cuff subcutan
 Tratament extragerea cateterului +/- montarea sa in alta
parte +/- antibioterapie
16

17. Catetere venoase
centrale
Trombembolismul
 Cauze:
 Tromb format in sau in jurul cateterului venos central si embolizat
 Preventie: spalarea zilnica cu ser heparinat a cateterelor
venoase centrale
 Diagnostic:
 Clinic: dispnee, scaderea SpO2
 RX: aspect de trombembolism pulmonar
 Tratament uneori necesita heparinoterapie
17

18. Fistule arterio-
venoase Failing fistula
 Acest concept este preluat de la bypass-uri si descrie o FAV in
curs de inchidere – trombozare
 Cauze:
 Hiperplazia intimala de la nivelul anastomozei (in cazul fistulei native) sau
anastomozelor (in cazul fistulelor protetice cu interpozitie de graft sintetic)
 Trombi organizati la locul de punctie
 Diagnostic:
 Scaderea debitului observat in timpul hemodializei,
 Cresterea recircularii
 Diagnostic eco Duplex
18

19. Fistule arterio-
venoase Failing fistula
 Tratament:
 Foarte important diagnosticul precoce pentru a preveni
trombozarea completa a fistulei
 Posibilitatea prelungiri vietii FAV prin interventii minime
 Tratament endovascular PTA
 Patch Linton
 Refacerea anastomozei
19

20. Fistule arterio-
venoase Tromboza fistulei
 Cauze:
 Obstructie situata in sistemul venos de descarcare al fistulei – cea mai
importanta cauza de insucces precoce a efectuarii FAV () – examenul
clinic + mapping venos – rol important
 Hiperplazie intimala la nivelul anastomozei sau anastomozelor
 Tromboza extensiva post punctia FAV
 Traumatism sau compresiune indelungata la nivelul FAV
 Diagnostic:
 Clinic: disparitia suflului si a thrilului
 Instruirea pacientilor pentru a semnala precoce acest aspect
 De multe ori nu mai e nevoie de alta investigatie (Eco Duplex etc)
20

21. Fistule arterio-
venoase Tromboza fistulei
 Tratament:
 Identificarea cauzei ce a dus la tromboza FAV pentru a putea fi corectata
 In cazul unei obstructii a venei centrale de descarcare se poate observa o
circulatie venoasa importanta perihumerala sau la radacina membrului –
necesita Eco Duplex pentru explorarea sistemului venos central.
 In cazul fistulelor native detrombozarea completa a venei este de multe ori
imposibila – efectul de valva.
 In cazul fistulelor protetice detrombozarea graftului sau schimbarea lui cu
refacerea FAV si corectarea cauzelor ce au dus la trombozarea FAV
 Tratament interventional – tromboaspitatie + PTA
 Efectuarea uni alte FAV la alt nivel – importanta dg de FAILING FAV
21

22. Fistule arterio-
venoase Sangerari postoperatorii
imediate
 Cauze:
 Hipocoagulabilitatea pacientilor uremici
 Anticoagulare in timpul dializei
 Hemostaza insuficienta
 Suprafata mare de disectie in superficializarile venei bazilice
 Preventie:
 Hemostaza mult mai atenta decat in mod obisnuit
 Hemodializa postoperatorie fara heparina (cu recirculare)
 Tratament
 Reinterventie pentru controlul hemostazei
22

23. Fistule arterio-
venoase Sangerari post punctia FAV
 Cauze
 Discrazii sangvine cu alterarea timpilor de coagulare
 Sfasierea venei sau a graftului FAV
 Tratament
 Compresie prelungita
 Sutura bresei de la nivelul graftului sau a venei FAV
23

24. Fistule arterio-
venoase Pseudoanevrisme
anastomotice
 Cauze:
 Defecte initiale de tehnica – tensiune in anastomoza,
anastomoza incongruenta,
 peretele venei sau arterei cu defecte de structura
 Infectie precoce sau tardiva prin insamantare la nivelul
anastomozei de la un focar la distanta
 Diagnostic:
 apare evident dupa un interval variabil de timp saptamani – ani
 Clinic: formatiune pulsatila la nivelul anastomozei cu FAV cu
suflu si thrill
 Diagnostic anatomic: eco Duplex
24

25. Fistule arterio-
venoase Pseudoanevrisme
anastomotice
 Tratament:
 In functie de anatomia pseudoanevrismului si de prezenta sau
nu a infectiei exista mai multe rezolvari tehnice:
 Refacerea fluxului arterial prin desfiintarea FAV si
 sutura pe transa a arterei
 Plastie de largire a arterei cu petec sintetic sau venos
 Interpozitie de graft venos sau sintetic la nivelul arterei
 Refacerea FAV
 Desfiintarea FAV si ligatura arterei (in cazul FAV la nivel distal –
radial)
25

26. Fistule arterio-
venoase Pseudoanevrisme
 Cauze:
postpunctie
 Punctia FAV incorecta sau asociata cu defect de perete al FAV
 Infectie la nivelul locului de punctie
 O mentiune speciala – FAV brahiobazilica nesuperficializata.
 Diagnostic:
 Clinic formatiune pseudoanevrismala pulsatila cu thrill si suflu situata in regiunea
locurilor de punctie
 Diagnostic anatomic – Eco Duplex
 Tratament:
 Desfiintarea pseudoanevrismului si refacerea continuitatii venei sau graftului prin
sutura directa, interpozitie de graft, sau plastie de largire cu petec venos sau de
PTFE
 In cazul pseudoanevrismelor infectate – desfiintarea FAV prin ligatura
26

27. Fistule arterio-
venoase Pseudoanevrisme
postpunctie
27

28. Fistule arterio-
venoase Dilatari anevrismale ale venei
FAV
 Aceste dilatari au risc de ruptura si determina un debit crescut la
nivelul FAV
 Nu exista un cut – off general valabil pentru desfiintarea acestui tip
de FAV
 In general in momentul unui debit peste la nivelul FAV se
recomanda inchiderea acelai FAV
 Cauze:
 Hipertensiune arteriala
 Defecte de structura la nivelul venei FAV
 Diagnostic: clinic
 Tratament:
 desfiintarea FAV
 Foarte rar in cazul dilatarilor segmentare inlocuirea segmentului dilatat
28

29. 29

30. Fistule arterio-
venoase Infectia FAV
 Cea mai severa complicatie deoarece are un rasunet local si general
putand determina sangerari masive ce pot duce la decesul pacientului
 Cauze
 Depresia imunologica a pacientului
 Bresa in tehnica aseptica de punctionare pentru hemodializa
 Existenta unui focar infectios netratat.
 Bresa in asepsia intraoperatorie
 Diagnostic:
 clinic – formatiune pseudoanevrismala anastomotica sau la nivelul locului de punctie
cu semne inflamatorii locale insotite sau nu de semne generale
 Diagnosticul anatomic: ecografia Duplex: pseudoanevrism anastomotic sau la nivelul
locului de punctie
30

31. Fistule arterio-
venoase Infectia FAV
 Tratament:
 Obiective:
 asanarea focarului infectios
 Mentinerea vascularizatiei membrului la nivelul caruia este FAV
 Mentinerea sau efectuarea unei alte cai de acces vascular
 Strategie:
 antibioterapie sistemica
 Rezolvarea locala a focarului: rezolvarea pseudo anevrismului +/- refacerea FAV in
acelasi loc
 In general pseudoanevrismele trebuiesc presupuse infectate
 Examenul extemporaneu pe frotiu ne poate orienta strategia
 Deobicei:
 desfiintarea pseudoanevrismului si a FAV cu refacerea fluxului arterial ( daca este
cazul) +
 montare cateter venos central +
 revenire pentru efectuarea unei alte FAV dupa 2-6 saptamani
31

32. Fistule arterio-
venoase Debit insuficient
 FAV pentru a fi functionala trebuie sa aiba un debit intre 200 –
400 ml / min (max 600 ml / min la FAV proximale)
 In cazurile de debit insuficient nu se poate realiza o dializa
eficienta, in cazurile de debit mare se poate ajunge la
insuficienta cardiaca congestiva
 Cauze:
 Obstructie la nivelul sistemului venos de descarcare al FAV (cea mai
frecvanta cauza) – evitarea printr-un examen clinic si mapping corect
 Stenoze pe artera donoare a FAV
 Stenoza la nivelul anastomozei (sau anastomozelor in cazul FAV cu
interpozitie de graft)
 Insuficienta maturarii FAV (maturare intre 2-8 saptamani)
32

33. Fistule arterio-
venoase Debit insuficient
 Modalitati de rezolvare:
 Asteptarea unui timp mai lung pentru maturare
 Eco Duplex pentru identificarea unor eventuale stenoze pe
artera donoare sau pe vena de descarcare
 Eco duplex pentru identificarea unei eventuale stenoze la nivelul
anastomozei
 In cazul unor stenoze la nivelul arterei sau venei tratament
endovascular PTA
 In cazul unor ocluzii la nivelul venei acceptoare – anastomoze
venovenoase de optimizare a outflow-ului
33

34. Tip abord Loc abord Data efectuarii Data Complicatii / Observatii
renuntarii
FAV 1 RC stg nivel 1 ? nefunctionala
FAV 2 RC stg nivel 2 ? nefunctionala
Control vv cefalica si bazilica dr 18.04.2000 Tromboza v bazilica stg.
Control vv cefalica si bazilica dr in 1/3 distala a bratului
Grefa AV Brahio-axilara dr 11.05.2000 24.03.2002 06.06.2000 – prima punctionare
grefon PTFE nr tromboza 31.08.2000 – Doppler
6 08.02.2001 – fistulografie
18.10.2001 – Doppler
25.03.2002 - Doppler
Arteriografie + fistulografie 25.03.2002 Stenoza 50% artera humerala dreapta la 1 cm de fistula.
Fistula trombozata, cu anevrism anastomotic
Cateter 5 Subclavie stg 25.03.2002 ?
FAV Brahio-Bazilica dr 03.04.2002 Desfiintarea pseudoanevrismului
Rezectia segmentara a a. brahiale si interpozitia de PTFE
nr 4
Fistula brahio-bazilica dr cu implantarea T-L a venei
brahiale in grefa
Superficializarea venei brahiale
Arteriografie + fistulografie 10.05.2002 Artera humerala dreapta de aspect normal.
Stenoze seriate 90% la nivelul venei humerale
Arteriografie + fistulografie 15.05. 2002 Se traverseaza cu ghidul zona de stenoza.
+ PTA vena humerala dreapta Se dilata cu balon 8 mm/4 cm si 9 mm/4 cm.
Stenoza reziduala 20%.
34

35. Fistule arterio-
venoase
PTA vena brahiala pt.
optimizare outflow
35

36. Fistule arterio-
venoase PTA vena subclavie pt.
optimizare outflow
36

37. Fistule arterio-
venoase FAV cu debit mare
 Fistula hiperdinamica ce determina insuficienta cardiaca
congestiva: Semnul Nicoladoni – Branham la ocluzie
FAV se incetineste ritmul cardiac
 Insuficienta cardiaca congestiva poate apare cand 20-
50% din debitul cardiac este suntat la nivelul FAV
 Aparitie in special la fistulele protetice proximale.
37

38. Fistule arterio-
venoase FAV cu debit mare
38

39. Fistule arterio-
venoase Sindromul de furt al FAV
 Diagnostic
 Clinic hematom pulsatil, slab pulsatil sau nepulsatil la locul de
insertie sau al tentativei de insertie a cateterului venos central,
cu sau fara suflu
 Momentul evidentierii: uneori dupa cateva ore sau dupa
inceperea dializei – necesitatea supravegherii pacientului dupa
insertia unui cateter venos central
 Ecografic evidentiaza locul de efractie arteriala.
 In cazul hematoamelor trombozate locul de efractie uneori nu se
poate evidentia.
 Tratament
39

40. Fistule arterio-
venoase Ischemia de membru
 Cauze:
 Sindromul de furt arterial
 Stenozarea post anastomotica
a arterei brahiale
 Tratament
 Rezolvarea stenozei
postanastomotice sau a
sindromului de furt
40

41. Modalitati de reducerea ratei
complicatiilor
 Venous acces team (competenta in punctie venoasa
pentru punctii venoase si montare de catetere venoase
periferice pentru personalul medical mediu)
 Instituirea competentei pentru folosirea accesului
vascular (pentru ingrijirea corespunzatoare a fistulelor
arteriovenoase si cateterelor si diagnosticarea precoce a
disfunctionalitatilor unui acces vascular)
 Instituirea competentei pentru realizarea de fistule
arteriovenoase, insertia de catetere venoase centrale si
a sistemelor port
 Colaborarea stransa intre centrele de dializa si centrele
de realizare a accesului vascular
41

42. Modalitati de reducerea ratei
complicatiilor
 Folosirea judicoasa a montarii de catetere periferice sau
centrale
 Prezervarea prin toate mijloacele a capitalului vascular a
pacientului
 Atat venos cat si arterial
 Dotarea corespunzatoare si organizarea adecvata a
serviciilor in care se realizeaza chirurgie de acces
vascular (inclusiv cu posibilitati de tratament
endovascular).
42

43. 43

44. 44