Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Acces vascular - complicatii

8,513 views

Published on

Acces vascular - complicatii

Acces vascular - complicatii

  1. 1. Accesul vascular - complicatiiR. Halpern, S. Baila, Oprea Isabela 1
  2. 2. Generalitati Modalitatile de acces vascular sunt folosite la pacienti cu  afectiuni acute (IRA, alte afectiuni acute)  afectiuni cronice, de lunga durata (IRC, chimioterapie pentru neoplasme) NU exista un acces vascular ideal In afectiunile cronice  timp indelungat de folosire  mare probabilitate de aparitie a complicatiilor Orice modalitate de acces vascular are o viata limitata (orice modalitate de acces vascular devine nefunctionala printr-o complicatie) 2
  3. 3. Generalitati Orice medic implicat in accesul vascular trebuie sa fie constient de inevitabilitatea complicatiilor Trebuie sa aiba cunostintele si mijloacele tehnice de rezolvare a complicatiilor Personalul medical implicat in “exploatarea” acccesului vascular al unui pacient are un rol determinant: in reducerea ratei complicatiilor in recunoasterea la timp a acestora in evitarea unor complicatii severe 3
  4. 4. Complicatiile accesului vascularCatetere venoase Catetere venoase Fistule arterio- Sisteme port periferice centrale venoase  Failing fistula Tromboza,  Hematoame  Hematoame tromboflebita  Tromboza fistulei  Trombembolism  Tromboza Hematoame  Sangerari post venei centrale  Tromboza venei punctia FAV Punctii arteriale centrale  Fibroza urmate de  Sangerari  Fibroza postoperatorii  Pneumotorax hematoame  Pneumotorax  Trombo- pulsatile,  Pseudoanevrisme pseudoanevrisme  Hemotorax anastomotice embolism , fistule  Retentia  Pseudoanevrisme  Infectia arteriovenoase cateterului in postpunctie iatrogene vena centrala  Dilatari anevrismale  Infectia ale venei native cateterului  Infectia fistulei  Debit insuficient  Debit prea mare  Ischemia membrului  Sindrom de furt 4
  5. 5. Catetere venoase periferice Tromboza, tromboflebita de cateter  Cauze:  Injectarea de solutii hipertone  Perforarea venei si injectarea de solutii paravenos  Mentinerea cateterului venos periferic mai mult de 2-3 zile  Consecinte: pierderea celui mai pretios conduct pentru hemodializa – venele superficiale ale antebratului si bratului  Poate determina sau intretine o stare septica 5
  6. 6. Catetere venoase periferice Tromboza, tromboflebita de cateter  Preventie:  Utilizarea stricta a perfuziilor intravenoase  Montarea cateterelor venoase periferice la un nivel cat mai distal  Montarea cateterelor venoase periferice de catre persoane special instruite  Schimbarea cateterului dupa 2-3 zile 6
  7. 7. Catetere venoase periferice Hematomul pulsatil, pseudoanevrismul post punctie  Cauze: arteriala  Punctionarea accidentala a arterei in timpul montarii cateterului venos periferic  Deobicei se produce la nivelul arterei brahiale  Poate determina ischemierea membrului prin compresia arterei sau prin trombembolism  Diagnostic  clinic: hematom pulsatil cu suflu  Diagnosticul anatomic – diagnostic ecografic (Eco Duplex) 7
  8. 8. Catetere venoase periferice Hematomul pulsatil, pseudoanevrismul post punctie  Tratament: arteriala  In faza initiala compresie controlata  Apoi dupa constituire necesita tratament chirurgical  Sutura bresei arteriale cu evacuarea hematomului  Excizia zonei sfasiate si  sutura cap la cap a arterei  Interpozitie de graft in cazul unor defecte mari la nivelul arterei  In cazul arterei radiale sau ulnare se poate realiza ligatura simpla 8
  9. 9. Catetere venoase centrale Hematomul  Cauze:  Cel mai frecvent dupa interceptia arterei de insotire a venei centrale  Rar sfasierea venei centrale  Consecinte  Stop respirator prin compresia cailor aeriene (in cazul montarii cateterului la nivelul venei jugulare interne)  Ischemii de membre (in cazul cateterelor axilar sau femural)  Soc hipovolemic  Poate duce la formarea unei fistule arteriovenoase centrale – insuficienta cardiaca congestiva 9
  10. 10. Catetere venoase centrale Hematomul  Diagnostic  Clinic hematom pulsatil, slab pulsatil sau nepulsatil la locul de insertie sau al tentativei de insertie a cateterului venos central (laterocervical, subclavicular sau femural), cu sau fara suflu  Momentul evidentierii: uneori dupa cateva ore sau dupa inceperea dializei – necesitatea supravegherii pacientului dupa insertia unui cateter venos central  Ecografic evidentiaza locul de efractie arteriala.  In cazul hematoamelor trombozate locul de efractie uneori nu se poate evidentia.  Tratament  In cazul hematoamelor mici - Aplicare de punga cu gheata si urmarirea dimensiunilor hematomului, parametrii hemodinamici (SpO2, TA), Hb, HT  Interventie pentru evacuarea hematomului si sutura bresei sau breselor arteriale sau venoase 10
  11. 11. Catetere venoase centrale Pneumotoraxul  Cauze:  Inteparea cu acul la punctia Seldinger a domului pleural  Diagnostic:  Clinic: dispnee, scaderea saturatiei periferice  Rx: toracopulmonar: pneumotorax  Protocol: dupa orice montare de cateter subclavicular sau axilar este obligatorie radiografia de control dupa 30 min pentru verificarea pozitiei cateterului si excluderea pneumo sau hemo toraxului  Tratament  Montarea unui tub de dren pleural 11
  12. 12. Catetere venoase centrale Hemotoraxul  Cauze:  Producerea unei solutii de continuitate la punctia Seldinger intre artera sau vena centrala si cavitatea pleurala  Diagnostic:  Clinic: dispnee cu scaderea SpO2  Scaderea Hb, HT, sau hipotensiune  Rx: hemotorax  Tratament:  Necesita drenaj pleural si sutura bresei vasculare de cele mai multe ori prin toracotomie 12
  13. 13. Catetere venoase centrale Tromboza venei centrale  Cauze:  Retentia timp indelungat a unui cateter intr-o vena centrala duce la depuneri de fibrina pericateter. Aceste depuneri determina formarea de trombi care se organizeaza determinand in final obstructia completa a venei centrale.  IMPORTANT: pentru a evita pierderea capitalului venos al membrului superior se recomanda evitarea montarii cateterelor axilare!!!!  Preventie:  evitarea montarii cateterelor venoase centrale  Mentinerea lor cat mai scurt timp  Tratament endovascular: dilatare si stentarea venei centrale 13
  14. 14. Catetere venoase centrale Fibroza unei vene subclavii 14
  15. 15. Catetere venoase centrale Retentia unui fragment de cateter in vena centrala  Cauze:  Retentia timp indelungat a unui cateter intr-o vena centrala poate duce la fracturarea cateterului.  Tratament endovascular: agatarea cateterului cu diferite deviceuri  Tratament chirurgical: extragerea directa a fragmentului 15
  16. 16. Catetere venoase centrale Infectia de cateter venos central  Cauze:  Retentia timp indelungat a unui cateter intr-o vena centrala  Imunodepresia pacientului dializat  Manipularea incorecta a cateterului  Toaleta insuficienta sau incorecta a locului de intrare a cateterului  Poate determina stari septice  Preventie: catetere long life cu cuff subcutan  Tratament extragerea cateterului +/- montarea sa in alta parte +/- antibioterapie 16
  17. 17. Catetere venoase centrale Trombembolismul  Cauze:  Tromb format in sau in jurul cateterului venos central si embolizat  Preventie: spalarea zilnica cu ser heparinat a cateterelor venoase centrale  Diagnostic:  Clinic: dispnee, scaderea SpO2  RX: aspect de trombembolism pulmonar  Tratament uneori necesita heparinoterapie 17
  18. 18. Fistule arterio- venoase Failing fistula  Acest concept este preluat de la bypass-uri si descrie o FAV in curs de inchidere – trombozare  Cauze:  Hiperplazia intimala de la nivelul anastomozei (in cazul fistulei native) sau anastomozelor (in cazul fistulelor protetice cu interpozitie de graft sintetic)  Trombi organizati la locul de punctie  Diagnostic:  Scaderea debitului observat in timpul hemodializei,  Cresterea recircularii  Diagnostic eco Duplex 18
  19. 19. Fistule arterio- venoase Failing fistula  Tratament:  Foarte important diagnosticul precoce pentru a preveni trombozarea completa a fistulei  Posibilitatea prelungiri vietii FAV prin interventii minime  Tratament endovascular PTA  Patch Linton  Refacerea anastomozei 19
  20. 20. Fistule arterio- venoase Tromboza fistulei  Cauze:  Obstructie situata in sistemul venos de descarcare al fistulei – cea mai importanta cauza de insucces precoce a efectuarii FAV () – examenul clinic + mapping venos – rol important  Hiperplazie intimala la nivelul anastomozei sau anastomozelor  Tromboza extensiva post punctia FAV  Traumatism sau compresiune indelungata la nivelul FAV  Diagnostic:  Clinic: disparitia suflului si a thrilului  Instruirea pacientilor pentru a semnala precoce acest aspect  De multe ori nu mai e nevoie de alta investigatie (Eco Duplex etc) 20
  21. 21. Fistule arterio- venoase Tromboza fistulei  Tratament:  Identificarea cauzei ce a dus la tromboza FAV pentru a putea fi corectata  In cazul unei obstructii a venei centrale de descarcare se poate observa o circulatie venoasa importanta perihumerala sau la radacina membrului – necesita Eco Duplex pentru explorarea sistemului venos central.  In cazul fistulelor native detrombozarea completa a venei este de multe ori imposibila – efectul de valva.  In cazul fistulelor protetice detrombozarea graftului sau schimbarea lui cu refacerea FAV si corectarea cauzelor ce au dus la trombozarea FAV  Tratament interventional – tromboaspitatie + PTA  Efectuarea uni alte FAV la alt nivel – importanta dg de FAILING FAV 21
  22. 22. Fistule arterio- venoase Sangerari postoperatorii imediate  Cauze:  Hipocoagulabilitatea pacientilor uremici  Anticoagulare in timpul dializei  Hemostaza insuficienta  Suprafata mare de disectie in superficializarile venei bazilice  Preventie:  Hemostaza mult mai atenta decat in mod obisnuit  Hemodializa postoperatorie fara heparina (cu recirculare)  Tratament  Reinterventie pentru controlul hemostazei 22
  23. 23. Fistule arterio- venoase Sangerari post punctia FAV  Cauze  Discrazii sangvine cu alterarea timpilor de coagulare  Sfasierea venei sau a graftului FAV  Tratament  Compresie prelungita  Sutura bresei de la nivelul graftului sau a venei FAV 23
  24. 24. Fistule arterio- venoase Pseudoanevrisme anastomotice  Cauze:  Defecte initiale de tehnica – tensiune in anastomoza, anastomoza incongruenta,  peretele venei sau arterei cu defecte de structura  Infectie precoce sau tardiva prin insamantare la nivelul anastomozei de la un focar la distanta  Diagnostic:  apare evident dupa un interval variabil de timp saptamani – ani  Clinic: formatiune pulsatila la nivelul anastomozei cu FAV cu suflu si thrill  Diagnostic anatomic: eco Duplex 24
  25. 25. Fistule arterio- venoase Pseudoanevrisme anastomotice  Tratament:  In functie de anatomia pseudoanevrismului si de prezenta sau nu a infectiei exista mai multe rezolvari tehnice:  Refacerea fluxului arterial prin desfiintarea FAV si  sutura pe transa a arterei  Plastie de largire a arterei cu petec sintetic sau venos  Interpozitie de graft venos sau sintetic la nivelul arterei  Refacerea FAV  Desfiintarea FAV si ligatura arterei (in cazul FAV la nivel distal – radial) 25
  26. 26. Fistule arterio- venoase Pseudoanevrisme  Cauze: postpunctie  Punctia FAV incorecta sau asociata cu defect de perete al FAV  Infectie la nivelul locului de punctie  O mentiune speciala – FAV brahiobazilica nesuperficializata.  Diagnostic:  Clinic formatiune pseudoanevrismala pulsatila cu thrill si suflu situata in regiunea locurilor de punctie  Diagnostic anatomic – Eco Duplex  Tratament:  Desfiintarea pseudoanevrismului si refacerea continuitatii venei sau graftului prin sutura directa, interpozitie de graft, sau plastie de largire cu petec venos sau de PTFE  In cazul pseudoanevrismelor infectate – desfiintarea FAV prin ligatura 26
  27. 27. Fistule arterio- venoase Pseudoanevrisme postpunctie 27
  28. 28. Fistule arterio- venoase Dilatari anevrismale ale venei FAV  Aceste dilatari au risc de ruptura si determina un debit crescut la nivelul FAV  Nu exista un cut – off general valabil pentru desfiintarea acestui tip de FAV  In general in momentul unui debit peste la nivelul FAV se recomanda inchiderea acelai FAV  Cauze:  Hipertensiune arteriala  Defecte de structura la nivelul venei FAV  Diagnostic: clinic  Tratament:  desfiintarea FAV  Foarte rar in cazul dilatarilor segmentare inlocuirea segmentului dilatat 28
  29. 29. 29
  30. 30. Fistule arterio- venoase Infectia FAV  Cea mai severa complicatie deoarece are un rasunet local si general putand determina sangerari masive ce pot duce la decesul pacientului  Cauze  Depresia imunologica a pacientului  Bresa in tehnica aseptica de punctionare pentru hemodializa  Existenta unui focar infectios netratat.  Bresa in asepsia intraoperatorie  Diagnostic:  clinic – formatiune pseudoanevrismala anastomotica sau la nivelul locului de punctie cu semne inflamatorii locale insotite sau nu de semne generale  Diagnosticul anatomic: ecografia Duplex: pseudoanevrism anastomotic sau la nivelul locului de punctie 30
  31. 31. Fistule arterio- venoase Infectia FAV  Tratament:  Obiective:  asanarea focarului infectios  Mentinerea vascularizatiei membrului la nivelul caruia este FAV  Mentinerea sau efectuarea unei alte cai de acces vascular  Strategie:  antibioterapie sistemica  Rezolvarea locala a focarului: rezolvarea pseudo anevrismului +/- refacerea FAV in acelasi loc  In general pseudoanevrismele trebuiesc presupuse infectate  Examenul extemporaneu pe frotiu ne poate orienta strategia  Deobicei:  desfiintarea pseudoanevrismului si a FAV cu refacerea fluxului arterial ( daca este cazul) +  montare cateter venos central +  revenire pentru efectuarea unei alte FAV dupa 2-6 saptamani 31
  32. 32. Fistule arterio- venoase Debit insuficient  FAV pentru a fi functionala trebuie sa aiba un debit intre 200 – 400 ml / min (max 600 ml / min la FAV proximale)  In cazurile de debit insuficient nu se poate realiza o dializa eficienta, in cazurile de debit mare se poate ajunge la insuficienta cardiaca congestiva  Cauze:  Obstructie la nivelul sistemului venos de descarcare al FAV (cea mai frecvanta cauza) – evitarea printr-un examen clinic si mapping corect  Stenoze pe artera donoare a FAV  Stenoza la nivelul anastomozei (sau anastomozelor in cazul FAV cu interpozitie de graft)  Insuficienta maturarii FAV (maturare intre 2-8 saptamani) 32
  33. 33. Fistule arterio- venoase Debit insuficient  Modalitati de rezolvare:  Asteptarea unui timp mai lung pentru maturare  Eco Duplex pentru identificarea unor eventuale stenoze pe artera donoare sau pe vena de descarcare  Eco duplex pentru identificarea unei eventuale stenoze la nivelul anastomozei  In cazul unor stenoze la nivelul arterei sau venei tratament endovascular PTA  In cazul unor ocluzii la nivelul venei acceptoare – anastomoze venovenoase de optimizare a outflow-ului 33
  34. 34. Tip abord Loc abord Data efectuarii Data Complicatii / Observatii renuntariiFAV 1 RC stg nivel 1 ? nefunctionalaFAV 2 RC stg nivel 2 ? nefunctionalaControl vv cefalica si bazilica dr 18.04.2000 Tromboza v bazilica stg. Control vv cefalica si bazilica dr in 1/3 distala a bratuluiGrefa AV Brahio-axilara dr 11.05.2000 24.03.2002 06.06.2000 – prima punctionaregrefon PTFE nr tromboza 31.08.2000 – Doppler6 08.02.2001 – fistulografie 18.10.2001 – Doppler 25.03.2002 - DopplerArteriografie + fistulografie 25.03.2002 Stenoza 50% artera humerala dreapta la 1 cm de fistula. Fistula trombozata, cu anevrism anastomoticCateter 5 Subclavie stg 25.03.2002 ?FAV Brahio-Bazilica dr 03.04.2002 Desfiintarea pseudoanevrismului Rezectia segmentara a a. brahiale si interpozitia de PTFE nr 4 Fistula brahio-bazilica dr cu implantarea T-L a venei brahiale in grefa Superficializarea venei brahialeArteriografie + fistulografie 10.05.2002 Artera humerala dreapta de aspect normal. Stenoze seriate 90% la nivelul venei humeraleArteriografie + fistulografie 15.05. 2002 Se traverseaza cu ghidul zona de stenoza.+ PTA vena humerala dreapta Se dilata cu balon 8 mm/4 cm si 9 mm/4 cm. Stenoza reziduala 20%. 34
  35. 35. Fistule arterio- venoase PTA vena brahiala pt. optimizare outflow 35
  36. 36. Fistule arterio- venoase PTA vena subclavie pt. optimizare outflow 36
  37. 37. Fistule arterio- venoase FAV cu debit mare  Fistula hiperdinamica ce determina insuficienta cardiaca congestiva: Semnul Nicoladoni – Branham la ocluzie FAV se incetineste ritmul cardiac  Insuficienta cardiaca congestiva poate apare cand 20- 50% din debitul cardiac este suntat la nivelul FAV  Aparitie in special la fistulele protetice proximale. 37
  38. 38. Fistule arterio- venoase FAV cu debit mare 38
  39. 39. Fistule arterio- venoase Sindromul de furt al FAV  Diagnostic  Clinic hematom pulsatil, slab pulsatil sau nepulsatil la locul de insertie sau al tentativei de insertie a cateterului venos central, cu sau fara suflu  Momentul evidentierii: uneori dupa cateva ore sau dupa inceperea dializei – necesitatea supravegherii pacientului dupa insertia unui cateter venos central  Ecografic evidentiaza locul de efractie arteriala.  In cazul hematoamelor trombozate locul de efractie uneori nu se poate evidentia.  Tratament 39
  40. 40. Fistule arterio- venoase Ischemia de membru Cauze:  Sindromul de furt arterial  Stenozarea post anastomotica a arterei brahiale Tratament  Rezolvarea stenozei postanastomotice sau a sindromului de furt 40
  41. 41. Modalitati de reducerea ratei complicatiilor Venous acces team (competenta in punctie venoasa pentru punctii venoase si montare de catetere venoase periferice pentru personalul medical mediu) Instituirea competentei pentru folosirea accesului vascular (pentru ingrijirea corespunzatoare a fistulelor arteriovenoase si cateterelor si diagnosticarea precoce a disfunctionalitatilor unui acces vascular) Instituirea competentei pentru realizarea de fistule arteriovenoase, insertia de catetere venoase centrale si a sistemelor port Colaborarea stransa intre centrele de dializa si centrele de realizare a accesului vascular 41
  42. 42. Modalitati de reducerea ratei complicatiilor Folosirea judicoasa a montarii de catetere periferice sau centrale Prezervarea prin toate mijloacele a capitalului vascular a pacientului  Atat venos cat si arterial Dotarea corespunzatoare si organizarea adecvata a serviciilor in care se realizeaza chirurgie de acces vascular (inclusiv cu posibilitati de tratament endovascular). 42
  43. 43. 43
  44. 44. 44

×