1.
NGƯỜI THỰC HIỆN: PHẠM NGỌC HÀ
NGUYỄN THỊ YẾN
PHẠM HỒNG QUÂN

2.
I. Hành chính
Họ và tên : Hà Văn Giáp
Nam – 28 tuổi – Nông dân
Địa chỉ : Mộc Châu - Sơn La
Dân tộc : Thái
Ngày vào viện: 05/09/2014

3.
I. Hành chính
1. Lí do vào viện:
Đau ngực, khó thở.
2. Bệnh sử:
Cách 2 năm, đau tức ngực , khó thở NYHA 1 kèm
ho khan đôi khi có đờm → vv huyện chẩn đoán suy
tim, điều trị thuốc (không rõ thuốc) thấy đỡ, về nhà
không điều trị gì. Cách vv 2 tháng, các triệu chứng
tái phát nặng hơn: khó thở NYHA 2-3, đau tức
ngực, ho → vv huyện không đỡ -> chuyển Bạch
Mai khám. Lần này vào viện xét can thiệp.

4.
I. Hành chính
3. Hiện tại:
Bệnh nhân tỉnh
Khó thở, nằm đầu cao 15 độ
Không đau ngực
Còn ho khan đôi lúc khạc đờm vàng
4. Tiền sử:
Suy tim cách đây 2 năm điều trị không thường xuyên
THA phát hiện cách đây 2 tháng, không điều trị
Uống rượu không thường xuyên, số lượng ít

5.
II. Khám bệnh
1, Toàn thân:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- M: 90 ck/p HA : 150/80 mmHg T: 37 độ
- Da, niêm mạc tím
- Không phù, không XHDD
- Lông, tóc móng bình thường
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

6.
NHÌN
• Lồng ngực hình
thùng, bên trái
nhô cao
• Mỏm tim đập ở
KLS 6 phía trong
đường GĐT 2 cm,
diện đập 5cm.
SỜ
• Rung miu ở KLS
2 cạnh ức trái.
• Hatzer (+)
• Chạm dội Bard
(+)
NGHE
• Ngoại tâm thu
nhịp 10, tần số 90
ck/p
• T1, T2 rõ
• Thổi LT 4/6 ở
KLS 2 cạnh ức
trái lan ra sau
lưng
• TTT 3/6 ở mỏm
tim lan ra nách
II. Khám bệnh
2, Tim mạch
2.1 Tim

7.
II. Khám bệnh
2, Tim mạch
2.2 Động mạch

8.
II. Khám bệnh
2, Tim mạch
2.3 Tĩnh mạch
• Không có tĩnh mạch cổ nổi
• Phản hồi gan tĩnh mạch (-)

9.
II. Khám bệnh
Nhìn
• Lồng
ngực
hình
thùng
• Di động
theo
nhịp
thở
Sờ
• Rung
thanh
đều 2
bên
Gõ
• Gõ
vang 2
bên
phổi
Nghe
• RRPN
2 bên rõ
• Ran ẩm
ở đáy
phổi
trái
3,Hô hấp

10.
III. Tóm tắt
• BN nam 28 tuổi TS suy tim 2 năm, THA 2 tháng không được điều
trị, vào viện vì đau thắt ngực, khó thở. Qua thăm khám và hỏi bệnh,
phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Suy tim NYHA : khó thở khi nằm đầu bằng, Hatzer (+), phổi có
nhiều rales ẩm, XQ tim to toàn bộ
- HA cao độ I
- Lồng ngực hình thùng,nhô cao bên trái
- NTT nhịp 10
- Thổi LT 4/6 ở KLS 2 đường GĐT lan ra sau lưng
- TTT 3/6 ở mỏm tim lan ra nách
- Da niêm mạc tím
- HCTM (-)
- HCNT (-)

11.
IV. Chẩn đoán sơ bộ
COĐM/Suy tim –HoHL nhiều – HoBL
nhiều

12.
V. Cận lâm sàng
1, Siêu âm tim:
• Còn ống động mạch, shunt trái-phải, ống lớn
• HHL vừa- nhiều
• HC nhẹ, giãn ĐMC nhẹ
• Thành thất T dày,buồng thất T giãn nhiều, chức năng
tâm thu thất T trong giới hạn bình thường
• HoBL nhiều,TAL ĐMP nhiều

13.
V. Cận lâm sàng
2,XQ

14.
V. Cận lâm sàng
3, Điện tâm đồ

15.
V. Cận lâm sàng
Hóa sinh
Creatinin:
109 umol/l
Ferritin: 578
ng/ml
ProBNP:
267,1 pmol/l

16.
VI. Chẩn đoán xác định
COĐM/Suy tim - HoHL nhiều - HoBL
nhiều