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Terapias contra blancos moleculares academia de farmacia

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Diapositivas de la disertación realizada por los doctores Felipe Gustavo Gercovich y Ernesto Gil Deza, del Instituto Oncológico Henry Moore. Sobre Terapia contra blancos moleculares en oncología. Beneficios, riesgos y engaños.

Published in: Health & Medicine
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Terapias contra blancos moleculares academia de farmacia

  1. 1. Terapia contra blancos moleculares en oncología beneficios, riesgos y engaños Felipe Gustavo Gercovich Ernesto Gil Deza Instituto Oncológico Henry Moore
  2. 2. Objetivo de la disertación • ¿Qué es evidencia? • ¿Cómo se falsea la evidencia? • ¿Cómo nos engañamos?
  3. 3. Objetivo de la disertación • ¿Qué es evidencia? • Epistemología médica • Concepto de enfermedad • ¿Cómo se falsea la evidencia? • ¿Cómo nos engañamos?
  4. 4. ¿Qué entendemos por epistemología? Qué sabe un médico. Cuáles son los fundamentos de su conocimiento.
  5. 5. Epistemología en el consultorio Tipos de conocimientos médicos Mágico Clínico Patológico Asistido Predictivo Coactivo Desiderativo
  6. 6. Mágico Evidencias prehistóricas. Tribus “salvajes” y “urbanas”.  Diagnóstico impuesto.  Terapia conjural  Conocimiento esotérico  Transmisión clonal
  7. 7. Una acotación al pensamiento mágico en el grupo social educado…  Ha desplazado el cuidado de la salud al “sistema prepago”.  El mejor médico al “más encumbrado” (TV)  El médico mejor informado es “internet”  El diagnóstico certero al estudio complementario de “ultima generación”  El éxito terapéutico a la indicación del “mejor tratamiento en el mundo” aquí o dónde sea (…mientras lo pague otro)
  8. 8. Clínico (Cos vs Cnidia) Empírico Racional Experimental Diagnóstico expuesto Conocimiento universal Transmisión escolar
  9. 9. Patológico Dos momentos diagnósticos: Clínico + Certificación. Nace la especialización en el conocimiento. Se fundamenta la dicotomía cuerpo-ánimo (alma-mente).
  10. 10. Asistido Tres momentos diagnósticos: Clínico + Estudios complementarios + Certificación. Imágenes Laboratorio
  11. 11. Predictivo Enfermedades genéticas. Envejecimiento Alzheimer Cáncer Cardiopatías Endocrinopatías Genómica Transcriptómica Proteómica Complejidad
  12. 12. Coactivo Colon irritable Alopecía Menopausia Osteoporosis Hipercolesterolemia Insuficiencia sexual femenina
  13. 13. Desiderativo Cosmética Transexualidad Ortodoncia Cirugía plástica Obesidad
  14. 14. Epistemología
  15. 15. Realidad
  16. 16. Evaluación crítica del conocimiento ¿Qué es una enfermedad? ¿Qué es una prescripción? ¿Porqué prescribimos?
  17. 17. Evaluación crítica del conocimiento  ¿Qué es una enfermedad?  Alteración estructural o funcional que afecta negativamente al estado de bienestar de una persona. 1. Patognosia Etiología Patogenia 2. Nosotaxia 3. Diagnosis 4. Prognosis 5. Terapéutica 6. Evolución
  18. 18. Evaluación crítica del conocimiento ¿Qué es una enfermedad? Enfermedades que nunca fueron  Drapetomanía  Disaestesia Ethiope
  19. 19. Evaluación crítica del conocimiento ¿Qué es una enfermedad? Enfermedades que nunca fueron  Drapetomanía  Disaestesia Ethiope Enfermedades que fueron y ya no son  Homosexualidad
  20. 20. Evaluación crítica del conocimiento ¿Qué es una enfermedad? Enfermedades que nunca fueron  Drapetomanía  Disaestesia Ethiope Enfermedades que fueron y ya no son  Homosexualidad Enfermedades que no fueron y ahora son  Adicción a cocaína y morfina
  21. 21. Nuevas dolencias
  22. 22. Cáncer  ¿Qué es el cáncer?  Alteración estructural o funcional causada por una o más mutaciones que llevan a un conjunto de células a crecer en forma indefinida, independiente del control del organismo, invade tejidos vecinos y da lugar a metástasis que cuestan la vida de la persona. Se conocen más de 250 variedades de tumores malignos. 1. Patognosia Etiología: mutación Patogenia: liberación de vías de crecimiento, invasión y metástasis 2. Nosotaxia: se clasifican según el tejido de origen 3. Diagnosis: histopatología, inmunohistoquímica y molecular 4. Prognosis: depende del tipo y estadio 5. Terapéutica: Cirugía, Radioterapia, Hormonoterapia, Inmunoterapia, Quimioterapia, Terapias contra blancos moleculares 6. Evolución: depende de la sensibilidad de los tumores y la tolerancia del organismo.
  23. 23. Objetivo de la disertación • ¿Qué es evidencia? • ¿Cómo se falsea la evidencia? • Objetivo de la medicina • Falsas evidencias • El efecto “Hayasi” • ¿Cómo nos engañamos?
  24. 24. ¿ Para qué sirve la medicina? TODA LA MEDICINA Para que la gente viva más Para que la gente viva mejor Si es posible ambas. Si no es posible ambas debe elegir el paciente. …ya que vivir menos es indeseable …ya que vivir peor es torturante …vivir menos y mejor puede ser mas deseable que vivir más y peor. …aunque TODO EL QUE TIENE UN PORQUE VIVIR ENCUENTRA UN COMO
  25. 25. ¿Para qué sirve el conocimiento médico en oncología? Curar Prolongar la sobrevida Paliar Sentar pronóstico Seleccionar pacientes Seleccionar tratamientos Modificar el seguimiento
  26. 26. Niveles de evidencia en oncología (NCI -EEUU) • Cómo se obtuvo la información (¿es creíble?) • Estudio Prospectivo Randomizado (I) • Doble ciego (i) • No cegado (ii) • Meta-análsis • Estudio Prospectivo no randomizado (2) • Series de casos (3) • Consecutivos basados en la población • Consecutivos no basados en la poblacion • Casos no consecutivos • Qué evalúa (¿es importante) • Mortalidad total o Sobrevida global (A) • Mortalidad o Sobrevida específica (B) • Cuidadosa evaluación de calidad de vida (C) • Metas subalternas (D) • Sobrevida libre de eventos • Sobrevida libre de enfermedad • Sobrevida libre de progresión • Tasa de respuesta tumoral
  27. 27. Para recomendarlo Además de los niveles de evidencia deben considerarse (NCI - EEUU) • Toxicidad (Riesgo para la población tratada) • Criterios de inclusión y exclusión (Selección de la población) • Intervalos de confianza de las diferencias observadas (Confiabilidad del dato) • Tamaño de la muestra o del ensayo • Calidad con la que el estudio fue conducido • Costo del tratamiento (Droga- Coadyuvantes- Complicaciones) • Conflictos de intereses
  28. 28. Bases científicas de la prescripción resumida • Nosognosia y nosotaxia establecida • Diagnóstico comprobado • Terapéutica científicamente estudiada • Tratamiento basado en evidencia científica, metodológicamente correcta y accesible.
  29. 29. Bases NO científicas de la prescripción Heurística Errores Sesgos Engaños Ilegalidades Conflictos de intereses
  30. 30. MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA Y sus variantes David Isaacs - Dominc Fitzgerald
  31. 31. MEDICINA BASADA EN LA EMINENCIA EFECTO “ HALO ”
  32. 32. MEDICINA BASADA EN LA VEHEMENCIA
  33. 33. MEDICINA BASADA EN LA ELOCUENCIA
  34. 34. MEDICINA BASADA EN LA PROVIDENCIA
  35. 35. MEDICINA BASADA EN EL NIHILISMO
  36. 36. MEDICINA BASADA EN EL NERVIOSISMO
  37. 37. MEDICINA BASADA EN EL EXCESO DE CONFIANZA* * LIMITADO A CIRUJANOS
  38. 38. ¿Son confiables las evidencias?
  39. 39. El efecto Hayashi
  40. 40. ¿En Oncología? • Sólo como muestra: Ipilimumab
  41. 41. Revisión clínica1
  42. 42. Revisión clínica2
  43. 43. Heurística
  44. 44. Influencia en nuestra conducta Lo que creemos Quien lo dice Dónde lo dice Cómo lo dice Lo que recordamos Lo primero Lo llamativo Lo positivo Lo que otros hacen Lo que parece nuevo
  45. 45. Objetivo de la disertación • ¿Qué es evidencia? • ¿Cómo se falsea la evidencia? • ¿Cómo nos engañamos? • Sesgos – Heurística –Anclas
  46. 46. Sesgo de la creencia
  47. 47. Heurística de los congresos
  48. 48. El poder del ancla en medicina Hazard Ratio
  49. 49. Objetivo de la disertación • ¿Qué es evidencia? • ¿Cómo se falsea la evidencia? • ¿Cómo nos engañamos? • Sesgos – Heurística –Anclas • La evidencia incuestionable
  50. 50. ¿Sólo en oncología? 74
  51. 51. En 1985 no tenían lugar en los congresos médicos 75
  52. 52. 76
  53. 53. 20 años después se les otorgaba el premio Nobel 77
  54. 54. ncremento injustificado de los costos Prof. Tannock ASCO 2012
  55. 55. 88
  56. 56. Realidad
  57. 57. Posturas encontradas
  58. 58. Conclusiones 1 • Las terapias contra blancos moleculares forman parte del armamentario oncológico, la mayoría de ellas con finalidad paliativa y en casos puntuales han demostrado prolongar sobrevida: Imatinib en LMC Phi +, Trastuzumab en ca de mama Her2 neu +, Rituximab en LNH CD20 +, Bortezomib en Mieloma Múltiple, Trastuzumab emtasina en ca de mama Her2 + progresado a TZM, Crizotinib en adenocarcinoma de pulmón ALK mutado, Vemurafenib en melanoma BRAF v600E. En prácticamente ningún caso curan. • Pero en la mayoría de los demás casos en los cuales se utilizan en la práctica asistencial no han demostrado en forma consistente brindar beneficios en sobrevida mayores a los 3 meses. • Por tanto tienen un excelente marketing con muy pobres resultados. La mayoría de los ensayos además muestran una subrepresentación de la toxicidad. • En algunos casos los ensayos son escandalosos en términos de metodología y eticidad.
  59. 59. Conclusiones 2 • El estado y las sociedades científicas deberían ejercer su rol en la búsqueda de la verdad y en el cuidado de nuestros congéneres
  60. 60. Muchas gracias
  61. 61. www.hmoore.com.ar

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