Semiología de las desviaciones oculares

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Al finalizar el curso los participantes serán capaces de:
*Determinar la presencia o confirmar la ausencia de una alteración de la motilidad ocular, determinando el tipo de alteración de la que se trata (foria, tropia, estrabismo esencial, paresia, parálisis, nistagmus) y cuantificando el monto de la misma
*Determinar la presencia o confirmar la ausencia de una alteración de la sensorialidad valorando el grado de compromiso
*Identificar el síndrome al que corresponden las alteraciones previas determinando si el mismo debe o no recibir tratamiento y determinando el tipo de tratamiento más apropiado

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  • Al terminar esta clase quisieramos que puedan definir el test de Hess Lancaster, esplicar su fundamento teórico, explicar su tecnica de realizacion, interpretar los diferentes tipos de graficos de acuerdo a la patologia, enumerar sus indicaciones y por ùltimo conocer sus ventajas y limitaciones.
  • Este test lo empleamos para investigar paresias o restricciones en pacientes con correspondencia retiniana normal . Nos permite identificar el ojo afectado e individualizar el o los musculos paresiados graficando la alteracion oculomotora. Se fundamenta en la investigacion de la confusion.
  • Cada punto de la retina proyecta a un lugar determinado del espacio, mas alla de la posicion en que se encuentre el ojo en la orbita. Las maculas proyectan siempre “derecho adelante” y cada punto de la retina nasal de un ojo tiene un punto correspondiente en la retina temporal del otro.
  • Cuando el ojo de un paciente con sensorialidad normal se desvia por una paresia o restriccion ocurren dos fenomenos simultaneamente. La diplopia y la confusion. La diplopia como vemos en esta diapositiva a la izquierda es la vision duplicada del objeto que queremos mirar. El ojo sano lo esta mirando con su macula mientras que en el otro ojo en esotropia la imagen del objeto, en este caso un árbol, cae en un punto nasal que proyecta hacia el lado temporal produciendo diplopia homonima. Al mismo tiempo en la macula del ojo desviado esta cayendo la imagen de otro objeto, en este caso el molino, como ambas maculas dijimos que proyectan derecho adelante a un mismo lugar del espacio, el paciente vería las dos imágenes diferentes superpuestas, el molino sobre el arbol, esto es lo que se llama confusion. Como el paciente prioriza la vision del objeto que desea mirar el fenomeno que predomina es la diplopia. La confusión puede aparecer en los primeros momentos y despues en general desaparece. Como el test de H L investiga la confusion Hess creo un metodo por el cual se la pone en evidencia . Años mas tarde Lancaster aconsejo el uso de gafas y linternas con luces roja y verde complementarias y Hugonnier modifico los graficos y la pantalla simplificndola.
  • Para investigar la confusion se le debe presentar a cada ojo un objeto diferente, sin que un ojo vea lo que ve el otro. Para ello en este test nos valemos de unas gafas que tienen un filtro rojo para el ojo derecho y uno verde para el izquierdo. Utilizamos dos linternas: una roja y otra verde que deben ser complementarias con el color de las gafas. La gafa roja se coloca sobre el ojo derecho y la verde sobre el izquierdo. El ojo derecho vera solo la luz roja y el izquierdo solo la verde. Las linternas emiten una estria luminosa de 1 a 2 cm de largo. Se le pide al paciente (con las gafas puestas y la cabeza inmovilizada en una mentonera) que superponga la estria de luz que el esta manejando en ese momento a la que el oftalmologo le señala sobre la pantalla. Cuando el paciente las ve superpuestas pero nosotros observamos una distancia entre ellas, esta separacion esta poniendo de manifiesto el deficit oculomotor.
  • Pasamos a explicar la tecnica de realizacion: Si la pantalla es de 1m x 1m ubicamos al paciente a 50 cm y si la pantalla es de 2m x 2m colocamos la mentonera para el paciente a 1m de distancia. Es imprescindible que la cabeza del paciente este fija. Primero realizamos un ensayo sin gafas y con un ojo ocluido para que el paciente entienda como superponer su estria a la nuestra en la misma direccion. Esto es importante para poder investigar las ciclotorsiones.
  • La pantalla es una cuadricula que en la medida de 1m x 1m cada linea esta separada entre si por 7 cm mientras que en la de 2m x 2m por 14 cm. Primero marcamos con nuestra linterna el punto central y despues en los ocho puntos correspondientes al numero 4 alrededor del punto central que corresponden aproximadamente a los 15 º de la mirada. El grafico esta compuesto por dos cuadriculas que reproducen la pantalla. Se anota el OD en el de la derecha y el OI en el de la izquierda
  • Cuando observamos un grafico del Test de Hess Lancaster, en primera instancia debemos prestar atencion al que tiene el area mas pequeña. El ojo paresiado tiene un dibujo con un area mas chica mientras que el ojo sano tiene un dibujo con un area mas grande que muestra las hiperfunciones.
  • En el presente ejemplo el ojo afectado es el derecho.Tenemos que tener en cuenta en este ejemplo que muestra la diapositiva que cuando el medico maneja la linterna verde el paciente la mira con el ojo izquierdo (en este caso el sano) mostrando el angulo primario siempre mas pequeño por eso la figura mas chica que realiza con la linterna roja. `Cuando manejamos la linterna roja el paciente la ve con el ojo derecho, que en este caso, está paresiado (angulo secundario). El paciente con la linterna verde realiza un dibujo mas grande.
  • Una vez que identificamos al ojo afectado pasamos a ver en que zona presenta la mayor retracción y a que posicion diagnostica pertenece pudiendo de esta manera realizar un facil diagnostico del o los musculos afectados. Por ejemplo en este caso el recto externo del ojo derecho. Vamos a analizar ahora algunos ejemplos tipicos.
  • Siguiendo los pasos que mencionamos antes, nos fijamos cual es el grafico mas chico. En este caso el ojo afectado vemos que es el O derecho. A continuacion nos fijamos en que posicion se encuentra la mayor retraccion y vemos que en este caso es en la del recto externo del OD. Ademas aprovechamos a mostrar que a veces las hiperfunciones son tan grandes que el paciente las señala fuera de la ´pantalla. En estos casos las marcamos en el grafico con flechas como mostramos en la hiperfuncion del sinergista contralateral o sea el recto interno del ojo izquierdo.
  • En el grafico de arriba siguiendo nuestro metodo miramos que ojo tiene un dibujo mas pequeño: en este caso es el OI. Ademas la retraccion esta en la posicion diagnostica del OS del OI. Observando el grafico de los 2 ojos en conjunto podemos observar la tipica V que presentan estas paresias. Ademas si hubieramos prestado atencion a la posicion en que el paciente superponia las estrias de las linternas nos hubieramos percatado de la extorsión que presentan la paresias de IVn. Cuando se presenta un paciente con una paresia debemos pedirle el Test de Hess Lancaster lo antes posible para poder realizar o confirmar el diagnostico que presumimos. Ademas es muy util poder repetirlo cada mes para graficar la evolucion de la enfermedad ya que muchas veces se recuperan espontaneamente como en este caso.
  • En este ejemplo de un paciente de 20 años con una paresia congénita la diferencia de tamaño en el area del dibujo no es tan notoria porque cuando pasa el tiempo el ángulo primario y secundario se hacen mas parecidos por la aparicion de las contracturas del sinergista contralateral y del antagonista homolateral. Sabemos que las paresias recientes son incomitantes mientras que cuando pasa el tiempo se hacen cada vez mas comitantes. Pero aun asi, por: la hipertropia del ojo derecho, la retraccion en la posicion diagnostica del OS, la hiperfuncion del oblicuo inferior del ojo derecho (antagonista homolateral) y la V que forman los dos graficos podemos afirmar que estamos en presencia de un grafico compatible con paresia del IVn del ojo derecho. Además la paresia aislada del recto superior – en este caso del OI- con la que nos podriamos confundir es una entidad mucho mas rara y nos daria menos torsion. Como vemos la interpretacion del grafico la debemos hacer a la luz de nuestros conocimientos clinicos y de cada caso en particular. Por ello es importante que el estudio lo haga el medico que conoce el cuadro clinico del paciente.
  • A pesar de lo infrecuente la paresia del recto superior aislada, hay casos como este con un antecedente de traumatismo de orbita en que obtenemos este gráfico con la mayor retraccion en la posicion diagn del RS del OI. Ademas observamos que no hay V ni torsiones en la posicion de las estrias. Informamos , por lo tanto, que este grafico es compatible con paresia del RS de OI y confirmamos por RMI que la paciente tenia un hematoma en el RS del OI
  • En este caso el diagnostico del ojo afectado es evidente, pues el grafico del OD es mucho mas pequeño. Ademas encontramos que la retraccion se encuentra en la posicion diagnostica de varios musculos, (RS, OI, R int, R inf). Como sabemos que todos estos musculos estan inervados por el III par concluimos que nos encontramos ante una paresia del IIIn de OD.
  • Aquí vemos otro ejemplo de paresia del IIIn en que tenemos algunas similitudes y algunas diferencias con el anterior. Según este grafico este paciente presenta una paresia del IIIn OD con hipotropia (seguramente por accion del OS indemne) y exotropia por la accion del recto externo inervado por el VIn.
  • Cuando en un grafico encontramos retraccion predominantemente en dos areas opuestas como en este caso debemos presumir una restriccion. En este caso por fractura de piso de órbita.
  • Aquí mostramos otro ejemplo tipico de fractura de piso de orbita de ojo derecho. Observamos que el ojo derecho tiene limitada la accion de supraduccion y de infraduccion simultaneamente. Ademas el OI muestra la gran hiperfuncion del RS y R inf
  • Tambien es muy infrecuete este caso de un traumatismo con un hematoma en la zona del R int del OD que al mes de evolucion al haberse reabsorvido mejora el cuadro dramaticamente.
  • Cuando obtenemos un grafico con los dos ojos muy similares y una pequeña desviacion simetrica en general estamos frente a una foria.
  • De acuerdo a lo expuesto es un test de Fácil realización, rápida ejecución, Fácil interpretación, Revela pequeñas desviaciones e identifica el músculo afectado en casos de difícil interpretación clínica, necesita Mínima colaboración del paciente , es un Examen subjetivo que goza de la eficiencia de los métodos objetivos porque el paciente no comprende el mecanismo del Test, Grafica la desviación ocular y nos facilita la explicación al paciente.
  • Por último recalcamos que solo debemos realizarlo en pacientes con Correspondencia Ret Normal o dicho de otra manera que no presenta utilidad en los estrabismos. Como es un metodo muy disociante no permite diferenciar una tropia de una foria. Ademas las paresias muy antiguas van hacia la comitancia y los graficos de uno y otro ojo van a ser muy similares haciendose muy dificil el diagnostico del ojo afectado. Dara resultados falsos en un paciente con paresia y un estrabismo previo. En los pacientes daltonicos podemos salvar la dificultad haciendo identificar al paciente la luz que maneja por el movimiento que es capaz de imprimirle.
  • Semiología de las desviaciones oculares

    1. 1. Curso de Semiología de las Desviaciones Oculares Directores: Dra. Felisa Shokida, Dra. Celia Sánchez y Dr. José Gabriel Test de Hess - Lancaster
    2. 2. Objetivos <ul><li>Definir el test de Hess Lancaster </li></ul><ul><li>Explicar su fundamento teórico </li></ul><ul><li>Explicar su técnica de realización </li></ul><ul><li>Interpretar los gráficos </li></ul><ul><li>Enumerar sus indicaciones </li></ul><ul><li>Enumerar sus ventajas y limitaciones </li></ul>
    3. 3. Test de Hess - Lancaster <ul><li>Definición: es un test que empleamos fundamentalmente para investigar paresias con CRN, permitiéndonos identificar el ojo afectado, el o los músculos afectados y graficar el grado de alteración oculomotora. </li></ul><ul><li>Fundamento del test: estudia el fenómeno de confusión. </li></ul>
    4. 4. Proyección oculocéntrica
    5. 5. Diplopia y confusión
    6. 6. Elementos
    7. 7. Realización <ul><li>Pantalla 1m x 1m: paciente a 50 cm </li></ul><ul><li>Cabeza en mentonera </li></ul>
    8. 8. Gráfico
    9. 9. Interpretación de los gráficos <ul><li>¿Cuál es el ojo afectado? </li></ul><ul><ul><li>Ojo afectado: área más pequeña. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ojo sano: área más grande. </li></ul></ul>
    10. 10. Interpretación de los gráficos <ul><li>¿Cuál es el ojo afectado? </li></ul><ul><ul><li>Ojo afectado: área más pequeña. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ojo sano: área más grande. </li></ul></ul>
    11. 11. Interpretación de los gráficos <ul><li>¿Cuál es el músculo afectado? </li></ul><ul><ul><li>Zona mayor retracción </li></ul></ul><ul><ul><li>Posición diagnóstica </li></ul></ul>
    12. 12. Paresia VI n derecho
    13. 13. Paresia IV n OI: evolución
    14. 14. Paresia IV n OD
    15. 15. Paresia recto sup. OI
    16. 16. Paresia III n OD
    17. 17. Paresia III n OD
    18. 18. Fractura de piso de órbita
    19. 19. Fractura de piso de órbita
    20. 20. Hematoma R. int. OD
    21. 21. Foria
    22. 22. Indicaciones <ul><li>Paresia ocular: individualizar el músculo afectado </li></ul><ul><li>Seguimiento paresia diagnósticada. </li></ul><ul><li>Registrar hiperfunciones y/o contracturas: </li></ul><ul><ul><li>antagonista homolateral </li></ul></ul><ul><ul><li>sinergista contralateral </li></ul></ul><ul><li>Registrar paresia Pre y Post quirúrgico </li></ul><ul><li>Explicar al paciente </li></ul><ul><li>Evidenciar ciclotorsiones </li></ul><ul><li>Incomitancias verticales </li></ul>
    23. 23. Ventajas <ul><li>Fácil realización </li></ul><ul><li>Rápida ejecución </li></ul><ul><li>Fácil interpretación </li></ul><ul><li>Revela pequeñas desviaciones e identifica el músculo afectado en casos de difícil interpretación clínica </li></ul><ul><li>Mínima colaboración del paciente </li></ul><ul><li>Examen subjetivo que goza de la eficiencia de los métodos objetivos </li></ul><ul><li>Grafica la desviación ocular y nos facilita la explicación al paciente </li></ul>
    24. 24. Limitaciones <ul><li>CRN e incomitancia : No estrabismos </li></ul><ul><li>No permite diferenciar entre una tropia y una foria : muy disociante </li></ul><ul><li>Paresias muy antiguas: comitancia </li></ul><ul><li>Paresias en paciente con estrabismo previo </li></ul><ul><li>Daltónicos: limitación relativa </li></ul>
    25. 25. <ul><li>  </li></ul><ul><li>Curso virtual: </li></ul><ul><li>Semiologia de las desviaciones oculares </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>www.hospitalitaliano.org.ar/campus </li></ul><ul><li>[email_address]   </li></ul><ul><li>Tel. 4959- 0200 Int. 4518 / 4519 Fax. 4959- 0335 </li></ul>

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