Guia para la elaboracion de la historia clinica

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Guia para la elaboracion de la historia clinica

  1. 1. GUIA PARA LA ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA1. DATOS DE IDENTIFICACION- Nombre completo del paciente- Edad- Sexo- Estado Civil- Religión- Escolaridad- Documento de identidad- Numero de cama- Ocupación o profesión- Origen- Procedencia y dirección- Fecha de Ingreso al Hospital- Fecha de examen y elaboración de Historia- Nombre del Hospital- Informante- Confiabilidad- Registrador2. MOTIVO DE CONSULTA Síntomas que hacen que el paciente consulte porprimera vez escrito en una palabra o frase corta, empleando para ello el términosemiológico adecuado. Las palabras coloquiales usadas por el pacientese emplearán encerradas entre comillas.3. ENFERMEDAD ACTUAL Cronológicamente, en forma clara, completa yconcisa, los síntomas que ha presentado el paciente hasta el momento en el cualse está realizando la entrevista. Para una buena enfermedad actual se debenresponder las preguntas ¿Cuándo empezó?, ¿Cómo empezó? ¿Cómo haevolucionado? ¿Qué tratamiento se ha hecho relacionado para la enfermedadactual? Y ¿cómo se encuentraactualmente?4. ANTECEDENTES PERSONALES4.1 PRENATALES Y NEONATALES Estos antecedentes tienen gran importanciaen la historia clínica pediátrica, siendo aportados casi siempre por los padres. Enlos pacientes adultos solo interesan si existe la sospecha de alteracionesrelacionadas con el embarazo y el parto. Se investiga sobre enfermedades ymedicamentos tomados por la madre durante el embarazo, número de embarazosanteriores, duración del embarazo y complicaciones de éste, características delparto y su duración. Anotar si hubo cesárea, aplicación de fórceps u otroprocedimiento obstétrico especial. Estado del niño al nacer, apgar,malformaciones congénitas o antecedentes de haber requerido atención médicaespecial u hospitalización.4.2 INFANCIA Y ADOLESCENCIA Estos antecedentes tienen gran importancia enla historia clínica pediátrica. Se debe interrogar por la lactancia materna y su
  2. 2. duración, así como las edades en las que se alcanzaron logros importantes en eldesarrollo psicomotor. Antecedentes de enfermedades en esta época y suscomplicaciones. Inmunizaciones recibidas. Anotar la edad en la que inició estudiosy si hubo dificultades en el aprendizaje.4.3 ANTECEDENTES PATOLOGICOS Se registran las enfermedades conocidas ydiagnosticadas, en las diferentes etapas de la vida y sus complicaciones. Cuandose trate de enfermedades aún presentes se debe especificar el tratamientoseguido.4.4 OPERACIONES Y TRAUMATISMOS Anotar el diagnostico, nombre de lacirugía, complicaciones y fecha aproximada.4.5 OTRAS HOSPITALIZACIONES Anote las fechas aproximadas y losdiagnósticos con los cuales se manejaron las hospitalizaciones diferentes a laenfermedad actual. En caso de que el paciente sufra de una enfermedad crónica yque requiera múltiples hospitalizaciones por esa razón, solo se mencionara eldiagnóstico y numero de hospitalizaciones.4.6 ANTECEDENTES GENITOURINARIOS  FEMENINO: menarca, ciclos menstruales (duración y frecuencia) fecha de ultima menstruación, inicio de relaciones sexuales, número de parejas sexuales, número de embarazos, partos, abortos, vivos, mortinatos; ETS, método de planificación, fecha de última citología, último examen de mama. Si es mayor de 50 años toma de mamografía  MASCULINO: inicio de relaciones sexuales, número deparejas sexuales, medios de protección, ETS. Entre 15 y30 años auto examen de testículo; mayor de 40 años examen de próstata.4.7 ANTECEDENTES TOXICO – ALERGICOS Exposición a tóxicos ambientales,ocupacionales o de otro tipo; alergias conocidas o historia de hipersensibilidad amedicamentos y otras sustancias4.8 ANTECEDENTES DE TRANSFUSIONES Si ha requerido o no transfusiones yreacciones a éstas.4.9 REVISION POR SISTEMAS Este capítulo hace parte de los antecedentespersonales y pretende explorar los diferentes órganos y sistemas por medio de uninterrogatorio dirigido. Incluye síntomas diferentes a los relatados en laenfermedad actual y no debe incluir diagnósticos.4.9.1 PIEL Y ANEXOS Interrogar sobre lesiones primarias y secundarias de la piel,alteraciones en la transpiración, cambios de las uñas y del cabello.4.9.2. SANGRE Y LINFATICOS Palidez, hemorragias, edemas, adenomegalias,viscero-megalias4.9.3. CABEZA Cefalea y características
  3. 3. 4.9.4. OJOS Cambios en la visión, irritación conjuntival, secreciones, prurito,epifora y dolor.4.9.5. OIDOS Cambios en la audición, tinitus, vértigo, secreciones, otalgia4.9.6 NARIZ Epistaxis, obstrucción, secreciones, cambios en la olfacción,respiración oral4.9.7. BOCA Lesiones en los labios y mucosa oral, cambios en el gusto,alteraciones en los dientes y encías.4.9.8 CUELLO Limitación y dolor al movimiento, cambios en la voz, masas,disfagia4.9.9. SISTEMA OSTEOARTICULAR Dolor en las articulaciones, limitaciónfuncional, asimetrías, alteraciones de la marcha y de la postura.4.9.10. GLANDULA MAMARIA Masas, secreciones, cambios en la piel, dolor,asimetrías. Lactancia y sus características.4.9.11. RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR Tos, expectoración, hemoptisis,dolor torácico, disnea y sus características, palpitaciones, claudicaciónintermitente, dilataciones vasculares, frialdad.4.9.12. GASTROINTESTINAL Cambios en el apetito, náuseas, vómito, disfagia,pirosis, dolor abdominal, frecuencia y características de las deposiciones,hematemesis, melenas, hematoquecia, defectos de la pared abdominal.4.9.13. URINARIO Cambios en el aspecto de la orina, frecuencia de la micción,nicturia, hematuria, disuria, urgencia y tenesmo vesical, incontinencia, cambios enel diámetro y presión de la orina.4.9.14. GENITAL MASCULINO Función erectiva, dolor testicular, masas,dilataciones venosas.4.9.15 GENITAL FEMENINO Flujo vaginal, prurito, dolor, masas, cambios en elpatrón de menstruación4.9.16 NEUROLOGICO  Alteraciones del estado mental: cambios en el comportamiento, el afecto, la conciencia, la orientación. Síntomas originados en alteraciones de los pares craneanos:  Olfatorio: Disminución de la olfación, parosmia, alucinaciones.  Óptico: Agudeza visual, alteraciones de los campos visuales, alucinaciones y escotomas.  Oculomotores: Diplopía, ptosis palpebral , desviaciones oculares  Trigémino : Dolor facial, trastornos de la sensibilidad de la cara, dificultad para masticar  Facial: Asimetría facial , lagoftamos, paracusia, trastornos del gusto  Vestíbulo coclear: Vértigo, alteraciones de la audición, acufenos y alucinaciones  Glosofaríngeo y vago: Disfagia (en especial para líquidos), dolor para la deglución en neuralgias del IX par, disfonía, voz bitonal y afonía.  Espinal: Debilidad en cuello y hombro, tortícolis  Hipogloso: Disartria y dificultad para la primera fase de la deglución.  Manifestaciones originadas en el sistema motor: Parálisis, paresias, alteraciones del equilibrio y coordinación.  Alteraciones de la sensibilidad
  4. 4. 4.9.17 CAMBIOS EN EL PESO Variaciones del peso en el último año5. HISTORIA SOCIAL5.1. ALIMENTACION: Con base en la valoración global subjetiva debe hacerse unanálisis del consumo de los diferentes grupos de alimentos y tratar de establecerlos factores protectores y los de riesgo en la dieta del paciente.5.2. HABITOS5.2.1 Actividad física: tipo de actividad realizada por el paciente, frecuencia ytiempo que utiliza para dichas actividades5.2.2 Tabaquismo: Edad de inicio de consumo, cantidad de consumo diario,tiempo de consumo en años y si lo suspendió hace cuánto. Con base en esto sedebe anotar la medida de exposición al humo en cantidad de paquetes/día.5.2.3 Consumo de alcohol: determinar la frecuencia, la cantidad y años deconsumo5.2.4 Farmacodependencia: Tipo de sustancia y tiempo de consumo5.3 OCUPACION: Profesión, Trabajo actual, estabilidad en el trabajo,ocupacionesanteriores5.4 VIVIENDA Ubicación, tipo de construcción, servicios públicos, procedencia delagua, disposición final de excretas, hacinamiento y factores de riesgo parazoonosis.6. HISTORIA FAMILIAR6.1 ENFERMEDADES DE TENDENCIA FAMILIAR: Tales como diabetes mellitus,hipertensión arterial, arterioesclerosis, infarto del miocardio, cáncer, enfermedadesmentales, enfermedad cerebro vascular, obesidad, artritis reumatoidea,enfermedades autoinmunes, malformaciones congénitas y otras que tengantransmisión hereditaria6.2 ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS: Se anotara la presencia detosedores crónicos y antecedentes de enfermedades recientes en las personasque conviven con el paciente.7. EXAMEN FÍSICO7.1 SIGNOS VITALESTemperatura, presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia de pulso, frecuenciarespiratoria.7. 2 APARIENCIA GENERALAparentes estado de salud, Tipo constitucional, edad aparente, signos clínicos delestado general de nutrición, fascie, aparentes estado de salud, actitud o postura,evidencia de dolor, tos, disnea, cianosis, palidez, ictericia, rubicundez,movimientos anormales, estado emocional, tipo de marcha, olores anormales del
  5. 5. aliento y del cuerpo, estado de conciencia, orientación, actitud del paciente frentea la enfermedad. Presencia de sondas, líquidos parenterales, yesos, oxígeno, etc.7.3 EVALUACION ANTROPOMETRICA DEL ESTADONUTRICIONAL:- Peso- Talla- IMC- Índice cintura cadera- Porcentaje de pérdida de peso7.4 PIEL Color, hidratación, grosor, elasticidad, color, brillo, grosor, adherencia yestado del cuero cabelludo.7.5 CABELLO Implantación, cantidad, color, brillo, grosor, adherencia, estado delcuero cabelludo.7.6 UÑAS Forma, tamaño, grosor, trasparencia, lecho ungueal.7.7 CABEZA Forma, tamaño, posición, movimientos anormales, dolor a lapalpación, y a la percusión, deformidades localizadas.7.8 ORGANOS DE LOS SENTIDOS7.8.1 OJOS:Inspección, palpación, auscultación, oftalmoscopia- Parpados: posición, tamaño de la hendidura palpebral, borde libre, pestañas,lesiones.- Conjuntivas: Humedad, color, quemosis, lesiones- Globos oculares: exoftalmos,enoftalmos, ausencia del globo ocular- Córnea: Forma, tamaño, brillo- Cámara anterior: profundidad y transparencia- Iris: color, coloboma- Pupilas: Posición, forma, tamaño, igualdad, color, bordes, hippus fisiológico.- Esclerótica: Color, integridad,- Agudeza visual: corregida y no corregida, agujero estenopeico.- Campimetría: por confrontación.- Fondo de ojo: Papila óptica, excavación, fisiológica, arterias, venas, relaciónarteria vena, hemorragias, exudados y otros- Tensión ocular: a la palpación- Músculos extrínsecos: Posición ocular en posición primaria de mirada,movimientos oculares unilaterales y conjugados, cover test.- Reflejos Pupilares: foto-motor directo, foto-motor consensual, acomodaciónconvergencia7.8.2 NARIZ Y SENOS PARANASALES:- Inspección: Forma y tamaño de la nariz, lesiones de la piel, aleteo nasal,permeabilidad de las fosas nasales.
  6. 6. - Palpación: de la pirámide nasal, senos paranasales y puntos de Valleix deltrigémino.- Rinoscopia anterior: mucosa, tabique, cornetes, secreciones, lesiones y cuerposextraños.7.8.3 BOCA- Labios: Color y lesiones- Mucosa oral: Color y lesiones- Dientes: Número, caries, oclusión dental, prótesis.- Encías: color y trofismo- Paladar duro: Forma, mucosa, lesiones- Amígdalas: Tamaño, color y lesiones- Faringe: Mucosa, escurrimiento posterior- Lengua: Forma, tamaño, color, superficie dorsal y ventral, lesiones- Piso de la boca: Frenillo lingual, y mucosa- Articulación temporo-mandibular: Desplazamiento de los cóndilos, aperturabucal, dolor a la palpación, crujidos7.8.4. OIDOSInspección, palpación, y otoscopia-Pabellón auricular: Forma, tamaño, implantación- Región pre-auricular: Apéndices, fístulas, ganglios- Región mastoidea: Cambios en la piel, dolor a la palpación- Conducto auditivo externo: Permeabilidad, presencia de secreciones anormales,cerumen, cuerpos extraños, lesiones- Membrana timpánica: Color, brillo, integridad y movilidad ala maniobra devalsalva7.9 CUELLO- Inspección: Forma, tamaño, posición, latidos, ingurgitación yugular, deformidadeslocalizadas,- Palpación: Cadenas ganglionares cervicales, músculos, pulsos carotideos,glándulas submaxilares, venas, laringe, tráquea, glándula tiroides- Percusión: Dolor en apófisis espinosas- Auscultación: Soplos- Movilidad: Activa, pasiva7.10 OSTEOARTICULAR7.10.1 COLUMNA VERTEBRAL- Inspección: Curvatura, postura y deformidades- Palpación: Volumen muscular, dolor en músculos y vértebras- Percusión: Dolor en apófisis espinosas- Movilidad: Movimientos activos- Maniobras: Schober, Adams, y otras paraescoliosis, articulación sacro-ilíaca, compresión cervical7.10.2 EXTREMIDADES: Con excepción de las maniobras especiales, el métodode examen es igual para los miembros superiores e inferiores.
  7. 7. - Inspección: ejes, longitudes, perímetro, piel, trayectos vasculares y articulares.- Palpación: piel, temperatura, Trofismo muscular, puntos dolorosos yarticulaciones.- Función: Movimientos activos en cada una de las articulaciones, movimientospasivos y contra resistencia, movilidad anormal.- Maniobras para miembro superior: Estrecho superior de tórax, Finkelstein, túnelcarpiano, maniobra de la “O”, Allen - Maniobras para miembro inferior: Patrick, Lasegue, choque rotuliano, cajonesanterior y posterior, bostezo medial y lateral, signos meniscales.7.11 SISTEMA LINFATICO Los ganglios linfáticos se examinan en cada regióntopográfica, de acuerdo con la distribución de las diferentes cadenas ganglionares.En caso de encontrar adenopatías es necesario describir todas suscaracterísticas: Localización regional o generalizada, forma, tamaño, número,bordes, superficie, consistencia, presencia de dolor, movilidad con relación a losplanos profundos, y superficial, piel que la recubre, presencia de latidos, frémitos ysoplos.7.12 TORAX7.12.1 INSPECCION:- Tipo de tórax: correspondencia con el tipo constitucional, deformidadesgeneralizadas- Deformidades localizadas: Asimetría en la forma y tamaño del tórax- Características de la respiración: frecuencia, ritmo, amplitud, patrón respiratorio,asimetría en la movilidad respiratoria- Circulación colateral: distribución y dirección del flujo.- Tiraje: Intercostales, supra esternales, supraclaviculares, subcostal, universales-Glándula mamaria: forma, deformidades, características del pezón, ginecomastia.- Área precordial: Choque de punta y otros latidos.7.12.2 PALPACION-Elementos de la pared: piel, tejido celular subcutáneo, edema, enfisemasubcutáneo, músculos, cadenas ganglionares, reja costal, dolor.- Características del ápex: Localización, intensidad, área, número, movilidad-Elasticidad y expansibilidad torácicas-Frémitos: Vocal, brónquico, pleural, pericárdico y valvulares7.12.3 PERCUSIÓN:- Sonidos normales: Localización del claro pulmonar, matidez hepática, matidezcardiaca, espacio semilunar de Traube.- Excursión diafragmática- Sonidos anormales7.12.4 AUSCULTACIÓN PULMONAR:- Murmullo vesicular y respiración bronco-vesicular: Intensidad, tono y timbre,continuidad, relación inspiración espiración
  8. 8. - Ruidos agregados: Localización, tono, timbre, ubicación en las fasesrespiratorias, modificaciones con la tos- Auscultación de la voz: Transmisión normal, aumentada (broncofonía,pectoriloquia), disminución o ausencia de la transmisión)7.12.5 AUSCULTACIÓN CARDÍACA- Frecuencia y ritmo: Sincronismo con el pulso- Características de S1 y S2: Intensidad, tono, timbre, unidad- Presencia de S3 o S4: Ruidos fisiológicos o ritmo de galope- Soplos valvulares: Características semiológicas.- Frote pericárdico- Modificaciones con maniobras o posiciones7.13 VASCULAR PERIFÉRICO-Inspección: Piel y anexos, cambios tróficos- Palpación: Temperatura, edema, volumen muscular, pulsos periféricos- Auscultación: Soplos en grandes vasos- Maniobras especiales: Estrecho superior del tórax, Allen, llenado capilar, palidezen elevación y rubor en declive, Perthes y Trendelemburg7.14 ABDOMEN Y REGION LUMBAR:7.14.1 INSPECCION:- Tipo de abdomen: Correspondencia con el tipo constitucional, deformidadesgeneralizadas.- Deformidad localizada- Movimientos visibles: Latidos, peristaltismo, movilidad respiratoria, movimientosfetales.- Circulación colateral: Patrón de distribución y dirección del flujo- Ombligo: Forma, tamaño, posición, piel- Pilificación: Cantidad y distribución con respecto al sexo- Puntos herniarios: Línea alba, ombligo, regiones inguinales y región crural7.14.2 PALPACION:-Elementos de la pared: Piel, tejido celular subcutáneo, tensión abdominal, puntosdolorosos, signo de blumberg, hernias y ganglios inguinales- Palpación del contenido: Vísceras palpables, pulsos, masas y signos de ascitis,características semiológicas para diferenciar masa de la pared, intraperitoneales yretroperitoneales.7.14.3 PERCUSION:- Sonoridad normal: Tamaño hepático, tamaño esplénico, especio semilunar deTraube- Sonoridad anormal: Signos de ascitis pequeña, mediana, y grande;neumoperitoneo, globo vesical, embarazo, tumores.- Dolor: Signo de blumberg sensibilizado.
  9. 9. 7.14.4 AUSCULTACION- Peristaltismo: Intensidad, tono, timbre, frecuencia- Soplos: Aórticos, renales, ilíacos, placentarios- Fetocardia.- Frotes: hepático, esplénico- Tamaño hepático: Percusión auscultada7.14.5 REGIÓN LUMBAR- Inspección: Deformidades, escoliosis, cambios de la piel- Palpación: Puntos dolorosos costovertebrales y costomusculares- Percusión: Dolor a la puño percusión renal- Auscultación: Soplos renales7.15 TACTO RECTAL- Inspección: Región anal y perianal- Palpación: Esfínter anal, ampolla rectal, próstata, cuello uterino, fondo de sacode Douglas- Características de las heces:7.16 GENITALES MASCULINOS- Inspección- Palpación-Transiluminación7.17 GENITALES FEMENINOS:- Genitales externos- Especuloscopia- Tacto vaginal7.18 SISTEMA NERVIOSO7.18.1 EXAMEN MENTAL- Funciones globales: Orientación, conocimientos generales, atención,razonamiento o raciocinio (abstracción, juicio, introspección), percepción.- Funciones de localización bilateral: Memoria (inmediata, reciente, remota; Estadoafectivo.- Funciones con localización hemisférica: Afasia, agnosias y apraxias.7.18.2 PARES CRANEANOS– I par (olfatorio): Comprobar la percepción y discriminación de olores– II par (óptico): Agudeza visual, campos visuales, fondo de ojo– III, IV, VI (oculomotores): - Inspección de las hendiduras palpebrales, posición de los globos oculares en posición primaria de mirada, pupilas. - Movimientos oculares: seis posiciones - Movimientos de mirada conjugada: cinco posiciones
  10. 10. - Reflejos pupilares: foto-motor directo, foto-motor indirecto o consensual, acomodación, convergencia, paradójico de Marcus Gunn, cilioespina– lV par (trigémino): - Sensibilidades: Táctil burda, dolorosa, térmica y discriminativa de la cara. - Músculos masticadores: inspección, palpación, movimiento voluntarios y contra resistencia. - Reflejos maseterino y corneano - Puntos de Valleix– VII par (Facial): - Inspección de las líneas de expresión facial - Movilidad facial voluntaria - Movimientos contra resistencia, signo del platisma deBabinski - Auscultación del tumor palpebral - Reflejos: orbicular de los ojos y de los labios - Gusto de los dos tercios anteriores de la lengua (únicamente en lesiones periféricas).– VIII par (Vestíbulo-coclear): - Rama vestibular: Nistagmus espontaneo y posicional. Clasificar el nistagmus según la dirección, velocidad, amplitud y grado. Nistagmus provocado (calórico y optiquinético). - Rama coclear: Examen de la agudeza auditiva. Pruebas con diapasón: Weber, Rinne, Schwabach y Bing.– IX y X pares (glosofaríngeo y Vago): Inspección del istmo de las fauces, motilidad voluntaria, reflejo nauseoso.– XI par (espinal) Inspección y palpación del esternocleidomastoideo y trapecio, motilidad voluntaria y contra resistencia.– XII par (hipogloso): - Inspección, palpación y movimientos voluntarios de la lengua7.18.3 SIGNOS RADICULARES- Signos radiculares generales: Lasegue, Naffzzinger- Signos radiculares focales de las raíces cervicales, lumbares y sacrasúnicamente cuando los signos radiculares generales se encuentran alterados7.18.4 SISTEMA MOTOR-Inspección: Relieves musculares, si es pertinente se procede a la medida delbrazo, antebrazo, muslo y pierna; dominancia corporal.-Movimientos involuntarios: Temblores, tics, coreas, fasciculaciones, convulsiones-Marcha: Anormalidades de origen neurológico-Movimientos voluntarios: Energía, velocidad, amplitud-Movimientos contra resistencia: en lesiones de segunda neurona-Prueba para pérdidas leves de fuerza: Mingazzini, para miembros superiores eninferiores; Barré, tres posiciones para miembros inferiores-Movimientos pasivos: Espasticidad, rigidez, hipotonía, hipertonía
  11. 11. -Reflejos normales profundos del miembro superior: Bicipital, tricipital, húmero-estilo,-radial, flexores de los dedos-Reflejos normales profundos del miembro inferior: Patelar o cuadricipital yaquiliano-Escala de gradación para reflejos osteotendinosos: – Abolido o disminuido +, – Normal ++, – Aumentado o policinético +++, – Clonus ++++.-Reflejos superficiales: Cutáneos abdominales (superior, medio, inferior),cremasteriano, anal superficial, plantar-Reflejos patológicos: Hoffman, Tromner, palmo-mentoniano, presión forzada,enganche y búsqueda (miembro superior); signo de Babinski y sucedáneos(miembro inferior), clonus de pié, rótula, mano y mandíbula (cuando hayhiperreflexia)7.18.5 SISTEMA SENSITIVO-Esquemas sensitivos cutáneos: Radicular, troncular, medular, talámico o cortical.-Sensibilidades superficiales: Táctil burda, (objetiva y subjetiva), dolorosa (objetivay subjetiva), térmica (calor y frío)-Sensibilidades profundas: Posiciones segmentarias (cinestesia), vibratoria(palestesia), discriminativa (compás de Weber), dolor profundo (signos de Pitres yAbadie), signo de Tinel.7.18.6 COORDINACION-EXAMEN DEL CEREBELOCoordinación equilibratoria-Estación de pies con ojos abiertos y cerrados, pies juntos con ojos abiertos ycerrados, un pie delante del otro con ojos abiertos y cerrados.- Extensión del tronco para ver movimientos equilibratorios asociados- Características de la marcha normal, sobre una línea, en tándem y alrededor deun punto central- Pulsiones- DiscronometríaCoordinación no equilibratoria. Pruebas:-Índice-nariz, índice-índice, raya horizontal de Babinski, talón-rodilla, anotar siexisten dismetría, descomposición delos movimientos y temblor intencional.-Diadococinesia: Movimientos alternantes examinados encada extremidad porseparado-Asinergia muscular: Fenómeno de rebote de Gordon y Holmes-Tono: Hipotonía y astenia muscular-Lenguaje: Palabra explosiva y macrografía.-Alteraciones oculares: Dismetría ocular-Reflejos pendulares-Desviación del índice de Barany
  12. 12. 7.18.7 SIGNOS MENINGEOS -Rigidez de nuca para la flexión-Signos de Kernig yBrudzinski7.18.8 EXAMEN DEL ENFERMO EN COMA.-Únicamente signos que no requieran colaboración del paciente-Fenómenos de los ojos de muñeca-Escala de Glasgow8. DIAGNOSTICOS9. FIRMA Y CODIGO DEL RESPONSABLE

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