Successfully reported this slideshow.

Ley100

39,414 views

Published on

Ley100

  1. 1. SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD HECTOR MANUEL QUIROS A .
  2. 2. Ley 100 de 1993 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL DEFINICION La Seguridad Social Integral es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica, de los habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integración de la comunidad. PRINCIPIOS EFICIENCIA UNIVERSALIDAD SOLIDARIDAD INTEGRALIDAD UNIDAD PARTICIPACION OBJETIVOS <ul><li>Garantizar las prestaciones económicas y de salud a quienes tienen una relación laboral. </li></ul><ul><li>Garantizar la prestación de los servicios sociales complementarios. </li></ul><ul><li>Garantizar la ampliación de cobertura. </li></ul>
  3. 3. LEY 100 de 1993 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL LIBRO PRIMERO LIBRO SEGUNDO SISTEMA GENERAL DE PENSIONES SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD LIBRO TERCERO LIBRO CUARTO LIBRO QUINTO SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES SERVICIOS SOCIALES COMPLEMENTARIOS DISPOSICIONES FINALES Contenido:
  4. 4. SGSSS: La reforma Ley 60 de 1993 Ley 100 de 1993 Fortalece el proceso de descentralización del sector ( Iniciado en 1990) NUEVO MODELO DE ORGANIZACION DEL SECTOR SALUD Más descentralizado Más participación y solidaridad COBERTURA TOTAL Cambia y reorganiza el sistema de prestación de servicios de salud
  5. 5. OBJETIVOS MACRO DEL SGSSS Y LOS MECANISMOS PARA LOGRARLOS SGSSS: MECANISMOS  Introducción de competencia en el mercado del sector  Entrega de subsidios a la demanda  Ejecución descentralizada del gasto  Regulación de las formas de interacción entre Administradoras y Prestadoras de Servicios  Asignación de recursos por UPC OBJETIVOS 1. Incentivar la eficiencia en la asignación de los recursos 2. Controlar el costo de los servicios 3. Ampliar cobertura del sistema  Obligatoriedad en la afiliación al sistema  Cobertura familiar  Incremento de recursos destinados a salud
  6. 6. SGSSS: Nuevo marco legal <ul><li>“ La salud es un servicio público a cargo del Estado, y éste se prestará de manera descentralizada ” </li></ul>Ley 10 de 1990. Constitución Política de 1991. Ley 60 de 1993.
  7. 7. SGSSS: Antecedentes CONSTITUCION DE 1986 SALUD ESQUEMA CENTRALISTA Dos situaciones heredadas: <ul><li>La salud como un servicio de caridad que el Estado presta a los pobres. </li></ul><ul><li>La prestación de servicios por parte de la Nación, como una acción desarticulada de las entidades departamentales y municipales que no consulta las necesidades propias de las poblaciones de estos entes </li></ul>
  8. 8. SGSSS: Antecedentes SNS Desarrollado durante los últimos 25 años. Concebido de forma centralizada. Dificultades: <ul><li>Imposibilidad de ampliar coberturas.(40% de la población sin servicios). </li></ul><ul><li>Inequidad (acceso y calidad). </li></ul><ul><li>Pugna por recursos escasos: asistencia vs prevención </li></ul>
  9. 9. SGSSS: Antecedentes 3 Subsectores: · Subsectores Estatales de Asistencia y Prevención Hospitales públicos 80 % de la capacidad instalada nacional. Ocupación inadecuada 25 % de los trabajadores de la salud Gran cobertura con escasos recursos con escaso acceso a servicios especializados Servicios dirigidos a los pobres Subsectores privados o de aseguramiento prepagado Usuario ingresa directamente a consulta esp. Selecciona usuarios eludiendo preexistencias y grupos de mayor riesgo. Desplaza hacia el Estado los problemas sanitarios Cajas de compensación Fliar:: avance en promoción y prevención
  10. 10. SGSSS: Antecedentes Subsector del Seguro Social y las Cajas de Previsión Infraestructura y tecnología bien desarrolladas pero insuficientes para las demandas Uso irracional de los servicios Programa de Promoción y Prevención irregularmente desarrollado Desarrollo de la Salud Ocupacional Subsector Empíricos Gran participación ( Salud oral: 40 % de la oferta)
  11. 11. SGSSS: Antecedentes Problemas acentuados Imposibilidad de ampliar coberturas Inequidad ( acceso y calidad ) Carencia de un sistema de Información general ( Falta de participación de sectores privados). Ausencia de solidaridad Ba ja destinación de recursos Alta evasión al aseguramiento Falta de ahorro para salud Desprotección de la familia Prestación monopólica de SS: por parte del Estado  ( No actuaba como veedor y controlador) DISTRIBUCION ONEROSA DEL GASTO SIN VIABILIDAD PARA NINGUN MODELO REORIENTACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD      
  12. 12. SGSSS: Antecedentes 1991 1993 CONSTITUCION POLITICA LEY 100 SISTEMA DE SALUD CARACTERIZADO POR Falta de universalidad Falta solidaridad Ineficiencia ordena transformar Insuficiente cobertura Generada en las enormes diferencias de recursos que se destinaban a la atención de distintos grupos poblacionales con necesidades de salud diversas, a través de multiples entidades exclusivas y excluyentes, además de obligantes, sin canales financieros. Por su organización institucional. Por los deficientes resultados observados en comparación con el gasto total del sector (6 % del PIB ) Por la creciente insatisfacción de los usuarios
  13. 13. SGSSS: Antecedentes CONSTITUCION POLITICA 1991 Establece la seguridad social como un derecho irrenunciable de los habitantes del territorio nacional, y como un servicio público obligatorio, cuya organización debe hacerse conforme a los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia. art. 48 CPN.
  14. 14. SGSSS: Antecedentes CONSTITUCION POLITICA 1991 Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud, servicio público a cargo del Estado, quien lo organiza, dirige, establece políticas, reglamenta, y vigila y controla. En su prestación pueden concurrir agentes públicos y privados. Los servicios deben ser organizados en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad. art. 49 CPN.
  15. 15. SGSSS: Personas exentas de la Ley 100 <ul><li>Miembros de las Fuerzas militares y de Policía. </li></ul><ul><li>Afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio. </li></ul><ul><li>Empleados y pensionados de Ecopetrol. </li></ul><ul><li>Personas regidas por el Decreto Ley 1214 de 1990 con excepción de los vinculados a partir de la vigencia de la Ley 100. </li></ul><ul><li>Trabajadores de empresas que a la vigencia de la Ley 100 estén en concordato preventivo y obligatorio. </li></ul><ul><li>Miembros no remunerados de corporaciones públicas. </li></ul>NOTA: Todos están obligados a efectuar los aportes de solidaridad previstos en la Ley.
  16. 16. SGSSS Responsabilidades QUE HACER DEL ESTADO ? PAPEL DE LOS PARTICULARES? PAPEL DE LA COMUNIDAD ? Garantiza un SGSSS Asumir estilo de vida SALUD PUBLICA Abarca una perspectiva de grupos de gente o poblaciones, como campo del conocimiento y como espacio para la acción Su esencia: Salud del público
  17. 17. SGSSS: Reforma MAYOR COBERTURA EQUIDAD DEFINE FINANCIACION PARA PROMOCION Y PREVENCION UNIVERSALIZACION SOLIDARIA Y EQUITATIVA DE SERVICIOS BASICOS Y SANEAMIENTO Prestados por PLAN DE BENEFICIOS
  18. 18. SGSSS: Plan de beneficios Planes de atención: PAB POS POS-S Complementarios ATEP Riesgos Catastróficos Se complementan: Por objetivo Por cobertura A un mismo problema Para diferentes poblaciones
  19. 19. P.A.B . SOAT Y EVENTOS CATASTROFICOS ENF. RUINOSAS Y CATASTROFICAS PAMI PAMI POS POS-S ATEP VINCULADOS SIN CAPACIDAD DE PAGO PACS VINCU- LADOS CON CAPA- CIDAD DE PAGO SGSSS MATRIZ DE SEGMENTACION DEL MERCADO Y EXPANSION FUTURA DE SEGMENTOS POBLACION GAMA DE SERVICIOS Minsalud Programa Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
  20. 20. SGSSS: Generalidades FUNDAMENTADO EN: PROMOCION DE LA SALUD Y PREVENCION DE LA ENFERMEDAD LA SALUD NO ES EL RESULTADO DE LA ATENCION A LOS ENFERMOS Requiere: Satisfaccion de necesidades basicas. Del individuo De la sociedad Promocion de estilos de vida saludable. Implantación de “políticas públicas de salud”. Orientación de políticas saludables. NO ES POSIBLE HOY DIA PENSAR QUE BASTE SOLO CON BUSCAR AÑOS DE VIDA GANADOS, ES NECESARIO ADEMAS REORIENTAR NUESTRA ATENCION HACIA LA CALIDAD DE VIDA.
  21. 21. SGSSS: Problema 10 % del PIB No se justifica semejante proporción del producido social a reparaciones del recurso humano No existe a veces evidencia que demuestre haber obtenido mejoria equiparable en los indicadores de salud y bienestar POBLACION <ul><li>Globalización de los mercados </li></ul>Dedicación progresiva de mayores recursos para serv. sociales <ul><li>Aceleramiento tecnológico </li></ul>GOBIERNO COMPETITIVIDAD (factor geopolitico fundamental) FACTORES DETERMINANTES Nivel de vida CAMBIO TECNOLOGICO Condiciones de salud y educación Relevancia creciente como causa de pobreza o riqueza, ventaja o desventaja competitiva anual del 25 % al 50 % de los costos hospitalarios desde 50`s Química y lab. : crecimiento anual del 22 al 23 % (1970 - 1980) Incrementos por disminución de vida útil por obsolescencia de equipos, procesos y mantenimiento ante nuevas tecnologías, necesidad de personal mas calificado DESARROLLO PROGRESO Infraestructura y obras publicas Servicios + bienestar Demanda de más y mejores servicios
  22. 22. SGSSS: Definiciones Políticas Públicas Saludables: Expresión elaborada del interés general de la sociedad. Son el resultado de diversas negociaciones, de la interacción de múltiples actores e intereses en cabeza de las autoridades políticas No necesariamente del sector pero que afectan la salud Políticas de Salud Pública Se preocupan directamente de la salud.
  23. 23. SGSSS: Características generales En el fondo lo que se estructura es simplemente un sistema que permita encontrar un ámbito natural de complementación entre los proveedores públicos y los no gubernamentales que hoy existen en la economía colombiana NO ES PRIVATIZACION Se busca poner a la gente usuaria en un poder de negociación diferente frente al sistema y articular la posibilidad de prestación del servicio por diferentes entidades.
  24. 24. SGSSS: Aspectos reformados sustancialmente <ul><li>Instituciones responsables del desarrollo y ejecución </li></ul><ul><li>Acceso a los servicios </li></ul><ul><li>Beneficios del sistema </li></ul><ul><li>Financiación </li></ul>ESTABLECE UN ESCENARIO DIFERENTE A LA PRACTICA MEDICA
  25. 25. SGSSS: Elementos integrantes Los regimenes de afiliación La financiación y administración de los regimenes La organización institucional La organización territorial Los planes de beneficios
  26. 26. SGSSS: Elementos integrantes Regimenes de afiliación Los regimenes de afiliación Todos los habitantes del territorio nacional tendrán acceso al SGSSS. De acuerdo a su capacidad económica lo harán a través del régimen contributivo o del régimen subsidiado.
  27. 27. SGSSS: Elementos integrantes Regimenes de afiliación TIPO DE PARTICIPANTES art. 157. Afiliado Beneficiario Vinculado REGIMEN Contributivo: Cuando la vinculación se hace a través del pago de una cotización previa por los afiliados-empleadores Subsidiado: La vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad. Población pobre y vulnerable y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar. cotizante
  28. 28. SGSSS: Elementos integrantes Financiación y administración FINANCIACION Y ADMINISTRACION Regimen contributivo: EMPLEADOR <ul><li>Basado en una cotización que rige para la cobertura familiar. </li></ul><ul><li>El monto es definido por el CNSSS, 12% para 1996. </li></ul>EMPLEADO DISTRIBUCION DE LA COTIZACION <ul><li>1 % Promoción de la salud. </li></ul><ul><li>Pago de las incapacidades. </li></ul><ul><li>Pago de licencias de maternidad a cargo del fondo de solidaridad </li></ul><ul><li>Recursos para atención de la salud que se destinan a la UPC igual para todos los beneficiarios. </li></ul>8 % 4 % 12 % 1 % Fondo de Solidaridad (Reg. sub.) 11 % Pensionados y trab. indep: 100% a cargo del afiliado. Es administrado por las EPS.
  29. 29. SGSSS: Elementos integrantes Financiación y administración Recursos provenientes de diferentes rubros: <ul><li>Un punto de la cotización de solidaridad del R. Contributivo </li></ul><ul><li>5% de lo recaudado del subsidio de las cajas de compensación familiar. </li></ul><ul><li>Las transferencias de inversión social que se le hace a los municipios </li></ul><ul><li>Recursos propios y provenientes de Ecosalud que departamentos y municipios destinen al regimen subsidiado </li></ul><ul><li>Recursos del situado fiscal y rentas cedidas a los departamentos. </li></ul><ul><li>Recursos como participaciones y transferencia por concepto del imouesto de renta sobre la producción petrolera de Cusiana y Cupiagua. </li></ul>FINANCIACION Y ADMINISTRACION Regimen contributivo: Estos recursos van a la subcuenta de solidaridad del fondo de Solidaridad y Garantía
  30. 30. SGSSS: Elementos integrantes Financiación y administración . Las direcciones territoriales de salud contratarán la administración del régimen subsidiado con las EPS que funcionen en su territorio, contratando preferencialmente con aquellas EPS de caracter comunitario, tales como las ESS.
  31. 31. SGSSS: Elementos integrantes Financiación y administración Los dos regimenes se articulan funcionalmente a través de una cuenta denominada Fondo de Solidaridad y garantía , al cual ingresan los recursos que integran las siguientes cuatro subcuentas: De compensación interna del regimen contributivo. De solidaridad del regimen subsidiado. De promoción de la salud. De riesgos catastróficos y accidentes de tránsito .
  32. 32. SGSSS: Elementos integrantes Financiación y administración Es la encargada de mantener el equilibrio financiero del regimen contributivo, y está conformada por los recursos que constituyen la diferencia entre los ingresos por cotizaciones y los egresos por UPC, que se le reconocen a las EPS, por la prestación del POS, más las licencias de maternidad. SUBCUENTA DE COMPENSACION Ingresos por cotización UPC y licencias de maternidad reconocidas EPS Subcuenta de compensación EPS Ingresos por cotización UPC y licencias de maternidad reconocidas > < excedentes financiar
  33. 33. SGSSS: Elementos integrantes Financiación y administración SUBCUENTA DE SOLIDARIDAD Es la que cuenta con los recursos para cofinanciar con las entidades territoriales los subsidios a los afiliados al regimen subsidiado para garantizar la prestación del POS-S . SUBCUENTA DE PROMOCION DE LA SALUD Su finalidad es financiar actividades de educación, información y fomento de la salud y la prevención secundaria y terciaria de la enfermedad. SUBCUENTA DE RIESGOS CATASTROFICOS Creada para atender los eventos relacionados con accidentes de tránsito, acciones terroristas y desastres naturales.
  34. 34. SGSSS: Elementos integrantes Organización institucinal LA ORGANIZACION INSTITUCIONAL El SGSSS se sustenta en su parte operativa en dos tipos de instituciones: EPS y las IPS . EPS Son las entidades responsables de promover la afiliación, de registrar los afiliados, además de recaudar sus cotizaciones. Funciones: <ul><li>Organizar y garantizar la prestación, directa o indirecta, del POS a los afiliados. </li></ul><ul><li>Administrar el riesgo en salud de sus afiliados, procurando disminuir la ocurrencia de eventos previsibles de enfermedad o de eventos de enfermedad sin atención, evitando en todo caso la discriminación de las personas con altos riesgos o enfermedades costosas al sistema </li></ul>
  35. 35. SGSSS: Elementos integrantes Organización institucinal <ul><li>Girar la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes UPC que las reconoce el sistema, mas las licencias de maternidad pagadas por ellas a la subcuenta de compensación del fondo de solidaridad y garantía. </li></ul><ul><li>Las EPS tienen la obligación de aceptar a toda persona que solicite su afiliación y cumpla con los requisitos de ley. </li></ul><ul><li>Pueden ser de naturaleza juridica: </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Pública :Seguro Social </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Privada: Prepagadas </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Solidaria: ESS </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  36. 36. SGSSS: Elementos integrantes Organización institucinal IPS Son todos los hospitales, consultorios, laboratorios, centros de atención básica y demás centros de servicios de salud y todos los profesionales que de manera individual o colectiva ofrezcan sus servicios a través de las EPS. Las EPS contratan con las IPS, la prestación de los servicios de salud a sus afiliados, dentro de principios de calidad, eficiencia y autonomía técnica y financiera Los hospitales públicos se convierten en ESE , la cual constituye una categoría especial de entidad pública que es descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa, creadas u organizadas por la ley, o por las asambleas o concejos. Su característica principal es la de poder contratar bajo las normas del derecho privado, lo cual les permite una mayor agilidad de contratación y eficiencia de gestión administrativa y financiera
  37. 37. SGSSS: Elementos integrantes Organización institucinal Las EPS podrán adoptar modalidades de contratación y pago con las IPS, tales como: Capitación: Una suma fija per capita, año por un plan de servicios. Pago integral por Diagnósticos Asociados (PIDAS) Es un pago fijo por atender un grupo definido de patologías, independiente de su grado de complejidad, por ejemplo se paga lo mismo por la atención de una apendicitis aguda no complicada que por una complicada. Presupuestos globales fijos
  38. 38. SGSSS: Elementos integrantes Organización territorial LA ORGANIZACION TERRITORIAL A NIVEL NACIONAL Se encuentran los organismos de dirección, vigilancia y control: Ministerios de Salud y de Trabajo . CNSSS Superintendencia Nacional de Salud. A NIVEL DEPARTAMENTAL, DISTRITAL Y MUNICIPAL Se encuentran como organismos de administración y financiación: Direcciones departamentales. Direcciones distritales. Direcciones municipales de salud .
  39. 39. SGSSS: Elementos integrantes Organización territorial Responsabilidad de la dirección, organización y prestación de servicios de salud por niveles: Además, entre otras competencias, el departamento tiene la de ejercer funciones de coordinación , subsidiariedad (prestar los servicios de un nivel inferior cuando el municipio no puede hacerlo), y concurrencia relacionadas con las competencias municipales, promoviendo la armonización de los planes y actividades de los municipios entre si. DEPARTAMENTO MUNICIPIO DISTRITO II Y III NIVEL I NIVEL I, II Y III NIVEL
  40. 40. SGSSS: Elementos integrantes Organización territorial Dirigir el sistema territorial de SSS; realizar las acciones de fomento de la salud,prevención de la enfermedad, asegurar y financiar la prestación de los servicios de tratamiento y rehabilitación del respectivo nivel de atención de la salud de la comunidad, directamente a través de sus dependencias o entidades descentralizadas; o, a través de contratos con entidades públicas, comunitarias o privadas. Financiar la dotación, construccion, ampliación, remodelación y el mantenimiento integral de las IPS a cargo del ente territorial; las inversiones en dotación básica, la construcción y mantenimiento integral de los centros de bienestar del anciano, le corresponden a los municipios, para lo cual deberán concurrir los departamentos. Otorgar subsidios a la demanda de servicios de salud. Promover y fomentar la participación de las entidades privadas, comunitarias y sin ánimo de lucro en la prestación de servicios de salud para lo cual podrán celebrar con ellas los contratos a que haya lugar. COMPETENCIAS DE LOS ENTES TERRITORIALES Ley 10/1990, 60/ 1993, 100/ 1993.

×