2. Sólo hay una manera de ver las
cosas, hasta que alguien nos
muestra cómo verla con diferentes
ojos.
—Pablo Picasso
3. INTRODUCCIÓN
El melanoma es un tumor maligno originado en los melanocitos, que presenta
una alta capacidad para metastatizar y que pueden estar presentes en:
◺ Piel
◺ Mucosas
◺ SNC
◺ Ojo
◺ Mesenterio
◺ Oído
Susan Swetter, Alan C Geller. Melanoma: Clinical features and diagnosis – UpToDate Apr 2020.
5. 30
AÑOS
de ascenso sostenido de la
incidencia a nivel mundial
4%
CÁNCER CUTÁNEO
Con mayor letalidad
2do
TUMOR
Con mayor
en la mujer
80%
MORTALIDAD
De los cáncer
dermatológicos
Susan Swetter, Alan C Geller. Melanoma: Clinical features and diagnosis – UpToDate Apr 2020.
6. ESTIMACIÓN DE CASOS ANUALES PARA ROSARIO
◸ Tasa de
incidencia de
melanoma en
Argentina:
2.9/100.000 h
◸ Población Gran
Rosario (2010):
1.691.880 h
◸ 50 nuevos
casos/año
Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2010
7. ◸ 10.199 pacientes obtenidos del Registro Argentino de Melanoma Cutáneo en el
período de 2002-2018.
◸ 48.9% correspondieron a mujeres, y 51.1% a hombres
◸ 66.7% del total de casos corresponde a mayores de 50 años
◸ Sólo el 12.2% de los melanomas diagnosticados, fueron in situ. El 45.4%
presentaron una histología invasiva, y el resto no fue especificado.
◸ Sitio de aparición más frecuente en hombres fue el tronco y en las mujeres en
los miembros inferiores
Loria Dora, Abriata Graciela, Santoro Federico, Latorre Clara (2020) Cutaneous melanoma in Argentina: an analysis of its
characteristics and regional differences ecancer 14 1017
9. FACTORES DE RIESGO
Sexo masculino.
Edad > 60 años
Predisposición fenotípica:
Nevus >50 (especialmente grande)
Tendencia a quemarse con el sol (Fitzpatrick tipo I-II)
Ojos celestes, cabello rojizo
Historia clínica personal/ comorbilidades:
Antecedentes de quemaduras solares (especialmente en la infancia)
Exposición intensa intermitente a radiaciones UV-B
Keratosis actínica/ cancer de piel no-melanoma. Cáncer en la infancia
Inmunosupresión
10. FACTORES DE RIESGO
Historia familiar de melanoma (especialmente múltiple), cá pancreas,
mesotelioma
Factores ambientales:
Residencia en clima soleado/latitudes cercanas al ecuador
Uso de cama solar
Exposición crónica al sol (para melanomas de cabeza, cuello y brazos,
asociados a menor recuento de nevus)
11. FASES DE CRECIMIENTO DEL MELANOMA
Fase de
crecimiento
vertical
◸ Crecimiento
profundo en la
dermis
◸ Potencial de
invasión linfática
y vascular
Fase de
crecimiento
radial
Lento no asociado a
metástasis
Desarrollo
de
Metástasis
12. SUBTIPOS DE MELANOMA
Existen 4 subtipos predominantes de
melanoma, que se diferencian por su
histopatología, su presentación clínica,
evolución y pronóstico.
Susan Swetter, Alan C Geller. Melanoma: Clinical features and diagnosis – UpToDate Apr 2020.
13. EXTENSIVO
SUPERFICIAL
NODULAR
LENTIGO
MALIGNO
ACRO-
LENTIGINOSO
• 70% de todos los
melanomas
• 60% de todos los casos son
diagnosticados en estadios
precoces
• Segundo subtipo más
frecuente de melanoma
• Presentan crecimiento
vertical desde su comienzo,
y son de peor pronóstico
• El tipo más frec en
pieles oscuras
• Mal pronóstico
• Amplia variación de la
incidencia en la bibliografía
• Cursa con mejor
pronóstico
Susan Swetter, Alan C Geller. Melanoma: Clinical features and diagnosis – UpToDate Apr 2020.
19. EXAMEN VISUAL
Regla del ABCDE
Análisis comparativo
intrapaciente: “Signo del patito feo”
Dermatoscopía
Susan Swetter, Alan C Geller. Melanoma: Clinical features and diagnosis – UpToDate Apr 2020.
20. Asimetría
De seccionar por la
mitad una lesión, las
mitades no serán
idénticas
Bordes
Irregulares
Color
Color dishomogéneo, con
presencia de tonos pardo-
negruscos, rojo, violáceo,
azul, gris o blanco
Diámetro
Diámetro superior a
6 mm
Evolución
Una lesión que
cambia de tamaño,
de forma, o de color.
O una nueva lesión.
Regla del ABCDE
Susan Swetter, Alan C Geller. Melanoma: Clinical features and diagnosis – UpToDate Apr 2020.
21. Nemotecnia para melanoma subungueal
• Age, African american, Asians, Native-Americans
• Brown to Black band
• Change in nail band
• Digit most commonly involved (great toe and
thumb)
• Extensión of the pigment onto the proximal
and/or lateral nailfold
• Family or personal history of melanoma.
Levit EK, Kagen MH, Scher RK, et al. The ABC rule for clinical detection of subungual melanoma. J Am
Acad Dermatol 2000; 42:269
22. DERMATOSCOPÍA
Operador dependiente
Debería ser utilizado en todas
las lesiones pigmentadas
Aumenta la confianza en el
diagnóstico de benignidad de una
lesión, reduciendo el numero de
biopsias innecesarias.
Sensibilidad y especificidad del
90 y 80% en el diagnóstico de
melanoma.
Susan Swetter, Alan C Geller. Melanoma: Clinical features and diagnosis – UpToDate Apr 2020.
23. BIOPSIA
◸ Debería practicarse en toda lesión pigmentada sospechosa.
◸ Biopsia excisional de espesor total con márgenes de 1-3mm de piel normal y
parte del TCS.
◸ Cuando la resección completa no es posible (lesiones grandes, rostro y cuello,
palmas, plantas, dedos, oreja): multiples biopsias serán necesarias para
minimizar los falsos negativos.
Las biopsias de márgenes reducidos, permiten la
evaluación completa de la lesión sin comprometer
una futura cirugía resectiva y sin interferir en el
drenaje linfático para la detección del ganglio
centinela.
Susan Swetter, Alan C Geller. Melanoma: Clinical features and diagnosis – UpToDate Apr 2020.
24. Muestra para anatomía patológica
◸ Edad y sexo del paciente
◸ Localización de la lesión
◸ Método de toma de biopsia
◸ Reparar con un punto de
sutura el extremo cefálico de
la biopsia
DEBEMOS INCLUIR
Susan Swetter, Alan C Geller. Melanoma: Clinical features and diagnosis – UpToDate Apr 2020.
25. INFORME HISTOPATOLÓGICO
Localización anatómica.
Diagnóstico: tipos
histológicos
Espesor (Breslow)
Ulceración
Descripción de márgenes
periféricos y profundo.
Recuento mitótico
Nivel anatómico (de Clark)
Fase de crecimiento tumoral:
radial, vertical, indeterminada
Invasión vascular, perineural
Regresion tumoral
CONSENSO NACIONAL INTER-SOCIEDADES SOBRE MELANOMA CUTÁNEO. 2011. Programa Nacional de Consensos Inter-Sociedades
Programa Argentino de Consensos de Enfermedades Oncológicas
26. ESPESOR DE BRESLOW
El máximo espesor tumoral se mide con un ocular micrométrico calibrado, en
un ángulo recto con la piel normal adyacente.
Limite superior: capa granulosa de la epidermis o base de úlcera
Limite inferior: ultimo elemento de invasión tumoral (masa o células aisladas)
Susan Swetter, Alan C Geller. Melanoma: Clinical features and diagnosis – UpToDate Apr 2020.
27.
28. INDICE MITÓTICO
N° de mitosis por mm2 ≥ 1/mm2 Factor Pronostico adverso
◸ HOT SPOT y periferia : mayor crecimiento vertical
◸ Varias zonas al azar
Consenso Nacional Intersociedades sobre Melanoma Cutáneo. Programa Nacional de consensos intersociedades. 2011
29. FACTORES PRONÓSTICOS
El espesor tumoral (Breslow) es el factor
pronóstico más importante del melanoma
cutáneo, seguido de la ulceración
histológica y el índice mitótico
Susan Swetter, Alan C Geller. Melanoma: Clinical features and diagnosis – UpToDate Apr 2020.
31. Si no puedo
precisar
ulceración
No se consigna
el IM en T1
El espesor de
Breslow se
consigna con 1
decimal
T1a/T1b
diferenciados
por Breslow
0.8mm
32. Categoría N
-DEFINICIONES IMPORTANTES
SATELITOSIS
Nidos discontinuos de células metastásicas > 0,05
mm, separados al menos por 0,3 mm de dermis
normal del tumor principal
METÁSTASIS SATÉLITES
Son los focos metastásicos clínicamente evidentes
en piel y tejido
celular subcutáneo a < de 2 cm del tumor primario
METÁSTASIS EN TRÁNSITO
Metástasis cutáneas y / o subcutáneas
clínicamente evidentes que se presentan a> 2 cm
del melanoma primario en la región comprendida
entre el melanoma primario y la región ganglionar
tributaria
La 8° edición
desecha los
términos micro y
macro mts.
36. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Exéresis del primario o exéresis de cicatriz con márgenes adecuados
según Breslow
MM in situ: 0,5 cm
MM < 1mm: 1 cm
MM 1- 2 mm: 1 a 2 cm
MM> 2mm: 2 cm
El margen en profundidad debe ser igual al cutáneo. Habitualmente
debe llegar hasta la fascia.
Michael D Stone. Surgical management of primary cutaneous melanoma or melanoma at other unusual sites – UpToDate April 2020
37. ABORDAJE QUIRÚRGICO
Herramientas para lograr márgenes
adecuados y resultados estéticos y
funcionales:
• Cierre primario
• Colgajo pediculado
• Colgajo libre
• Cierre diferido > Granulación > Injerto
42. GANGLIO
CENTINELA
Es el primer ganglio del
territorio en recibir el drenaje
linfático de la región donde
asienta el tumor primario, y el
de mayor probabilidad de
albergar metástasis
Michael D Stone. Surgical management of primary cutaneous melanoma or melanoma at other unusual sites – UpToDate April 2020
BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA
INDICACIÓN:
En todo paciente con Melanoma que no
presente evidencia clínica ni imagenológica de
enfermedad ganglionar o a distancia, con un
riesgo de enfermedad ganglionar subclínica >
del 5%.-
44. ¿Cuál es el GC?
◹ El que se tiñe de color azul
◹ El que capta radiofármaco (detectado
con sonda gamma)
◹ El que tiene un canalículo linfático
aferente teñido, aun sin tinción del
ganglio propiamente dicho
◹ Aquel ganglio que durante la
exploración resulte claramente
aumentado de tamaño
Michael D Stone. Surgical management of primary cutaneous melanoma or melanoma at other unusual sites – UpToDate April 2020
47. GANGLIO CENTINELA
Michael D Stone. Surgical management of primary cutaneous melanoma or melanoma at other unusual sites – UpToDate April 2020
Ventajas
◸ Determina con precisión el
pronóstico de la enfermedad
◸ Puede ser una estrategia para
el control regional
◸ Selecciona pacientes para
adyuvancia
Justificación
Estadifica
Tiene valor pronóstico
Selecciona pacientes que
se beneficiarán de una
linfadenectomía
terapéutica temprana
Elimina la necesidad de
linfadenectomías electivas
49. La probabilidad de encontrar un ganglio centinela
positivo está ligado a la profundidad del Breslow
50. GC + Linfadenectomía electiva
Prolonga la sobrevida libre de enfermedad
En pacientes con compromiso ganglionar
metastásico, aquellos que fueron
diagnosticados por Bx de GC + tienen mejor
sobrevida global vs aquellos que fueron
diagnosticados clínicamente
Michael D Stone. Surgical management of primary cutaneous melanoma or melanoma at other unusual sites – UpToDate April 2020
51. LINFADECTOMÍA
Cuando el GC es positivo, la linfadectomía se
considera el tratamiento de elección.
Consigue un tasa de curación que va del 30 al
50%
Las tres regiones pasibles de vaciamientos son
• cervical
• axilar
• inguinal/ilíaco
Michael D Stone. Surgical management of primary cutaneous melanoma or melanoma at other unusual sites – UpToDate April 2020
54. MSLT-II es un estudio internacional, multicéntrico,
randomizado, que evaluó la utilidad de la
linfadenectomía completa en pacientes con
melanoma y ganglio centinela +.
LINFADENECTOMÍA OBSERVACIÓN + ECO
RESULTADOS: La linfadenectomía completa tras el GC+ no se asoció a un aumento en la
Sobrevida Global (SG). La SG a 3 años, fue similar en el grupo de linfadenectomía y en el de
observación + ecografía (86±1.3% and 86±1.2%, respectivamente) con una P no significativa.
La media de seguimiento fue de 43 meses.
La Sobrevida Libre de Enfermedad fue ligeramente mayor para el grupo de linfadectomía
vs observación (68% vs 63% con una P=0.05) a los 3 años, asociados a un incremento en el
control de la enfermedad en los ganglios regionales a los 3 años (92±1.0% vs. 77±1.5%; P=
0.001).
11.5% de los casos de linfadectomía presentó ganglios no-centinela +. Lo cual se interpretó
como un fuerte factor independiente de mal pronóstico (P=0.005)
Se obesrvó linfedema en el 24.1% de los pacientes con linfadenectomía
55. LINFADENECTOMÍA
Alrededor de 20% de los vaciamientos por
GC+ tienen metástasis ganglionar adicional
(ganglio no centinela +)
En estos pacientes: principal factor
pronóstico
Michael D. Stone. Mayo 2020. Evaluation and treatment of regional lymph nodes in melanoma - UpToDate
59. Linfadenectomía.
Vaciamiento sistemático en pacientes de alto riesgo (alta carga
tumoral en GC+) considerar factores de mal pronostico como mas de
un GC involucrado.
Observación: opción posible en GC+ con micro metástasis. En estos
pacientes, la excéresis del GC puede ser terapéutica.
Es importante discutir en comité de tumores y con el paciente caso
por caso informando correctamente de los riesgos y beneficios de una
u otra decisión.
La obsevación con seguimiento estricto sin linfadenectomía en pacientes
con GC+ parece ser una opción segura.
NCCN Guidelines Version 2.2019: Spain Edition Cutaneos Melanoma
61. Bibliografía
•Susan Swetter, Alan C Geller. Melanoma: Clinical features and
diagnosis – UpToDate Apr 2020.
•NCCN Guidelines Version 2.2019: Spain Edition Cutaneos Melanoma
•Michael D. Stone. Mayo 2020. Evaluation and treatment of regional
lymph nodes in melanoma – UpToDate
•Consenso Nacional Intersociedades sobre Melanoma Cutáneo.
Programa Nacional de consensos intersociedades. 2011
•N Engl J Med 2017; 376:2211-2222 DOI: 10.1056/NEJMoa1613210
•Loria Dora, Abriata Graciela, Santoro Federico, Latorre Clara
(2020) Cutaneous melanoma in Argentina: an analysis of its
characteristics and regional differences ecancer 14 1017
• Cutaneous melanoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for
diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 30: 1884–
1901, 2019 doi:10.1093/annonc/mdz411. Published online 30
September 2019
62. CREDITS: This presentation template was
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MUCHAS GRACIAS
Notas del editor
El melanocito es una célula dendrítica que deriva de la cresta neural y que migra hacia la epidermis y el folículo piloso durante la embriogénesis. En la piel se encuentran en la base del estrato granuloso, en una proporcion de 9/1 con los queratinocitos y secreta melanina en forma de granulos que migran desde el cuerpo de la celula hasta las dendritas y de ahí se expulsan en formas de melanosomas.
CANCER TODAY es una plataforma que provee información y herramientas de visualización para explorar los estimativos de incidencia, mortalidad y prevalencia de 36 tipos de cáncer a nivel global. Incluye la colaboración de 185 países, como parte del proyecto Globocan 2018.
Michael D Stone. Surgical management of primary cutaneous melanoma or melanoma at other unusual sites - UpToDate April 2020
Cortesía Dr Basa
70 % en GC+ con micro MTTS vs <40 % en ptes con ganglios clínicamente +
NCCN Guidelines Version 2.2019: Spain Edition Cutaneos Melanoma