TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

13,458 views

Published on

0 Comments
5 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
13,458
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
7,193
Actions
Shares
0
Downloads
490
Comments
0
Likes
5
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

  1. 1. Tumores de Cabeza y Cuello Un Enfoque Práctico Tumores de Cabeza y Cuello Un Enfoque Práctico Esteban Garriga García Edgar Brito ArreazaEsteban Garriga García Edgar Brito Arreaza
  2. 2. TUMORES DE CABEZA Y CUELLO Un Enfoque Práctico Esteban Garriga García Médico Cirujano Especialista en Cirugía General Especialista en Cirugía Oncológica Adjunto del Servicio de Cabeza y Cuello del Hospital Oncológico Padre Machado Adjunto del Servicio de Cirugía II del Hospital Carlos J. Bello Edgar Brito Arreaza Médico Cirujano Especialista en Cirugía General Especialista en Cirugía Oncológica Adjunto del Servicio de Cabeza y Cuello del Hospital Oncológico Padre Machado Adjunto del Servicio de Cabeza y Cuello del Instituto Oncológico Luis Razetti Profesor Asistente de la Cátedra de Técnica Quirúrgica de la “Escuela Luis Razetti” de la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela
  3. 3. Esteban Garriga García y Edgar Brito Arreaza TUMORES DE CABEZA Y CUELLO: UN ENFOQUE PRÁCTICO © Esteban Garriga García y Edgar Brito Arreaza Centro Médico de Caracas Edificio Anexo A. Consultorios 115 y 379 Avenida Easo, San Bernardino Caracas 1010, Venezuela Telefonos 5559115 – 5559487 E-Mail: tumorescabezaycuello@hotmail.com Ilustraciones Médicas: Esteban Garriga G. y Esteban Garriga M. Digitalización de Ilustraciones: Esteban Agudo L. y Esteban Garriga G. Diseño y Diagramación: Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Portada: Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. © Esteban Garriga García y Edgar Brito Arreaza Primera Edición, Año 2004 ISBN: 980-12-0686-1 Hecho el Depósito de Ley Depósito Legal: lf25220046101248X DERECHOS RESERVADOS
  4. 4. Dedicatoria A Angela, quién nos trasmitió la idea de transformar nuestro modesto trabajo en un libro, A Ligia, con cuyo calor humano, apoyo y tenacidad contamos en todo momento. A nuestros padres, quienes nos han trasmitido un amor especial por la cirugía, A nuestras familias, fuentes de alegría e inspiración, A nuestros maestros y compañeros de trabajo, que generosamente nos han ofrecido sus conocimientos, A los pacientes, fin de todos nuestros esfuerzos. LOS AUTORES
  5. 5. Reconocimientos Al Dr. Esteban Agudo, Jefe del Servicio de Cabeza y Cuello del Hospital Oncológico Padre Machado, por su valiosa ayuda en la digitalización de las Figuras de este libro y su apoyo científico y humano. A nuestro compañero y amigo, Dr. Joaquín Lugo, quién nos proporcionó el material básico del capítulo de Primario Oculto y nos ha ilustrado con sus conocimientos y habilidad quirúrgica. A David y Jenny quienes colaboraron en la diagramación de la obra. Al Dr. Esteban Garriga Michelena, quien le ha entregado gran parte de su vida a la la cirugía de cabeza y cuello y que nos proporcionó parte de las Figuras de este libro. LOS AUTORES
  6. 6. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Prólogo Escribir el prólogo de un libro, cuando no se tienen cualidades de escritor, solo se entiende por la amistad y confianza que existe entre los Autores y la persona escogida para esta tarea. Pienso que en este caso en particular, los autores que en una etapa de su formación como Cirujanos Oncólogos fueron mis alumnos, me profesan una verdadera amistad. Hace poco más de dos años, le comenté al Dr. Esteban Garriga García y al Dr. Edgar Brito Arreaza, que los Cirujanos de Cabeza y Cuello del Hospital de Clínicas de San Pablo en Brasil, acababan de publicar un Manual para Residentes de Cirugía de esta especialidad. Para entonces, ya los Autores venían trabajando en esta idea, que hoy vemos hecha realidad. El editar un libro con el título: ”Cabeza y Cuello, Oncología Práctica”, merece todo el apoyo y el reconocimiento de los integrantes del grupo de especialistas que con mayor frecuencia nos ocupamos de estas patologías. No contamos en Venezuela con una Sociedad de Cirujanos de Cabeza y Cuello, pero es oportuna la ocasión para manifestar públicamente el interés que el Dr. Edgar Brito ha puesto en la creación de la Sección de Cabeza y Cuello de la Sociedad Venezolana de Oncología. La experiencia nos ha enseñado que al egresar de los estudios de Medicina o de un Postgrado, incluyendo el de Cirugía General, sentimos una gran carencia de conocimientos sobre las conductas a seguir en pacientes con neoplasias de la cabeza y el cuello. Por esto pienso que la iniciativa del Dr. Esteban Garriga García y del Dr. Edgar Brito Arreaza, viene a llenar esta carencia de conocimientos,
  7. 7. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. mostrándonos, de forma práctica y sencilla, la manera de enfocar y solucionar los problemas más frecuentes de esta especialidad. Sabemos que acometer iniciativas como esta, no es cosa fácil; esta obra será en un futuro muy próximo, sin lugar a dudas, un texto de ayuda para el Estudiante de Medicina y el Médico Residente en formación y un libro de consulta para el Especialista. La obra resulta además muy útil, porque nos da una visión amplia de todos los temas de interés: desde los aspectos básicos e importantes como la historia clínica y la clasificación de las neoplasias, hasta mostrarnos diferentes aspectos terapéuticos de acuerdo a la localización del tumor. Incluye por supuesto, los aspectos relacionados con los cuidados propios del paciente de Cabeza y Cuello, así como los tratamientos adyuvantes a la cirugía. Finalmente enfoca el tema de la reconstrucción, tan importante en la corrección de los aspectos funcionales y estéticos, que influyen en la calidad de vida del paciente. No quiero concluir estas pocas líneas en el prólogo de este libro, sin hacer llegar una sentida felicitación a los autores, en mi nombre y en el de todos los colegas, que diariamente nos enfrentamos con pacientes que sufren de Cáncer de Cabeza y Cuello. Jesús García Colina Presidente de la Sección de Cabeza y Cuello Sociedad Venezolana de Oncología
  8. 8. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Prefacio La idea de escribir este trabajo surgió de la necesidad de tener una guía de las conductas terapéuticas que se siguen en el Servicio de Cabeza y Cuello del Hospital Oncológico Padre Machado. Esta guía estaría destinada a los médicos residentes que hicieran su primera pasantía por nuestro servicio, pues se nos había hecho notoria la falta de información que al respecto tenían. Dados a esta tarea el proyecto se hizo más ambicioso hasta que finalmente le dimos el formato que tiene actualmente Nos pareció novedoso el enfoque por medio de algoritmos, lo cual le confiere simplicidad y claridad o al menos eso esperamos. Esta misma falta de complejidad hace que sea accesible a un público muy numeroso que puede ir desde los estudiantes de las ciencias médicas (médicos generales, odontólogos, enfermeras, etc.) hasta los especialistas (oncólogos, cirujanos, otorrinolaringólogos, imagenólogos, etc.). No pretendimos elaborar una suerte de “recetario de cocina” pues cada paciente aquejado de esta enfermedad por lo general representa un reto y tenemos muchas veces que amoldar los tratamientos a la características de cada uno de ellos. Nos sentiríamos más que satisfechos si hubiéramos alcanzado alguno de los objetivos que inicialmente nos propusimos y hacer que este esfuerzo redunde en beneficio de la comunidad médica y por lo tanto de nuestros pacientes. LOS AUTORES
  9. 9. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Contenido Capítulos 1 Historia clínica 9 2 Clasificación TNM 17 3 Citología y biopsia 26 4 Estudios por imágenes 31 5 Disección de cuello 39 6 Labio y cavidad oral 56 7 Orofaringe 83 8 Laringe 95 9 Hipofaringe 119 10 Seno maxilar 128 11 Cavidad nasal 138 12 Rinofaringe 145 13 Glándulas salivares 155 14 Tiroides 173 15 Primario desconocido u oculto 197 Anexos A Hitos históricos 205 B Radioterapia 207 C Quimioterapia 210 D Cuidados del paciente 214 E Alimentación por sonda 220 F Reconstrucción 223 G Traqueostomía 226 H Instrumental quirúrgico 237 Índice analítico 241
  10. 10. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Capítulo 1 Historia Clínica 1. Relación médico paciente 2. Historia clínica Identificación Interrogatorio Examen físico Nasolaringoscopia Diagnóstico Plan La historia clínica de los pacientes con tumores en la cabeza y el cuello se elabora de manera similar a la de cualquier paciente con una patología en otra localización. Un interrogatorio exhaustivo y un examen físico integral son esenciales, haciendo énfasis en la región que nos ocupa. 1. Relación médico-paciente. El médico que se enfrenta a un enfermo con cáncer de cabeza y cuello tiene que manejar el hecho de tener que informar al paciente de su situación y a la vez tomar en cuenta el temor que genera el diagnóstico y el tratamiento propuesto, y el efecto negativo en su ámbito personal, familiar, social y laboral. Se debe comenzar escuchando cuidadosamente a la persona y la verdad debe ser dicha en la dosis adecuada, acompañada de esperanza, optimismo y gentileza. Expresando "las malas noticias" al mismo tiempo que las eventuales soluciones al problema. 2. Historia clínica Identificación. Los datos de identificación son de especial importancia para individualizar la historia e incluso para la localización del paciente en caso de necesidad. Los nombres y apellidos, sexo, edad, número de historia, números de teléfono, dirección, lugar de nacimiento y procedencia deben ser precisos. La edad y el sexo en muchas ocasiones orientan hacia un posible diagnóstico. Por ejemplo, un cáncer de la laringe es más frecuente en hombres mayores de 50 años de edad.
  11. 11. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Interrogatorio. El Interrogatorio comprende el motivo de consulta, la enfermedad actual y los antecedentes. Motivo de consulta. El motivo de consulta puede definir en muchas ocasiones el diagnóstico. ( Tabla 1.1) Tabla 1.1 Síntoma Posible Diagnóstico Disfonía Tumor glótico, pólipo o papiloma en la glotis Disfagia Tumor en esófago, hipofaringe u orofaringe Epistaxis Tumor en fosas nasales, rinofaringe o senos paranasales Otalgia Tumor en la lengua, orofaringe o supraglotis Deformidad facial Tumor de senos paranasales Tumor cervical lateral Quiste branquial, metástasis cervical, linfoma o tumor de glándulas salivales Tumor cervical anterior Quiste tirogloso, bocio, tumor laríngeo, tumor de hipofaringe Obstrucción respiratoria Tumor laríngeo, estenosis traqueal Obstrucción nasal Tumor en cavidad nasal, rinofaringe o senos paranasales Proptosis ocular Tumor de senos paranasales o tumor orbitario Enfermedad actual. “La enfermedad actual” debe ser exhaustiva y completa, escrita de manera coherente, cronológica y concisa. El tiempo de evolución de un síntoma puede sugerir el diagnóstico. Un tumor en el cuello de aparición brusca, de pocos días de evolución sugiere que es inflamatorio; de varias semanas, que es maligno y de años, benigno. Durante el interrogatorio el escuchar a un paciente disfónico nos orienta hacia una patología laríngea, y la voz nasal o gangosa, es típica de los tumores de la rinofaringe. Antecedentes. En cabeza y cuello el tabaco y el alcohol son hábitos que se asocian al carcinoma de células escamosas del tracto aéreo-digestivo superior. Debe anotarse la cantidad y el tiempo de exposición. 4 Una historia de irradiación en el cuello, especialmente en la infancia o adolescencia puede hacer sospechar la malignidad de un nódulo tiroideo. Examen físico. El examen físico incluye la inspección, la palpación y la laringoscopia indirecta. Inspección. La inspección en una área tan visible nos permite aproximarnos al diagnóstico en la mayoría de los casos.
  12. 12. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. La asimetría facial en un tumor del seno maxilar o en un tumor de la parótida es característica. La parálisis facial casi siempre indica que un tumor parotídeo es maligno. La inspección de la cavidad oral debe ser hecha meticulosamente con la iluminación adecuada y con bajalenguas o paletas de madera, comprendiendo toda la superficie de la mucosa intraoral hasta la orofaringe. El bajalengua es útil, no solo para deprimir la lengua y obtener una mejor visualización de la orofaringe, sino que nos ayuda a la movilización de la misma y en la inspección de la mucosa yugal con sus pliegues. Si el paciente usa una prótesis removible, es necesario retirarla en el momento del examen. Las fosas nasales se examinan con un espéculo adecuado; el conducto auditivo externo también tiene que ser revisado y no debe olvidarse la inspección y palpación del cuero cabelludo. Palpación intraoral. El tacto permite poner en evidencia áreas de mayor consistencia ocasionadas por un tumor o un cálculo en los conductos de Stenon o Warthon, etc., y en pacientes ya tratados, una eventual recidiva. Hay que palpar la base de la lengua en búsqueda de induraciones. Palpación del cuello. La precisión en la palpación del cuello depende de la experiencia del examinador, de las características anatómicas individuales de cada paciente y de los cambios producidos por tratamientos como la cirugía y la radioterapia. Hay que reconocer estructuras normales como son el hueso hioides, la laringe, la tráquea y la apófisis mastoides, y diferenciarlas de posibles tumores. Cada región del cuello será palpada cuidadosamente y se incluirán la región submaxilar y la submentoniana (que pueden ser palpadas de forma bimanual), los grupos ganglionares yugulares superior, medio e inferior, el triángulo posterior y las regiones supraclavicular, supraesternal y la nuca. Pinzar entre el dedo índice y pulgar el músculo esternocleidomastoideo aumenta la exactitud en la detección de las adenopatías, más aún, si este músculo está en posición relajada. Se debe palpar la región parotídea de rutina pues puede ser asiento de tumores primarios de la glándula o de adenopatías metastásicas, y descartar signos que orienten hacia un proceso inflamatorio u obstructivo de ésta. El tiroides normal puede ser palpable en personas delgadas, a cada lado de la tráquea, como “masa” firme y lisa que se eleva con los movimientos de deglución. En los obesos o de cuello corto generalmente no se percibe. Cuando se observa un aumento de volumen del tiroides, hay que determinar su forma, extensión, consistencia y movilidad. El examinador se coloca detrás del paciente y procura identificar la tráquea en la búsqueda de un posible desplazamiento de la misma Luego delimita el tiroides pidiéndole al paciente que trague, (ayudado con un vaso de agua si fuera necesario), y hace que la glándula se deslice en la punta de sus dedos, para así comparar ambos lados y evidenciar la presencia de nódulos.
  13. 13. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. I. IDENTIFICACIÓN No. HISTORIA FECHA INGRESO TELÉFONO APELLIDOS NOMBRES EDAD SEXO LUGAR DE NACIMIENTO PROCEDENCIA II. MOTIVO DE CONSULTA III. ENFERMEDAD ACTUAL IV. MANIFESTACIONES Intensidad, frecuencia y tiempo de evolución 1. Disfonía 2. Disfagia 3. Disnea 4. Otalgia 5. Epistaxis 6. Otros V. EXAMEN FISICO 1. Piel y cuero cabelludo 2. Ojos 3. Oidos 4. Cavidad nasal 5. Rinofaringe 6. Cavidad oral 7. Orofaringe 8. Laringe 9. Hipofaringe 10. Parótida 11. Tiroides 12. Cuello y nuca 13. Otros Diagnósticos: Esquema: T N M Estadio: Plan:
  14. 14. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Laringoscopia indirecta. La laringoscopia indirecta2 permite mediante el uso de un espejo especialmente diseñado, observar la laringe, y otras áreas como la base de la lengua y los senos piriformes. El paciente se sienta en posición erguida, con las rodillas juntas, la cabeza un poco hacia el frente y la barbilla elevada ligeramente. La cabeza es llevada cerca del examinador, donde pueda ser movida fácilmente para lograr una buena exposición. El asiento del médico debe estar a la altura de las rodillas del paciente, y sus rodillas separadas. Para la iluminación se utiliza una lámpara de luz frontal; lo ideal es que tenga un foco ajustable, que la luz sea potente y blanca (halógeno). Ambos ojos deben estar abiertos para visión binocular. La actitud del examinador debe ser amable pero firme, induciendo así al paciente a una mayor colaboración. Se le pide que mantenga la boca abierta, respirar por la misma, relajarse y sacar la lengua, la cual será sostenida con una gasa entre los dedos pulgar y medio de la mano izquierda, mientras el índice se apoya en el labio y dientes superiores; en esta posición, esta mano tiene la posibilidad de orientar la cabeza para una mejor visión. El espejo laríngeo, de un tamaño adecuado, se flamea en un mechero de alcohol hasta que esté tibio, lo cual evita que se empañe, el mango se toma entre los dedos pulgar e índice de la mano derecha y es introducido evitando que toque la lengua y el paladar blando; al llegar a la punta de la úvula, ésta y el paladar blando son rechazados suavemente; evitando tocar la base de la lengua para que no se produzca el reflejo nauseoso Figura 1.1. Laringoscopia indirecta. Cuando la de visión del examinador se encuentra por encima del plano de la boca se logra ver mejor la parte anterior de la laringe.
  15. 15. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Primero se visualizan las cuerdas vocales durante la inspiración (en abducción). Normalmente forman una "V" invertida, con la separación en sentido posterior; se aprecian su color (normalmente blanco nacarado), configuración y posición. En el espacio dejado por las cuerdas pueden verse ocasionalmente la pared anterior de la tráquea con sus primeros anillos. Luego se le ordena al paciente decir una "i" sostenida, lo cual hace que las cuerdas vocales se junten en la línea media (en aducción), así se comprueba su movilidad. Además deben observarse otras áreas que pueden ser asiento de lesiones como las bandas ventriculares (falsas cuerdas), la epiglotis, las fositas gloso-epiglóticas, la base de la lengua y los senos piriformes. La acumulación de saliva en un seno piriforme (signo de Chevalier-Jackson) puede indicar la presencia de un tumor subyacente. Hay superficies que no se visualizan con este examen como son los ventrículos laríngeos y la región subglótica. Nasolaringoscopia. El nasolaringoscopio es un instrumento de fibra óptica que ha pasado a ser indispensable en los servicios de cabeza y cuello.3 Permite una buena observación de la rinofaringe, base de la lengua, laringe e hipofaringe. Se pone de manifiesto su utilidad en casos de difícil evaluación con reflejo nauseoso importante, epiglotis caída, tumores de cavidad oral y orofaringe con trismus u operaciones previas. Permite la toma de fotografías o de una videograbación. Su pequeño diámetro (3,5 mm) lo hace ser bien tolerado por casi todos los pacientes, incluyendo niños. Figura 1.2.A. Figura que muestra el uso del nasolaringoscopio flexible en para la visualización de un tumor (T) de la laringe.1
  16. 16. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Figura 1.2.B Se muestra su utilidad cuando se introduce por el orificio de una traqueostomía (O) para observar el mismo tumor (T).1 Figura 1.3. Endoscopia flexible a través del orificio de una traqueostomía.1 Diagnóstico. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y en la información proveniente de estudios paraclínicos. El empleo de una nomenclatura universal permite un mejor uso de la información por parte de los integrantes del equipo de salud desde el punto de vista asistencial, docente y científico. El “estadiamiento” siguiendo la clasificación T N M facilita la realización de un plan terapéutico y la evaluación de las conductas. En la historia se señala gráficamente la localización de la lesión. Plan. Con la información obtenida se determinan los estudios que aún se requieran y se planifica la estrategia terapéutica.
  17. 17. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Bibliografía 1. Garriga-García E, García-Colina J, Garriga-Michelena E. La endoscopia a través del orificio de traqueostomía en la evaluación de la laringe y la tráquea. Gaceta Med Caracas. 1999; 107:56-60. 2. Saunders WH. The larynx. Clinical Symposia. 1964; 16(3):67-99. 3. Sessions DG. Recents advances in surgery of the larynx and trachea. Head Neck Surg. 1982; 5:42-52. 4. Strong MS. Work-up, evaluation, and treatment planning in patients with head and neck cáncer. Otolaryngol Clin North Am. 1980; 13:413-420.
  18. 18. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Capítulo 2 Clasificación T N M 1. Generalidades 2. Tumor primario Cavidad oral y labio Rinofaringe Orofaringe Hipofaringe Laringe Seno maxilar Cavidad nasal y seno etmoidal Glándula salival mayor Tiroides 3. Ganglios linfáticos regionales 4. Metástasis a distancia 5. Estadio 1. Generalidades La clasificación T N M y por estadios, es imprescindible para la comparación de los resultados de los distintos tratamientos. Logra que el alcance de la enfermedad se haga igualmente inteligible para todos los especialistas y elimina el uso de términos y definiciones vagas o poco precisas. La información utilizada proviene del examen clínico y de los estudios paraclínicos practicados (estadio clínico) La T representa la extensión del tumor primario y esta puede variar según la localización de este, pues el sitio de origen influye sobre el comportamiento y efectividad de los tratamientos disponibles. La N está determinada por la diseminación regional de la enfermedad y es la misma para todos los sitios de comienzo de la misma. La M define la presencia de metástasis a distancia. El estadio es la resultante de combinar la T, la N y la M y es un buen indicador del pronóstico. Todo paciente conserva la T N M y el estadio que tenía al comenzar su terapéutica. Cuando el paciente es tratado inicialmente con cirugía, la información obtenida del estudio anatomopatológico de la pieza, puede ser considerada como el estadio patológico de la enfermedad, que en ocasiones difiere de manera importante del estadio clínico previamente asignado.
  19. 19. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. 2. Tumor primario Cavidad Oral y labio Tx Tumor primario no puede ser evaluado T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1 Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión. T2 Tumor de más de 2 cm pero no mayor de 4 cm en su mayor dimensión. T3 Tumor mayor de 4 cm en su mayor dimensión. T4a (labio) Tumor que invade: la cortical del hueso, nervio alveolar inferior, piso de la boca o piel. T4a (cavidad oral) Tumor que invade: la cortical del hueso, músculos extrínsecos de la lengua, seno maxilar o piel de la cara. T4b (labio y cavidad oral) Tumor que invade: el espacio masticador, la apófisis pterigoides, la base del cráneo o envuelve la carótida. Rinofaringe Tx Tumor primario no puede ser evaluado T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1 Tumor limitado a la rinofaringe. T2 Tumor que invade a los tejidos blandos de la orofaringe y/o fosa nasal. T2a Sin extensión parafaríngea T2b Con extensión parafaríngea T3 Tumor que invade estructuras óseas y/o senos paranasales. T4 Tumor que invade el cráneo y/o nervios craneales, fosa infratemporal, hipofaringe, espacio masticador u órbita. Orofaringe Tx Tumor primario no puede ser evaluado T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1 Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión. T2 Tumor de más de 2 cm pero no mayor de 4 cm en su mayor dimensión. T3 Tumor mayor de 4 cm en su mayor dimensión. T4a Tumor que invade estructuras como: laringe, músculos extrínsecos de la lengua, músculo pterigoideo interno, paladar duro o mandíbula. T4b Tumor que invade estructuras como: músculo pterigoideo lateral, apófisis pterigoides, rinofaringe lateral, base de cráneo o envuelve la arteria carótida.
  20. 20. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Hipofaringe. Tx Tumor primario no puede ser evaluado T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1 Tumor limitado a un subsitio de la hipofaringe y de 2 cm o menos en su mayor dimensión T2 Tumor que invade más de un subsitio de la hipofaringe o un sitio adyacente o mide más de 2 cm pero no más de 4 cm en su mayor dimensión, sin fijación de la hemilaringe. T3 Tumor mayor de 4 cm en su mayor dimensión o con fijación de la hemilaringe. T4a Tumor que invade estructuras como: cartílago tiroides/cricoides, hueso hioides, glándula tiroides, esófago o tejidos blandos del compartimiento central del cuello. T4b Tumor que invade estructuras como: fascia prevertebral, envuelve la arteria carótida o estructuras del mediastino. Laringe. a. Supraglotis Tx Tumor primario no puede ser evaluado T0 No hay evidencia de tumor primario. Tis Carcinoma in situ T1 Tumor limitado a un subsitio de la supraglotis con movilidad normal de las cuerdas vocales. T2 Tumor que invade más de un subsitio de la supraglotis o a la glotis o un sitio más allá de la supraglotis (Ej. mucosa de la base de la lengua, valécula, pared medial del seno piriforme) con movilidad normal de las cuerdas vocales T3 Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal, invasión de la región post-cricoidea, tejidos pre-epiglóticos, espacio paraglótico o con erosión de la cortical interna del cartílago tiroides T4a Tumor que invade a través del cartílago tiroides y/o extensión a otros tejidos más allá de la laringe (Ej. tráquea, tejidos blandos del cuello incluyendo músculos extrínsecos de la lengua, músculos pretiroideos, tiroides o esófago). T4b Tumor que invade el espacio prevertebral, estructuras del mediastino o envuelve la arteria carótida.
  21. 21. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. b. Glotis Tx Tumor primario no puede ser evaluado T0 No hay evidencia de tumor primario. Tis Carcinoma in situ T1 Tumor limitado a una o ambas cuerdas vocales (puede haber afectación de la comisura anterior o posterior) con movilidad normal T1a Tumor limitado a una cuerda vocal T1b Tumor que afecta ambas cuerdas vocales T2 Tumor que se extiende a la supraglotis y/o subglotis y/o con compromiso de la movilidad de las cuerdas vocales. T3 Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal y/o invasión del espacio paraglótico y/o con erosión de la cortical interna del cartílago tiroides. T4a Tumor que invade a través del cartílago tiroides y/o extensión a otros tejidos más allá de la laringe (Ej. tráquea, tejidos blandos del cuello incluyendo músculos extrínsecos de la lengua, músculos pretiroideos, tiroides o esófago). T4b Tumor que invade el espacio prevertebral, estructuras del mediastino o envuelve la arteria carótida. c. Subglotis Tx Tumor primario no puede ser evaluado T0 No hay evidencia de tumor primario. Tis Carcinoma in situ T1 Tumor limitado a la subglotis. T2 Tumor que se extiende a las cuerdas vocales con movilidad normal o alterada. T3 Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal. T4a Tumor que invade a través del cartílago cricoides o tiroides y/o extensión a otros tejidos más allá de la laringe (Ej. tráquea, tejidos blandos del cuello incluyendo músculos extrínsecos de la lengua, músculos pretiroideos, tiroides o esófago). T4b Tumor que invade la fascia prevertebral, estructuras del mediastino o envuelve la arteria carótida.
  22. 22. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Seno Maxilar Tx Tumor primario no puede ser evaluado T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1 Tumor limitado a la mucosa antral sin erosión o destrucción del hueso. T2 Tumor con erosión o destrucción ósea, incluyendo extensión al paladar duro y/o el meato medio, excepto la pared posterior del antro y la apófisis pterigoides. T3 Tumor que invade alguna de las siguientes estructuras: pared posterior del seno maxilar, tejido subcutáneo, piso o pared medial de la órbita, fosa pterigoidea o seno etmoidal. T4a Tumor que invade: el contenido orbitario anterior, piel de la mejilla, apófisis pterigoides, fosa infratemporal, lámina cribosa del etmoides, seno esfenoidal o seno frontal. T4b Tumor que invade alguna de las siguientes estructuras: ápex orbital, duramadre, cerebro, fosa craneal media, nervios craneales diferentes a la rama maxilar superior del trigémino, nasofaringe o clivus. Cavidad Nasal y Seno Etmoidal Tx Tumor primario no puede ser evaluado T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1 Tumor limitado a un subsitio de la cavidad nasal o seno etmoidal, con o sin invasión del hueso. T2 Tumor localizado en dos subregiones en un solo sitio o que invade otro sitio adyacente dentro del complejo nasoetmoidal, con o sin invasión del hueso. T3 Tumor que invade el piso o pared medial de la órbita, el seno maxilar, el paladar o la lámina cribosa del etmoides. T4a Tumor que invade: el contenido orbitario anterior, piel de la nariz o la mejilla, extensión mínima a la fosa craneal anterior, apófisis pterigoides, seno esfenoidal o seno frontal. T4b Tumor que invade alguna de las siguientes estructuras: ápex orbital, duramadre, cerebro, fosa craneal media, nervios craneales diferentes a la rama maxilar superior del trigémino, nasofaringe o clivus.
  23. 23. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Glándula salival mayor (Parótida, Submaxilar y Sublingual) Tx Tumor primario no puede ser evaluado T0 No hay evidencia de tumor primario T1 Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión sin extensión extraparenquimatosa. T2 Tumor de más de 2 cm pero no mayor de 4 cm en su mayor dimensión sin extensión extraparenquimatosa. T3 Tumor de más de 4 cm y/o con extensión extraparenquimatosa. T4a Tumor que invade la piel, la mandíbula, el canal auditivo o el nervio facial. T4b Tumor que invade la base del cráneo, la apófisis pterigoides o envuelve la arteria carótida. Tiroides Tx Tumor primario no puede ser evaluado T0 No hay evidencia de tumor primario T1 Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión limitado al tiroides T2 Tumor de más de 2 cm pero no mayor de 4 cm en su mayor dimensión limitado al tiroides. T3 Tumor de más de 4 cm en su mayor dimensión limitado al tiroides o cualquier tumor con extensión extratiroidea mínima (Ej músculo esternotiroideo o tejidos blandos peritiroideos). T4a Tumor que invade más alla de la cápsula tiroidea e invade alguno de los siguientes: subcutáneo, laringe, tráquea, esófago o nervio recurrente. T4b Tumor que invade la fascia prevertebral, los vasos del mediastino o envuelve la arteria carótida. T4a* (solamente carcinoma indiferenciado o anaplásico) Tumor de cualquier tamaño limitado al tiroides. T4b* (solamente carcinoma indiferenciado o anaplásico) Tumor de cualquier tamaño que se extiende más allá de la cápsula tiroidea.
  24. 24. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. 3. Ganglios linfáticos regionales Ganglios linfáticos regionales en labio, cavidad oral, orofaringe, hipofaringe, laringe, glándulas salivales, cavidad nasal y senos paranasales. Nx Los ganglios regionales no pueden ser evaluados N0 No hay metástasis ganglionares N1 Metástasis a un ganglio linfático único ipsilateral cuya dimensión mayor es igual o menor de 3 cm. N2 Metástasis en un ganglio único ipsilateral mayor de 3 cm pero no mayor de 6 cm, o metástasis en ganglios múltiples ipsilaterales ninguno mayor de 6 cm, o metástasis en ganglios bilaterales o contralaterales, ninguno de ellos mayores de 6 cm. N2a Metástasis en un ganglio único ipsilateral mayor de 3 cm pero no mayor de 6 cm. N2b Metástasis en ganglios múltiples ipsilaterales ninguno mayor de 6 cm. N2c Metástasis en ganglios bilaterales o contralaterales, ninguno de ellos mayores de 6 cm. N3 Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm. Ganglios linfáticos regionales en rinofarige Nx Los ganglios regionales no pueden ser evaluados N0 No hay metástasis ganglionares N1 Metástasis ipsilateral, a ganglio(s) linfático(s) cuya dimensión mayor es igual o menor de 6 cm, por encima de la fosa supraclavicular. N2 Metástasis bilateral, a ganglio(s) linfático(s) cuya dimensión mayor es igual o menor de 6 cm, por encima de la fosa supraclavicular. N3 Metástasis a ganglio(s) linfático(s) mayor de 6 cm o en la fosa supraclavicular. N3a Mayor de 6 cm. N3b En la fosa supraclavicular. Ganglios linfáticos regionales en tiroides Nx Los ganglios regionales no pueden ser evaluados N0 No hay metástasis ganglionares N1 Metástasis a ganglios linfáticos regionales. N1a Metástasis en el nivel VI N1b Metástasis en ganglio(s) cervical(es), unilateral, bilateral, contralateral o mediastino superior.
  25. 25. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. 4. Metástasis a distancia Mx La presencia de metástasis a distancia no puede ser determinada. M0 Sin metástasis a distancia. M1 Metástasis a distancia 5. Estadios Estadiamiento en carcinoma de labio, cavidad oral, orofaringe, hipofaringe, laringe, cavidad nasal y senos paranasales. Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio I T1 N0 M0 Estadio II T2 N0 M0 Estadio III T1-2 T3 N1 N0-1 M0 M0 Estadio IVA T1-3 T4a N2 N0-2 M0 M0 Estadio IVB T1-4 T4b N3 N0-3 M0 M0 Estadio IVC T1-4 N0-3 M1 Estadiamiento en carcinoma de rinofaringe. Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio I T1 N0 M0 Estadio IIA T2a N0 M0 Estadio IIB T1 T2a T2b N1 N1 N0-1 M0 M0 M0 Estadio III T1 T2a-b T3 N2 N2 N0-2 M0 M0 M0 Estadio IVA T4 N0-2 M0 Estadio IVB T1-4 N3 M0 Estadio IVC T1-4 N0-3 M1
  26. 26. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Estadiamiento en cáncer de glándulas salivales. Estadio I T1 N0 M0 Estadio II T2 N0 M0 Estadio III T3 T1-3 N0 N1 M0 M0 Estadio IVA T1-3 T4a N2 N0-2 M0 M0 Estadio IVB T1-4 T4b N3 N0-3 M0 M0 Estadio IVC T1-4 N0-3 M1 Estadiamiento en carcinoma de tiroides. a. Papilar o Folicular en menores de 45 años Estadio I T1-4 N0-1 M0 Estadio II T1-4 N0-1 M1 b. Papilar o Folicular en pacientes de 45 años o más y Medular Estadio I T1 N0 M0 Estadio II T2 N0 M0 Estadio III T3 T1-3 N0 N1a M0 M0 Estadio IVA T1-3 T4a N1b N0-1 M0 M0 Estadio IVB T4b N0-1 M0 Estadio IVC T1-4 N0-1 M1 c. Indiferenciado (Anaplásico) Estadio IVA T4a N0-1 M0 Estadio IVB T4b N0-1 M0 Estadio IVC T4 N0-1 M1 Bibliografía 1. American Joint Committee on Cancer. AJCC cancer staging handbook. 6th ed. New York: Springer-Velarg; 2002. 2. International Union Against Cancer. TNM classification of malignant tumours. 6th ed. New York: Wiley-Liss; 2002.
  27. 27. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Capítulo 3 Citología y Biopsia 1. Tópicos Preservación de las muestras Manejo de la pieza quirúrgica. Citología por punción Biopsia por aguja Biopsia con pinza Biopsia con punch Biopsia abierta (excisional o incisional) Biopsia peroperatoria (corte congelado) Márgenes quirúrgicos 1. Tópicos El diagnóstico histopatológico es esencial para orientar e iniciar el tratamiento de los tumores de cabeza y cuello. Aspectos importantes de este tema son abordados en este capítulo. Preservación de las muestras. El adecuado manejo y preservación de las muestras para citología y biopsia son vitales, su pérdida o daño puede obligar a realizar una nueva punción, una nueva intervención (para obtener nuevo material de biopsia, con el costo y la morbilidad consiguientes), e inclusive, de haberse extirpado toda la lesión, puede ser que nunca se llegue a un diagnóstico anatomopatológico. En la Tabla 3.1 se resumen los medios de preservación8 de las muestras para citología y biopsia. Tabla 3.1 Medios de preservación recomendados para las muestras de biopsia y citología Tipo de muestra Medio de preservación Citología por punción Alcohol (95%), fijador “spray” Biopsia peroperatoria (corte congelado) En fresco Bloque celular Nevera, formol Biopsia definitiva formol Inmunohistoquímica formol Microscopía electrónica Glutaraldehido
  28. 28. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Manejo de la pieza quirúrgica. Son de la mayor importancia los datos de identificación, fecha, resumen clínico e identificación exhaustiva de cada muestra. Al obtener la pieza quirúrgica esta se orientará e identificará, si el espécimen es grande debe ser abierto, sujetado con alfileres a una trozo de corcho y sumergido completamente en formol. Cada muestra será enviada por separado. Los márgenes quirúrgicos, deben orientarse adecuadamente. Citología por punción. La punción con aguja fina (PAF) es el método utilizado para obtener una muestra para estudio citológico. Una jeringa de 10 ml y una aguja 21-25G por una y media pulgada, son empleadas para aspirar el espécimen citológico (ver Figura 3.1). La muestra se coloca sobre una lámina portaobjeto y se extiende sobre ésta, después es fijada y temporalmente preservada con alcohol absoluto o fijador aereosol (sirve laca para el cabello) y luego teñida con la técnica de Papanicolau modificada. Este es un procedimiento de fácil aprendizaje, económico, prácticamente inocuo y de buena aceptación y tolerancia por los pacientes. Los resultados dependen de la obtención de una buena muestra, de la preservación y teñido del espécimen y la capacidad y experiencia del citopatólogo que examina el material.. La probabilidad de diseminación del tumor con este procedimiento es ínfima (0,009%) y se ha relacionado con tumores agresivos y con agujas 21G o de mayor calibre.6 Figura 3.1. Citología por punción. Toma de la muestra localizando los límites del tumor entre dos dedos y aspirando en sitios diferentes de manera de obtener una muestra representativa, siendo lo menos traumático posible. Biopsia por aguja. Mediante una aguja especialmente diseñada (Tru-cut, Vin Silverman o similares), se obtienen fragmentos de tejido de forma cilíndrica. El trayecto de la aguja debe evitar áreas riesgosas como vasos de gran calibre, nervios importantes o la cúpula pleural. Usualmente, si la muestra es representativa, permite un diagnóstico anatomopatológico. A mayor número de muestras, mayor probabilidad de diagnóstico, pero también aumenta la morbilidad del procedimiento.
  29. 29. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Su principal indicación es aquellas lesiones de extirpe epitelial, evidentemente irresecables en las cuales se quiere obtener un diagnóstico anatomopatológico, a fin de comenzar un tratamiento no quirúrgico. Se puede utilizar en linfomas y sarcomas tomando en cuenta las limitaciones que ofrecen para el diagnóstico. Biopsia con pinza. La mayoría de las biopsias en tumores de la cavidad oral y orofaringe son tomadas en el consultorio con una pinza adecuada, que obtenga muestras de más de 3 mm y que por su diseño y longitud llegue a sitios poco accesibles. Este procedimiento también se utiliza en los tumores de la cavidad nasal y la rinofaringe, mediante visión endoscópica, con una pinza delgada y larga y previa instilación de gotas nasales vasoconstrictoras y un anestésico tópico. En la cavidad oral, cuando la lesión es poco aparente se pueden utilizar los colorantes vitales, a fin de obtener una orientación del sitio en que se va a tomar la biopsia. Los más utilizados son el azul de toluidina, la hematoxilina de Mayer y la hematoxilina de Harris (esta última puede ser potencialmente tóxica por su contenido de mercurio). Estos colorantes se incorporan al ARN y ADN celular, los cuales son más abundantes en los tejidos con displasia y cáncer.2 Biopsia con punch. Las muestras de esta biopsia, son tomadas con un instrumento que en inglés se denomina "Punch", nombre que en castellano no tiene una adecuada traducción. Se obtienen cilindros de buen calibre y profundidad. Es útil en el paladar duro, donde es difícil la toma de la muestra con una pinza. Biopsia abierta (excisional o incisional). Consiste en la toma de una biopsia mediante una abordaje quirúrgico, por ejemplo, en una adenopatía metastásica con primario desconocido. Se realiza una biopsia excisional cuando el tamaño de la lesión permite su extirpación completa sin afectar un tratamiento ulterior, si este fuese necesario. Si la lesión es grande y su resección completa puede modificar un tratamiento subsiguiente, es preferible hacer una biopsia incisional en donde se toma un fragmento representativo. La incisión debe hacerse sobre el tumor, sin crear "túneles" y teniendo en cuenta la incisión que sería utilizada para el tratamiento definitivo y así poder resecar, durante este, la cicatriz resultante de la biopsia. Biopsia peroperatoria (corte congelado). La biopsia peroperatoria es vital en la toma de decisiones durante el acto quirúrgico. Usualmente se utiliza para el diagnóstico de tumores de glándulas salivales, tiroides, ganglios linfáticos, para la evaluación de los márgenes quirúrgicos y para confirmar la presencia de tejido paratiroideo
  30. 30. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. En las lesiones laríngeas avanzadas, se puede tomar la determinación de practicar un tratamiento quirúrgico definitivo si el corte congelado es inequívocamente positivo para carcinoma de células escamosas. Sirve para establecer si la muestra es adecuada y suficiente para obtener un diagnóstico definitivo. Aclara la procedencia de una muestra, verbigracia, diferencia entre el tejido paratiroideo y la grasa. Son importantes la comunicación entre el cirujano y el patólogo, la completa información clínica, obtener una muestra suficiente y representativa, la metodología empleada y la experiencia del patólogo. Tiene una precisión global de un 95 a 98%.1 Márgenes quirúrgicos. Hay que tomar en cuenta que el margen quirúrgico macroscópico dado por el cirujano, cuando es evaluado por el patólogo, ha disminuido en alguna medida. En la mucosa oral esto puede alcanzar del 25% al 47% dependiendo de la localización y si la muestra está fijada o no. Para obtener márgenes patológicos mayores de 5mm, los márgenes quirúrgicos deben ser de al menos 8 a 10 mm.3 Cuatro hallazgos patológicos se consideran como márgenes positivos: márgenes patológicos menores de 5mm, cambios premalignos en el margen, cáncer in situ en el margen y cáncer invasivo microscópico en el margen.4,5 También los colorantes vitales pueden ser útiles para el cirujano, al precisar la extensión, a veces no aparente, de una lesión durante el acto quirúrgico y así lograr un margen adecuado.7 La proporción de pacientes con márgenes patológicos positivos aumenta en la medida en que aumenta el tamaño del tumor, llegando a alcanzar en la cavidad oral el 21% en los T1 y el 55% en los T4. La sobrevida disminuye significativamente en estos casos.5 Bibliografía 1. Barnes L, Johnson JT. The head and neck. In: Banks PM, Kraybill WG, editors. Pathology for the surgeon. 1st ed. Philadelphia: WB Saunders; 1996. p. 77-89. 2. Clayman L. Management of mucosal premalignant lesions. Oral Maxillofacial Surg Clin North Am. 1994; 6:431-443. 3. Johnson RE, Sigman JD, Funk GF, Robinson RA, Hoffman HT. Quantification of surgical margin shrinkage in the oral cavity. Head Neck 1997; 19:281-286. 4. Looser KG, Shah JP, Strong EW. Significance of "positive"margin in surgical resected epidermoid carcinoma. Head Neck Surg. 1978; 1:107-111.
  31. 31. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. 5. Loree TR, Strong EW. Significance of positive margins in oral cavity squamous carcinoma. Am J Surg. 1990; 160:410-414. 6. Mighell AJ, High AS. Histological identification of carcinoma in 21 gauge needle tracts after fine needle aspiration biopsy of head and neck carcinoma. J Clin Pathol. 1998; 51:241-243. 7. Portugal LG, Wilson KM, Biddinger PW, Gluckman JL. The role of toluidine blue in assessing margin status after resection of squamous cell carcinomas of the upper aerodigestive tract. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1996; 122:517-519. 8. Wick MR. Special techniques in surgical pathology. In: Banks PM, Kraybill WG, editors. Pathology for the surgeon. 1st ed. Philadelphia: WB Saunders; 1996. p. 20-32.
  32. 32. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Capítulo 4 Diagnóstico por Imágenes 1. Tópicos Radiografía del tórax Ultrasonido Estudios con radioisótopos Arteriografía Sialografía Tomografía axial computarizada (TAC) Resonancia magnética (RM) Tomografía de emisión de positrones (TEP) 1. Tópicos Los estudios por imágenes representan una gran contribución en el diagnóstico de los tumores de la cabeza y el cuello. Una orientación más precisa hace que el cirujano enfrente pocas sorpresas durante el acto quirúrgico, lo cual conlleva una menor necesidad de improvisar, concomitantemente se ha logrado disminuir el número de intervenciones innecesarias, e igualmente el paciente puede estar previamente informado de su situación y expectativas. En este capítulo nos referiremos a los estudios por imágenes de mayor utilidad. Radiografía del Tórax. La mayoría de las metástasis a distancia de los tumores malignos de cabeza y cuello son pulmonares (Figura 4.1). También coexiste un número significativo de segundos primarios que se originan en el pulmón. De allí que la radiografía del tórax es un examen de rutina en estos pacientes. Cuando aparecen imágenes dudosas, se debe complementar con una tomografía axial computarizada.10
  33. 33. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Figura 4.1. Metástasis pulmonares bilaterales de un carcinoma adenoideo quístico. Ultrasonido. El ultrasonido ha demostrado su utilidad en la evaluación de las glándulas tiroides, paratiroides y ocasionalmente de las glándulas salivales. Una “masa cervical” puede ser evaluada (y controlada) por ultrasonido, poniendo en evidencia su tamaño, sus bordes, su relación con otras estructuras, si es quística o sólida, e incluso puede guiar la toma de una citología por punción (ver Figura 4.2). El ultrasonograma tiroideo es un examen útil en el estudio del nódulo tiroideo. Muestra si este es quístico o sólido, el grosor de su pared y su contorno. Una lesión puramente quística, menor de 4 cm de diámetro, tiene una baja probabilidad de ser un carcinoma; el hallazgo de zonas de densidad cálcica en un nódulo sugiere la presencia de cuerpos de psammoma y así la posibilidad de que se trate de un carcinoma papilar. Por otro lado define objetivamente el tamaño de un nódulo antes y después de la terapia supresiva con hormona tiroidea y guía la punción con aguja fina. 5 Figura 4.2. Nódulo tiroideo (ver flecha) en el lóbulo derecho de la glándula tiroides. Carótida (C), lóbulo tiroideo (Tir) y tráquea (Tr).
  34. 34. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Radioisótopos. Los radioisótopos, unidos a sustancias transportadoras, (cuando son ingeridos o inyectados) van a concentrarse en determinados tejidos. El gammagrama óseo, por ejemplo, en el cual se utiliza tecnecio 99m marcado con fosfato, es el método más sensible para detectar metástasis óseas El gammagrama tiroideo proporciona un diagrama bidimensional de la anatomía de la glándula tiroides. Muestra su posición, configuración y área de superficie; indica la localización, número y función de los nódulos. Las indicaciones más frecuentes de este estudio son: el nódulo tiroideo único, el hipertiroidismo, el bocio sumergido, el estado post-tiroidectomía, la investigación de tejido tiroideo ectópico y la de las metástasis funcionantes. Los isótopos más utilizados son el iodo y el tecnecio. El Iodo 131 (I131 ) es el isótopo más ampliamente empleado tanto para diagnóstico como para tratamiento. La alta dosis de radiación que proporciona a la glándula tiroides lo hace ventajoso para la terapia, más no así para las pruebas diagnósticas. El gammagrama con I131 pone en evidencia las metástasis y permite su eventual ablación. Las neoplasias tiroideas que captan mejor el iodo, son los carcinomas foliculares o los carcinomas papilares/foliculares predominantemente foliculares. Los carcinomas papilares puros no concentran el iodo excepto en cantidades insignificantes en los folículos localizados incidentalmente dentro de estos tumores. Las metástasis funcionales concentran el I131 menos eficientemente que el tejido tiroideo normal, la extirpación total de la glándula ha sido usada para promover mayores concentraciones de I131 en estas. (Figura 4.3) Para lograr una mayor captación de iodo radiactivo se debe conseguir que los niveles de TSH sean normales o altos. El pernectato de tecnecio-99m (Tc-99m), al igual que el iodo, es atrapado por el tiroides, pero a diferencia del mismo, no se organifica significativamente dentro de la glándula y libera una baja dosis de radiación; de allí su importancia al practicar gammagramas en pacientes con hipofunción tiroidea.5 (Figura 4.4) Figura 4.3. Gammagrama de cuello realizado con I131 y que muestra adenopatías de carcinoma papilar que captan el yodo radioactivo.
  35. 35. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Figura 4.4. Gammagrama tiroideo con yodo- 131 (arriba) y con tecnecio-99 (abajo) del mismo nódulo en el polo inferior izquierdo de la glándula mostrando las diferencias entre ambos radiofármacos. Arteriografía. La arteriografía usualmente se recomienda después de una evaluación cuidadosa de exámenes como la tomografía axial computarizada o la resonancia magnética, a fin de obtener datos que estos estudios no arrojan. Una de sus principales indicaciones es la evaluación de los paragangliomas y del angiofibroma juvenil, permitiendo en este último, la embolización previa a la cirugía. La arteriografía cerebral puede ser útil en los raros casos en los que hay que practicar la ligadura de la carótida interna por compromiso tumoral. Contrariamente a lo que suele pensarse, la arteriografía tiene poco valor en la determinación de invasión tumoral a los vasos carotídeos. Sialografía. La sialografía4 tiene como objeto la investigación del sistema ductal de las glándulas salivales mayores. Su principal utilidad está en el estudio de procesos tales como la sialoadenitis obstructiva (aguda o crónica) y la sialoadenitis autoinmune. Es empleada en la evaluación del sistema ductal en el trauma penetrante. No debe ser utilizada en el manejo del nódulo parotídeo o submaxilar. Tomografía Axial Computarizada (TAC). La TAC2 se basa en el mismo principio de las radiografías convencionales pero se usan detectores en vez de placas con películas radiológicas, una computadora utiliza complicados algoritmos para
  36. 36. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. calcular la densidad relativa del electrón en cada punto de un plano y así lograr la imagen tomográfica. Proporciona cortes seriados en el plano transversal de la cabeza y el cuello; en los senos paranasales, es posible lograr cortes en el plano coronal. La TAC separa los músculos de la grasa y brinda una excelente imagen del hueso y es adecuada para evaluar erosiones en la base del cráneo, la mandíbula, las paredes de la órbita y el antro maxilar. Diferenciar un tumor del músculo es más difícil, pues estos tienen densidades parecidas. Con el uso de contraste iodado es factible determinar la vascularización de una lesión y apreciar mejor sus márgenes y se pueden distinguir los grandes vasos del tejido neoplásico y su eventual invasión.7 (Figura 4.5) Es de ayuda en el diagnóstico diferencial de algunas lesiones.11 Los modernos tomógrafos “helicoidales” permiten una mejor resolución y la reconstrucción de imágenes tridimensionales. Resonancia Magnética (RM). La imagen por RMA utiliza un magneto y ondas de radio en vez de rayos “X” para crear una imagen, eliminando los inconvenientes que presenten las radiaciones ionizantes. Las imágenes se producen por estimulación de los núcleos de hidrógeno. Su gran ventaja es la mejor capacidad de diferenciar tejidos blandos con respecto a la TAC.12 Se obtienen cortes no solo axiales sino coronales, sagitales, oblicuos o en cualquier posición deseada sin movilizar al paciente. A continuación aclaramos los términos más utilizados en la RM.1,2 Intensidad de señal es la cantidad de radiofrecuencia proveniente de cierta región que produce brillo o claridad cuando está presente y oscuridad cuando está ausente. Las Imágenes en T1 (tiempo de relajación longitudinal) representan que tan rápido el núcleo estimulado regresa a su estado basal después que el estímulo de radiofrecuencia ha cesado y produce imágenes claras (la grasa es muy brillante, el líquido céfalo-raquídeo es oscuro y el músculo es de moderada intensidad de señal). Las Imágenes en T2 (tiempo de relajación transversal) se relacionan con la pérdida de la coherencia de fase de los núcleos después que la secuencia de estimulación ha cesado. Estas imágenes en T2 son menos precisas que las T1, sin embargo, ofrecen ciertos contrastes entre tejidos que ayudan al diagnóstico (Ej. la grasa se vuelve oscura y el líquido cefalo-raquideo es brillante). Las estructuras con vacío de señal son oscuras como la cortical del hueso y el aire. La sangre estimulada, al circular por los vasos, es sustituida por sangre no estimulada y crea una imagen de vacío de señal dentro del vaso. La RM es útil para distinguir un tumor del músculo y otros tejidos y no tiene el peligro potencial del contraste iodado intravenoso, (el gadolinium, contraste empleado en RM para mejorar la señal de ciertos tejidos, es muy seguro). (Figura 4.6) La falta de definición del hueso es una de las desventajas de la RM en cabeza y cuello haciendo más difícil evaluar la cercanía o invasión ósea por una lesión
  37. 37. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. tumoral.1 Además, la falta de este punto de referencia, produce desorientación en el clínico, por ejemplo, para planificar una intervención en los senos paranasales. Sin embargo, la RM ha demostrado ser superior a la TAC en demostrar invasión a la base del cráneo por los tumores de la rinofaringe.3 La angiografía mediante RM,9 es una técnica no invasiva, que permite la evaluación de la anatomía vascular de la cabeza y el cuello en lo que se refiere a la dirección del flujo, velocidad y estado de los vasos sanguíneos. Puede ser valiosa en el estudio de los tumores glómicos. Es poco útil en lesiones con vasos de pequeño calibre y flujo lento, por ejemplo, en hemangiomas. Tampoco permite procedimientos de embolización. Figura 4.5. Tomografía axial computarizada que presenta en un corte axial un tumor en el espacio parafaríngeo del lado derecho. Figura 4.6. El mismo tumor visto en un corte axial de una resonancia magnética nuclear. Tomografía de Emisión de Positrones (TEP). Ofrece información acerca del metabolismo tisular, localizando regiones en donde existe un metabolismo acelerado de la glucosa lo cual se correlaciona con la captación elevada por parte
  38. 38. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. de las células malignas del radionucleido 18F-2-fluoro-2-deoxiglucosa, un análogo de la glucosa. Dentro de esta célula maligna es fosforilado y atrapado como 2- deoxiglucosa-6-fosfato (ver Figura 4.7). No es un estudio de primera línea. Es útil en la detección de tumores primarios ocultos, para detectar enfermedad metastásica oculta, para medir la respuesta de un tumor al tratamiento y para detectar enfermedad persistente o recurrente.6,8 Figura 4.7. Tomografía de Emisión de Positrones (TEP) mostrando mayor captación del radionucleido a nivel del cuello lado izquierdo (ver flecha). Bibliografía 1. Baker SR, Latack JT. Magnetic resonance imaging of the head and neck. Otolaryngol Head Neck Surg. 1986; 95:82-89. 2. Curtin HD, Weissman JL: Radiologic evaluation of head and neck cancer. In: Myers EN, Suen JY, editors. Cancer of the head and neck. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1996. pp. 50-78. 3. Chong VFH, Fan YF. Skull base erosion in nasopharyngeal carcinoma: detection by CT and MRI. AJR. 1997; 168:852. 4. DelBalso A: Salivary imaging. Oral and Maxilofacial Clin North Am 1995, 7:387-422.
  39. 39. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. 5. Galloway RJ, Smallridge RC. Imaging in thyroid cancer. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996; 25:93-113. 6. Hanasono MM, Kunda LD, Segall GM Ku GH, Terris Dj. Uses and limitations of FDG positron emission tomography in patients with head and neck cancer. Laryngoscope. 1999; 109:880-885. 7. Mancuso AA, Maceri D, Rice D, Hanafee W. CT of cervical lymph node cancer. AJR. 1981; 136:381-385. 8. Myers LL, Wax MK, Nabi H, Simpson GT, Lamonica D. Positron emission tomography in the evaluation of the N0 neck. Laryngoscope. 1998; 108:232- 236. 9. Pisaneschi MJ, Mafee MF, Samii M. Applications of MR angiography in head and neck pathology. Otolaryngol Clin North Am 1995; 28:543-561. 10. Reiner B, Siegel E, Sawyer R, Brocato RM, Maroney M, Hooper F. The impact of routine CT of the chest on the diagnosis and managament of newly diagnosed squamous cell carcinoma of the head and neck. AJR. 1997; 169:667-671. 11. Som PM, Curtin HD, Mancuso AA. An imaging based clasification for the cervical nodes designed as an adjunct to recent clinically based nodal classifications. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 125:388-399. 12. Van Den Brekel MWM, Castelijns JA, Snow GB. The role of modern imaging studies in staging and therapy of head and neck neoplasms. Semin Oncol. 1994; 21:340-348.
  40. 40. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Capitulo 5 Disección de Cuello 1. Generalidades 2. Niveles ganglionares del cuello 3. Clasificación de las disecciónes de cuello 4. Ganglio centinela 1. Generalidades El riesgo de metástasis ganglionares en el cáncer de cabeza y cuello depende del estadio y localización del tumor primario (ver Tabla 5.1). Tabla 5.1 Localización Adenopatías palpables21 % Metástasis Subclínicas10 % Lengua T1 14 T2 30 T3 47 T4 78 T1-T2 21 T3-T4 32 Piso de boca T1 11 T2 28 T3 44 T4 53 T1-T2 19 T3-T4 26 Trígono retromolar T1 11 T2 38 T3 54 T4 68 T1-T2 36 T3-T4 33 Paladar Blando T1 8 T2 36 T3 65 T4 67 Amígdala T1 71 T2 68 T3 70 T4 89 T1-T4 55
  41. 41. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Base de lengua T1 70 T2 70 T3 75 T4 84 T1-T2 0 T3-T4 50 Orofaringe, pared posterior T1 25 T2 30 T3 66 T4 76 T1-T2 20 T3-T4 63 Supraglotis T1 39 T2 42 T3 65 T4 59 T1-T2 31 T3-T4 25 Glotis T1 0 T2 5 T3 20 T4 20 T1-T2 21 T3-T4 14 Hipofaringe T1 63 T2 69 T3 80 T4 73 T1-T2 67 T3-T4 55 Rinofaringe T1 93 T2 84 T3 89 T4 84 T1-T4 70 La disección del cuello busca la extirpación, de una manera sistematizada, del tejido célulo-ganglionar con riesgo significativo de metástasis10 (disección electiva) o que obviamente presenta adenopatías palpables, provenientes de un tumor primario (disección terapéutica).22 Ha demostrado ser un efectivo método de control y “estadiamiento” en el carcinoma de células escamosas y también en otros tumores epiteliales. Existe una correlación significativa entre el desarrollo de metástasis a distancia y la presencia de adenopatías. De los pacientes que presentan metástasis a distancia, el 63% tuvieron metástasis cervicales mientras el 37% de estos pacientes estaban libres de enfermedad en el cuello. Los pacientes con tumor residual o recurrente en los ganglios cervicales tuvieron un riesgo elevado de metástasis a distancia. Un adecuado control de la enfermedad en el cuello conduce a una baja incidencia de enfermedad a distancia.27 2. Niveles ganglionares del cuello Se deben clasificar los grupos ganglionares de una manera convencional, siguiendo los niveles descritos por el grupo del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center:
  42. 42. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Nivel I Ganglios del triángulo submentoniano y del triángulo submaxilar Nivel II Ganglios yugulares superiores Nivel III Ganglios yugulares medios Nivel IV Ganglios yugulares inferiores Nivel V Ganglios del triángulo posterior Nivel VI Ganglios del compartimiento anterior Debido a a que hay ciertas zonas dentro de estos seis niveles que pueden tener un significado especial, independientemente del nivel de donde ella se encuentra, se ha introducido el concepto de subniveles.32 Estos son: Subnivel IA Ganglios submentonianos Subnivel IB Ganglios submaxilares Subnivel IIA Ganglios yugulares superiores (mediales al nervio espinal) Subnivel IIB Ganglios yugulares superiores (laterales al nervio espinal) Subnivel VA Ganglios espinales Subnivel VB Ganglios de los vasos cervicales transversos y supraclaviculares En este orden de ideas el riesgo de metástasis en el subnivel IIB es mayor para tumores que se originan en la orofaringe comparados con los de la cavidad oral y laringe. Debido a esto, cuando no existan ganglios clínicamente metastásicos en el subnivel IIA, quizás no sea necesario disecar el subnivel IIB cuando se trate de carcinoma de la cavidad oral y la laringe. Esto tiene importancia desde el punto de vista funcional ya que la manipulación del nervio espinal que acarrea la disección del nivel IIB puede traer la disfunción definitiva del mismo. El subnivel IA debe ser disecado en carcinomas del piso de la boca, labio o del vestíbulo nasal, en otras localizaciones su resección podría obviarse. El subnivel VA comprende los ganglios espinales, mientras que el subnivel VB representa los ganglios supraclaviculares y los ganglios de los vasos cervicales transversos los cuales tienen un peor pronóstico cuando son positivos. Los límites anatómicos de estos niveles y subniveles se describen a continuación (Tabla 5.2 y Figura 5.1). Tabla 5.2 Niveles y subniveles ganglionares del cuello: límites anatómicos32 Nivel / Subnivel Grupos Ganglionares Límites IA Triángulo submentoniano Se encuentra limitado por los vientres anteriores de los músculos digástricos lateralmente, la sínfisis de la mandíbula por arriba y el hueso hioides por abajo. IB Triángulo submaxilar (pre / post ganglionares y pre / post vasculares) Limitado por el vientre anterior del músculo digástrico por delante, el vientre posterior del músculo digástrico por abajo, el músculo estilohioideo hacia atrás y el borde inferior de la mandíbula por arriba.
  43. 43. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. IIA Yugulares superiores anteriores Son aquellos que están situados en el espacio comprendido entre la base del cráneo por arriba, hueso hiodes (o la bifurcación carotídea) por abajo, un plano vertical definido por el nervio espinal hacia atrás y el del músculo estilohioideo por delante. IIB Yugulares superiores posteriores Son aquellos que están situados en el espacio comprendido entre la base del cráneo por arriba, hueso hiodes (o la bifurcación carotídea) por abajo, el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo hacia atrás y un plano vertical definido por el nervio espinal por delante. III Yugulares medios Se encuentran contenidos en el espacio limitado por arriba por el hueso hiodes (o la bifurcación carotídea), un plano horizontal definido por el borde inferior del cricoides por abajo, el borde posterior del esternocleidomastoideo por detrás y el borde posterior del músculo esternohioideo por delante. IV Yugulares inferiores Están contenidos en un espacio delimitado por un plano horizontal definido por borde inferior del cricoides por arriba, la clavícula por abajo, el borde posterior del esternocleidomastoideo por detrás y el borde posterior del esternohioideo por delante. VA Espinales Situados entre el punto de convergencia entre los músculos trapecio y esternocleidomastoideo por arriba, el borde posterior del esternocleidomastoideo por delante, el borde anterior del trapecio por detrás y un plano horizontal definido por el borde inferior del cricoides por abajo. VB Cervicales transversos Supraclaviculares Situados entre un plano horizontal definido por el borde inferior del cricoides por arriba, el borde posterior del esternocleidomastoideo por delante, el borde anterior del trapecio por detrás y la clavícula por abajo. VI Pretraqueales Paratraqueales Precricoideo (Delfiano) Peritiroideos Comprendidos entre el hueso hioides por arriba, el manubrio esternal por abajo y el borde medial de ambas vainas carotídeas lateralmente.
  44. 44. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Figura 5.1. Se representa la división de los grupos ganglionares del cuello en niveles y subniveles (buscar explicación en el texto). 3. Clasificación de las disecciones de cuello Desde el desarrollo de la disección radical por George Crile, han aparecido numerosas modificaciones. En 1991 se propone una clasificación para “estandarizar” los diferentes tipos de disecciones de cuello y así universalizar los resultados33 que es actualizada una década después.32 Esta clasificación considera a la disección radical de cuello como el procedimiento básico para la linfadenectomía cervical. Disección radical. Consiste en la extirpación de los niveles ganglionares del I al V, el músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el nervio accesorio (espinal) además de la cola de la parótida, la glándula submaxilar, el músculo omohioideo y los nervios del plexo cervical superficial. Los límites de la disección son la clavícula por debajo, la mandíbula por arriba, el borde anterior del trapecio por detrás y el borde lateral del músculo esternohioideo por delante (ver Figura 5.2).
  45. 45. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Comentarios. En general se indica una disección radical en los pacientes con: cuello N3, múltiples adenopatías metastásicas, signos clínicos de diseminación extraganglionar (manifestado como adhesión a la piel, carótida y tejidos blandos profundos del cuello) y enfermedad recurrente en el cuello después de radioterapia. Figura 5.2. Disección radical. Se disecan los niveles ganglionares del I al V y además se resecan el músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el nervio espinal.[Se señalan las principales estructuras anatómicas: (Y) vena yugular interna (ligada), (D) músculo digástrico, (PC) plexo cervical, (C) arteria carótida, (O) músculo omohioideo, (E) nervio espinal (seccionado), (F) nervio frénico, (P) músculos pretiroideos, (B) plexo braquial y (EC) músculo esternocleidomastoideo (seccionado)]. Disección Radical Modificada. Reseca los mismos grupos ganglionares de la disección radical (del I al V), pero preserva todas o alguna de las estructuras tales como el músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el nervio accesorio (espinal). El objetivo de estas modificaciones es mantener la efectividad de la disección radical, disminuyendo su morbilidad.2 Las estructuras preservadas deben ser específicamente nombradas.32 Un ejemplo sería: disección radical modificada con preservación del nervio accesorio y la vena yugular interna (ver Figuras 5.3 al 5.5). Comentarios. En la disección radical modificada con preservación del nervio accesorio, la vena yugular interna y el esternocleidomastoideo, todas las cadenas linfáticas pueden ser teóricamente extirpadas de la misma manera que en la disección radical, siempre que las células cancerosas no transgredan la red linfática removida o exista ruptura de la cápsula ganglionar.
  46. 46. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Tanto en la disección radical como en la disección radical modificada, se obtiene un promedio de 31 ganglios linfáticos.14 En un estudio de pacientes con cáncer de la laringe, con adenopatías palpaples menores de 3 cm, los pacientes sometidos a disección radical modificada con preservación del nervio accesorio, la vena yugular interna y el esternocleidomastoideo obtuvieron resultados similares a los que se les practicó una disección radical.24 La disección radical modificada con preservación del nervio accesorio, usada de forma terapéutica no afecta desfavorablemente la sobrevida ni el control regional cuando se compara con la disección radical.2 La radioterapia postoperatoria se indica ante la presencia de ganglios positivos, en especial si hay más de uno, si son mayores de 3 cm o si hay extensión extracapsular.11,28 Figura 5.3. Disección radical modificada con preservación del nervio accesorio. Se disecan los niveles ganglionares del I al V pero se preserva el nervio espinal. Figura 5.4.1. Disección radical modificada con preservación del nervio accesorio, la vena yugular interna. Se disecan los niveles ganglionares del I al V pero se preservan la vena yugular interna y el nervio espinal.
  47. 47. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Figura 5.4.2. Disección radical modificada con preservación del nervio accesorio y la vena yugular interna. Se preservó la vena yugular interna y el nervio espinal (ver flechas). Figura 5.5. Disección radical modificada con preservación del nervio accesorio, la vena yugular interna y el esternocleidomastoideo. Se disecan los niveles ganglionares del I al V pero se preservan el músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el nervio espinal. Disecciones selectivas de cuello (DSC). Son aquellas en que se preserva uno o más grupos ganglionares de los que son resecados en la disección radical. Los grupos ganglionares disecados se basan en el patrón de metástasis que es predecible según el sitio del tumor primario. En todas se conservan el músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el nervio accesorio (espinal). Si alguna de estas estructuras es sacrificada, esto debe ser descrito. Los términos de disección supraomohioidea, lateral, anterior y posterolateral se han abandonado. La nomenclatura describe los niveles ganglionares y grupos ganglionares disecados. Así, se colocan las iniciales de Disección Selectiva de Cuello y luego entre paréntesis se colocan los niveles separados por guiónes o comas según corresponda [Ej. DSC(I-III)]. Cuando se tratan grupos ganglionares no incluidos en estos niveles, deben llamados por su nombre [Ej. DSC(II-V, postauriculares, suboccipitales)] .32
  48. 48. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Diseccion Selectiva para Cáncer de la Cavidad Oral. El procedimiento de elección es la disección selectiva I-III. (ver Figura 5.6) La DSC(I-III) extirpa los niveles ganglionares submaxilar (I), yugular superior (II), y yugular medio (III).32 Sus límites son: hacia atrás el borde posterior del esternocleidomastoideo (o el origen de las ramas cutáneas del plexo cervical), por abajo el músculo omohioideo en su entrecruzamiento con la vena yugular interna, por delante el borde lateral del músculo esternohioideo y el vientre anterior del músculo digástrico contralateral y por arriba el borde inferior de la mandíbula. Se ha recomendado disecar adicionalmente el nivel IV en el carcinoma de la lengua ya que se ha reportado un 16% de adenopatías metastásicas en este nivel.9 Cuando se trata de lesiones de la línea media la disección debe ser bilateral.32 Figura 5.6. DSC(I-III). Se disecan los niveles ganglionares del I al III. Comentarios. La DSC(I-III) esta indicada de manera electiva en los carcinomas de células escamosas de la cavidad oral.7,8,15,16,19,23,26,31,34,35,37,38 Cuando se realiza una DSC(I-III) se obtiene un promedio de 20 ganglios.14 En la DSC(I-III) con ganglios patológicamente negativos, la recaída regional es del 1,9% a diferencia de cuando los ganglios son patológicamente N1 que es del 6% y 36% con o sin radioterapia respectivamente.8 Diseccion Selectiva para Cáncer de la Orofaringe, Hipofaringe y Laringe. El procedimiento de elección para estas regiones es disección selectiva de cuello II-IV [DSC(II-IV)]. Reseca los niveles ganglionares yugulares superiores (II), yugulares medios (III) y yugulares inferiores (IV). Los límites de esta disección son: hacia atrás por el borde posterior del esternocleidomastoideo (o el origen de las ramas cutáneas del plexo cervical), por abajo por la clavícula, por delante por el borde lateral del esternohioideo y el estilohioideo y por arriba por la base del cráneo (ver Figura 5.7).
  49. 49. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Figura 5.7. DSC(II-IV). Se disecan los niveles ganglionares del II al IV. Los carcinomas de la orofaringe pueden dar metástasis a los ganglios retrofaríngeos, así como los carcinomas de la hipofaringe, cuando se disecan estos ganglios se debe denominar DSC(II-IV, retrofaríngeo). Si se resecan los ganglios del nivel VI, como es en el caso de los carcinomas de laringe e hipofaringeos que se extienden por debajo de la glotis el procedimiento se denomina DSC(II-IV, VI). Si el nivel IIB no es incluido, como puede ocurrir en los carcinomas de la laringe, entonces se denomina DSC(IIA,III,IV).32 Comentarios. La DSC(II-IV) está indicada de manera electiva en los carcinomas de laringe e hipofaringe.20,39 En el carcinoma supraglótico y transglótico T2-T4 N0 M0 se consiguen resultados comparables con la disección radical modificada.5 En este tipo de disecciones se obtiene un promedio de 30 ganglios.14 Las disecciones selectivas DSC(II-IV) y DSC(I-III), son un procedimiento satisfactorio para el “estadiamiento” y una operación definitiva si todos los ganglios son patológicamente negativos.8 Si existen ganglios patológicamente positivos, deben acompañarse de radioterapia postoperatoria,8 especialmente cuando hay extensión extracapsular o ganglios métastásicos en varios niveles.11,16,34,38,39 Diseccion Selectiva para Cáncer de la Estructuras de la línea media de la porción anterior e inferior del cuello. Para carcinomas de las estructuras mediales de la porcion anterior e inferior del cuello, el procedimiento de elección es la DSC(VI) y es más a menudo indicada, con o sin otros niveles, en el cáncer del tiroides, carcinoma avanzado de la glotis y la subglotis, carcinoma avanzado del seno piriforme, esófago cervical y tráquea.16 Esta disección comprende la resección de los ganglios linfáticos del compartimiento central del cuello y están incluidos los paratraqueales, precricoideos (Delfiano), peritiroideos y los pararrecurrenciales. Sus límites son el
  50. 50. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. hueso hioides por arriba, el esternón por abajo y los bordes mediales de ambas vainas carotídeas (ver Figura 5.8). Este procedimiento se denominaba anteriormente disección anterior. No tiene un componente contralateral y se asume que los ganglios se disecan en ambos lados de la tráquea. Si hay metástasis por debajo de la escotadura esternal y se disecan los ganglios mediastinales superiores, el procedimiento se denomina DSC (VI, mediastinales superiores). En el caso del cáncer del tiroides con metástasis ganglionares por fuera del compartimiento anterior el procedimiento de elección debe incluir, ademas del nivel VI, los ganglios yugulares y los del triángulo posterior DSC(II-V, VI).32 Figura 5.8. DSC(VI). Se diseca el nivel VI. Diseccion Selectiva para tumores malignos de origen cutáneo. Para los cánceres cutaneos la operación de elección depende de la localización de la lesión y del drenaje linfático adyacente. Así, en los de la parte posterior del cuero cabelludo y la nuca el precedimiento de elección es DSC(II-V, postauriculares, suboccipitales). 6,13,16,34 Esto comprenden la resección de los ganglios suboccipitales, retroauriculares, yugulares superiores(II), medios (III) e inferiores (IV) y los ganglios del triángulo posterior (V). Está limitada: hacia atrás por el borde anterior del trapezio inferiormente y la línea media posterior superiormente, por abajo por la clavícula, por delante por el borde lateral del esternohioideo y el estilohioideo y por arriba por la base del cráneo y la línea nucal (ver Figura 5.9).
  51. 51. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Para los situados en la parte anterior del cuero cabelludo y en las regiones preauricular y temporal la disección de elección es la DSC(parotídeos y faciales,IIA,IIB,III,VA, yugulares externos). Para las lesiones sitiadas en la parte anterior y lateral de la cara la disección de elección es DSC(parotídeos y faciales, IA,IB,II,III).32 Figura 5.9. DSC(II-V, retroauriculares, suboccipitales). Se disecan los niveles ganglionares del II al V además de los ganglios retroauriculares y suboccipitales. Disección de cuello extendida. Se denomina así aquella que reseca uno o más grupos ganglionares, estructuras no ganglionares o ambas, que no se incluyen en la disección radical. Como por ejemplo: los ganglios retrofaringeos, mediastinales superiores, bucinadores o la carótida, el nervio hipogloso, el nervio vago.12 Deben ser identificadas entre parentesis.32 Comentarios. Se ha demostrado que los pacientes a quienes se les practica una disección de cuello extendida han tenido una sobrevida libre de enfermedad del 39% y un control regional del 68%. Se encontró una mejor sobrevida en el grupo con carcinoma de células escamosas (47%) que en el grupo con otra histología (24%). Los pacientes con afección de los niveles I, II y III muestran mejor sobrevida a 5 años (46%) que cuando están involucrados los niveles IV, V o múltiples niveles (14%). En los casos en que la radioterapia se administró previamente la sobrevida fue de solo el 22% comparado con los que la recibieron postoperatoriamente (47%). Las estructuras que más frecuentemente son extirpadas son el músculo digástrico, el nervio hipogloso y ramas de la arteria carótida externa.12
  52. 52. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Tabla 5.2 Uso más frecuente de los tipos de disección de cuello, cuando está indicada, según el estado ganglionar en carcinoma de células escamosas Estado ganglionar clínico Tipo de disección de cuello N0 Selectiva N1 Radical Modificada N2-N3 Radical Modificada Radical 4. Ganglio centinela Esta técnica tiene como objetivo la detección y biopsia peroperatoria (mediante un procedimiento mínimamente invasivo) del primer ganglio linfático probablemente afectado por la diseminación linfática del tumor primario, a fin de decidir si es necesario practicar una disección ganglionar para tratar la enfermedad regional. En este procedimiento (ver Figura 5.10) se realiza preoperatoriamente una linfocintilografía con un radiofármaco marcado con tecnecio-99 (Albumina Humana Sérica-Tc 99-m, Albumina Coloidal-Tc 99-m o Sulfuro Coloidal-Tc 99-m) inyectando de 18,5 a 30 MBq (500-800Ci) de este en cuatro puntos circunferenciales alrededor del tumor primario y obteniendo imágenes del sitio de la inyección, linfáticos aferentes y ganglios regionales. Se considera el ganglio centinela aquel que primero es visualizado mediante este estudio. En algunos casos dos o más canales y ganglios pueden ser identificados inicialmente considerando a cada uno de ellos ganglios centinelas. Según las imágenes obtenidas, estos son marcados con tinta indeleble en la piel para servir de guía durante la intervención. En la intervención se inyecta alrededor del sitio de la lesión primaria, de manera intradérmica, 0,5 a 1,5 ml de un colorante azul (Isosulfan). Cinco a 10 minutos después, en el sitio marcado previamente, se realiza una pequeña incisión donde podemos visualizar el vaso linfático y el ganglio centinela teñido de azul y/o determinando la radioactividad, medida en cuentas por segundo por un detector portátil de partículas gamma, emitida por dicho ganglio centinela. El ganglio centinela es examinado por el anatomopatólogo a fin de determinar la presencia de infiltración metastásica. Si hay diseminación metastásica se decide una disección ganglionar apropiada al caso.3,4 Este procedimiento ha sido eficaz en la determinación de metástasis ganglionares subclínicas en el melanoma de cabeza y cuello.4,17,18,25 Cuando el ganglio centinela es intraparotídeo, se prefiere realizar una parotidectomía con disección y preservación del nervio facial.29 Su utilidad en carcinoma de células escamosas1,36 u otros tumores malignos de la cabeza y el cuello, aunque promisoria, está aún por determinarse.
  53. 53. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. A B C D E F Figura 5.10. Linfocintilografía realizada preoperatoriamente (A), se inyecta el colorante azul (B), se determina la radioactividad emitida por dicho ganglio centinela, mediante un detector portátil de partículas gamma (C y D), se realiza una pequeña incisión donde podemos visualizar el ganglio centinela teñido de azul y/o determinando la radioactividad (E), se comprueba la radioactividad emitida fuera del paciente (F). Bibliografía 1. Alex JC, Sasaki CT, Krag DN, Wenig B, Pyle PB. Sentinel lymph node radiolocalization in head and neck squamous cell carcinoma. Laryngoscope. 2000; 110:198-203. 2. Andersen PE, Shah JP, Cambronero E, Spiro RH. The role of comprehensive neck dissection with preservation of the spinal accessory nerve in the clinically positive neck. Am J Surg. 1994; 168:499-502. 3. Bostick P, Essner R, Glass E, Kelley M, Sarantou T, Foshag LJ, Qi K, Morton DL. Comparatión of blue dye and probe-assisted intraoperative lymphatic mapping in melanomas to identify sentinel nodes in 100 lymphatic basins. Arch Surg. 1999; 134:43-49.
  54. 54. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. 4. Bostick P, Essner R, Sarantou T, Kelley M, Glass E, Foshag LJ, Stern S, Morton DL. Intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma of the head and neck. Am J Surg. 1997; 174:536-539. 5. Brazilian Head and Neck Cancer Study Group. End results of a prospective trial on elective lateral neck dissection vs type III modified radical neck dissection in the management of the supraglottic and transglottic carcinomas. Head Neck. 1999; 21:694-702. 6. Brito-Arreaza E, Pacheco-Soler C, Garriga-García EA, Lugo-Cruz J. Disección posterolateral del cuello. Rev Ven Oncol. 1998; 10:18-28. 7. Brown B, Barnes L, Mazariegos J. Pronostic factors in mobile tongue and floor of mouth carcinoma. Cancer. 1989; 64:1195-1202. 8. Byers RM, Clayman GL, McGill D, Andrews T, Kare RP, Roberts DB, Goepfert H. Selective neck dissection for squamous carcinoma of the upper aerodigestive tract: patterns of regional failure. Head Neck. 1999; 21:499- 505. 9. Byers RM, Weber RS, Andrews T, McGill D, Kare R, Wolf P. Frecuency and therapeutic Implications of "skip metastases"in the neck from squamous carcinoma of oral tongue. Head Neck. 1997; 19:14-19. 10. Byers RM, Wolf PF, Ballantyne AJ. Rationale for elective modified neck dissection. Head Neck Surg. 1988; 10:160-167. 11. Byers RM. Modified neck dissection: a study of 967 cases from 1970 to 1980. Am J Surg. 1985; 150:414-421. 12. Carew JF, Spiro RH. Extended neck dissection. Am J Surg. 1997; 174:485- 489. 13. Diaz EM, Austin JR, Burke LI, Goepfert H. The posterolateral neck dissection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1996; 122:477-480. 14. Friedman M, Lim JW, Dickey W, Tanyeri H, Kirshenbaum GL, Phadke DM, Calderelli D. Quantification of lymph nodes in selective neck dissection. Laryngoscope. 1999; 109:368-370. 15. Giacomarra V, Tirelli G, Papanikolla L, Bussani R. Predictive factors of nodal metastases in oral cavity and oropharynx carcinomas. Laryngoscope. 1999; 109:795-799. 16. Houck JR, Medina JE. Management of cervical lymph node in squamous carcinomas of the head and neck. Sem Surg Oncol 1995; 11:228-239.
  55. 55. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. 17. Jansen L, Koops HS, Nieweg OE, Doting MHE, Kapteijn BAE, Balm AJM et al. Sentinel node biopsy for melanoma in the head and neck region. Head Neck. 2000; 22:27-33. 18. Kelemen PR, Essner R, Foshag LJ, Morton DL. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy after wide excision of primary melanoma. J Am Coll Surg. 1999; 189:247-252. 19. Kligerman J, Lima RA, Soares JR, Prado L, Dias FL, Freitas EQ, Olivatto LO. Supraomohyoid neck disection in the treatment of T1/ T2 squamous cell carcinoma of oral cavity. Am J Surg. 1994; 168:391-394. 20. Kligerman J, Olivatto LO, Lima RA, Freitas EQ, Soares JRN, Dias FL, Melo LEB, Sá GM. Elective neck dissection in the treatment of T3/T4 N0 squamous cell carcinoma of the larynx. Am J Surg. 1995; 170:436-439. 21. Lindberg R. Distribution of cervical lymph nodes metastases from squamous cell carcinoma of the upper respiratory and digestive tracts. Cáncer. 1972; 29:1446-1450. 22. Mata JF, Mastrodomenico P, Evaristo LE, D'Apuzzo G. Disecciones radicales de cuello: experiencia en el hospital militar de Caracas. Rev Ven Oncol. 1999; 11:105-115. 23. Mobit-Tabatabai MA, Sobel MJ, Rush BF. Relation of thickness of floor of mouth stage I and II cancers to regional metastasis. Am J Surg. 1986; 152:351-353. 24. Molinari R, Cantu G, Chisea F, et al. Retrospective comparison of conservative and radical neck dissection in laryngeal cancer. Ann Otol. 1980; 89:578-581. 25. Morton DL, Wen D, Foshag LJ, Essner R, Cochran A. Intraoperative lymphatic mapping and selective cervical lynphadenectomy for early-stage melanomas of the head and neck. J Clin Oncol. 1993; 11:1751-1756. 26. Nathanson A, Ågren K. Evaluation of some prognostic factors in small squamous cell carcinoma of the mobile tongue: a multicenter study in Sweden. Head Neck. 1989; 11:367-392. 27. Nishijima W, Takooda S, Tokita N, Takayama S, Sakura M. Analyses of distant metastasis in squamous cell carcinoma of head and neck and lesions above the clavicle at autopsy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1993; 119:65-68.
  56. 56. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. 28. O'Brien CJ, Soong SJ, Urist MM, Maddox WA. Is modified radical neck dissection only a staging procedure ?. Cancer. 1987; 59:994-999. 29. O'Brien CJ, Uren RF, Thompson JF, Howman-Giles RB, Petersen-Shaefer K, Shaw HM, Quinn MJ, McCarthy WH. Prediction of potential metastatic sites in cutaneous head and neck melanoma using lymphoscintigraphy . Am J Surg. 1995; 170:461-466. 30. Pacheco-Soler C, Lugo-Cruz J, Garriga-García EA, Reyes A, Peña J, Ramírez N. Disecciones del cuello en el Hospital Oncológico Padre Machado. Rev Ven Oncol. 2000; 12:29-40. 31. Rasgon B, Cruz R, Hilsinger R. Relation of lymph-node metastasis to histopathologic appearence in oral cavity and oropharyngeal carcinoma: a case series and literature review. Laryngoscope. 1989; 99:1103-1110. 32. Robins KT, Clayman G, Levine PA, Medina JE, Sessions R, Shaha A, Som P, Wolfe GT, AAO-HNS. Neck dissection classification update. Arch Otolaringol Head Neck Surg. 2002; 128:751-758. 33. Robins KT, Medina JE, Wolf GT. Standardizing neck dissection terminology. Arch Otolaringol Head Neck Surg 1991; 117:604-605. 34. Shah JP, Medina JE, Shaha, AR, Schantz SP, Marti JR. Cervical lymph node metastasis. Current Probl Surg 1993; 30:275-335. 35. Shah JP. Patterns of cervical lymph node metastasis from squamous carcinoma of the upper aerodigestive tract. Am J Surg. 1990; 160:405-409. 36. Shoaib T, Soutar DS, Prosser JE, Dunaway DJ, Gray HW, McCurrach GM, Bessent RG, Robertson AG, Oliver R, MacDonald DG. A suggested method for sentinel node biopsy in squamous cell carcinoma of the head and neck. Head Neck. 1999; 21:728-733. 37. Spiro RH, Huvos A, Wong G. Predictive value of tumor thickness in squamous carcinoma confined to the tongue and floor of mouth. Am J Surg. 1986; 152:345-350. 38. Spiro RH, Morgan GJ, Strong EW, Shah JP. Supraomohyoid neck dissection. Am J Surg. 1996; 172:650-653. 39. Trynor SJ, Cohen JI, Gray J, Andersen PE, Everts EC. Selective neck dissection and the management of the node-positive neck. Am J Surg. 1996; 172:654-657.
  57. 57. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Capítulo 6 Labio y Cavidad Oral 1. Generalidades Regiones Incidencia Etiología Patología Diseminación Segundo primario 2.Manejo Labio (Algoritmo 6.1) Lengua (Algoritmo 6.2) Piso de la boca (Algoritmo 6.3) Reborde alveolar inferior (Algoritmo 6.4) Mucosa oral (Algoritmo 6.5) Trígono retromolar (Algoritmo 6.6) Reborde alveolar superior y paladar duro (Algoritmo 6.7) 3. Comentarios adicionales acerca del manejo Tipos de intervenciones Manejo de la mandíbula Tratamiento de rescate 1. Generalidades Regiones. La cavidad oral se extiende desde la unión de la piel con el vermillón de los labios hasta la unión del paladar duro con el paladar blando por arriba y la línea de las papilas circunvalatas por abajo. La AJCC (American Joint Committee on Cancer) la divide en las siguientes regiones: Labios Incluyen la superficie mucosa que se extiende desde el borde del vermillón hasta la porción de la misma que entra en contacto con el labio opuesto. Comprende un labio superior y otro inferior los cuales se unen en la comisura de la boca o comisura labial. Lengua oral Es la porción libre de la lengua y se extiende desde la línea de las papilas circunvalatas hasta el límite de la cara ventral de la lengua con el piso de la boca. Se divide en punta, dorso, bordes laterales y cara ventral.
  58. 58. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Piso de la boca Tiene forma de herradura, está situada por encima de los músculos milohioideo e hiogloso y se extiende desde la superficie interna del reborde alveolar inferior hasta la cara ventral de la lengua. Su límite posterior es la base del pilar amigdalino. El frenillo de la lengua lo divide en dos lados. En él desembocan los conductos de las glándulas submaxilares y sublinguales. Reborde alveolar inferior Incluye la mucosa que recubre los alvéolos dentales de la mandíbula la cual se extiende desde el vestíbulo bucal hasta la el piso de la boca. Mucosa bucal Es la mucosa que recubre la parte interna de las mejillas y los labios desde la línea de contacto de éstos a la línea de unión de la mucosa de los rebordes alveolares hasta el rafe pterigomandibular. Trígono retromolar Es la mucosa que recubre la rama ascendente de la mandíbula. Se extiende desde la superficie posterior del último molar, su ápice termina a nivel de la tuberosidad del maxilar superior. Paladar duro Es el área comprendida desde el límite interno de los alvéolos dentales superiores hasta el borde posterior de los huesos palatinos y el paladar blando. Reborde alveolar superior Comprende la mucosa que recubre los alvéolos dentales del maxilar superior entre el surco gingival y el paladar duro. Incidencia. El cáncer de la cavidad oral representa entre el 2 y el 6% de todos los tumores malignos y el 30% de los de cabeza y cuello. Ocurre principalmente en varones entre la sexta y séptima década de la vida y esta asociado a los hábitos tabáquico y alcohólico. La relación hombre-mujer es 2,5:1.6 En el mundo ocurren 363.000 casos nuevos y casi 200.000 muertes anualmente. En los Estados Unidos, el cáncer de la cavidad oral, representó 21.500 casos y 6.000 muertes en 1.999.30 En Venezuela. para 1.992, se estimaron 130 casos en varones con 58 muertes y 156 casos en mujeres con 57 fallecimientos.8 Etiología. El cigarrillo, el alcohol6 y probablemente el virus del papiloma humano (VPH) contribuyen en su aparición.26,36 Patología. La mayoría son carcinomas de células escamosas. También pueden encontrarse tumores malignos de glándulas salivales menores, especialmente en el paladar.
  59. 59. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Diseminación. La diseminación linfática se dirige principalmente hacia los grupos submandibular (nivel I), yugular superior (nivel II) y medio (nivel III). El 14% son contralaterales.18 Las metástasis a distancia son poco frecuentes, generalmente al pulmón y se observan principalmente en tumores avanzados, indiferenciados o con enfermedad regional. Segundo primario. Puede aparecer entre el 13 y el 17% de los pacientes. Se distribuye así: 11% en pulmón, 5% en esófago, 65% en cabeza y cuello y en otras localizaciones 19%.17,21 2. Manejo HALLAZGOS CLINICOS -TUMOR -SANGRADO -HIPOESTESIA -EXPOSICIÓN SOLAR -PALPACIÓN -INFECCIÓN SECUNDARIA LESIÓN EN EL LABIO -RX TÓRAX -RX PANORÁMICA -TAC B A C D E F G TIS T1N0 T2 N0 T3-4 N0 N+ ESTADIO TNM RESECCIÓN AMPLIA RESECCIÓN AMPLIA Y CIERRE PRIMARIO RESECCIÓN AMPLIA Y RECONSTRUCCIÓN RESECCIÓN AMPLIA Y RECONSTRUCCIÓN (RESECCIÓN [MARGINAL O SEGMENTARIA] DE LA MANDÍBULA O MAXILECTOMÍA, DC Y RT SEGÚN HALLAZGOS) BIOPSIA EN EL CONSULTORIO CONTROL ALGORITMO 6.1 LABIO DC: DISECCIÓN DE CUELLO RT: RADIOTERAPIA TAC: TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA Labio (Algoritmo 6.1)
  60. 60. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Los labios comprenden al músculo orbicular de los labios, cubierto por piel externamente y por mucosa internamente. La transición entre ambas es el vermillón. La superficie mucosa interna corresponde a la cavidad oral. La mayor incidencia ocurre en hombres entre la séptima y octava década de la vida y está asociada a la exposición solar.27 El tumor más frecuente es el carcinoma de células escamosas.14 Los carcinomas de células basales comienzan en la piel y se extienden al vermillón pero rara vez se originan en este, mientras que el carcinoma de células escamosas comienza en el vermillón e invade la piel y el músculo orbicular, pudiendo extenderse hasta la mucosa oral, el hueso y los nervios mentoniano o suborbitario. Las metástasis linfáticas afectan con mayor frecuencia a los ganglios submentonianos y submaxilares (nivel I) y yugulares superiores (nivel II) y aparecen en el 10% de los pacientes,14 son más frecuentes en tumores grandes, poco diferenciados, que invaden la mucosa oral, el hueso o en aquellos que son recurrentes.27,43 A. Por lo general la enfermedad se presenta como una lesión de bordes elevados, exofítica o ulcerada (ver Figura 6.1). Inicialmente es indolora, puede sangrar con el menor traumatismo, tener costra y crecer lentamente. El enrojecimiento alrededor de la misma indica infección secundaria. La anestesia o parestesia local sugieren invasión del nervio mentoniano o del infraorbitario. La palpación del labio entre los dedos índice y pulgar es muy útil para determinar el grosor de la lesión y definir sus márgenes. Figura 6.1. Carcinoma de células escamosas de labio inferior T1.
  61. 61. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. B. La Rx del tórax forma parte de la evaluación rutinaria y es necesaria para descartar la presencia de metástasis pulmonares. Las radiografías panorámicas o las placas oclusales dentales se utilizan en aquellos casos en los que se sospecha invasión de la mandíbula o del maxilar superior.28 La tomografía axial computarizada tiene la misma indicación. C. Estas lesiones, por lo accesibles, permiten que la biopsia se obtenga en el mismo consultorio . D. Los carcinomas in situ [Tis] son casi siempre un hallazgo de biopsia. Si los márgenes son adecuados la lesión está suficientemente tratada. E. El carcinoma de células escamosas menor de 2 cm [T1 N0] debe ser tratado con extirpación local, con márgenes de al menos 0,5 cm. Se practica cierre primario. Los resultados de sobrevida con radioterapia son comparables con los de la cirugía, aunque no se considera práctico su uso.41 F. Las lesiones T2 N0 requieren la extirpación de más de la mitad de un labio para obtener márgenes adecuados. En estos casos un cierre primario no es posible y es necesario practicar cirugía reconstructiva con colgajos locales tipo Abbé- Estlander. G. Los T3 por su extensión casi siempre invaden la piel, el músculo adyacente y la mucosa oral. Se practica su resección con márgenes adecuados según el caso. Si la lesión está muy cerca del hueso pueden requerir de una resección marginal de la mandíbula o de una maxilectomía parcial. Los T4 por definición invaden estructuras vecinas y el margen se adecuará a dicha invasión, pudiendo ser necesario practicar resecciones marginales o aún segmentarias de mandíbula o maxilectomías más o menos amplias. La disección de cuello electiva es controversial.14 En todo caso estará reservada para lesiones pobremente diferenciadas, de características agresivas o recurrentes.38,43 La presencia de adenopatías metastásicas justifica la disección terapéutica de cuello, debiendo ser complementada con radioterapia externa de existir extensión ganglionar extracapsular u otros factores de riesgo.
  62. 62. Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. HALLAZGOS CLINICOS -SENSACIÓN CUERPO EXTRAÑO -DOLOR -OTALGIA -ADENOPATÍA -EDAD 50 - 70 AÑOS -TABACO Y ALCOHOL -TACTO INTRAORAL LESIÓN EN LA LENGUA -RX TÓRAX -TAC - IRM -RX PANORÁMICA -EV. ODONTOLÓGICA B G C D E F A TIS-T1 N0 T2 N0 T3 N0-N+ T4 N0-N+ ESTADIO TNM GLOSECTOMÍA PARCIAL RT HEMIGLOSECTOMÍA + DC HEMIGLOSECTOMÍA + RESECCIÓN MARGINAL + DC + RECONSTRUCCIÓN Y RT HEMIGLOSECTOMÍA + RESECCIÓN SEGMENTARIA + DC + RECONSTRUCCIÓN Y RT BIOPSIA EN EL CONSULTORIO CONTROL ALGORITMO 6.2 LENGUA OPCIÓN ALTERNATIVA DC: DISECCIÓN DE CUELLO RT: RADIOTERAPIA TAC: TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA IRM: IMAGEN POR RESONANCIA MAGNÉTICA Lengua (Algoritmo 6.2) Una lesión maligna en la lengua usualmente manifiesta sus síntomas precozmente lo cual puede llevar al paciente a consultar tempranamente. El hecho de ser enfocada equivocadamente como benigna, hace que el paciente pierda tiempo y que la lesión avance. Más del 95% de los tumores son carcinomas de células escamosas y se asocian frecuentemente con leucoplasia. Otros como el carcinoma verrugoso o tumores de glándulas salivales menores tienen una incidencia mucho menor.27 Las lesiones se ubican con mayor frecuencia en los bordes laterales(tercio medio y posterior) y en la cara ventral. Aquellas que se originan en el tercio medio pueden invadir la musculatura de la lengua y el piso de la boca. Las más posteriores pueden extenderse a la musculatura de la lengua, el piso de la boca, el pilar anterior y la base de la lengua. La cercanía con la mandíbula hace, que en las lesiones extensas, sea necesario una resección marginal de la misma como margen quirúrgico o una resección segmentaria sí el hueso esta invadido.20

×