Via aerea

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Via aerea

  1. 1. Manejo de la Vía Aérea Dr. Enrique Lee Practica Medica Elemental
  2. 2. Anatomía
  3. 3. Laringoscopia
  4. 4. INDICACIONES: <ul><li>Tratamiento de pacientes críticamente enfermos y que necesitan un soporte ventilatorio: </li></ul><ul><li>- Apnea (la más urgente). </li></ul><ul><li>- Insuficiencia respiratoria. </li></ul><ul><li>- Obstrucción de vías respiratorias. </li></ul><ul><li>- Control de la ventilación (tétanos, estados epilépticos). </li></ul><ul><li>- Función insuficiente de la pared torácica (S. Guillen-Barre). </li></ul><ul><li>- Incapacidad del paciente para proteger sus vías respiratorias debido a actividad refleja incorrecta </li></ul>
  5. 5. MATERIAL <ul><li>1.- Laringoscopios: Con Hojas de diversos tamaños y con sus fuentes de luz en perfecto funcionamiento. </li></ul><ul><li>2.- Tubos endotraqueales de distintos tamaños. </li></ul><ul><li>3.- Jeringa para inflar Globo o Balon </li></ul><ul><li>4.- Pinza de Magill. </li></ul><ul><li>5.- Ambú con mascarillas de distintos tamaños. </li></ul><ul><li>6.- Conexiones para el tubo. </li></ul><ul><li>7.- Sonda o Cánula de Aspiración conectada a toma de vacío. </li></ul><ul><li>8.- Una vía venosa para la administración de medicamentos (adrenalina, bicarbonato,...). </li></ul><ul><li>9.- Monitorización ECG. </li></ul>
  6. 6. TECNICA <ul><li>1.- Necesaria la ayuda de una persona para mantener la posición del paciente, aspirar y oxigenar,... </li></ul><ul><li>2.- Colocar SNG para evacuar contenido gástrico. </li></ul><ul><li>3.- Hiperoxigenar al paciente durante unos minutos. </li></ul>
  7. 7. <ul><li>4.- Colocación del paciente: </li></ul><ul><ul><li>Cabeza: Ligeramente extendida con la mandíbula proyectada hacia delante. </li></ul></ul><ul><ul><li>En RN y lactantes la colocación de una almohadilla debajo de los hombros permitirá la extensión máxima de la cabeza y cuello. </li></ul></ul><ul><ul><li>En niños mayores y adolescentes: En supino, con la cabeza elevada y extendida. </li></ul></ul>
  8. 8. TECNICA <ul><li>5.- Dar laringoscopio y después el tubo. </li></ul><ul><li>6.- Preparar pinzas de Magill. </li></ul><ul><li>7.- Estar preparados por si es necesario presionar el cartílago Cricoides y aumentar la exposición de la laringe. </li></ul><ul><li>8.- Una vez colocado el tubo fijarlo a la cara con esparadrapo. </li></ul>
  9. 9. TECNICA <ul><li>9.- Ventilar al paciente y comprobar la perfecta colocación del tubo: </li></ul><ul><ul><li>a) Comprobando bilateralmente los ruidos respiratorios. </li></ul></ul><ul><ul><li>b) Ausencia de ruidos respiratorios sobre el estómago. </li></ul></ul><ul><ul><li>c) Movimientos de la pared torácica al ventilarlo. </li></ul></ul><ul><ul><li>d) Observar situación clínica del paciente. </li></ul></ul><ul><ul><li>e) Rx de tórax urgente para comprobar que el extremo del tubo está por encima de la carina. </li></ul></ul><ul><li>10.- Inmovilizar la cabeza. </li></ul><ul><li>11.- Colocar los brazos del respirador para evitar tensión en las tubuladuras que conectan la máquina al tubo. </li></ul><ul><li>12.- En ocasiones es necesaria la sedación. </li></ul>
  10. 10. Cuidados posteriores <ul><li>Prevenir posibles lesiones cutáneas, en nariz y pabellón auricular. </li></ul><ul><li>Vigilar posibles desplazamientos del tubo. </li></ul><ul><li>Observar la constante permeabilidad del tubo endotraqueal. </li></ul><ul><li>Mantener la higiene bucofaríngea (según técnica). </li></ul><ul><li>Alternar la fijación del tubo endotraqueal. </li></ul><ul><li>Evitar la sequedad de los labios, mediante un protector labial. </li></ul><ul><li>Vigilar durante la alimentación, que el balón esté inflado. </li></ul><ul><li>Observar el monitor cardíaco para detectar la aparición de arritmias. </li></ul>
  11. 11. Ventajas de la intubación nasotraqueal <ul><li>1.- Posición más segura del tubo en relación con la laringe y tráquea, evitando movimientos innecesarios y traumatismos sobre esas estructuras. </li></ul><ul><li>2.- La extubación accidental parece menos frecuente. </li></ul><ul><li>3.- Se evita mordeduras del tubo y reduce la posibilidad de acodaduras. </li></ul><ul><li>4.- Parece mejor tolerada, disminuyendo la necesidad de sedación. </li></ul>
  12. 12. Desventajas de Intubación Nasotraqueal <ul><li>En caso de una urgencias es menos rápida y tiene más dificultad que la orotraqueal. </li></ul>
  13. 13. COMPLICACIONES DE I O T A. Inmediatas : la mayoría se presenta durante la intubación <ul><li>- Abrasiones y laceraciones de lengua, faringe, laringe... </li></ul><ul><li>- Introducción de secreciones contaminadas en el árbol traqueo-bronquial. </li></ul><ul><li>- Neumotórax por barotrauma. </li></ul><ul><li>- Espasmo laríngeo, broncoespasmo... </li></ul><ul><li>- Hemorragias y tapones por mal cuidado del tubo. </li></ul><ul><li>- Disfagia y aspiración post-extubación. </li></ul><ul><li>- Perforaciones traqueo-esofágicas. </li></ul><ul><li>- Auto-extubación. </li></ul>
  14. 14. COMPLICACIONES I O T <ul><li>B. Tardías: </li></ul><ul><li>- Granulomas y cicatrices en las cuerdas vocales. </li></ul><ul><li>- Ulceraciones. </li></ul><ul><li>- Anillos laríngeos. </li></ul><ul><li>- Condritis laríngea (estenosis). </li></ul><ul><li>- Traqueomalácia (estenosis). </li></ul>
  15. 15. Paciente de riesgo Factores <ul><li>1. Intubación traumática. </li></ul><ul><li>2. Tubo endotraqueal grande. </li></ul><ul><li>3. Larga duración de la intubación. </li></ul><ul><li>4. Cuidados inadecuados del paciente, con técnica de aspiración traumática o poco frecuente o no inserción de gases humidificados. </li></ul><ul><li>5. Infección. </li></ul><ul><li>6. Enfermedad sistémica subyacente. </li></ul>
  16. 16. EXTUBACION: <ul><li>Posible cuando el paciente está tolerando una ventilación no asistida por lo menos 24 horas con estabilidad de gases arteriales o una FiO2 no superior a 0,35 ó 0,40. </li></ul><ul><li>- Necesidades antes de la extubación: </li></ul><ul><li>1.- Rx de tórax. </li></ul><ul><li>2.- Gasometria. </li></ul><ul><li>3.- Hematocrito. </li></ul><ul><li>4.- PA sistemica y ritmo cardiaco normal. </li></ul><ul><li>5.- Buena diuresis. </li></ul><ul><li>6.- Examen neurológico normal. </li></ul><ul><li>7.- Ausencia de infección aguda. </li></ul><ul><li>8.- Estado metabólico normal. Con determinaciones de Na+, K+ ,Cl- ,Ca++ y glucosa serica. </li></ul>
  17. 17. <ul><li>Preparación para la extubación: </li></ul><ul><li>1.- Dejar a dieta las ultimas 4 horas antes de la extubación. </li></ul><ul><li>2.- Disponer del equipo de reanimación. </li></ul><ul><li>3.- Interrumpir la administración de cualquier medicación que deprima el esfuerzo respiratorio. </li></ul><ul><li>4.- Preparar monitor de apnea. </li></ul>
  18. 18. <ul><li>Técnica: </li></ul><ul><li>1.- Aspiración de secreciones en vías respiratorias. </li></ul><ul><li>2.- Hiperventilar al paciente manualmente. </li></ul><ul><li>3.- Inmovilizar la cabeza. </li></ul><ul><li>4.- Extraer el tubo en el punto culminante del esfuerzo inspiratorio mientras se mantiene la presión positiva con el ambú, haciéndole toser. </li></ul><ul><li>5.- Auscultación para comprobar que los ruidos respiratorios son iguales en ambos lados. </li></ul><ul><li>6.- Estar preparados para posible reintubación. </li></ul>
  19. 19. Control despues de la extubación <ul><li>* Problemas más frecuentes que hacen necesaria la reintubación: </li></ul><ul><li>1. Obstrucción, generalmente secundaria al edema, o debida a secreciones viscosas. </li></ul><ul><li>2. Fatiga. </li></ul><ul><li>3. Apnea. </li></ul><ul><li>4. Inestabilidad cardio-pulmonar. </li></ul>
  20. 20. Cuidados Post Extubacion <ul><li>1. Observación estricta del paciente durante al menos 24 horas. </li></ul><ul><li>2. Evitar líquidos orales durante un mínimo de 4 horas, por el cierre incompleto de la Glotis durante el periodo postintubación inmediato. </li></ul><ul><li>3. Suspender cualquier medicación sedante. </li></ul><ul><li>4. Determinaciones de gases y pH arteriales de 30 a 60 minutos después de la extubación. </li></ul><ul><li>5. Rx de tórax después de 12 ó 24 horas. </li></ul><ul><li>6. Fisioterapia respiratoria. </li></ul>
  21. 25. Pinza Magill
  22. 30. Conectores
  23. 38. Portable chest radiograph shows endotracheal intubation and extensive, bilateral, and upper field-predominant opacification and cavitation.
  24. 39. <ul><li>Identifique al paciente y retire el cabezal de la cama y separe ésta de la pared. </li></ul><ul><li>Coloque al paciente en decúbito supino con la cabeza en hiperextensión . </li></ul><ul><li>Si el paciente tiene sonda nasogástrica, colóquela en declive. </li></ul><ul><li>Aspire las secreciones bucofaríngeas. </li></ul><ul><li>Administre la medicación prescrita. </li></ul>
  25. 40. <ul><li>El tamaño habitual de los tubos utilizados en varones adultos es del 8-8 1/2, y, en mujeres, del 7-7 1/2.   Debe ser comprobado previamente inflando el balón de neumotaponamiento. El laringoscopio se debe coger siempre con la mano izquierda, quedando la pala por el borde cubital. </li></ul><ul><li>Se introduce la pala por el lado derecho de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda, y se deben reconocer las diferentes estructuras, hasta llegar a la zona donde se colocará la punta de la pala: La vallecula, si es una pala curva, o pisando la epiglotis, si es una pala recta. </li></ul><ul><li>Una vez colocada en posición, y para poder ver las cuerdas vocales, se tracciona del mango hacia arriba y delante, con el fin de no apoyar la pala sobre los dientes de la víctima. </li></ul><ul><li>Al visualizar las cuerdas, se cogerá el tubo y, siguiendo el mismo trayecto que llevó la pala, se introducirá a través de éstas hasta dejar de ver el balón de fijación que tiene en su extremo distal. </li></ul>
  26. 41. Cuidados del paciente con vía aérea <ul><li>Higiene de la boca con un colutorio, de la nariz con suero fisiológico e hidratar los labios con vaselina cada 8 horas, o más si lo precisa. </li></ul><ul><li>Cambiar la fijación y los puntos de apoyo del tubo periódicamente evitando los decúbitos. </li></ul><ul><li>Marcar con rotulador en el tubo el nivel de la comisura labial. </li></ul><ul><li>Verificar por turnos la presión del neumotaponamiento que debe estar en torno a los 20 cmH2O. </li></ul><ul><li>Comprobar por turno la posición del tubo, auscultando ambos campos pulmonares. </li></ul><ul><li>Aspirar secreciones cuando sea necesario. </li></ul><ul><li>Manipular el tubo en las distintas maniobras con estricta asepsia. </li></ul>
  27. 42. Complicaciones <ul><li>Malposición del tubo, ya sea intubación esofágica, selectiva del bronquio principal o corta. </li></ul><ul><li>Hiperinsuflación del manguito. </li></ul><ul><li>Traumatismo directo, con rotura de dientes o lesiones en faringe u otras estructuras. </li></ul><ul><li>Aspiración, es una de las más frecuentes. </li></ul><ul><li>Reflejos laríngeos, que pueden provocar laringo-espasmo, cierre glótico, bradicardia e hipotensión. </li></ul><ul><li>Barotrauma, debida a una ventilación que alcanza niveles de presiones alveolares superiores a 40 cm H2O. Provoca neumotórax que debe ser drenado de inmediato, o también, neumomediastino, enfisema subcutáneo, embolismo gaseoso sistémico, las principales. </li></ul>
  28. 43. Tamaño de Tubo Endotraqueal <ul><li>Adultos: en varones se recomienda un tubo endotraqueal del 8,5 y un número 8 en mujeres. </li></ul><ul><li>Niños menores de 1 año: números 3-4. </li></ul><ul><li>Niños entre 1 y 8 años: número 4 + (edad en años/4). </li></ul><ul><li>Niños entre 8 y 10 años: números 6-6,5. </li></ul><ul><li>Niños entre 10 y 12 años: número 6,5. </li></ul><ul><li>Mayores de 12 años: números 7-8. </li></ul>
  29. 44. <ul><li>&quot; Midazolan </li></ul><ul><li>&quot; Analgésicos opioides </li></ul><ul><li>&quot; Miorrelajantes </li></ul>
  30. 45. Midazolan <ul><li>Sistema nervioso central </li></ul><ul><li>Ansiolítico (dosis bajas y administración lenta: 0.02-0.1 mg/kg). </li></ul><ul><li>Hipnótico (dosis altas: 0.1-0.4 mg/kg). </li></ul><ul><li>Miorrelajante. </li></ul><ul><li>Anticonvulsivante. </li></ul><ul><li>Amnesia anterógrada. </li></ul><ul><li>Respiratorio: Depresión respiratoria dosis dependiente. Ocurre en el 15 % de los casos </li></ul>
  31. 46. Adultos: 0.05-0.2 mg/kg/h Niños: 0.1-0.2 mg/kg/h Adultos: 0.1-0.4 mg/kg    Niños: 0.01-0.2 mg/kg DORMICUM ®  Ampollas de 5 mg en 5 ml Ampollas de 15 mg en 3 ml Perfusión iv Dosis de inducción (bolo iv) Presentaciones
  32. 47. Comienzo de acción: <ul><li>Con premedicación narcótica: </li></ul><ul><li>0.75 -1.5 minutos. </li></ul><ul><li>Sin premedicación narcótica: 1.5 - 3 minutos </li></ul>
  33. 48. Analgésicos opioides <ul><li>Son fármacos sedantes y analgésicos </li></ul><ul><li>La morfina es un opioide de acción prolongada. Su acción IV comienza a los 5-10 minutos. Su duración es de 2 a 5 horas. </li></ul><ul><li>Sus efectos principales son: </li></ul><ul><li>Depresión respiratoria, reversible con el antagonista puro naloxona ( 0.4-0.8 mg iv repetible a intervalos de 2 minutos hasta normalizar la frecuencia respiratoria. En caso de paro respiratorio puede administrase una dosis inicial de 2 mg iv) </li></ul><ul><li>La morfina no altera de forma importante la función cardiovascular. </li></ul><ul><li>Vía de administración y dosis recomendadas: vía IV, las dosis recomendadas en adultos son de 0.05-0.2 mg/kg. </li></ul>
  34. 49. Adultos: 0.3-1.5 mcg/kg/h Niños: 1-3 mcg/kg/h Adultos:  1-2 mcg/kg  Niños: 0.5-1 mcg/kg 0.15 mg en 3 ml Fentanilo Adultos: 1-5 mg/h Niños: 0,02-2 mg/kg/h Adultos: 0.05-0.2 mg/kg Niños: 0.1-0,2 mg/kg 10 mg en 1 ml Morfina (cloruro mórfico) Perfusión Dosis Inducción vía IV Presentación (Ampollas) Opioide
  35. 50. Miorrelajantes <ul><li>La succinilcolina (suxametonio) es un relajante muscular despolarizante. </li></ul><ul><li>Provoca un bloqueo muscular potente, rápido (30 seg.) y breve (3 minutos). </li></ul><ul><li>Sus efectos principales son: </li></ul><ul><li>Puede provocar bradicardia y arritmias ventriculares. </li></ul><ul><li>Su acción va precedida de la aparición de fasciculaciones musculares. </li></ul><ul><li>Vía de administración y dosis recomendadas: vía IV, en bolos de 1-1.5 mg/kg. </li></ul>
  36. 51.   ¿Qué material es necesario para realizar la intubación? <ul><li>Laringoscopio y juego de palas (rectas o curvas) de diferentes tamaños. </li></ul><ul><li>Tubos endotraqueales de diferentes diámetros (de 3 a 8.5). </li></ul><ul><li>Fiadores o guías semirrígidas. </li></ul><ul><li>Cánulas orofaríngeas de diferentes tamaños. </li></ul><ul><li>Ambú con válvula y bolsa reservorio. </li></ul><ul><li>Fuente de oxigeno. </li></ul><ul><li>Sistema y sondas de aspiración (nº 14). </li></ul><ul><li>Lubricante hidrosoluble. </li></ul><ul><li>Jeringuilla  de 5-10 cm. </li></ul><ul><li>Pinza de Kocher. </li></ul><ul><li>Pinza de Magill. </li></ul><ul><li>Vendas y esparadrapo para fijación del tubo endotraqueal. </li></ul><ul><li>Guantes. </li></ul><ul><li>Fármacos para facilitar la intubación (sedantes, opioides, miorrelajantes). </li></ul><ul><li>Opcional: dispositivos de comprobación de la correcta posición del tubo. </li></ul>
  37. 53. <ul><li>Objetivo </li></ul><ul><li>Mantener la permeabilidad de las vías aéreas del paciente y favorecer el intercambio gaseoso. </li></ul><ul><li>Facilitar la expulsión de secreciones traqueobronquiales. </li></ul><ul><li>Prevenir bronco-aspiración. </li></ul>
  38. 54. <ul><li>Material </li></ul><ul><li>Laringoscopio con pilas. </li></ul><ul><li>Palas de varios tamaños. </li></ul><ul><li>Pinza Magill. </li></ul><ul><li>Guías o fiadores. </li></ul><ul><li>Guantes estériles. </li></ul><ul><li>Tubos endotraqueales de varios tamaños. </li></ul><ul><li>Lubricante anestésico. </li></ul><ul><li>Spray anestésico. </li></ul><ul><li>Jeringa de 10 ml. </li></ul><ul><li>Cinta para fijación y esponja adhesiva. </li></ul><ul><li>Sondas de aspiración. </li></ul><ul><li>Medicación para analgesia, sedación y relajación muscular. </li></ul><ul><li>Aspirador. </li></ul><ul><li>Fonendoscopio. </li></ul><ul><li>Bolsa de ventilación (tipo ambu) con mascarilla. </li></ul><ul><li>Equipo de oxígeno completo. </li></ul>
  39. 55. <ul><li>Secuencia </li></ul><ul><li>Identificar al paciente. </li></ul><ul><li>Informarle sobre el procedimiento a realizar, siempre que sea posible. </li></ul><ul><li>Solicitar su colaboración siempre que sea posible. </li></ul><ul><li>Bajar la cama, dejándola completamente horizontal; retirando el cabezal separándola de la pared. </li></ul><ul><li>Retirar la almohada, colocando al paciente en decúbito supino con la cabeza en hiperextensión. </li></ul><ul><li>Lavarse las manos y colocarse guantes. </li></ul><ul><li>Aspirar secreciones bucofaríngeas (según técnica). </li></ul><ul><li>Administrar la medicación indicada para sedar o relajar al paciente, si éste está consciente. </li></ul><ul><li>Facilitar al facultativo el material de ventilación, laringoscopio, tubo endotraqueal revisado y lubrificado y pinza de Magill. </li></ul><ul><li>Una vez introducido el tubo endotraqueal, inflar el balón de neumotaponamiento con la jeringa. </li></ul><ul><li>Marcar con un rotulador la parte proximal de la entrada en nariz o boca. </li></ul><ul><li>Para fijar el tubo, rodear éste con material de esponja adhesivo, dejando el adhesivo hacia fuera. Colocar cinta de fijación sobre el adhesivo, haciendo doble nudo. </li></ul><ul><li>Llevar ambos extremos de la cinta, bien hacia detrás de la cabeza, por encima de las orejas y anudando en un lateral, o subir ambos extremos hacia la frente fijando con esparadrapo. </li></ul><ul><li>Comprobar la correcta ventilación de ambos campos pulmonares. </li></ul><ul><li>Colocar al paciente en posición cómoda y correcta. </li></ul><ul><li>Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. </li></ul><ul><li>Quitarse los guantes y lavarse las manos. </li></ul><ul><li>Anotar en Plan de Cuidados la técnica realizada. </li></ul>
  40. 56. <ul><li>Precauciones </li></ul><ul><li>Comprobar que el paciente no lleva prótesis dental. </li></ul><ul><li>Si el paciente lleva sonda nasogástrica, conectar a bolsa y colocarla en declive. </li></ul><ul><li>Comprobar el tapón de neumotaponamiento del tubo endotraqueal, antes de implantarlo para detectar posibles fugas. </li></ul><ul><li>Vigilar posibilidad de desinflado del balón. </li></ul><ul><li>El aumento de la presión del balón del tubo endotraqueal, es motivo de lesiones traqueales. </li></ul>

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