Psiquiatria 3

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Psiquiatria 3

  1. 1. EVALUACION CLINICA <ul><li>ANAMNESIS </li></ul><ul><li>Datos de filiación, motivo de consulta, antecedentes personales y familiares </li></ul><ul><li>Importante la edad del paciente (mayor edad, mayor riesgo de demencia) </li></ul><ul><ul><li>Mayor tiempo para que genes se expresen </li></ul></ul><ul><ul><li>Menor es la capacidad de mantenimiento celular neuronal </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor tiempo de exposición a factores ambientales de riesgo </li></ul></ul>
  2. 2. <ul><li>- A menudo, los pacientes afectados de demencia, son incapaces de dar información </li></ul><ul><li>- Se recurre a otros informantes o también puede ser importante la valoración en su domicilio </li></ul><ul><li>Motivo de consulta  fuente esencial de información en la exploración psiquiatrica </li></ul>
  3. 3. <ul><li>- La secuencia temporal de los hechos y el inicio de enfermedad son importantes. </li></ul><ul><li>- A veces, cuadros de presentación orgánica, son frutos de enfermedades funcionales </li></ul><ul><li>Tipo de inicio </li></ul><ul><li>Insidioso ( Alzheimer) </li></ul><ul><li>Agudo o subagudo (patología neurológica vascular, o trastorno psiquiátrico) </li></ul>
  4. 4. <ul><li>Antecedentes familiares </li></ul><ul><li>- Enfermedad de Huntington (50% +) </li></ul><ul><li>- Alzheimer (3.5 veces +) </li></ul><ul><li>Factores ambientales, al que la familia han estado expuestos </li></ul><ul><li>Antecedentes personales </li></ul><ul><li>Prestar atención a: </li></ul><ul><li>Presencia de enfermedad cardiovascular </li></ul><ul><li>Caídas no explicadas </li></ul><ul><li>Infecciones o enfermedades metabólicas </li></ul>
  5. 5. <ul><li>Medicación </li></ul><ul><li>Situación social </li></ul><ul><li>Se debe intentar de obtener un perfil de personalidad del paciente </li></ul><ul><ul><li>Actitud habitual ante las relaciones sociales </li></ul></ul><ul><ul><li>Actitud habitual ante uno mismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Valores morales y religiosos </li></ul></ul><ul><ul><li>Humor basal habitual </li></ul></ul><ul><ul><li>Actividades de ocio preferidas </li></ul></ul><ul><ul><li>Vida fantástica habitual y expectativas </li></ul></ul><ul><ul><li>Reacción ante situaciones estresantes </li></ul></ul>
  6. 6. <ul><li>Exploración psicopatológica </li></ul><ul><li>Valoración del aspecto y comportamiento </li></ul><ul><li>Lenguaje </li></ul><ul><li>Humor </li></ul><ul><li>Contenido del pensamiento </li></ul><ul><li>Percepción </li></ul><ul><li>Estado cognoscitivo </li></ul><ul><li>Capacidad de introspección </li></ul>
  7. 7. <ul><li>EXPLORACION </li></ul><ul><li>Apariencia y comportamiento </li></ul><ul><li>Errores en la vestimenta </li></ul><ul><li>Desorientado, dubitativo o incapaz de mantener la atención </li></ul><ul><li>En demencia  Agitado </li></ul><ul><li>- Valoración se hace mediante observación directa o de familiares </li></ul>
  8. 8. <ul><li>Lenguaje </li></ul><ul><li>Alteraciones motoras del lenguaje (disartria, hipofonia, parafasias) </li></ul><ul><li>Paragramatismos </li></ul><ul><li>Alteraciones perseverativas del lenguaje </li></ul><ul><li>Comprensión del lenguaje (mediante instrucciones simples) </li></ul><ul><li>Dificultad para encontrar la palabra adecuada (estadios precoces de demencia) </li></ul>
  9. 9. <ul><li>Humor </li></ul><ul><li>En demencia  labilidad afectiva (de llanto a risa o euforia) </li></ul><ul><li>Puede haber depresión </li></ul><ul><li>En el anciano  Síndrome orgánico de la depresión (lentitud, retardo psicomotor, estreñimiento, anorexia, perdida de peso, etc.) </li></ul><ul><li>Debe valorarse la idea suicida </li></ul>
  10. 10. <ul><li>Pensamiento </li></ul><ul><li>Puede haber: Fobias, delirios de culpabilidad, erotomaniacos, paranoicos, hipocondríacos, etc. </li></ul><ul><li>Cummings y Benson (4 tipos de delirios en demencia) </li></ul><ul><ul><li>Persecutorios simples </li></ul></ul><ul><ul><li>Persecutorios complejos </li></ul></ul><ul><ul><li>De grandeza </li></ul></ul><ul><ul><li>Asociados con déficit neurológico especifico </li></ul></ul>
  11. 11. <ul><li>Percepción </li></ul><ul><li>En demencia suelen presentar alucinaciones auditivas o visuales. </li></ul><ul><li>Alteraciones visuales en un paciente psiquiátrico es característica de patología orgánica. </li></ul><ul><li>Suelen presentar errores de la identificación, tales como el “signo del espejo” </li></ul>
  12. 12. <ul><li>Valoración cognoscitiva </li></ul><ul><li>Es básico cubrir las siguientes áreas básicas: </li></ul><ul><ul><li>Orientación </li></ul></ul><ul><ul><li>Atención y concentración </li></ul></ul><ul><ul><li>Memoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Capacidad de emplear instrumentos de uso frecuente (praxis) </li></ul></ul><ul><ul><li>Lenguaje </li></ul></ul><ul><ul><li>Capacidad de reconocer objetos (gnosis) </li></ul></ul><ul><ul><li>Capacidad de abstracción y juicio </li></ul></ul>
  13. 13. <ul><li>La orientación se afecta en las demencias, en conjunción con la memoria </li></ul><ul><li>Proceso  Primero se pierde la orientación temporal, luego la espacial, y por ultimo la personal </li></ul><ul><li>Preguntar : fecha, lugar donde se encuentra, ver si reconoce familiares o el rol de las personas </li></ul>
  14. 14. <ul><li>Lenguaje  nombrar objetos de dificultad creciente, también pedirle que realice acciones sencillas </li></ul><ul><li>Praxis  Pedirle que dibuje un reloj, incluyendo los números y una hora determinada </li></ul><ul><li>Gnosis  Mostrarle imágenes de objetos y que las nombre </li></ul>
  15. 15. <ul><li>Memoria </li></ul><ul><li>La inmediata suele estar conservada durante las etapas iniciales de la demencia </li></ul><ul><li>Pedir al paciente que repita un numero creciente de dígitos </li></ul><ul><li>La memoria de hechos recientes (retener mas allá de 1 minuto una información) </li></ul><ul><li>Pedir que recuerde tres palabras, y preguntárselas, mas tarde en la exploración </li></ul>
  16. 16. <ul><li>Memoria  “ Ley de Ribot” </li></ul><ul><li>Se olvida primero y mas intensamente lo reciente y mas tarde y con menor gravedad lo antiguo </li></ul><ul><li>- Confabulación (15%)  paciente responde con datos erróneos, a veces verídicos, pero mal ordenados, o recita historias que no ocurrieron </li></ul>
  17. 17. <ul><li>Insight </li></ul><ul><li>- Se explora la idea que el propio paciente tiene de su enfermedad, desde un punto de vista directo o indirecto </li></ul><ul><li>- Esto es útil para conseguir colaboración, al momento del tratamiento </li></ul>
  18. 18. EXPLORACIONES PARACLINICAS <ul><li>Analítica básica </li></ul><ul><li>Hemograma completo, VSG, función tiroidea, función hepática, vitamina B12, Ac. Fólico. </li></ul><ul><li>Exploración Neurofisiológica </li></ul><ul><li>- EEG  no es prueba diagnostica </li></ul><ul><li>- Potenciales evocados </li></ul>
  19. 19. EVALUACION NEUROPSICOLOGICA Y PSICOMETRICA <ul><li>Examen psicométrico  puede ser útil en Dx de demencia </li></ul><ul><li>Baterías psicométricas </li></ul><ul><li>Confirmación del deterioro sospechado </li></ul><ul><li>Diferenciación de lesiones focales </li></ul><ul><li>Definición del grado de deterioro </li></ul><ul><li>Investigación y control de la evolución del paciente </li></ul><ul><li>Monitorización de su respuesta a intervenciones terapéuticas </li></ul>
  20. 20. <ul><li>Mini-examen cognoscitivo </li></ul><ul><li>Sensible y especifico en el Dx. De demencia </li></ul><ul><li>No necesita mucho tiempo de realización </li></ul><ul><li>Después se utilizan entrevistas diagnosticas mas detalladas (aspectos cognoscitivos y funcionales) </li></ul><ul><li>Geriatric Mental State (GMS) </li></ul>
  21. 21. NEUROIMAGEN <ul><li>Estructural y Funcional </li></ul><ul><li>Estructural: </li></ul><ul><li>RM posee mayor resolución que la TC y permite estudiar áreas del cerebro que la TC no muestra </li></ul><ul><li>RM permite mayor contraste entre la sustancia blanca y gris </li></ul>
  22. 22. <ul><li>Cambios estructurales del envejecimiento cerebral normal: </li></ul><ul><li>Incremento no lineal en el volumen de los ventrículos tercero y laterales </li></ul><ul><li>Incremento en el volumen ocupado por el LCR </li></ul><ul><li>Decremento del volumen cerebral </li></ul><ul><li>Variabilidad creciente en medidas de tamaño cerebral </li></ul>
  23. 23. <ul><li>Funcional </li></ul><ul><li>PET  Es la mas sensible para detectar defectos en el cerebro </li></ul><ul><li>Aunque tiene alto costo, y es raro su uso en la clínica </li></ul><ul><li>SPECT </li></ul><ul><li>RME </li></ul>
  24. 24. <ul><li>ENFERMEDAD DE ALZHEIMER </li></ul><ul><li>Alois Alzheimer </li></ul><ul><li>- Paciente de 51 años </li></ul><ul><li>- Presentaba celotipia, trastornos de memoria, desorientación, parafasias, reducido nivel de comprensión del lenguaje y dificultades praxicas </li></ul><ul><li>Falleció después de 4 años de evolución </li></ul><ul><li>- Datos anatomopatológicos  atrofia cerebral </li></ul><ul><li>- Microscópicamente  Placas seniles corticales y degeneración neurofibrilar </li></ul>
  25. 25. <ul><li>Epidemiología </li></ul><ul><li>Prevalencia e incidencia aumenta con la edad </li></ul><ul><li>EA  + en mujeres </li></ul><ul><li>Demencia vascular  + en hombres </li></ul><ul><li>Papel protector  tabaco </li></ul>
  26. 26. <ul><li>Genética </li></ul><ul><li>Hasta un 50% tienen un familiar afectado </li></ul><ul><li>15 a 30% familiar de primer grado </li></ul><ul><li>EAIP  formas mutantes del gen de la preselina 1 (brazo largo del cromosoma 14) </li></ul><ul><li> formas mutantes en gen de la </li></ul><ul><li>preselina 1 </li></ul><ul><li>-EAIT  Alelo 4 del gen de la apolipoproteína E </li></ul>
  27. 27. <ul><li>Neuroquímica </li></ul><ul><li>Sistema colinérgico  muy afectado </li></ul><ul><li>Reducción de 90% de las vías colinérgicas </li></ul><ul><li>Perdida neuronal en el núcleo basal magnocelular de Meynert </li></ul><ul><li>Neurotransmisión colinérgica, papel esencial en el aprendizaje y memoria de ciclo largo </li></ul><ul><li>Fármacos que ayudan a actividad colinérgica son beneficios  tacrina </li></ul>
  28. 28. <ul><li>Neuropatología </li></ul><ul><li>Única prueba concluyente  autopsia cerebral </li></ul><ul><li>Reducción en el peso total del cerebro y una atrofia cerebral con ensanchamiento de los surcos cerebrales </li></ul><ul><li>Perdida neuronal y de sustancia blanca </li></ul><ul><li>Dx se confirma con presencia de ovillos neurofibrilares intraneuronales y placas seniles formadas por proteína beta-A4 </li></ul>
  29. 29. <ul><li>Clínica </li></ul><ul><li>Demencia tipo cortical </li></ul><ul><li>Trastornos de la memoria </li></ul><ul><ul><li>Inicia con amnesia anterograda </li></ul></ul><ul><ul><li>Después se presenta amnesia retrograda </li></ul></ul><ul><li>Desorientación avanza progresivamente </li></ul><ul><li>Incapacidad para encontrar la palabra adecuada (parafasia semántica) </li></ul>
  30. 30. <ul><li>Presenta apraxia y agnosia </li></ul><ul><li>Evolución progresiva hasta deterioro cognitivo grave y global </li></ul><ul><li>Supervivencia oscila entre 2 y 10 años </li></ul><ul><li>Se presenta depresión, en los inicios de la enfermedad (22 a 25%) </li></ul><ul><li>Sintomatología psicotica </li></ul><ul><li>Trastornos de comportamiento y cambios de personalidad </li></ul>

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