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Presentazione output 9001 2015 in sanità

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presentazione di un esempio di output del sistema TaleteWeb applicazione SGQ 2015 per una struttura sanitaria

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Presentazione output 9001 2015 in sanità

  1. 1. Fattori positivi Fattori negativi InternaEsterna Ambito Fattore Parti interessate Ambito Fattore Parti interessate I5.RISORSEUMANE AI5.01 Effettuazione in Azienda di corsi di formazione di alta specializzazione P. PERSONE/LAVORATORI I7SISTEMIDIGESTIONEEGOVERNO AI7.01 Capacità della direzione strategica di migliorare e ottimizzare i fattori interni positivi B. DIREZIONE STRATEGICA AI7.02 Tempestiva comprensione contesto aziendale B. DIREZIONE STRATEGICA I3. COMUN ICAZIO NE R.I3.01 Mancanza di una comunicazione efficace fra le funzioni aziendali B. DIREZIONE STRATEGICA C. CLIENTE/UTENTE/PAZIENTE P. PERSONE/LAVORATORI I4.GESTIONE DELRISCHIO R.I4.01 Aumento infezioni nosocomiali insorte durante il ricovero C. CLIENTE/UTENTE/PAZIENTE B. DIREZIONE STRATEGICA R.I4.02 Aumento eventi avversi, eventi sentinella C. CLIENTE/UTENTE/PAZIENTE D. DIREZIONE STRATEGICA/BOARD R.I4.03 Aumento sinistri denunciati e richieste risarcitorie B. DIREZIONE STRATEGICA E. ENTI/ISTITUZIONI I5.RISORSEUMANE R.I5.01 Utilizzo di personale medici, infermieri e tecnici non in regola con i crediti ECM (analisi di contesto esterno) B. DIREZIONE STRATEGICA C. CLIENTE/UTENTE/PAZIENTE P. PERSONE/LAVORATORI R.I5.02 Personale infermieristico e medico con competenze non pari a quelle attese (contesto interno) C. CLIENTE/UTENTE/PAZIENTE E. ENTI/ISTITUZIONI R.I5.03 Persone medici, infermieri, tecnici, oss e amministrativi non sufficientemente motivate e coinvolte C. CLIENTE/UTENTE/PAZIENTE B. DIREZIONE STRATEGICA I6. PRODUZIONE/REA LIZZAZIONE R.I6.01 Mancato raggiungimento volume di produzione B. DIREZIONE STRATEGICA E. ENTI/ISTITUZIONI R.I6.02 Mancato rispetto dei tempi di esecuzione della prestazione C. CLIENTE/UTENTE/PAZIENTE R.I6.03 Il non rispetto della tempistica di consegna da parte di fornitori B. DIREZIONE STRATEGICA R.I6.04 Eccessivo impiego di risorse produttive per prestazione B. DIREZIONE STRATEGICA I7 SISTEM IDI GESTIO R.I7.01 Mancata lettura e comprensione documenti sanitari (LG, PDTA, POS, ecc.) B. DIREZIONE STRATEGICA C. CLIENTE/UTENTE/PAZIENTE P. PERSONE/LAVORATORI Contesto Fattore Parti interessate Contesto Fattore Parti interessate Economico CEE.01 Partecipazione a linee progettuali per ottenere finanziamenti B. DIREZIONE STRATEGICA Legale CEL.01 Tempestiva ed esaustiva applicazone della legge Gelli-Bianco B. DIREZIONE STRATEGICA P. PERSONE/LAVORATORI Economic o R.E2.02 Pericolo fallimento e/o difficoltà finanziaria di fornitori strategici D. DIREZIONE STRATEGICA/BOARD B. DIREZIONE STRATEGICA C. CLIENTE/UTENTE/PAZIENTE Soci ale R.E3.01 Turne over di giovani laureati dovuti ad esodo verso altre strutture B. DIREZIONE STRATEGICA C. CLIENTE/UTENTE/PAZIENTE Tecnologic o R.E4.01 Mancato adeguamento rispetto ai progetti di sanità digitali (adozione dossier sanitario, C/C elettronica, flusso dati verso la regione, ecc...) B. DIREZIONE STRATEGICA E. ENTI/ISTITUZIONI ANALISI FATTORI SWOT Pagina: 1 di 1 17/11/2017
  2. 2. 0120023401 56789 ÿ
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  14. 14. Redatta da Verificata da Approvato da R.S.G.I. - Direttore Sanitario - DIRETTORE GENERALE - PROCESSO Gestione delle informazioni documentate DOCUMENTO FIRMATO ELETTRONICAMENTE LA COPIA ORIGINALE DEL DOCUMENTO IN STATO DI VALIDITA’ E’ PUBBLICATA SUL SISTEMA INFORMATICO TALETEWEB E CONSULTABILE ELETTRONICAMENTE DA TUTTO IL PERSONALE AUTORIZZATO. ATTENZIONE: COPIE CARTACEE O CONSERVATE DIGITALMETE SU COMPUTER CLIENT POTREBBERO ESSERE SUPERATE; ACCERTARSI PRIMA DEL LORO EVENTUALE UTILIZZO LO STATO DI VALIDITA’ CONSULTANDO IL DOCUMENTO ORIGINALE ON LINE. LA DISTRIBUZIONE IN FORMA CONTROLLATA DEL DOCUMENTO AVVIENE ELETTRONICAMENTE. I RESPONSABILI DELLA PUBBLICAZIONE DEL DOCUMENTO MONITORANO L’EVIDENZA DELL’AVVENUTA LETTURA UTILIZZANDO L’APPOSITA FUNZIONALITA’ DEL SISTEMA INFORMATICO TALETEWEB© LO STORICO E’ CONSERVATO ESCLUSIVAMENTE IN FORMATO DIGITALE DAI RESPONSABILI DELLA REDAZIONE DEL DOCUMENTO UTILIZZANDO LA FUNZIONALITA’ DI ARCHIVIAZIONE DEI DOCUMENTI SUPERATI DEL SISTEMA INFORMATICO TALETEWEB©WEB Pagina: 1 di 4 Generato il 17/11/2017 AMBITO GESTIONE DELLE INFORMAZIONI DOCUMENTATE I7 SISTEMI DI GESTIONE E GOVERNO Preparato con TaleteWeb
  15. 15. Responsabile del processo R.S.G.I. - Descrizione del processo Il processo è articolato in una successione logica di attività finalizzate alla tenuta sotto controllo delle informazioni documentate (ID) del SGQ Politica e Obiettivi La direzione deve garantire che tutte le ID, siano verificate ed approvate per adeguatezza da personale autorizzato e che siano sempre disponibili, presso i luoghi di utilizzo, edizioni appropriate dei documenti e che le edizioni superate o modificate siano prontamente eliminate. Inoltre deve essere garantita la corretta protezzione, conservazione, tracciabilità, sicurezza delle ID sia cartacee che elettroniche Fattori di rischio - punti di debolezza Data Pericolo P G IVR Misure di prevenzione 30/06/2017 R.I7.01 Mancata lettura e comprensione documenti sanitari (LG, PDTA, POS, ecc.) 3 4 Rischio alto 12,00 Riesame periodico degli indicatori del processo, Attività continue di informazione e sensibilizzazione, Predisposizione di adeguate tecnologie dell'informazione per il miglioramento del processo Norme, leggi, regolamenti, linee guida, riferimenti Norma ISO 9001:2015 punto 7.5 Legge 24/2017 Oportunità - punti di forza Data Opportunità P V Indice Note Misure per mitigare i rischi e massimizzare le opportunità Nome Origine Scadenza Numero Descrizione Resp. intervento P001/2017 Sensibilizzazione degli operatori alla lettura dei documenti sanitari distribuiti in forma controllata 30/03/2018 1 Organizzare incontri di sensibilizzazione con tutto il personale sanitario per sensibilizzarlo sull'importanza di dare evidenza di aver ricevuto e letto Procedure, Linee guida, protocolli ecc., anche dal punto di vista medico legale (R.S.G.I.) Requisiti Qualitativi dell’output - Standard ID disponibili ed idonee all’uso ID protette e sicure (utilizzo improprio, perdita di riservatezza, perdita di integrità) Sistema di privilegi per l’accesso controllato in sola consultazione e consultazione e modifica Indicatori di performance (KPI) Indicatore Formula Grandezze Valori Nome Tasso di lettura dei documenti distribuiti in forma controllata Responsabile R.S.G.I. Miglioramento performance SGQ Obiettivo Nome Andamento Tasso di lettura dei documenti distribuiti in forma controllata (↑) X / Y Tipo di calcolo N° documenti distribuiti totali N° documenti distribuiti letti Y X Standard di riferimento Obiettivo 0% 70% 20 Valore Pagina: 2 di 4 Generato il 17/11/2017 AMBITO GESTIONE DELLE INFORMAZIONI DOCUMENTATE I7 SISTEMI DI GESTIONE E GOVERNO Preparato con TaleteWeb
  16. 16. Informazioni documentate Codice Nome Categoria Revisione Data revisione Tipo Monitoraggio analisi misurazione Questionario Valutatore Data Punteggio Check list gestione documenti interni PACCONE GREGORIO (CE Talete Team leader) 03/11/2012 88,89% Check list gestione documenti interni PACCONE GREGORIO (CE Talete Team leader) 10/11/2013 83,33% Check list gestione documenti interni PACCONE GREGORIO (CE Talete Team leader) 03/10/2014 88,89% Check list gestione documenti interni PACCONE GREGORIO (CE Talete Team leader) 03/10/2014 88,89% Check list gestione documenti interni PACCONE GREGORIO (CE Talete Team leader) 02/10/2015 77,78% Audit del processo Piano Audit Descrizione Data Team di valutazione 001/2012 Verifica processo e procedure gestione documenti interni, esterni e registrazioni. Oggetto 001/2012 Nome Verifica processo e procedure gestione documenti interni, esterni e registrazioni. 03/10/2012 dalle 00.00 Team Leader 001/2013 Verifica processo e procedure gestione documenti interni, esterni e registrazioni. Oggetto 001/2013 Nome Verifica processo e procedure gestione documenti interni, esterni e registrazioni. 03/10/2013 dalle 00.00 Team Leader 001/2014 Verifica processo e procedure gestione documenti interni, esterni e registrazioni. Oggetto 001/2014 Nome Verifica processo e procedure gestione documenti interni, esterni e registrazioni. 03/10/2014 dalle 09.00 alle 10.00 Team Leader 002/2015 Verifica processo e procedure gestione documenti interni, esterni e registrazioni. Oggetto 008/2015 Nome Verifica processo e procedure gestione documenti interni, esterni e registrazioni. 02/10/2015 dalle 09.00 alle 10.00 Team Leader 002/2016 Verifica processo e procedure gestione documenti interni, esterni e registrazioni. Oggetto 002/2016 Nome Verifica processo e procedure gestione documenti interni, esterni e registrazioni. 11/10/2016 dalle 09.00 alle 10.00 Team Leader 002/2017 Verifica processo e procedure gestione documenti interni, esterni e registrazioni. Oggetto 008/2017 Nome Verifica processo e procedure gestione documenti interni, esterni e registrazioni. 09/11/2017 dalle 09.00 alle 10.00 Team Leader Pagina: 3 di 4 Generato il 17/11/2017 AMBITO GESTIONE DELLE INFORMAZIONI DOCUMENTATE I7 SISTEMI DI GESTIONE E GOVERNO Preparato con TaleteWeb
  17. 17. Processi in input CHE COSA ENTRA Processo COME E QUANDO Politica per la qualità Riesame direzione Attività Attività Responsabile Strumenti Hardware - Software Risorse umane Informazioni documentate Si veda la linea guida on line dell'applicazione documenti (R.S.G.I.) Sistema Informatico TaleteWeb - applicazione Documenti risorse con competenze specifiche Informazioni documentate elettroniche prodotte dal software Processi in output CHE COSA ESCE Processo COME E QUANDO Lista informazioni documentate aggiornate Riesame direzione Pagina: 4 di 4 Generato il 17/11/2017 AMBITO GESTIONE DELLE INFORMAZIONI DOCUMENTATE I7 SISTEMI DI GESTIONE E GOVERNO Preparato con TaleteWeb
  18. 18. 0120023401 567896 9
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  22. 22. Pericolo Note P G Valutazione del rischioData Fattore di rischio Probabilità Gravità I5. RISORSE UMANE Gestione delle PersoneProcessoAmbito 13/11/2017 R.E3.01 Turne over di giovani laureati dovuti ad esodo verso altre strutture Vuoto di competenza con abbassamento standard di qualità, sicurezza e perdita economica-parti interessate: pazienti, proprietà. Negli ultimi sei mesi sono andati via medici specialisti e rimpiazzati con difficoltà reperendo medici non specialisti 4 3 Rischio alto 12,00 13/11/2017 R.I5.01 Utilizzo di personale medici, infermieri e tecnici non in regola con i crediti ECM (analisi di contesto esterno) Perdita accreditamento; personale non adeguatamente formato con conseguenti rischi di errori Attualmente all'atto dell'assunzione dei medici non viene chiesto e verificato il possesso dei crediti formativi richiesti dalla norma in vigore. Pertanto l'utilizzo di personale medico non in regola con l'ECM attulmenete è molto probabile 3 2 Rischio medio 6,00 13/11/2017 R.I5.02 Personale infermieristico e medico con competenze non pari a quelle attese (contesto interno) Errori nell'erogazione di prestazioni sanitarie (parti interessate pazienti e proprietà) L'ultima valutazione delle competenze del personale del comparto è superiore ai 12 mesi; La clinical competence dei medici non viene formalizzata 3 3 Rischio medio 9,00 13/11/2017 R.I5.03 Persone medici, infermieri, tecnici, oss e amministrativi non sufficientemente motivate e coinvolte Scarsa qualità delle prestazioni e servizi sanitari; bassa produttività. Parti interessate: pazienti, persona e proprietà L'elevato turn over rappresenta un segnale di un possibile clima non favorevole; non è stata eseguita una valutazione di clima aziendale negli ultimi 12 mesi 3 3 Rischio medio 9,00 VALUTAZIONE DEI RISCHI Pagina: 1 di 1 17/11/2017 Preparato con TaleteWeb
  23. 23. Valutazione del rischio Azioni Miusure di prevenzionePericolo IndicatoriStrutturaScadenzaNome Sottoprocesso Processo Gestione delle Persone Responsabile  (R.S.G.I.) I5. RISORSE UMANEAmbito R.E3.01 Turne over di giovani laureati  dovuti ad esodo verso altre strutture Monitoraggio della qualità percepita dai  portatori di interessi coinvolti nel processo P003/2017     Titolo     Stabilizzazione dei medici in servizio 31/01/2017 Rischio alto 12,00 R.I5.01 Utilizzo di personale medici,  infermieri e tecnici non in regola con i  crediti ECM (analisi di contesto  esterno) Verifica e monitoraggio periodico dei  requisiti minimi (crediti ECM ecc.) richiesti  al personale sanitario P004/2017     Titolo     Attivazione procedura per richiesta e verifica regolarità crediti ECM a nuovi ingressi di personale saniotario 30/03/2018 Indice crediti ECM Rischio medio 6,00 R.I5.02 Personale infermieristico e  medico con competenze non pari a  quelle attese (contesto interno) Monitoraggio periodico delle competenze  e delle clinical competence P005/2017     Titolo     Attivazione di una metodologia e strumenti per la valutazione dinamica della clinical competence 30/04/2017 Rischio medio 9,00 R.I5.03 Persone medici, infermieri,  tecnici, oss e amministrativi non  sufficientemente motivate e coinvolte Attività continue di informazione e  sensibilizzazione, Monitoraggio periodico  del clima aziendale P006/2017     Titolo     Predisporre metodologia e strumenti per eseguire almeno una valutazione di clima aziendale ogni 12 mesi 31/05/2017 Rischio medio 9,00 17/11/2017 Pagina: 1 di 1 PIANO DI MIGLIORAMENTO Preparato con TaleteWeb
  24. 24. Ambito Valutazione Rischio Ambito Processo Valutazione Rischio Processo I1. AMMINISTRAZIONE Rischio basso 4,00 Pr-05 Attività amministrative Rischio basso 4,00 I2. ATTREZZATURE, TECNOLOGIE E IMPIANTI Rischio non ancora valutato 0,00 Gestione delle infrastrutture Rischio non ancora valutato 0,00 I4. GESTIONE DEL RISCHIO Rischio basso 4,33 Gestione Rischio Clinico Rischio basso 4,33 I5. RISORSE UMANE Rischio medio 9,00 Gestione delle Persone Rischio medio 9,00 I6. PRODUZIONE/REALIZ ZAZIONE Rischio non ancora valutato 0,00 Pr-01 Accettazione Ingresso Dimissioni Rischio non ancora valutato 0,00 Pr-02 Percorsi terapeutici principali Rischio non ancora valutato 0,00 Pr-03 Attività ausiliarie al percorso terap. Rischio non ancora valutato 0,00 Pr-04 Attività accessorie Rischio non ancora valutato 0,00 I7 SISTEMI DI GESTIONE E GOVERNO Rischio trascurabile 2,40 Gestione delle informazioni documentate Rischio alto 12,00 Riesame direzione Rischio non ancora valutato 0,00 Monitoraggio, Misurazione, Analisi e Valutazioni Rischio non ancora valutato 0,00 Politica e Obiettivi aziendali Rischio non ancora valutato 0,00 Comprensione e analisi del contesto interno/esterno Rischio non ancora valutato 0,00 Catalogo processi Pagina: 1 di 1 Preparato con TaleteWeb

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