Síndrome de Diógenes: Impactos en el sujeto, la comunidad y los abordajes estatales

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El psicólogo Nicolás Bottinelli, a cargo del estudio, sostuvo que la enfermedad es un “fenómeno psicosocial complejo con impacto a distintos niveles”, que se caracteriza por la acumulación problemática de residuos orgánicos e inorgánicos, animales, el autoabandono de la persona y el aislamiento social progresivo.

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Síndrome de Diógenes: Impactos en el sujeto, la comunidad y los abordajes estatales

  1. 1. Síndrome de Diógenes Impactos en el sujeto, la comunidad y los abordajes estatales Serie Investigaciones: DERECHOS HUMANOS EN LAS POLÍTICAS PÚBLICAS. N° 3
  2. 2. Síndrome de Diógenes Impactos en el sujeto, la comunidad y los abordajes estatales Serie Investigaciones: DERECHOS HUMANOS EN LAS POLÍTICAS PÚBLICAS. N° 3 Lic. Psic. Nicolás Bottinelli Investigación realizada para la Defensoría del Vecino de Montevideo, año 2012
  3. 3. Asistencia Técnica de la investigación Lic. Psic. Nicolás Bottinelli – nbottine@gmail.com Licenciado en Psicología egresado de la Facultad de Psicología de la Universidad de la República. Psicoterapeuta de Niños y Adolescentes, egresado de “UNO-Instituto de Estudios en Salud Mental”. Entre los años 2000 y 2010, trabajó como Investigador, Coordinador Ejecutivo y Jefe de Campo en Instituto Factum, en múltiples investigaciones cualitativas y cuantitativas para organizaciones públicas y privadas. Investigador en Área de la Salud: Asesorías Técnicas en Junta Nacional de Drogas, sobre prevalencia de consumo de drogas en Hospital Pasteur, Colonia Berro, Liceos y COMCAR (en esta última colaborando en la coordinación de campo en Facultad de Psicología). Fue ayudante de investigación en proyecto “Motivaciones no conscientes del voto”. Actualmente, desarrolla su actividad profesional como Psicólogo Clínico y Psicoterapueta en la Asociación Española Primera de Socorros Mutuos y Medicina Personalizada, y como Psicólogo de Educación Inicial y Primaria del Colegio CIEI (Centro Integral de Educación Infantil). Durante su formación profesional: Acompañante Terapéutico de niños con trastorno Generalizado del Desarrollo en Clínica Psicopedagógica Caminar. Ayudante técnico en Fundación IPPU. Realizó pasantías de Especialización en la Consulta Psicológica en los Hospitales Vilardebó y Maciel, donde realizó procesos de Consulta Psicológica con pacientes con síndrome de Diógenes y Psicopatologías asociadas. Equipo de la Defensoría del Vecino de Montevideo Coordinador: Mag. Fernando Rodríguez Herrera, Defensor del Vecino de Montevideo. Supervisión: Rosana De Boni. Responsable del Área de Promoción y Educación en Derechos Ciudadanos Otros títulos de la Serie • Nº 1, Presupuesto Departamental con enfoque de Derechos Humanos. • Nº 2, Contaminación Sonora y Derechos Humanos Impresión: 4 Síndrome de Diógenes - Impactos en el sujeto, la comunidad y los abordajes estatales
  4. 4. ÍNDICE Í PRÓLOGO 10 INTRODUCCIÓN 12 PRESENTACIÓN METODOLÓGICA 15 CAPÍTULO 1: Una aproximación a las problemáticas asociadas al trastorno de Acumulación-síndrome de Diógenes 17 1.1. Dimensión social- comunitaria 19 1.2. Dimensión del sujeto y familiar 22 1.3. Dimensión de las políticas públicas 22 Referencias bibliográficas 24 CAPÍTULO 2: Características del trastorno de Acumulación o síndrome de Diógenes 25 2.1. Denominación: síndrome de Diógenes o trastorno de acumulación 26 2.2. Diagnóstico 27 2.3. Definición del trastorno de acumulación o síndrome de Diógenes 27 2.4. Características 28 2.5. Diferentes formas de entender el síndrome de Diógenes: 36 2.5.1 Etiología: Factores que pueden asociarse al desencadenamiento de la acumulación compulsiva, la autonegligencia, el autoabandono y el aislamiento 36 2.5.2 Comorbilidad: Estructuras de personalidad y diagnósticos psicopatológicos asociados 37 2.5.3. Aproximaciones desde una perspectiva psicodinámica 41 2.5.4 Diferentes formas de acumular asociadas al síndrome de Diógenes: sin animales y/o con animales (síndrome de Noé) 47 2.5.5 Diagnósticos diferenciales: otras formas de acumulación que son diferentes al síndrome de Diógenes 50 2.6 Adherencia a los tratamientos 54 2.7 Egreso del Hospital Vilardebó y Articulaciones con el Sistema de Salud Mental 54 2.7.1 ¿Quiénes continúan consultando luego de ser dados de alta? 54 2.7.2 Derivación al alta del Hospital Vilardebó 55 2.7.3 Consultas realizadas por 13 pacientes con síndrome de Diógenes en Policlínicas territoriales de ASSE luego del alta del Hospital Psiquiátrico 55 Referencias Bibliográficas Serie Investigaciones: DERECHOS HUMANOS EN LAS POLÍTICAS PÚBLICAS. N° 3 57 5
  5. 5. CAPÍTULO 3: Intervenciones realizadas sobre problemáticas asociadas a personas con síndrome de Diógenes 59 3.1. Dos grandes períodos de intervención y tres fases de intervención sobre las personas con síndrome de Diógenes 60 3.1.1. Período 1979 a 2008 60 3.1.2. Período de 2008 a la actualidad - La creación de una Comisión de Trabajo con el cometido de procurar la instrumentación de pautas para la prevención, tratamiento y control evolutivo de “Casos de autoabandono y de acumulación problemática de residuos y/o animales” (síndrome de Diógenes y similares 62 3.2. Tres fases de abordaje sobre hogares y personas con síndrome de Diógenes 67 3.2.1. IM y Comisión Interinstitucional: Procedimientos establecidos formalmente a lo largo de las Tres Fases de Abordaje: desde la detección del caso en el Servicio de Salubridad hasta la internación en el Hospital Psiquiátrico 69 3.2.2. Algunas cifras del período 2008-actualidad, de la Comisión Interinstitucional 72 La intervención de la Comisión Interinstitucional 74 3.3. Fase 1 de Abordaje: Previo al operativo 74 3.3.1. Acciones del Servicio de Salubridad Pública y otras dependencias de la IM 74 3.3.2. La detección y el diagnóstico del problema 75 3.3.3. Lugares donde los vecinos denuncian y los familiares demandan 78 3.3.4. Tiempos transcurridos a partir de la denuncia a alguna institución estatal 81 3.3.5. Factores de los que dependen los ritmos de las respuestas mediante un operativo u otro abordaje desde el Estado 82 3.3.6. Tiempos transcurridos desde la detección de casos hasta abril de 2012: 17 casos de Acumulación Compulsiva (de un total de 20 casos), sin realización de operativo u otro abordaje desde el Estado 83 3.4. Fase 2 de abordaje: Los operativos 86 3.4.1. Cuándo se realizan 86 3.4.2. En qué consisten 86 3.4.3. Qué acciones se realizan para eliminar el foco infeccioso 86 3.4.4. Cómo se seleccionan los hogares a ser intervenidos 87 3.4.5. ACRI (Atención en crisis) – La internación del sujeto con síndrome de Diógenes en el Hospital Vilardebó 88 3.4.6. Los operativos en personas que acumulan Animales (“síndrome de Noé”): 88 3.5. Fase 3 de abordaje: Luego del operativo - Acciones del Hospital Vilardebó 92 3.5.1. La intervención de ACRI (Atención en Crisis dependiente del Hospital Vilardebó) 3.5.2. Funciones del Hospital Vilardebó 92 3.5.3. El Alta y la oficina de Egreso y Enlace: Articulaciones con otros efectores de la Salud Mental: Colonias psiquiátricas, policlínicas territoriales de ASSE. 6 92 94 Síndrome de Diógenes - Impactos en el sujeto, la comunidad y los abordajes estatales
  6. 6. 3.5.4. Acciones de la Oficina de Egreso y Enlace en pacientes que retornan a su hogar 3.6. Cambios establecidos y aspectos a considerar en las tres fases de intervención a partir de la creación de la Comisión Interinstitucional 95 95 3.6.1 Para las tres fases de abordaje: 95 3.6.2 Fase 1: previo al operativo 96 3.6.3. Fase 2: durante el operativo 97 3.6.4 Fase 3: posterior al operativo 98 3.7. Costos de los operativos y la Internación en el Hospital Vilardebó 99 3.7.1. Datos necesarios para calcular los costos de un operativo 99 3.7.2. Costos para la IM 100 3.7.3. Costos para el Hospital Vilardebó 101 3.8. Dos experiencias de abordaje independientes a las realizadas por la Comisión Interinstitucional 102 3.8.1. La creación de grupos terapéuticos, de autoayuda o de ayuda mutua, integrado por personas con trastorno de Acumulación en el Hospital Maciel, generados y coordinados por el Dr. Esteban Acosta 102 3.8.2 Intervención de un Centro de Rehabilitación en un caso en particular 103 Referencias bibliográficas 104 CAPÍTULO 4: Miradas y concepciones sobre las personas con síndrome de Diógenes reflejadas en las expresiones de los vecinos y de las instituciones estatales 105 4.1. Las Políticas Públicas, las estrategias de abordaje y las actuaciones 106 4.2. Diferentes énfasis sobre las problemáticas asociadas al síndrome de Diógenes 107 4.2.1 Perspectiva defensorial de los Derechos 107 4.2.2 Perspectiva clínica 107 4.2.3 Perspectiva higienista y de afectación comunitaria 108 4.3 Perspectiva defensorial de los Derechos sobre las problemáticas asociadas al trastorno de acumulación 108 4.4 Momentos de transición - de la Perspectiva Clínica e Higienista a la Perspectiva de Derechos 111 4.5 La perspectiva clínica 111 4.6 Perspectiva Higienista y de afectación comunitaria 113 4.7 Implicancias subjetivas de los funcionarios 119 CAPÍTULO 5: Abordajes y propuestas en debate 121 5.1. Los operativos, las internaciones compulsivas y la libertad 123 5.2. Los tratamientos compulsivos y la libertad del sujeto 124 Serie Investigaciones: DERECHOS HUMANOS EN LAS POLÍTICAS PÚBLICAS. N° 3 7
  7. 7. 5.3. La declaración de incapacidad civil: protectora de los Derechos de los sujetos que lo requieran y violatorio de derechos constitucionales como la libertad en sujetos que no lo requieran 127 5.4. Institucionalización de personas con síndrome de Diógenes 128 5.5. El operativo, el vaciamiento del mundo interno y la posterior internación compulsiva. Reforzamiento de la compulsión a acumular 128 5.6. ¿Cómo prevenir que se intervenga luego que el foco insalubre afecta los derechos de terceros, y en consecuencia se realice un operativo y se interne compulsivamente al sujeto? 129 5.7. El abordaje de casos en el domicilio del sujeto por parte de un equipo técnico 131 5.8. ¿Qué organismos estatales deben gestionar y prestar el equipo técnico para realizar los seguimientos en domicilio? 132 5.9. Los equipos de Salud Mental de ASSE 132 5.10. Antecedentes de Programas Estatales que han realizado o se encuentran proyectando abordajes en Domicilio: Oficina de Planeamiento y Presupuesto (OPP), Ministerio de Desarrollo Social (MIDES) e IM 133 CAPÍTULO 6: Conclusiones 139 6.1. Conocimiento de las problemáticas asociadas al síndrome de Diógenes 140 6.2. Características de las personas abordadas por la Comisión Interinstitucional 140 6.3. Abordajes realizados 141 6.4. Internación compulsiva en el Hospital Psiquiátrico Vilardebó 142 6.5. Gestión de los abordajes 142 6.6. Captación de los casos 143 6.7. Elaboración de una Política Pública dirigida a estas personas 143 CAPÍTULO 7: Recomendaciones para el mejoramiento de una Política Pública dirigida al abordaje de problemáticas asociadas al trastorno de Acumulación-síndrome de Diógenes sustentada en una perspectiva de Derechos. Propuesta de formación de un dispositivo de abordaje de las problemáticas asociadas al síndrome de Diógenes. 145 7.1. Grandes funciones del dispositivo 146 7.2. Organismo de dependencia del dispositivo 146 7.3. Objetivos del dispositivo 147 7.4. Organización del dispositivo - Fases de implementación 149 7.4.1 Diseño del dispositivo y de los equipos 7.4.2 Formación de los Equipos Técnicos – Perfil de los integrantes 153 7.4.3 Realización de los abordajes 154 7.4.4 Capacitaciones, seguimiento, evaluación, supervisión y orientación del Dispositivo y los Equipos Técnicos y sus integrantes según su especificidad 8 150 155 Síndrome de DiógenesPrespuesto en el sujeto, la comunidad y los Derechos Humanos - Impactos departamental con enfoque de abordajes estatales
  8. 8. AGRADECIMIENTOS La presente Asesoría Técnica fue posible gracias a la disposición que los siguientes referentes tuvieron para compartir e intercambiar el conocimiento que han recogido sobre las problemáticas asociadas al síndrome de Diógenes-trastorno de Acumulación: • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Dr. Antonio Aguirre y Dra. Carmen Montiel: Inspección General del Psicópata. Dr. Pablo Anzalone: IM, División Salud. Dr. Wilson Venia: IM, División Salud. Dra. Beatriz Matto, Sr. Fernando Trujillo, Sr. Santiago Tricánico: IM, Servicio de Salubridad Pública. Lic. Álvaro Díaz: IM, Servicio de Atención a la Salud. Dra. Vesquiza: IM, Asesoría Jurídica. Esc. Raquel Stratta: IM, Asesoría Jurídica y Escribanía. Lic. Hebert Tenenbaum: Ministerio de Salud Pública, Dirección del Programa Nacional de Salud Mental. Dra. Sandra Romano: Universidad de la República Oriental del Uruguay, Cátedra de Psiquiatría de Facultad de Medicina. Lic. Fernando Berriel: Universidad de la República Oriental del Uruguay, Espacio Interdisciplinario de la Universidad. Dr. Esteban Acosta: ASSE, Hospital Maciel. Dra. Renée Del Castillo: ASSE, Dirección Programa de Salud Mental. Dra. Graciela Alfonso: ASSE, Programa de Salud Mental. Dr. Federico Sacchi: ASSE, Hospital Vilardebó, Dirección del Hospital. Dr. Eduardo Curbelo: ASSE, Hospital Vilardebó, Dirección de ACRI. ASSE, Hospital Vilardebó, Funcionarios de las Oficinas de Proreco, Egreso y Enlace, Admisión y Sección Jurídica. Dra. Laura Rossielo: Poder Judicial. Lic. Andres Scagliola: MIDES, Dirección Nacional de Políticas Sociales. Lic. María José Bagnatto: MIDES. Lic. Adriana Rovira: MIDES, Inmayores. Dr. Homero Cabanas: Ministerio de Educación y Cultura, Comisión Honoraria de Bienestar Animal. Dr. Lizardo Valdés. Serie Investigaciones: DERECHOS HUMANOS EN LAS POLÍTICAS PÚBLICAS. N° 3 9
  9. 9. PRÓLOGO Si bien la expresión “síndrome de Diógenes”, o “trastorno de acumulación” se utiliza para nombrar a un trastorno individual, éste no solo tiene consecuencias sanitarias para la salud de un individuo sino también connotaciones comunitarias, vecinales y sociales que no resulta sencillo resolverlas. El abordaje de esta enfermedad y de sus consecuencias individuales, familiares y comunitarias, requiere de intervenciones integrales que contemplen tanto el tratamiento del individuo que padece la enfermedad como la intervención con la comunidad cercana, la familia y posibles vínculos afectivos que puedan reconstruirse para rodear a la persona de redes de sostén sanitario y afectivo. Para disminuir el impacto y generar alertas oportunas, es necesario que el sistema de salud y las redes comunitarias puedan actuar preventivamente, contando con información sencilla sobres los indicadores de la enfermedad, los que son observables y se expresan en cambios en la conducta de la persona en el relacionamiento con su entorno inmediato. Es necesario que el sistema se prepare para recibir las alertas y actuar en consecuencia, hoy no lo está y eso se analiza en la investigación que la Defensoría del Vecino presenta en este material. Desde los primeros pasos de la Defensoría del Vecino, allá por diciembre del año 2006, hemos recibido un número muy importante de casos de personas que padecen alguna enfermedad psiquiátrica cuya expresión pública se manifiesta a través del síndrome de Diógenes. Al principio fue necesario estudiar el fenómeno, indagar en posibles experiencias de intervención en lo nacional y lo internacional, y en ese camino nos encontramos con la casi nula referencia en nuestro país de estudios que orientaran sobre este síndrome, mucho menos de cómo se desarrolla una intervención individual y colectiva. Lo único que sabíamos es que Salubridad Pública de la Intendencia de Montevideo (IM) recibía la demanda de vecinos que conviven con estas situaciones teniendo al lado de sus domicilios personas con este padecimiento, y que provocan niveles muy importantes de contaminación por la cantidad enorme de basura orgánica e inorgánica acumulada, muchas veces a la basura se le suma un número muy importante de animales domésticos, en algunos casos más de 100. Ya desde las primeras indagatorias observamos la ausencia de una política pública que atendiera integralmente esta situación, por lo que nos planteamos un abordaje en dos niveles, consecuentes con un componente metodológico que hemos asumido como Defensoría frente a situaciones similares y que tienen que ver con abordar tanto la situación particular de afectación de derechos, como la incidencia 10 Prespuesto departamental con enfoque de Derechos Humanos
  10. 10. en las políticas públicas para que éstas se adecuen y ejerzan la garantía de “todos los derechos de todos los involucrados”. En el trabajo que presentamos se desarrolla ampliamente la implementación operativa de esta estrategia integral, que como decimos conforma un elemento característico de las intervenciones de la Defensoría del Vecino, que tiene que ver con recorrer el camino de la protección de derechos integralmente, desde lo “individual a lo colectivo”, “desde la ausencia puntual de una política pública a la construcción de intervenciones estatales de protección integral de derechos”. Esta publicación es producto de la investigación desarrollada por el Ps. Nicolás Bottinelli, con la participación del equipo de la Defensoría del Vecino y un grupo importante de personas que han tenido distintos contactos con la problemática y que han actuado y reflexionado sobre la misma. Con ella pretendemos hacer un aporte para continuar generando las posibilidades de contar con los dispositivos necesarios para un abordaje adecuado, tanto del tipo preventivo, como para el abordaje de la enfermedad, como para el apoyo a la reinserción comunitaria de los pacientes después de la limpieza de la casa y del abordaje terapéutico con el objetivo de que tanto los pacientes como la vecindad del entorno, convivan en un escenario de protección de derechos. Entendemos que aún falta mucho por hacer, pero que el camino está trazado y en la medida que cada uno de los actores de la administración pública continúe profundizando en su compromiso de acción y la comunidad cuente con la información necesaria, será posible prevenir la profundización del fenómeno en la ciudad. Es necesario favorecer la atención de los pacientes, procurando por todos los medios disponibles su inserción familiar y comunitaria, fortaleciendo con políticas integrales la autonomía de la persona afectada, evitando de esta manera los procesos de internación como única alternativa ante la ausencia de políticas de prevención y de apoyo a la reinserción familiar y comunitaria. Mag. Fernando Rodríguez Herrera Defensor del Vecino de Montevideo Serie Investigaciones: DERECHOS HUMANOS EN LAS POLÍTICAS PÚBLICAS. N° 3 1 11
  11. 11. INTRODUCCIÓN Vivimos inmersos en una sociedad de consumo que incita a adquirir cosas materiales, a necesitar objetos nuevos y desechar rápidamente los usados. Generamos diariamente una enorme cantidad de residuos y su eliminación correcta se ha transformado en uno de los mayores problemas que enfrentan las grandes ciudades. Podríamos decir que casi en forma paradójica a esta situación, (o quizás como una consecuencia) nos encontramos con personas que acumulan objetos en desuso, que no se desprenden de la basura que generan diariamente, que salen a buscar residuos fuera de sus hogares, y que van poco a poco construyendo una muralla de desechos que los van alejando de sus vínculos sociales y familiares. Se va consolidando de esta forma el fenómeno del autoabandono, de la autoexclusión, tan característico del síndrome de Diógenes. Las personas vecinas afectadas por las consecuencias de esta acumulación, concurren a diferentes lugares a alertar sobre el problema que empiezan a padecer y sobre las consecuencias para la salud y la calidad de vida, que se ve profundamente perjudicada por el foco infeccioso e insalubre con el que empiezan a convivir. Las viviendas de las personas afectadas por el síndrome de Diógenes se convierten en verdaderos basurales domésticos. Generalmente el nivel de acumulación es tal que es imposible muchas veces abrir la puerta de ingreso a la vivienda por la cantidad de basura que hay acumulada, del piso al techo. A veces encontramos sólo una especie de túnel que el propio acumulador de residuos deja para poder entrar y salir de su casa. Muchos vecinos dan su testimonio con total perplejidad y cuentan como una señora de edad tan avanzada puede acarrear desde lugares alejados a su casa enormes cantidades de objetos inútiles, de residuos, que se van acumulando en todas las habitaciones de la casa, siempre desde adentro hacia afuera, invadiendo otros espacios ajenos. Cuando ya no va quedando lugar en las habitaciones la basura avanza sobre el espacio público, hasta el punto de haber encontrado personas durmiendo fuera de su propia vivienda. Cuando el dormitorio ya no es dormitorio y el baño no se utiliza como tal, sino que también está cubierto de desechos, nos damos cuenta de que han pasado años de acumulación, años de soledad y de un paulatino deterioro físico y mental. Con afecciones en la vista, heridas en la piel, notoriamente mal nutridos, teniendo como lugar para habitar dentro de la casa los huecos que quedan entre la basura. Esta acumulación compulsiva se va convirtiendo en una condición profundamente debilitante para la persona que está padeciendo el trastorno. 12 Síndrome de Diógenes - Impactos en el sujeto, la comunidad y los abordajes estatales
  12. 12. Desde hace unos años se inició la construcción de un espacio de coordinación entre muchas instituciones para abordar este tema tan complejo. Desde ese espacio que llamamos Comisión Interinstitucional de Diógenes nos hemos conectado con muchas de estas situaciones, en las que lamentablemente la acumulación había comenzado años atrás. Lo más difícil a la hora de intervenir, es que los protagonistas de esta situación no perciben que su conducta está afectando a la comunidad, no tienen conciencia alguna del trastorno que los afecta y tampoco advierten los riesgos y el daño que se provocan a sí mismos. Hay que llegar antes, decimos una y otra vez. Por los vecinos que reclaman y por los que padecen el síndrome y sus familias. Por la grave afectación a la salud, a la vivienda, a la calidad de vida de todos los involucrados. Por todo lo expuesto la Defensoría del Vecino de Montevideo decidió realizar una investigación sobre este tema, para aportar a la reflexión y colaborar en la reformulación y articulación de una política pública que aborde específicamente esta problemática. Para concretar esta aspiración, realizamos un llamado abierto para la contratación de una Asistencia Técnica. Para ello contamos con el apoyo de la Agencia Española de Cooperación Internacional y Desarrollo (AECID), en el marco del Proyecto “Construyendo Ciudadanía: fortalecimiento del Defensor del Vecino de Montevideo como herramienta para la promoción y protección de derechos”. Esta Asistencia Técnica tuvo como objetivos: • Profundizar en el conocimiento científico y empírico sobre el síndrome de Diógenes. • Desarrollar una investigación sobre los factores de incidencia del síndrome de Diógenes, en las políticas de salud mental, en la comunidad, en el ámbito familiar y en las personas que lo padecen. • Desarrollar un análisis con la finalidad de concluir con la elaboración de recomendaciones a los organismos públicos involucrados, a partir de la información recogida y sistematizada Nicolás es un joven psicólogo que estuvo en contacto con la problemática del síndrome de Diógenes siendo pasante en el Hospital Vilardebó, en el marco de la Unidad de Consulta Psicológica de la Facultad de Psicología de la Universidad de la República. Serie Investigaciones: DERECHOS HUMANOS EN LAS POLÍTICAS PÚBLICAS. N° 3 13
  13. 13. En su carta de motivación nos cuenta sobre su experiencia con pacientes que estuvieron allí internados por el síndrome mencionado, y aporta interesantes reflexiones que mostraron su sensibilidad y profundo interés para investigar sobre un tema que hasta el momento no había sido objeto de estudio en nuestro país. Presentó una propuesta de trabajo que estaba en total sintonía con los objetivos trazados por la Defensoría. Su motivación, su plan de trabajo y su perfil académico nos indicaron que era la persona indicada para llevar adelante esa responsabilidad. El tiempo de trabajo compartido con Nicolás, y el producto que hoy entregamos en esta publicación nos reafirman en lo acertada que estuvo la elección. Su capacidad y entusiasmo permanente han plasmado la tarea desarrollada en todo momento y nos han enriquecido en lo profesional y en lo personal. Esperamos que este producto sea un nuevo aporte para redoblar los esfuerzos y el compromiso con otro de los temas que importan a la hora de construir una ciudad más habitable y humana. Rosana De Boni Responsable del Área de Promoción y Educación en Derechos Ciudadanos Defensoría del Vecino de Montevideo NOTA: La investigación se realizó en el año 2012. Es de interés señalar que luego de terminada la redacción de la misma y durante su revisión final, se dio conocimiento público que el “trastorno de Acumulación” se incluyó en la Clasificación elaborada por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA), en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos Mentales-DSM-5, en su última revisión, publicada en mayo de 2013. 14 Síndrome de Diógenes - Impactos en el sujeto, la comunidad y los abordajes estatales
  14. 14. PRESENTACIÓN METODOLÓGICA La información y el análisis realizado en el presente informe se desprenden de las siguientes actividades realizadas: • Relevamiento de información secundaria: • Bibliografía producida sobre el tema; • Investigaciones previas en Uruguay y otros países; • Recopilación de la experiencia desarrollada en Montevideo por la Comisión Interinstitucional; • Documentos y protocolos producidos a nivel nacional e internacional; • Historias Clínicas en el Hospital Vilardebó; • Expedientes de la Intendencia Municipal de Montevideo. • Búsqueda y visualización de material audiovisual. • Análisis de casos en los que intervino la Comisión Interinstitucional. • Relevamiento de casos internados en el Hospital Vilardebó, indagando sobre: patologías de base, seguimiento que se les realizó. • Realización de un grupo focal integrado por actores calificados pertenecientes a organizaciones estatales y académicos, que desde el ámbito del desarrollo de políticas de salud mental, lo académico, lo clínico y el abordaje comunitario, tuvieran responsabilidad e incidencia en el diseño, la planificación, organización y ejecución de abordajes sobre problemáticas asociadas al síndrome de Diógenes o problemáticas afines. • Más de 30 entrevistas en profundidad a actores calificados en Uruguay de los siguientes ámbitos y profesiones: clínico, académico, de organizaciones estatales con incidencia en el diseño, la planificación, organización y ejecución de políticas públicas en salud mental y comunitaria, de la Comisión Interinstitucional y la Defensoría del Vecino de Montevideo. Se entrevistaron a referentes de las siguientes áreas: psiquiatras, psicólogos, enfermeros y trabajadores sociales; politólogos, sociólogos, abogados y jueces; directores, supervisores, inspectores y funcionarios de diferentes organizaciones estatales. Estos pertenecen a las siguientes instituciones: • Defensoría del Vecino de Montevideo. • Inspección General del Psicópata. Serie Investigaciones: DERECHOS HUMANOS EN LAS POLÍTICAS PÚBLICAS. N° 3 15
  15. 15. • Intendencia de Montevideo (División Salud, Servicio de Salubridad Pública, Servicio de Atención a la Salud, Asesoría Jurídica y Escribanía). • Ministerio de Salud Pública (Dirección del Programa Nacional de Salud Mental). • Administración de los Servicios de Salud del Estado (Dirección Programa de Salud Mental, Policlínicas Territoriales). • Hospital Vilardebó (Dirección del Hospital, Dirección de ACRI, Proreco, Oficina de Egreso y Enlace, Oficina de Admisión, Sección Jurídica). • Ministerio de Desarrollo Social (Dirección Nacional de Políticas Sociales, Dirección de Programa Nacional de Discapacidad, Dirección de Instituto Nacional del Adulto Mayor). • Poder Judicial. • Universidad de la República (Espacio Interdisciplinario, Cátedra de Psiquiatría de Facultad de Medicina, Facultad de Psicología, Facultad de Ciencias Sociales). • Ministerio de Educación y Cultura (Dirección de la Comisión Honoraria de Bienestar Animal). • Psicólogos y psiquiatras que realizan abordajes en el ámbito clínico de forma independiente y en Centros de Rehabilitación Psíquica. • Personas que hicieron reclamos en la Defensoría del Vecino. 16 Síndrome de Diógenes - Impactos en el sujeto, la comunidad y los abordajes estatales
  16. 16. CAPÍTULO 1 Una aproximación a las problemáticas asociadas al trastorno de acumulación-síndrome de Diógenes Serie Investigaciones: DERECHOS HUMANOS EN LAS POLÍTICAS PÚBLICAS. N° 3 17
  17. 17. Desde la Defensoría del Vecino de Montevideo y la Comisión Interinstitucional, así como desde el relevamiento de fuentes bibliográficas al respecto, se ha podido ampliar el marco de comprensión en torno al síndrome de Diógenes en Uruguay. Este conocimiento obtenido por la Comisión Interinstitucional y la Defensoría del Vecino, recogido a partir de la experiencia acumulada desde el 2008 a la fecha, remite a casos de personas con síndrome de Diógenes que a partir de su acumulación compulsiva, han generado en su hogar un foco insalubre que también afecta a la comunidad en la que está inserto. Sobre estos casos que se han denominado de “Acumulación Problemática”, que generan una afectación en el contexto barrial y en el sujeto, es que aludirá la información que se irá vertiendo a lo largo del presente informe. El trastorno de acumulación es entendido como un fenómeno complejo que afecta la salud pública e individual, y que produce impactos de diferente orden y a diferentes niveles (Defensoría del Vecino de Montevideo. Montevideando, Noticias de tu Defensoría- No 7): 1.1 Dimensión Social-Comunitaria. 1.2 Dimensión del Sujeto y Familiar. 1.3 Dimensión Política. Se entiende que los fenómenos asociados a este síndrome vulneran derechos humanos de diferentes sujetos: la persona que acumula, su familia (en caso que convivan con ella) y el vecindario. Es una problemática que requiere de lecturas y abordajes flexibles y variables en cada situación, desde diferentes campos disciplinares y desde diferentes organismos estatales, que sean complementarios entre sí y que amparen los derechos humanos de todos los involucrados, así como los diferentes niveles de complejidad que se puedan presentar en cada uno de los casos abordados. Los abordajes a priorizar y diseñar, dependen fundamentalmente de algunos aspectos predominantes en las instituciones y actores estatales intervinientes: • Los impactos subjetivos que las diferentes dimensiones del problema tengan sobre los actores estatales. • La cultura que ha predominado en las instituciones que han abordado estas problemáticas. Esto es: • las concepciones subyacentes, las formas de percibir y de catalogar los fenómenos asociados al síndrome de Diógenes; 18 Síndrome de Diógenes - Impactos en el sujeto, la comunidad y los abordajes estatales
  18. 18. • los abordajes diseñados y ejecutados por los actores estatales, sustentados en la construcción que han realizado del problema en base a sus concepciones, y las formas de percibir y catalogar los fenómenos asociados al síndrome de Diógenes. • El conocimiento teórico y empírico que se tenga en Uruguay desde diferentes marcos disciplinares sobre las problemáticas asociadas a los fenómenos a abordar. Vista de la entrada interna de una vivienda de una persona afectada por el trastorno de acumulación-síndrome de Diógenes. Intervención realizada en el marco de actuación de la Comisión Interinstitucional, año 2011. 1.1 Dimensión Social-Comunitaria: a) El impacto del síndrome de Diógenes en la comunidad y el entorno: una problemática psicosocial El malestar de los vecinos surge fundamentalmente por el riesgo sanitario y el deterioro de su calidad de vida, generado por el foco infeccioso de la vivienda de la que acumula. Serie Investigaciones: DERECHOS HUMANOS EN LAS POLÍTICAS PÚBLICAS. N° 3 19
  19. 19. Dicho foco insalubre es generado por la persona que padece el síndrome de Diógenes, a partir de una acumulación insospechada de residuos orgánicos, inorgánicos y también de fluidos y excrementos humanos y de animales. En consecuencia, la comunidad en la que está inserta la persona que acumula padece de los siguientes perjuicios (Defensoría del Vecino de Montevideo. Montevideando, Noticias de tu Defensoría- No 7): b) Las viviendas linderas están sometidas a un foco de insalubridad permanente y en crecimiento continuo, a partir de: • el desprendimiento de lo que los vecinos e inspectores de salubridad describen como “un fuerte olor nauseabundo” producto de los gases emanados por los residuos acumulados en ese hogar; • el padecimiento y el riesgo de enfermedades infecciosas a partir de la proliferación de roedores, insectos, bacterias, etc.; c) Riesgo de vida para la persona que acumula y los vecinos: se han constatado situaciones en las que se han producido incendios en el hogar de la persona con síndrome de Diógenes, a partir de la proliferación de gases emanados de los residuos acumulados. d) Relaciones entre los vecinos y la persona con síndrome de Diógenes: la misma siempre es conflictiva, en ocasiones puede tornarse agresiva. Por otra parte este modo de vida puede generar temor en el vecindario por lo bizarra de la conducta. e) Contaminación acústica permanente por acumulación de perros y gatos (tipo de acumulación de animales y basura conocida con el nombre de síndrome de Noé). f) Desvalorización de las viviendas y perjuicio de la habitabilidad de las casas linderas. g) Los vecinos intentan atenuar los perjuicios que el foco infeccioso genera a través de diferentes medios: fumigación, limpieza permanente con productos que pueden tornarse tóxicos, etc. h) Vecinos “cautivos”: no pueden resolver la situación y vender su propiedad les resulta muy difícil ya que la misma se desvaloriza. i) Los vecinos mantienen cerradas las puertas y ventanas para evitar la invasión de olores fétidos en sus hogares, especialmente en el verano. 20 Síndrome de Diógenes - Impactos en el sujeto, la comunidad y los abordajes estatales
  20. 20. Lo señalado hace que estas situaciones sean definidas como problemáticas psico-sociales, en tanto están integradas problemáticas de índole psicológica, neurológica y/o psiquiátrica, y social-comunitaria, es decir, a partir de una problemática individual de diferente orden de complejidad, se van desarrollando comportamientos y estilos de vida que generan afectaciones a nivel comunitario, comprometiendo la salud y la calidad de vida del sujeto que acumula y de sus vecinos. a) Crónica de una intervención A continuación se describe la impresión que tuvo una integrante de la Comisión Interinstitucional, al aproximarse a las condiciones habitacionales de una persona con síndrome de Diógenes en el marco de un operativo de limpieza: “Con una orden de allanamiento del juez fue posible entrar a la propiedad. Los dueños de casa se resistían a desprenderse de “sus pertenencias”. Enormes cantidades de basura acumuladas en diferentes partes de la vivienda, cerca de cincuenta perros y numerosos gatos encerrados, la mayoría en un crítico estado de desnutrición y con evidentes signos de maltrato. Los vecinos se acercaron y rodeaban los camiones en los que el personal de la Intendencia iba acumulando la basura, mientras nos daban su testimonio: “Hace años que sucede lo mismo, el propietario de la vivienda se dedica a juntar todo tipo de residuos y los va acumulando en su casa, también trae animales que los mantiene encerrados, algunos mueren y los mantiene igual dentro de su vivienda”. Los restos de comida, la basura orgánica, la orina y las heces de los perros provocan un olor insoportable que llega varias cuadras a la redonda. En verano es más terrible porque la basura se descompone rápidamente y es imposible abrir las ventanas. Las viviendas linderas están impregnadas de un olor fétido, y tienen que convivir con diferentes líquidos y sólidos contaminantes que emanan de ese enorme basural doméstico y que transforman ese lugar en un verdadero foco de insalubridad…”1. En el capítulo 4: “Miradas y concepciones sobre las personas con síndrome de Diógenes reflejadas en las expresiones de los vecinos y de las instituciones estatales”, nos detendremos a analizar diferentes aspectos referidos a: a) el vínculo con síndrome de Diógenes-Vecindario b) proceso de identificación del sujeto con síndrome de Diógenes en diferentes contextos: social-comunitario y estatal. 1 Relato extraído del informe elaborado a partir de una de las intervenciones. Rosana De Boni, representante de la Defensoría del Vecino en la Comisión interinstitucional para trabajar sobre el tema síndrome de Diógenes. Serie Investigaciones: DERECHOS HUMANOS EN LAS POLÍTICAS PÚBLICAS. N° 3 21
  21. 21. Funcionario de limpieza realizando su trabajo en el marco de actuación de la Comisión Interinstitucional, año 2009. 1.2 Dimensión del sujeto y familiar Sobre las afectaciones a nivel del sujeto con síndrome de Diógenes y algunos aspectos de la relación con su entorno familiar, se profundizará en el capítulo 2 “Características del trastorno de Acumulación o síndrome de Diógenes”. 1.3 Dimensión de las Políticas Públicas Las acciones realizadas desde los organismos estatales serán descritas en el Capítulo 3 “Intervenciones realizadas sobre Problemáticas asociadas a personas con síndrome de Diógenes”. Mientras que en el Capítulo 4 profundizaremos en diferentes aspectos relacionados a los abordajes realizados desde los organismos estatales: a) Concepciones predominantes que inciden en los abordajes realizados; b) Concepciones que promueven nuevos abordajes; 22 Síndrome de Diógenes - Impactos en el sujeto, la comunidad y los abordajes estatales
  22. 22. Y en el Capítulo 5 “Abordajes y propuestas en debate”, se ampliará sobre discusiones en torno a los abordajes y propuestas. A modo de anticipo mencionaremos algunos aspectos referidos a los esfuerzos de la Defensoría del Vecino de Montevideo y la Comisión Interinstitucional por procurar avances en los abordajes sobre estas problemáticas. El análisis realizado por la Defensoría del Vecino de Montevideo iniciado entre 2007 y 2008, acerca de los abordajes realizados desde los organismos estatales en personas con síndrome de Diógenes y su entorno, concluyó en lo siguiente (Defensoría del Vecino de Montevideo. Montevideando, Noticias de tu Defensoría- No 7): • los anteriores procedimientos (previos al 2008), generaban dificultades importantes en la resolución de los problemas abordados. Entre otros, que una vez realizada la limpieza del hogar de la persona con síndrome de Diógenes, cuando ésta volvía a su entorno habitual comenzaba nuevamente a acumular en forma compulsiva. • por otra parte, se entendió necesario comenzar a incorporar en dichos abordajes la visión de la responsabilidad que los actores estatales deben tener sobre la garantía de los derechos humanos de los ciudadanos, es decir, una “Perspectiva defensorial de los Derechos Humanos”. A partir de aquí, se hizo visible la necesidad de involucrar a otros actores estatales en el abordaje de estas problemáticas, por lo que en el año 2008, la Defensoría del Vecino de Montevideo impulsó la puesta en funcionamiento de una Comisión Interinstitucional, cuya conformación ya había sido ordenada por la Ministra de Salud Pública en el año 2007. Para tal fin, desde la DVM se señala: “La intervención sanitaria frente a la existencia de un caso de acumulación patológica, requiere por su complejidad la coordinación de distintos actores que además de la limpieza del foco y descontaminación de la vivienda, aseguren el bienestar de la comunidad, la atención de la salud física y psíquica de las personas involucradas y el realojo y atención de los animales… La finalidad última de articular distintos especialistas entonces, fue justamente pensar en la reinserción del vecino afectado en su comunidad” (Defensoría del Vecino de Montevideo. Montevideando, Noticias de tu Defensoría- No 7). Asimismo dicha Comisión trabajó especialmente: “en la elaboración de un Protocolo de actuación integral como dispositivo para una intervención efectiva, basado en la articulación inter-institucional para la detección, prevención y actuación oportuna, como política pública de protección de derechos” (Defensoría del Vecino de Montevideo. Montevideando, Noticias de tu Defensoría- No 7). Serie Investigaciones: DERECHOS HUMANOS EN LAS POLÍTICAS PÚBLICAS. N° 3 23
  23. 23. Dentro de las nuevas estrategias, se planteó como principal novedad la participación del Sistema de Salud para el abordaje de las problemáticas asociadas al síndrome de Diógenes, con las siguientes finalidades: a) “La persona que acumula deberá ser diagnosticada y tratada si corresponde, para esto puede ser necesaria la internación, instancia en la cual se debe solicitar una pericia psiquiátrica. b) Para el alta deberá implementarse un sistema de seguimiento para mantener el tratamiento indicado y controlar el riesgo de nuevas acumulaciones, ya que lo constatado hasta el momento por las intervenciones de limpieza y atención al paciente realizados con anterioridad, es que después de realizada la limpieza la persona (sin tratamiento) volvía a acumular otra vez” (Defensoría del Vecino de Montevideo. Montevideando, Noticias de tu Defensoría- No 7). Durante el presente informe, se irá haciendo una relectura de las estrategias de abordaje implementadas hasta el momento por la Comisión Interinstitucional, que irá concluyendo en recomendaciones sobre el mejoramiento y la implementación de nuevas estrategias de abordaje. Referencias Bibliográficas Defensoría del Vecino de Montevideo. Montevideando, Noticias de tu DefensoríaNo 7. [Versión electrónica]. Montevideo, Uruguay. s.f. 24 Síndrome de Diógenes - Impactos en el sujeto, la comunidad y los abordajes estatales
  24. 24. CAPÍTULO 2 Características del trastorno de acumulación o síndrome de Diógenes Serie Investigaciones: DERECHOS HUMANOS EN LAS POLÍTICAS PÚBLICAS. N° 3 25
  25. 25. En este capítulo señalaremos algunos aspectos relevantes del síndrome de Diógenes, a partir de la experiencia y el conocimiento acumulado desde los abordajes realizados por la Comisión Interinstitucional, por otros actores calificados en Uruguay y autores extranjeros. Es importante destacar que los abordajes realizados por la Comisión Interinstitucional no tienen por qué ser representativos de los diferentes perfiles y de los diferentes niveles de complejidad que este síndrome pueda presentar en diferentes personas que no hayan tenido contacto con ésta Comisión ni con el Hospital Vilardebó. Es posible que haya elementos comunes en los casos que han sido abordados desde la Comisión Interinstitucional que no predominen en otros casos. 2.1. Denominación: síndrome de Diógenes o trastorno de Acumulación “El filósofo Diógenes Laercio (413-327 a.C.) es conocido como el fundador de la escuela filosófica cínica. Los cínicos consideraban con indiferencia, con desprecio, las cosas de este mundo, los convencionalismos, no admitían la consideración del hombre como “animal social”… El término… fue acuñado en 1975 por los geriatras ingleses Clark y desde entonces ha sido el nombre más utilizado para este síndrome. Otros sinónimos de este síndrome son ‘pobreza imaginaria’ (imaginary poverty) (Beatson, 1960), ‘negligencia personal de los ancianos’ (self neglect in the elderly) (Stevens, 1963) y ‘colapso o hundimiento senil’ (senile breakdown) (McMillan, 1966)”. (Gómez y Prieto, 2008). En este sentido y de acuerdo con esta descripción la elección del nombre cobra sentido en tanto algunos aspectos que caracterizaban a Diógenes Laercio y la escuela cínica, estarían en consonancia con algunas características que definen al síndrome de Diógenes: por una parte no integrarse a las redes sociales, y por otra, la vivencia de vivir en extrema pobreza (“pobreza imaginaria”), lo que por lo general no condice con las verdaderas posibilidades económicas o de acceso a diferentes recursos. Otros referentes calificados plantean la discusión sobre si la denominación del síndrome es un nombre técnico o popular: “La denominación “síndrome de Diógenes” es un término mediático que se ha ido popularizando. El nombre técnico es trastorno de Acumulación”. Tal como lo señalan Lera Calatayud, Hernández Viadelb y Leal Cercósc (2008), “éste síndrome no ha sido descrito en los manuales diagnósticos internacionales como entidad diagnóstica”. 26 Síndrome de Diógenes - Impactos en el sujeto, la comunidad y los abordajes estatales
  26. 26. Estos mismos autores señalan discrepancias sobre su denominación: “Los paralelismos entre su estilo de vida (privación de necesidades materiales) y la de algunos pacientes (particularmente por el abandono del autocuidado —higiene, alimentación, salud—, la falta de demanda de ayuda y mínima preocupación por las normas sociales) han hecho que se acuñe con el nombre de síndrome de Diógenes a este cuadro; generalmente son personas mayores y que además se caracterizan por la acumulación de basuras y aislamiento del entorno. Sin embargo, el nombre no es del todo apropiado para describir este síndrome, dado que los pacientes afectos suelen presentar un rechazo hacia la sociedad basado en su suspicacia más que en el deseo de demostrar la autosuficiencia sin posesiones materiales que refería Diógenes”. (Lera Calatayud y cols., 2008) 2.2. Diagnóstico En Uruguay, el Diagnóstico “síndrome de Diógenes” se hace en territorio, al visualizar el contexto donde vive la persona que acumula, a partir de las inspecciones de Inspectores del Servicio de Salubridad Pública y de la constatación que personal médico de ACRI realiza al momento del operativo. En el Hospital Vilardebó se lo registra habitualmente como uno de los motivos de ingreso. 2.3. Definición del trastorno de acumulación o síndrome de Diógenes: La Defensoría del Vecino de Montevideo, ha ido asumiendo una definición del síndrome a partir de la literatura consultada y la experiencia acumulada en los diferentes abordajes realizados por la Comisión Interinstitucional. Definen al mismo de la siguiente manera: “Un desorden del comportamiento, una conducta de aislamiento, con ruptura de las relaciones sociales, negligencia de las necesidades de higiene personal y ambiental, reclusión domiciliaria, rechazo de las ayudas sociales o familiares y negación de la situación patológica”. (Defensoría del Vecino de Montevideo, 4º Informe Anual, 2010). Se expresa como: “Acumulación compulsiva y descontrolada de todo tipo de objetos, ropa usada, papel, envases vacíos, basura, comida y muchas veces animales dentro y fuera de la casa, ocupando todo el espacio posible del suelo al techo”. (Defensoría del Vecino de Montevideo, 4º Informe Anual, 2010). Serie Investigaciones: DERECHOS HUMANOS EN LAS POLÍTICAS PÚBLICAS. N° 3 27
  27. 27. 2.4. Características 2.4.1. Asociado a una estructura psíquica singular: Es un síndrome que está asociado a un sujeto con una estructura psíquica singular, que puede estar afectada o no por una psicopatología. En este sentido el síndrome tiene una continuidad en relación al sujeto, no es un ente aislado. Se profundizará sobre estos aspectos en el apartado 2.5.1.: “Etiología: Factores que pueden asociarse al desencadenamiento de la Acumulación Compulsiva, la autonegligencia, el autoabandono y el aislamiento”. 2.4.2. Abordajes singulares para sujetos singulares El síndrome de Diógenes, en tanto síndrome que se contextualiza en una estructura psíquica singular, no se presenta de la misma forma en todos los casos (aunque puedan existir características comunes), por lo que los abordajes no tienen por qué realizarse siempre de la misma manera. 2.4.3. Pobreza imaginaria En diferentes casos de personas con síndrome de Diógenes, se ha observado que predomina una vivencia de vivir en extrema pobreza, lo que por lo general no condice con las verdaderas posibilidades económicas o de acceso a diferentes recursos. Igualmente la Comisión Interinstitucional ha intervenido sobre algunos casos en que las personas que acumulan vivían en extrema pobreza. 2.4.4. Acumulación compulsiva de residuos orgánicos e inorgánicos • Se han descrito diferentes fases o etapas del fenómeno de la acumulación en el síndrome de Diógenes, sobre las que profundizaremos más adelante: a. Acumulación pasiva. b. De “instalación”. c. Acumulación activa. • La conducta de acumular basura en forma compulsiva interfiere en diferentes esferas de su vida cotidiana, psíquica, familiar, social, laboral. 28 Síndrome de Diógenes - Impactos en el sujeto, la comunidad y los abordajes estatales
  28. 28. • Aparentemente la única finalidad de acumular los residuos y materias es la de poseerlos. • La acumulación compulsiva genera en el hogar de la persona con síndrome de Diógenes, un foco de insalubridad (compuesto por residuos, fluidos, insectos, roedores), que puede afectar tanto la salud de los habitantes del hogar, como la de los habitantes de la propia comunidad. • A su vez puede poner en riesgo la vida e integridad de los habitantes de ese hogar y la de su entorno, debido a que la proliferación de gases emanados de los residuos acumulados aumenta la probabilidad de incendios. • La acumulación compulsiva se presenta como el rasgo del síndrome más llamativo y preocupante para el contexto barrial, debido a la afectación que genera a los habitantes de su comunidad: afecta la salud del vecindario, devalúa el valor de venta o alquiler y produce deterioros en la estructura de viviendas linderas, etc. • Estos factores promueven una movilización desesperada del vecindario hacia diferentes actores estatales, a los que se les exige insistentemente que se encarguen de brindar una solución definitiva. 2.4.5. Pérdida de la funcionalidad de los objetos y de los espacios del hogar Con los importantes volúmenes de basura acumulados, se produce una pérdida de la funcionalidad de los objetos y de los espacios del hogar. La cocina, el baño y las diferentes habitaciones del hogar dejan de cumplir sus propias finalidades, debido a que fueron completamente ocupadas en forma indiscriminada por una amalgama de residuos y objetos, que en ocasiones impide identificar las propias habitaciones y los propios objetos. La persona puede dormir en el piso, en un colchón sobre bolsas de basura, y en algún caso fuera del hogar por no contar con espacio suficiente para dormir dentro del mismo. Cuando el baño pierde su funcionalidad, puede pasar a realizar sus necesidades sobre las propias bolsas de residuos, en diferentes sectores del hogar o en diferentes recipientes que acumula. Serie Investigaciones: DERECHOS HUMANOS EN LAS POLÍTICAS PÚBLICAS. N° 3 29
  29. 29. 2.4.6. Acumulación compulsiva de animales (“síndrome de Noé”) En algunos casos se produce acumulación de animales. Pueden presentarse ambos síndromes en el mismo sujeto (acumulación de animales y de residuos), o solamente acumulación de animales. 2.4.7. Autoabandono y autonegligencia: Los sujetos con síndrome de Diógenes “se echan al abandono de sí mismos”: • Dejan de controlar y cuidar su salud: Es posible que en ocasiones consulten al sistema de salud por sí solos, pero nunca por sufrimiento psíquico o malestar emocional asociado al síndrome. • Dificultades para alimentarse e higienizarse adecuadamente. • Saiz, Lozano García, Burguillo, Botillo (2003), comentan que esto trae aparejado complicaciones médicas de diferente orden: desnutrición y deshidratación, también se han especificado otras afecciones: cutáneas, respiratorias, digestivas, etc. Particularmente en España se ha observado “que el grado de negligencia del autocuidado puede llegar a terminar con la vida del paciente en su domicilio”. (Saiz y cols. 2003). 2.4.8. Diferentes formas de relacionamiento familiar: Se han mencionado diferentes formas de relacionamiento y reaparición de vínculos familiares: a. Familiares que solicitan ayuda en diferentes organismos estatales y organizaciones comunitarias: • En diferentes instituciones de salud, • Referentes Comunitarios, Centros Comunales Zonales, Alcaldía, ONGs’, etc. • IM: donde al ser incitados a que realicen una “denuncia” han respondido: “no quiero denunciarlo, quiero ayudarlo”. b. Familiares que han consumado la ruptura del lazo por diferentes motivos, entre ellos que la persona que acumula no se muestra accesible a recibir ayuda familiar. c. Familiares que son los propios denunciantes. d. Familiares que reaparecen luego que la Comisión Interinstitucional intervino: 30 Síndrome de Diógenes - Impactos en el sujeto, la comunidad y los abordajes estatales
  30. 30. • Algunos familiares se muestran conscientes del padecimiento de la persona e intentan colaborar en su reinserción social. • Otros familiares reaparecen pero para reclamar y apoderarse de algunas pertenencias que consideran propias. e. Familiares que acumulan en forma pasiva “por acostumbramiento”: conviven con la persona con síndrome de Diógenes, aceptando pasivamente la situación de acumulación compulsiva, no acudiendo a consultar o solicitar ayuda pues tanto la familia como el entorno desconocen el tema, y aunque parezca algo “anormal”, se lo relaciona con la lógica de las costumbres. En ocasiones estos familiares acumulan “a dúo”. f. Familiares que son “víctimas” de la persona que acumula: son aquellos casos en que el familiar se encuentra en extrema dependencia con el sujeto con síndrome de Diógenes: ancianos, personas con discapacidad, niños. 2.4.9. Aislamiento social: En la población abordada por la Comisión Interinstitucional, se ha constatado que al momento de realizar las intervenciones, los sujetos habían fracturado todos sus lazos sociales, no socializando ni integrándose a algún grupo social. En momentos previos al agravamiento de la situación de acumulación, los sujetos pudieron sostener ciertas relaciones sociales, auto sustentándose a través del trabajo: realizando limpiezas en un salón comunal del barrio, vendiendo objetos en una feria vecinal, o ayudando a estudiar a vecinos del barrio que concurren al liceo. 2.4.10. Egosintonía con los síntomas y negación del padecimiento: Sus condiciones y estilo de vida no le generan malestar aparente. No hay conciencia de enfermedad, produciéndose una negación de la misma y de la realidad: “no estoy tan mal”, “no hace tanto tiempo que lo hago”, “esto son materiales para vender”. 2.4.11. Adherencia a los tratamientos, rechazo de ayudas y repetición de las mismas conductas (“recaídas”): Con la intervención de la Comisión Interinstitucional, el sujeto puede ser internado en el Hospital Vilardebó donde comienza o reinicia un tratamiento psiquiátrico. En ocasiones, con la internación se produce un primer acercamiento del Serie Investigaciones: DERECHOS HUMANOS EN LAS POLÍTICAS PÚBLICAS. N° 3 31
  31. 31. sujeto al Sistema de Salud Mental, por lo que en estos casos puede llegar a diagnosticarse por primera vez una patología psiquiátrica de base. Debido a la nula conciencia de enfermedad, luego de ser dado de alta, es habitual que el sujeto no vuelva a consultar en la Policlínica Territorial de ASSE a la que fue derivado para asistencia psiquiátrica: “El problema es la propia patología que hace que la persona no concurra voluntariamente o que no acepte un tratamiento. Entonces es muy difícil convencerlos de que tienen que tomar una medicación (si fuera indicado), de que no puede acumular. La tendencia natural es a la recaída… la persona sola no va a controlarse”. Es importante señalar que el control psiquiátrico puede realizarse pero sobre su patología de base, lo que no implica necesariamente que se intervenga sobre el síntoma manifiesto (el de la acumulación compulsiva). En otras ocasiones, al abordar los aspectos psicodinámicos asociados al padecimiento del sujeto, han atenuado o controlado el fenómeno de la acumulación, lo que ha ocurrido en algunos casos de grupos terapéuticos del Hospital Maciel. 2.4.12. Mediaciones realizadas: • Por lo general, el síndrome no remite a partir de diferentes tipos de mediaciones: • Mediación de Inspectores de Salubridad o personal del Centro Comunal Zonal. • Mediación en “Centros de Mediación” del Poder Judicial. En este tipo de instancias es habitual que concurran los vecinos pero no la persona que acumula, y en su lugar algún familiar, si es que concurre. • Mediación Policial. • Mediación familiar. • Habitualmente se presenta un rechazo a las ayudas sociales o familiares. 2.4.13. Significación de los objetos acumulados: Lo que para el medio es basura, para el acumulador son pertenencias de sumo valor que le son despojadas en las intervenciones de limpieza y atención al paciente. En algunos casos la persona con síndrome de Diógenes ve en la basura objetos de sumo valor afectivo, en donde el trozo de un objeto pueda estar investido del recuerdo de un vínculo significativo de su historia personal y de las emociones asociadas al mismo; 32 Síndrome de Diógenes - Impactos en el sujeto, la comunidad y los abordajes estatales
  32. 32. también puede identificar la basura como su propio medio de subsistencia, dado que alega poder realizar transacciones comerciales o trueques con ellos. 2.4.14. Conflictos con el Medio Social: Los conflictos se dan principalmente con el entorno, ya sea barrial, familiar o con las propias instituciones estatales que intervienen, produciéndose una reivindicación contra los vecinos y contra los organismos estatales a partir de las denuncias, las intimaciones y las intervenciones de limpieza y atención al paciente. A consecuencia de su egosintonía con los síntomas, la negación de sus condiciones de vida, y el valor que le asigna a sus objetos, el sujeto no comprende la respuesta que el medio tiene frente a ellos cuando se los persuade para que cambie sus condiciones de vida: “no sé qué les pasa conmigo”. Se fortalece así un vínculo con el medio teñido de desconfianza y elementos persecutorios: “me denuncian, me roban”. 2.4.15. Personas a cargo: En ocasiones viven con personas en extrema dependencia a su cargo: anciano, niño, con discapacidad o con una alteración psiquiátrica. En otras ocasiones la persona con síndrome de Diógenes estuvo a cargo de otra cuya salud física o mental se deterioró o murió, lo que pudo agudizar el síndrome y su patología. 2.4.16. Edad: • En los casos abordados en Uruguay por la Comisión Interinstitucional, 1/3 tienen entre 40 y 60 años, 2/3 más de 60. • En la siguiente tabla se indican la edad y sexo de 21 personas abordadas por intervenciones de la Comisión Interinstitucional: Edad y sexo de 21 personas con síndrome de Diógenes Sexo Edad Total 38-50 50-60 60-70 70-80 FEM 1 2 1 4 8 MASC 2 1 6 4 13 Total 3 3 7 8 21 Serie Investigaciones: DERECHOS HUMANOS EN LAS POLÍTICAS PÚBLICAS. N° 3 33
  33. 33. 2.4.17 Prestador de Salud: Los casos que han llegado al Servicio de Salubridad Pública de la IM y que han sido abordados por la Comisión Interinstitucional, sobre los que se basó este estudio, por lo general tienen asistencia de ASSE (Administración de los Servicios de Salud del Estado), a excepción de un caso que contaba con prestación privada de salud (IAMC). 2.4.18 Nivel socio-cultural: Estas problemáticas se presentan en diferentes estratos sociales y culturales, con diferentes niveles educativos (docentes universitarios inclusive). En este sentido, no se trata de problemáticas asociadas a una condición económica vinculada a la pobreza extrema. 2.4.19 Evolución y visualización de las problemáticas asociadas al síndrome de Diógenes: • Es posible que antes de quedar viviendo en forma aislada, haya tenido lazos familiares que se fueron deteriorando por la imposibilidad de continuar conviviendo en esas condiciones. • Esta sintomatología se presenta durante años, antes de ser visualizada y denunciada por los vecinos. • El abordaje de los organismos estatales se produjo luego que los vecinos se movilizaran de forma insistente y sostenida a lo largo de los meses e incluso años, presentando reclamos y denuncias en diferentes ámbitos estatales, para que el caso comenzara a ser abordado. En reiteradas ocasiones, los vecinos que visualizan las problemáticas recurren a diferentes instituciones estatales sin obtener respuestas de algún tipo: Centros de Salud, IM, Centros Comunales Zonales, Centros de Mediación Judicial, Referentes Comunitarios. Al respecto, Rosana De Boni, comenta: “estos pedidos de ayuda se inician generalmente mucho antes de que la acumulación de residuos invada espacios ajenos al hogar. Se ha constatado que cuando la basura invade esos espacios externos es porque el interior de la casa está totalmente cubierto de residuos. La lógica de la acumulación es siempre desde adentro hacia afuera. Se ha observado en la mayoría de las intervenciones realizadas desde la Comisión Interinstitucional, que cuando la basura “se desborda” hacia el espacio exterior, las casas no son cerradas con llaves, las puertas principales 34 Síndrome de Diógenes - Impactos en el sujeto, la comunidad y los abordajes estatales
  34. 34. están abiertas y entornadas, dejando el mínimo espacio como para que pase una persona. Las puertas no se pueden abrir del todo porque la basura interna oficia de muralla. La basura traspasa la propiedad privada y se va adueñando también del espacio público. Los límites espaciales de la vivienda se perdieron. Una vez recibimos una llamada de los vecinos en la Defensoría porque la señora que acumulaba había empezado a dormir del lado exterior de su vivienda, en lo que era el zaguán de la casa, arriba de un “enorme colchón de basura”, la acumulación había llegado a un extremo que la propia acumuladora no podía entrar en su casa. La señora mayor vivía sola. Los vecinos hacía tiempo que se movilizaban para ayudarla pero no encontraban respuesta en ningún lado. Los vecinos nos contaron que la señora tenía heridas en las piernas (son muy frecuentes las infecciones en la piel de las personas cuando llegan a estados críticos de acumulación). Llamaron a la Policía, la Policía llamó a la Emergencia Pública y la Señora fue internada en el Hospital Maciel”. Fondo de una propiedad que pertenece a una Cooperativa de Vivienda. Los vecinos habían denunciado la situación de insalubridad hacía seis años. Intervención realizada por la Comisión, año 2009. Serie Investigaciones: DERECHOS HUMANOS EN LAS POLÍTICAS PÚBLICAS. N° 3 35
  35. 35. 2.5. Diferentes formas de entender el síndrome de Diógenes: Aquí distinguiremos diferentes formas de aproximación a la comprensión del síndrome de Diógenes: 2.5.1. Etiología: Factores que pueden asociarse al desencadenamiento de la acumulación compulsiva, la autonegligencia, el autoabandono y el aislamiento. 2.5.2. Comorbilidad: Estructuras de personalidad y diagnósticos psicopatológicos asociados. 2.5.3. Aproximaciones desde una perspectiva psicodinámica. 2.5.4. Diferentes formas de acumular asociadas al síndrome de Diógenes: sin animales y/o con animales (síndrome de Noé). 2.5.5. Diferentes formas de acumular no asociadas al síndrome de Diógenes. 2.5.1.Etiología Pantoja Paz (2006) refiere la existencia de una interrelación de factores que predisponen el síndrome de Diógenes. En este sentido, en diferentes trabajos académicos consultados se coincide en que se desconoce “el origen” de este síndrome. A continuación señalaremos algunos factores que pueden estar asociados a la acumulación compulsiva, al aislamiento y la autonegligencia: 1. El aislamiento social en diferentes poblaciones: Sobre el fenómeno del aislamiento en personas con síndrome de Diógenes, un Psicólogo especializado en Envejecimiento y otros actores consultados, sostienen que es uno de los efectos posibles de una problemática de fondo y muy extendida en el país: el aislamiento social en poblaciones con diferente nivel de vulnerabilidad: personas de tercera edad, personas con alteraciones psiquiátricas, personas con discapacidad. 2. Factor psicosocial estresante que produce “el estallido de la acumulación” y “la consumación del aislamiento”: En personas que mantuvieron una interacción social y familiar activa, pudo producirse una historia previa de pérdidas significativas que estaría asociada al desencadenamiento del síndrome: la pérdida de un trabajo, culminar el ciclo laboral y jubilarse, fallecimiento de un familiar muy querido. 36 Síndrome de Diógenes - Impactos en el sujeto, la comunidad y los abordajes estatales
  36. 36. Se hace referencia aquí a la forma clínica del síndrome de Diógenes llamada por Clark, como Diógenes primario: “La etiopatogenia de esta forma de Diógenes correspondería a lo señalado por Clark, es decir, un factor estresante psicosocial (pérdida de un familiar, problema económico, enfermedad somática) que actúa sobre un individuo con una predisposición caracterológica particular (desconfiada, solitaria, rara) y da origen a conductas de aislamiento social, acumulación de objetos y autonegligencia…”. (Gómez y Prieto, 2008). En este mismo sentido el Dr. Esteban Acosta señala: “Una cosa que es ley, es que en el momento en que el hábito adquiere carácter de trastorno, un carácter patológico por su magnitud y por su indiscriminación, el momento en que se da “el estallido de la acumulación” coincide con el rompimiento de uno de los últimos lazos del individuo con el medio: con la jubilación, con el fallecimiento de un familiar y la pérdida de una relación que operaba como nexo… es como “la consumación del aislamiento”. 3. Estados de astenia y agotamiento En las fases previas al “estallido de la acumulación”, el Dr. Esteban Acosta señala que se podría observar en el sujeto un estado de lasitud y de astenia, un estado de extenuación y “un fenomenal cansancio”, o una depresión con diferentes características: • Depresión Melancólica: la depresión estaría caracterizada por un tipo melancólico de relación con el objeto. • Depresión por Agotamiento en el síndrome del Cuidador. Esta depresión por agotamiento se presentaría luego de estar a cargo de un familiar en extrema situación de dependencia: “llama la atención la cantidad de casos en los que estas personas padecen lo que podríamos englobar dentro del síndrome del Cuidador, ¿cuántos están a cargo de un familiar enfermo, de un discapacitado, de una madre añosa e inválida, de un psicótico, de un lesionado cerebral? Lo hemos visto en la mitad de los casos... Y ese período de profunda anergia se da como ley cuando se dispara la acumulación”. 2.5.2. Comorbilidad Para comenzar a aproximarnos al conocimiento de los diferentes cuadros psicopatológicos y las diferentes estructuras psíquicas a las que se asocia el síndrome de Diógenes, consultamos algunas fuentes de información: • Historias clínicas de 11 personas con síndrome de Diógenes, que fueron internadas en el Hospital Vilardebó en el marco de las intervenciones realizadas por la Comisión Interinstitucional. Serie Investigaciones: DERECHOS HUMANOS EN LAS POLÍTICAS PÚBLICAS. N° 3 37
  37. 37. • Entrevistas a psiquiatras y psicólogos que han realizado abordajes clínicos con personas con síndrome de Diógenes. • Bibliografía (fundamentalmente de España). Es importante señalar la necesidad de continuar investigando y profundizando sobre los aspectos orgánicos, la historia de los sujetos, las redes sociales y familiares de sostén, las estructuras psíquicas y los aspectos psico-dinámicos, todo lo cual puede aportar a la comprensión de los sujetos en su integridad bio-psico-social. a. Diagnósticos psicopatológicos asociados al síndrome de Diógenes2 El síndrome de Diógenes puede estar asociado a los siguientes síndromes o cuadros psicopatológicos: • Esquizofrenia y otras psicosis crónicas (parafrenia por ejemplo). • Trastorno psicótico no orgánico. • Trastorno de ideas delirantes inducidas: segunda persona que “delira” en dúo. • Depresión melancólica / episodio depresivo mayor. • Deterioro neurológico y cognitivo / Demencias frontotemporales. • Oligofrenia. • Trastorno de personalidad del Grupo A. • Trastorno obsesivo compulsivo. • “Síndrome del cuidador”: Antes del “estallido del síndrome”, el sujeto puede tener un estado de extenuación, “un fenomenal cansancio” por estar a cargo de otra persona en extrema dependencia. • Consumo problemático de sustancias (alcohol y/u otras drogas). b. Hospital Vilardebó: Diagnósticos asociados al síndrome de Diógenes De 11 historias clínicas observadas en el Hospital Vilardebó, correspondientes a nueve intervenciones realizadas por la Comisión Interinstitucional, se desprenden los datos de la tabla siguiente. 2 Cómo se observará los diagnósticos descritos refieren a diferentes nosografías. 38 Síndrome de Diógenes - Impactos en el sujeto, la comunidad y los abordajes estatales
  38. 38. Diagnóstico Cantidad Esquizofrenia 5 Sexo ♂ ♀ 4 1 Psicosis crónica 2 0 2 Deterioro cognitivo moderado 1 1 0 Episodio depresivo mayor 1 1 0 Trastorno obsesivo compulsivo 1 1 0 1 1 0 11 8 3 Trastorno de la personalidad TOTALES c. Tres formas clínicas del síndrome de Diógenes: De acuerdo a los psiquiatras españoles ya citados (Gómez y Prieto, 2008, 2009), el síndrome de Diógenes se puede presentar bajo tres formas clínicas diferentes, cada una de las cuales se asocia a diferentes diagnósticos psicopatológicos: 1. Diógenes primario: “La etiopatogenia de esta forma de Diógenes correspondería a lo señalado por Clark, es decir, un factor estresante psicosocial (pérdida de un familiar, problema económico, enfermedad somática) que actúa sobre un individuo con una predisposición caracterológica particular (desconfiada, solitaria, rara) y da origen a conductas de aislamiento social, acumulación de objetos y autonegligencia, es decir, un síndrome de Diógenes. No existe, en este caso, una enfermedad mental en sentido estricto”. (Gómez y Prieto, 2008, 2009) 2. Diógenes en pacientes con demencia senil: “Este tipo de síndrome de Diógenes ya fue señalado en el estudio princeps de Mc Millán… se ha considerado las demencias frontotemporales como un diagnóstico muy común en estos pacientes”. (Gómez y Prieto, 2008, 2009) 3. Diógenes secundario “Para algunos autores es un falso Diógenes, y para otros, un Diógenes pasivo. El paciente, debido a su psicopatología florida, comienza a desarrollar una conducta de acumulación de objetos causada, sobre todo, por la abulia que le impide deshacerse de éstos y de los residuos orgánicos. Además de los trastornos psicóticos, la dependencia al alcohol y los trastornos obsesivos son las alteraciones mentales que con más frecuencia pueden producir el síndrome de Diógenes”. (Gómez y Prieto, 2008, 2009) Serie Investigaciones: DERECHOS HUMANOS EN LAS POLÍTICAS PÚBLICAS. N° 3 39
  39. 39. En este sentido un psicólogo consultado manifestó que pueden haber sujetos que presentan una depresión que no se manifiesta, que se mantiene latente bajo los signos característicos de un trastorno de personalidad, pudiendo traer aparejado un comportamiento “más propio del que no tira y no tanto del juntar basura”. d. Fases del síndrome de Diógenes: En la entrevista realizada al Dr. Esteban Acosta, señaló tres fases con relación de continuidad que pueden darse en la evolución del síndrome de Diógenes. Sería una presentación diferente a los psiquiatras españoles ya citados, dado que estos señalaban tres formas clínicas diferentes del síndrome de Diógenes. No se especificó a cuál o cuáles de las tres formas clínicas descritas correspondería esta evolución del síndrome. 1. Primera fase: Acumulación pasiva: “Al principio la acumulación es pasiva, o sea que lo que hay es una pasividad, un autoabandono parecido al del adolescente o al del soltero que se va a vivir solo y empieza a tirar la ropa arriba de las sillas y acumula la vajilla sucia. Al principio es un abandono, es algo que tiene que ver con la lasitud y el abandono”. 2. Segunda fase: de “Instalación”. “… Después la acumulación empieza a tener un orden psicopatológico. Los objetos se disponen en el espacio como lo que en plástica se conoce como “instalación”, termina siendo siempre una instalación monumental que nos muestra el psiquismo del acumulador… Aunque en esta etapa y en estas condiciones aún predomina el abandono y la acumulación pasiva. Pero no podemos negar que en algunas personas, en algunas casas existe una profusión extraordinaria de recipientes: cuencos, cajitas, tapers, algunos con restos de cosas...”. 3. Tercera fase: Acumulación activa: Finalmente el sujeto comienza a acumular en forma activa, es decir, además de no desprenderse de los residuos generados por él mismo, se desplaza al exterior del hogar a recoger residuos en la calle, volquetas o contenedores. Al respecto, Rosana De Boni, desde su experiencia en intervenciones de la Comisión Interinstitucional sobre diferentes situaciones como representante de la Defensoría del Vecino de Montevideo, señala: “Podríamos decir que generalmente 40 Síndrome de Diógenes - Impactos en el sujeto, la comunidad y los abordajes estatales
  40. 40. es en la primera fase del proceso de acumulación que los que viven con la persona que acumula empiezan a advertir las primeras señales que anuncian los inicios del síndrome, el núcleo familiar empieza a verse ya afectado. La segunda etapa empieza a ser percibida por el entorno y es en ese momento que empieza a afectar la vida de los vecinos. A los familiares y a la acumuladora que ya están siendo afectados, se le suma la tensión y el conflicto con la comunidad barrial. En la tercera fase es cuando se interviene desde la Comisión Interinstitucional. Muchas veces después de varios años de “acumulación activa” de la persona. El daño instalado ya es muy grande”. Vista interna de un apartamento horas después de haber iniciado la limpieza. Se observa a los costados bolsas llenas de residuos. Intervención realizada en el marco de actuación de la Comisión Interinstitucional, año 2009. 2.5.3. Aproximaciones desde una perspectiva psicodinámica a. Un síntoma comprensible desde la escucha y la observación clínica: Algunos actores señalan: “la acumulación compulsiva es un síntoma comprensible”. Esto se ha podido comprobar a partir de una metodología de abordaje clínico que parte de “una actitud de escucha y de comprensión”. Serie Investigaciones: DERECHOS HUMANOS EN LAS POLÍTICAS PÚBLICAS. N° 3 41
  41. 41. b. ¿Los acumuladores compulsivos son todos psicóticos? ¿Y además, todos deben ser internados? Dadas las diferentes posiciones escuchadas en las diferentes entrevistas, es pertinente dar cuenta de las diversas fundamentaciones al respecto. Un entrevistado señala: “en la literatura del mundo dice que pueden no ser personas con trastornos mentales o pueden no ser psicóticos [como lo señalan los autores españoles citados en la forma clínica de Diógenes Primario]… es decir, se señala que la mitad de los casos tienen trastorno mental… o sea que la mitad no tendría trastorno mental, o al menos no podemos probar que tenga trastorno mental... De acuerdo a esto, si nosotros los tratáramos a todos como enfermos mentales le estaríamos errando en el 50% de los casos, de acuerdo a la literatura. Entonces es necesario fundarse en la bibliografía, en la investigación que hay”. Por otra parte, una fuente consultada del Hospital Vilardebó señala que frente a una misma conducta o síntoma, existe una gran variedad de patologías y de situaciones a nivel del contexto personal, familiar y social, que en consecuencia necesitaría de una variedad de estrategias para el abordaje de cada situación y sujeto en particular: “Es como el síntoma de la fiebre, puede tener varios orígenes, esto también es un síntoma que se puede ubicar en varias patologías o en ninguna de ellas”. Otra psiquiatra consultada, que participó de los diversos intercambios y debates de la Comisión Interinstitucional, señala que si bien hay actores que han sostenido que todos los acumuladores compulsivos tienen una estructura psíquica psicótica, según su experiencia clínica con diferentes sujetos con síndrome de Diógenes, “no todos son psicóticos… inclusive no nos alcanzan los diagnósticos, las nosografías habituales para definir la complejidad y variabilidad de los componentes asociados al síndrome”. En este sentido se ha señalado: “No hay que olvidar que el síndrome de Diógenes no es más que el punto de encuentro de diferentes condiciones psíquicas, patológicas o no, que han de ser abordadas adecuadamente, más allá de lo exótico de la situación a la que han dado lugar. Cabe recordar, finalmente, que al día de hoy es aún mucho más lo que se ignora que lo conocido acerca de esta conducta de conceptualización tan compleja como fascinante”, (Sánchez Pareja, 2005). Sobre los cuadros psicopatológicos a los que se asociaría el síndrome agrega: “la presencia de dichos criterios [los característicos del síndrome de Diógenes] en ausencia de un trastorno mental definido, vendría a representar la versión más genuina del síndrome de Diógenes, mayoritariamente en el contexto de una personalidad compatible con algún diagnóstico dentro del clúster A de los trastornos de la personalidad” (Sánchez Pareja, 2005). 42 Síndrome de Diógenes - Impactos en el sujeto, la comunidad y los abordajes estatales
  42. 42. c. La acumulación como expresión de un delirio en el contexto de una psicosis delirante: Si bien no es una lectura consensuada por los entrevistados, alguno de ellos ha asimilado el síndrome de Diógenes a la psicosis delirante, entendiendo el fenómeno de la acumulación como expresión de un delirio: “La acumulación es el resultado de un grave clivaje, de una partición del psiquismo que separa del yo las emociones, los vínculos, los afectos y la sensibilidad… En la psicosis delirante, también existe una escisión, una partición del psiquismo. Como forma de “rellenar” esa partición sobreviene el delirio. La basura en el espacio de la vivienda, equivale al delirio en el discurso psicótico”. (Comisión Inter-institucional de Trabajo para la Prevención, Tratamiento y control Evolutivo de personas que acumulan volúmenes importantes de residuos, 2009). En este mismo sentido, el Dr. Antonio Aguirre desde la Inspección General de la Asistencia de los Psicópatas, y en el marco de la Comisión Inter-institucional señala algunas características y recomendaciones: “En la CIE10 debe ubicarse esta psicosis [síndrome de Diógenes] como: F28 [trastornos psicóticos no orgánicos], la alucinación en este caso es la compulsión a acumular objetos sin valor para una persona común, pero de enorme importancia para estas personas que padecen esta enfermedad… En la clasificación tradicional de las Psicosis nos ayudaría mucho a entender esta psicosis si la incluyéramos en las PARAFRENIAS… La acumulación permite a estos enfermos controlar la ansiedad psicótica y de esta manera permanecen integradas a la sociedad, conservando parte de su pensamiento en un mundo compartido y con un pragmatismo aceptable. No presentan trastornos conativos que hagan recomendar su internación definitiva (no cometen delitos, no son violentos, etc... únicamente molestan a la comunidad por el olor o el riesgo de enfermedades de lo que acumulan). Consideramos que estas personas (solas o a veces existe una segunda que “delira” en dúo, siendo esta segunda un F24 [trastorno de ideas delirantes inducidas]) deben ser internadas en cualquier establecimiento psiquiátrico que interne agudos (a cuenta del prestador de esa ), por un lapso que no debería ser mayor de tres días, durante los cuales se debe limpiar la vivienda, e iniciar el tratamiento con antipsicóticos, debe ser dado de alta rápidamente y seguir siendo controlados por su prestador en forma ambulatoria. Si no puede hacerse la internación en forma voluntaria, debe hacerse en forma involuntaria siguiendo lo establecido, art. 15 de la ley 9581. Serie Investigaciones: DERECHOS HUMANOS EN LAS POLÍTICAS PÚBLICAS. N° 3 43
  43. 43. DEBE EVITARSE LA INSTITUCIONALIZACION DE ESTAS PERSONAS EN LO POSIBLE. Es beneficioso para todos y no invertimos el proceso de abordaje actual de la problemática de las PEM [personas con enfermedad mental]; que para casos mucho más complejos como los que padecen un TMSYP [trastornos mentales severos y persistentes] lo hacemos; la deshospitalización. EN CASO DE REINCIDENCIA DEBE REPETIRSE EL PROCEDIMIENTO TODAS LAS VECES QUE SEA NECESARIO. También es lo mejor no solo del punto de vista ético, sino lo menos costoso para la sociedad. En caso que las personas posean peculio que les permita pagar las limpiezas, deben hacerse cargo de los gastos”. (Comisión Inter-institucional de Trabajo para la Prevención, Tratamiento y Control Evolutivo de personas que acumulan volúmenes importantes de residuos, 2009) A continuación se señalará que si bien el síndrome de Diógenes no se integra exclusivamente a una estructura psicótica, se lo ha entendido como un síntoma psicótico en sí mismo por el tipo de relación que el sujeto establece con los objetos. d. El hábito de acumular como expresión de un núcleo psicótico: Algunos referentes consultados coinciden en que el síndrome de Diógenes no es expresión exclusiva de una estructura psíquica psicótica, aunque puede ser manifestación de un síntoma “de naturaleza psicótica”. Al respecto, una de las fuentes destaca: “Cuando se desencadena el hábito de acumular pasa a ser un síntoma de naturaleza psicótica porque en la persona comienza a predominar un modo de existir psicótico… por la relación del sujeto con lo que acumula… Es un núcleo psicótico que se da en personalidades distintas, con distintas estructuras, en algunos casos muy normales y otros son francamente más enfermos o menos normales desde el punto de vista psicopatológico, con estructuras más disgregadas”. e. El hábito de acumular, la pobreza imaginaria y el falso self Acerca del funcionamiento psíquico de las personas con síndrome de Diógenes se ha señalado: “El individuo se mantiene operativo sólo con su falso self, pero en tanto ser subjetivo, intersubjetivo y singular, está –podría decirse- deshabitado… La basura separa (des-vincula) y deshabita. La vivienda escenifica, al modo dramático, la grave perturbación psíquica del paciente, su des-alojo y el síndrome de Autoexclusión”. (Aguirre, 2009) 44 Síndrome de DiógenesPrespuesto en el sujeto, la comunidad y los Derechos Humanos - Impactos departamental con enfoque de abordajes estatales
  44. 44. Esta conclusión, en donde se especifica que la vivencia del sujeto sería la de estar deshabitado, podría asimilarse a la pobreza imaginaria con la que se ha caracterizado a las personas con este síndrome. f. Diferentes relaciones de objeto Para comprender el tipo de relación objetal que según el Dr. Esteban Acosta predominaría en las personas con este síndrome, desde la Comisión Inter-institucional de Trabajo para la Prevención, Tratamiento y Control Evolutivo de personas que acumulan volúmenes importantes de residuos (2009), se ha remitido a la palabra “escatológico”, la que posee una doble raíz etimológica: • “skatós”: remite a excremento y suciedad • “éskhatos”: creencias de ultratumba, a la vida de los que están muertos. La relación melancólica con el objeto como el manejo omnipotente del tiempo, remitirían al “éskhatos”. g. La relación melancólica con el objeto A continuación se transcribe la descripción que el Dr. Esteban Acosta ha realizado acerca del modo de relacionamiento que establece la persona con síndrome de Diógenes con sus objetos: “Mantienen una gran dificultad para desprenderse de las cosas. A esa relación particular con el objeto yo le llamo Melancólica. Creo que pertenece más al área de lo melancólico que al área de lo anal en el sentido psicoanalítico, de lo retentivo del coleccionismo. Tiene más que ver con una dificultad para dejar ir al objeto, una dificultad para mantener el recuerdo del objeto. Son personas que prefieren retener el cadáver del objeto a mantener el recuerdo del objeto. Porque si los objetos han tenido en algún momento un valor simbólico, un significado, uno los deja ir cuando ya están rotos, cuando ya no pueden ser usados, cuando han perdido su vigencia, lo natural es que uno los deje ir, y en todo caso los recuerde. Tu recordás tu escuela, pero no guardás todos tus cuadernos desde que te escolarizaste, recordás a tus compañeros, las maestras, tenés un recuerdo de la atmósfera de aquel ámbito, y de tu vergüenza, tu temor o tu expectativa frente a los primeros tiempos del aprendizaje, pero no vas a guardar todos tus dibujos y todas tus cosas, ni tú, ni tu madre, ni nadie. El hacerlo, es la negación de la simbolización, eso de quedarse con el objeto mismo, con el objeto roto, con el cadáver del objeto en lugar de quedarse con su recuerdo, me parece que es lo que caracteriza la relación de estas personas con el objeto3... 3 Otro entrevistado ha clasificado este tipo de relacionamiento con los objetos en el marco de las “Patologias de la Transicionalidad”, descritas a partir de la obra de D. Winnicott. Serie Investigaciones: DERECHOS HUMANOS EN LAS POLÍTICAS PÚBLICAS. N° 3 1 45
  45. 45. Como dijo alguna paciente muy inteligente, sobre lo que representa la pérdida: dice que el objeto, cuando se han visto en la necesidad de despejar los ambientes, ya sea forzados por estos allanamientos (los operativos), o porque han sido persuadidos por el grupo terapéutico o familiares… en ese vaciamiento lo que experimentan es un dolor, y decía una de estas que el objeto lo sentía más que como un objeto perdido, como un objeto desaparecido, o sea que sería el desaparecido de los objetos, es decir, aquel por cuya pérdida nunca se puede hacer un duelo”. El Dr. Esteban Acosta añade: “para despejar los ambientes, fatalmente tienen que recurrir a otra persona que lo haga o que los ayuden, porque estas personas no pueden hacerlo, intentan clasificar, discriminar y no pueden… justamente la indiscriminación es característica del fenómeno, entonces termina siempre alguien ayudando, y por lo tanto efectuando siempre un vaciamiento… insisto con el término porque se diferencia bien del término “limpieza”. En tanto que la indiscriminación con los objetos es característica del relacionamiento que el sujeto establece con los objetos que acumula, se ha mencionado que “el hábito de acumular es en sí mismo un comportamiento psicótico”. La relación con el tiempo: el manejo omnipotente, la paralización, la reaparición de vestigios de la historia personal y la fluidez del tiempo: El Dr. Esteban Acosta señala como un rasgo particular en la acumulación y retención de los objetos, un intento por detener el transcurso del tiempo, especialmente en personas de la tercera edad: “Por lo general los viejos son acumuladores. Estoy seguro que en el celular de los viejos los mensajes se borran solos o son borrados porque el aparato les advierte que no hay más lugar en la casilla. Los viejos no borran, no tiran, los viejos retienen. ¡Ojo! el que guarda, el que acumula siempre tiene. Hay algo defensivo, hay algo de ese orden de detener la fluidez del tiempo y de las cosas, algo así como la realidad líquida. Pero también hay un manejo omnipotente del tiempo. En todo caso puede ser que eso sea más anal (en sentido psicoanalítico). Es notable la experiencia de que cuando se efectúa el vaciamiento del hogar [mediante los operativos de la Comisión Interinstitucional], siempre hay alusiones al tiempo, al envejecimiento, y las vivencias de vaciamiento… De alguna forma, reteniendo los objetos estaban consiguiendo detener el tiempo, el río del tiempo lo mantenía detenido, y al despejar el ambiente recobraban la fluidez y la fugacidad pero con un sentido diferente del que pueda tener para otro, cuando de repente el paso del tiempo puede movilizar la nostalgia pero no el dolor melancólico”. Desde la Comisión Inter-institucional de Trabajo para la Prevención, Tratamiento y Control Evolutivo de personas que acumulan volúmenes importantes de residuos 46 Síndrome de Diógenes - Impactos en el sujeto, la comunidad y los abordajes estatales
  46. 46. (2009) también se ha afirmado lo siguiente: “Al remover la basura [en los operativos realizados por la Comisión]: comienzan a aparecer signos que dan cuenta de una historia humana, de la que este ser fue partícipe o protagonista… reaparecen familiares, conocidos y antiguos afectos, que habían sido física y emocionalmente excluidos”. La comprensión psicodinámica y las intervenciones de limpieza y atención al paciente de la Comisión Interinstitucional La comprensión clínica aportada por los diferentes referentes consultados, acerca de los posibles tipos de relación que una persona con síndrome de Diógenes pueda tener con los objetos que posee y con el tiempo, pueden ser un insumo muy valioso para la Comisión Interinstitucional a la hora de realizar diferentes abordajes con los sujetos sobre los que interviene, ya sea para regular los primeros acercamientos como para la realización de las intervenciones de limpieza y atención al paciente y la limpieza del hogar, a la vez que ampliar la comprensión sobre las reacciones que se puedan desencadenar en los sujetos con este padecimiento cuando le son despojadas sus pertenencias. En los próximos capítulos se ahondará en la distinción que pueda establecerse entre: la reagudización de un cuadro psicopatológico crónico, de una “crisis” desencadenada en el sujeto con síndrome de Diógenes a partir de la intrusión que agentes externos realizan en su hogar. Esta crisis puede desencadenarse a partir del desprendimiento o desgarro repentino, inesperado, poco anticipado y poco metabolizable psíquicamente, por ende traumático, que el sujeto se ve obligado a realizar con sus objetos al momento de producirse un operativo. 2.5.4. Diferentes formas de acumular asociadas al síndrome de Diógenes: sin animales y/o con animales (síndrome de Noé) Al indagar acerca de una posible clasificación del síndrome según lo que se acumula, nos hemos encontrado con diferentes posturas que detallamos a continuación: 1. La forma de acumular y lo que se acumula tiene sentido psicopatológico pero no tiene sentido clasificatorio: “No creo que haya que establecer diferencias entre la persona que tiene el espacio abarrotado de objetos obsoletos, rotos, en desuso, que aquellas personas que también tienen restos de comida o que acumulen animales o mascotas… en el fondo siempre hay microbios, siempre hay insectos, es cuestión de tamaño. Serie Investigaciones: DERECHOS HUMANOS EN LAS POLÍTICAS PÚBLICAS. N° 3 47
  47. 47. La distinción es aceptable entre los casos extremos desde el punto de vista psicopatológico… gente que ha terminado teniendo como mascota a los roedores, dándoles de comer, alimentándolos de alguna manera lúdica y compañera, verdaderamente como mascota, me parece que eso tiene un sentido psicopatológico pero no un sentido clasificatorio. No creo que haya que establecer diferencias a partir de qué es lo que se acumula. Sí realizar clasificaciones desde la estructura de la personalidad en todo caso”. 2. La forma de acumular y lo que se acumula tiene particularidades que ameritan clasificaciones diversas: Aquí podemos establecer una diferencia entre dos formas de acumulación compulsiva: a. Síndrome de Diógenes: acumulación de residuos. b. Síndrome de Noé: acumulación de animales. b. Síndrome de Noé o síndrome de Diógenes con animales Se han destacado los siguientes aspectos referidos al síndrome de Noé: “Han sido Petronek y Petronek y Nathanson los autores que más han estudiado este tema. Se trata de una conducta poco estudiada, menos aún tratada y que parece ir en aumento en los últimos años…”. (Gómez y Prieto, 2009). Desde la Defensoría del Vecino de Montevideo se señala: “es un grave y muchas veces no reconocido problema comunitario, que afecta de igual manera al bienestar de las personas y al de los animales… Es un problema que existe en casi todos los países, con repercusiones diferentes al entorno si la acumulación se da en viviendas urbanas o rurales…”. Definición: “Se define como la acumulación de animales domésticos, principalmente perros y gatos, en el domicilio propio, junto con intentos obsesivos de mantener e incrementar su número, acompañado del fracaso en mantener el mínimo cuidado de éstos y de la nula conciencia de la anomalía de esta conducta y de sus consecuencias para los animales (desnutrición, enfermedad y muerte)”. (Gómez y Prieto, 2009) Características comunes al síndrome de Diógenes sin animales: Los mencionados autores destacan que éste síndrome comparte con el síndrome de Diógenes las siguientes características: 48 Síndrome de Diógenes - Impactos en el sujeto, la comunidad y los abordajes estatales
  48. 48. • Nula conciencia de enfermedad. • Acumulación en forma compulsiva. • Aislamiento social. • Rechazo de la ayuda externa y a veces hostilidad ante esta ayuda. • Existencia de factores estresantes desencadenantes. • Ausencia aparente de enfermedad mental, aunque se acompañe de una gran comorbilidad de trastornos de la personalidad. Particularidades del síndrome de Noé y diferencias con el síndrome de Diógenes sin animales: Gómez y Prieto (2009), señalan que se diferencia del síndrome de Diógenes en estos otros aspectos: • Se establece una relación recíproca, y esto es, quizá, la causa del origen de esta conducta anómala. Se percibe al animal como seguro, digno de confianza, accesible y con el cual podemos llegar a salir, de una forma patológica, de situaciones estresantes, traumáticas, como puede ser un duelo. Ya Rynearson había sugerido que los niños criados en familias desestructuradas podían usar el animal doméstico como un sustituto de apego a una figura humana. • El objeto acumulado no es inservible ni carente de valor, es un animal que a veces tiene un notable valor monetario (perros y gatos de raza por ejemplo). • Cuando se acompaña de acumulación de residuos, los residuos suelen ser aquellos que son o fueron útiles en la alimentación de los animales, los excrementos o incluso sus cadáveres. • Pueden adquirir los animales de forma pasiva o de forma activa. A veces reciben los animales de otras personas con buena intención, porque ellos han adquirido la reputación de cuidadores de animales abandonados. Otras veces, el número de animales aumenta porque no han puesto los medios para evitar la reproducción de éstos. Se ha enfatizado: “antes de que el fenómeno se investigara, se percibía a las personas que juntaban animales como personas que buscaban el bienestar de los mismos, que “rescataban” animales que vivían en situación de abandono. Sin embargo existen investigaciones actuales realizadas por: Hoarding of Animals Research Consortium (HARC) – grupo interdisciplinario de profesionales establecido en 1997 – que llegaron a la conclusión que esa conducta compulsiva de recoger animales, que viven hacinados y sin la mínima atención veterinaria, muchas veces en verdadero estado de Serie Investigaciones: DERECHOS HUMANOS EN LAS POLÍTICAS PÚBLICAS. N° 3 49
  49. 49. desnutrición y de maltrato, es una conducta que termina dañando a la comunidad que rodea el lugar, a los propios animales, y a la persona que provoca la acumulación… De los estudios señalados se desprenden las siguientes características del perfil de quien recolecta o acumula animales: • Es alguien que recoge y acumula grandes cantidades de animales [en forma compulsiva]. • Los mismos son generalmente privados de comida, agua, cuidado veterinario, condiciones sanitarias, y muchas veces sufren maltrato físico. • Los espacios físicos que usa para acumular a los animales son muy pequeños en relación al número de animales que posee, y muchas veces los mantiene encerrados durante años. • Se presenta como una persona que se preocupa y ama a los animales. Siempre ofrece excusas por el mal estado de los mismos, y niega que estén mal o estén sufriendo. • No permite que los animales sean dados en adopción. • No tiene ninguna conciencia que su conducta pueda ocasionar daños a terceros, y mucho menos a sí mismo”. (Defensoría del Vecino de Montevideo, 2011). 2.5.5. Diagnósticos diferenciales: otras formas de acumulación que son diferentes al síndrome de Diógenes El síndrome de Diógenes puede confundirse fácilmente con otras formas de acumulación que pueden tener cierta semejanza en alguna de sus manifestaciones. Sobre este aspecto en particular nos alertan los psiquiatras españoles Gómez y Prieto (2009), algunos de los referentes calificados que entrevistamos y otros psiquiatras españoles como Lera Calatayud y cols. (2008). Algunas de las formas de acumulación que pueden asemejarse de alguna manera son: a. Conducta acumuladora normal, del coleccionista. b. Conducta acumuladora falsa o pasiva. c. Conducta acumuladora en el trastorno obsesivo-compulsivo. 50 Síndrome de Diógenes - Impactos en el sujeto, la comunidad y los abordajes estatales

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