Introducción a la Clínica
HOSPITAL GENERAL
DR. RUBÉN LEÑERO
EXPLORACIÓN DE
APTO. RESPIRATORIO

LÍMITES

Estructuras

ANATOMÍA TOPOGRÁFICA
•Líneas de referencia
• Medioesternal
• Parasternal: desde art. Claviculoesternal.
• medioclavivular.

• Axilar anterior
• Axilar media
• Axilar posterior

Líneas posteriores
• Vertebral
• Escapular
• Escapulo-espinal
• Infraescapular
• Basilar: aproximadamente 4 dedos
debajo de escapula.
• Basal de mouriquand: limite de
diafragma TXII
• De piorry: delimita bazo

Regiones

• Consideraciones
a) El ángulo de Louis señala la unión del 2º espacio
costal con esternón, la bifurcación traqueal,
punto alto de callado aórtico, vértice pulmonar
y punto de contacto de pleuras.

Relaciones costo-orgánicas
• Tráquea
• Se relaciona en la línea media con la
horquilla esternal, su bifurcación
corresponde al ángulo de Louis y a t4 y t5.
• Pulmones
• Vértices: 2-4cm encima de clavícula y c7.

• Bordes:
• Anterior: de art. Esternoclavicular hasta borde
de Louis donde desciende paralelo a esternón,
de allí el izquierdo llega hasta 4º espacio
intercostal dando la cisura cardiaca hasta 6º e
izquierdo hasta 5º.
• Posterior: t1 a t10
• Inferior: empieza anterior en 6ª costilla a línea
mamilar por x costilla en línea axilar posterior y
termina a nivel de t11.
• Base: corresponde a diafragma y es más
elevado el derecho.

• Cisuras
• Principal: corre de t3, oblicuamente hacia
línea axilar posterior en 5ª costilla y
termina anterior en 6ª costilla.
• Inferior de p. derecho: empieza en línea
axilar anterior partiendo de cisura principal
en 5ª costilla y termina anterior en 6ª
costilla.

• Hilio: por delante al 3er espacio intercostal
y por detrás al 5º espacio intercostal
• Pleuras: comienza en 6º cartílago costal, se
continúa cruzando la 10ª costilla en línea
media axilar, sigue a la 11ª costilla a 10 cm
de línea paraesternal y continúa en línea
axilar media en el 12º espacio intercostal y
se dirige diagonalmente por cartílago
costal inferior hasta 7º espacio ic.

ANATOMÍA CLÍNICA
• Hay 12 costillas pero puede existir una costilla supernumeraria

• Los espacios intercostales anteriores son más amplios.
• A. mamaria interna

Paquete neurovascular

Pleura
• Pleura parietal
• Pleura visceral
• Pleura mediastínica: Forma un espacio virtual
en parte anterior llamado seno
costomediastinal
• Pleura diafragmática

• La pleura visceral recibe inervación del NC
X y de la cadena simpática.
• La pleura parietal recibe inervación del n.
frénico y de los n. intercostales.

Proyecciones viscerales

Mamas
• Glándulas sebáceas modificadas ubicadas entre 2ª y 6ª
costilla, en el centro se localiza el pezón.
• Su tamaño varía

• Esta compuesto de tejido glandular, fibroso y graso.

• El tejido glandular se encuentra en la región anterosuperior de
la mama, una pequeña extensión a la axila es la cola de
Spencer

• Las areolas varían del rosado al pardo y este cambia en el
embarazo.
• Contiene tubérculos de Montgomery

• El tejido linfático drena hacia los ganglios axilares,
abdominales, hacía la mama opuesta y hacia los ganglios
subclavios

Drenaje linfático
• Troncos superficiales
a) Nódulos paraesternales: Drenan la pared torácica anterior y
parte de las mamas.
b) Nódulos intercostales: cabeza y cuellos de las costillas, reciben
linfa de la parte posterolateral del tórax y de glándula mamaria.
c) Diafragmáticos
d) Infraclaviculares

• Ganglios parasternales
• Nódulos linfáticos paraesternales: Hay cuatro o cinco
nódulos en cada lado, siguiendo la trayectoria de las
arterias y de las venas torácicas internas. Drenan lo
interno, la pared torácica anterior y las glándulas
mamarias.
• Sus eferentes:
• tronco broncomediastinal
• nódulos linfáticos traqueobronquiales y braquiocefálicos

INSPECCIÓN

Posterior
Anterior
Lateral
Derecho
Izquierdo
Comparativo

• ESTÁTICA
Tórax normal: simetría en conformación y volumen.
PARED ANTERIOR:
Ligero abombamiento (clavícula-IV costilla)

• Parte media del tórax: Surco vertical desde el ángulo de Louis
hasta la apófisis xifoides.
• Nivel quinta costilla: pezón
• Espacios intercostales poco hundidos.

PARED POSTERIOR:
Ligero abombamiento por escapula (II a VII costilla)

Deformidades del tórax
• Congénitas:
 Tórax paralítico
Plano y largo , costillas oblicuas hacia abajo, hombros caídos y
escapulas lateralizadas (alas)
 Tórax piramidal
Prominencia en la parte anteroinferior de la caja torácica a la
altura de la apéndice xifoides (excesivo desarrollo costal)

Tórax acanalado : Discreto hundimiento longitudinal del
esternón.
Tórax en embudo (pectus excavatum):

• Adquiridas:
Tórax raquítico: Costillas blandas
y poco elásticas, engrosamiento
de unión condrocostal da
prominencias esféricas visibles,
abdomen voluminoso .
Tórax en carena (pectus
carinatum): Protusión simétrica
del esternón (saliente angular y
mediano), crecimiento uni o
bilateral de cartílagos costales.

• DINÁMICA
Estudio de los movimientos
respiratorios
1. Tipo respiratorio
2. Frecuencia
3. Ritmo y profundidad
4. Patrones ventilatorios
5. Amplitud o expansión
torácica

• DINÁMICA
RESPIRACIÓN NORMAL: Sucesión rítmica y fluida de los
movimientos de inspiración y espiración .
Expansión Retracción
Ambos
hemitórax
mov.
Simétricos y
sincrónicos

TIPOS RESPIRATORIOS NORMALES:
- Toracoabdominal (diafragmático):
Contracción enérgica del diafragma
ocasiona dilatación inspiratoria de
la parte inferior del tórax y
abdomen.
- Costal superior (torácico): Músculos
de la cintura escapular, desplazan
hacia arriba y adelante la parte
superior del tórax

FRECUENCIA RESPIRATORIA: Número de actos respiratorios por
minuto.
Edad (años) Frecuencia
respiratoria (por
minuto)
Nacimiento 44
5 26
15-20 20
20-25 18
25-30 16
> 40 18

AMPLITUD O EXPANSIÓN TORÁCICA
Simétrica en ambos hemitórax
Disnea: Respiración superficial (alteración en la expansión del
tórax)
Observar espacio intercostal: Tiraje (fuerte hundimiento)

• Patrones ventilatorios normales
15-20 respiraciones por minuto
Respiración es:
- Regular
- Tranquila
- Sin esfuerzo
- Evidente
Alteraciones de la
respiración

Disminución
de la
frecuencia
respiratoria
Aumento
de la
frecuencia
respiratoria
Dificultad
para la
respiración
respiratoria
Platipnea
Ortopnea
Respiración
de Kussmaul

• Respiración de Cheyne-Stokes
Fase de apnea duración de 10-30 seg. Seguida de serie de
respiraciones que progresivamente van aumentando en
amplitud y frecuencia, posteriormente decrecen y vuelve fase
de apnea.

• Respiración de Kussmaul
Inspiración profunda y ruidosa seguida de una pausa, y de una
espiración rápida separada por un intervalo de la inspiración
siguiente.

• Respiración de Biot
Breves pausas apneicas sucesivas; en los períodos intermedios
la respiración es de amplitud igual o desigual.

Respiración
rápida y
profunda
Respiración
superficial y
lenta

PALPACIÓN
• Lavado de manos
• Informar el procedimiento
al paciente
• Regular temperatura de las
manos
• Presencia de enfermera o
personal médico
• Cuidar la privacidad del
paciente

• Educación del tacto
• Mano extendida
1. Palpación superficial
2. Palpación profunda
Normalmente la palpación no
debe ser dolorosa
Sensibilidad aumentada
- Tirando de un vello
- Pellizcando sin brusquedad
- Arrastrar ´punta de aguja

Usar la punta de los dedos
para la palpación de
estructuras torácicas y los
espacios intercostales

• Elasticidad o expansibilidad
torácica
ABORDAJE POSTERIOR
- Maniobra de bases:
1. Manos sobre región
posterolateral del tórax
2. Pulgares a nivel de la décima
costilla, apuntando hacia la
columna.
3. Traccionar ligeramente hacia el
centro de la piel , intentando
acercar ambos pulgares
4. Paciente respira profundamente y
se observa movimiento de manos
y separación de pulgares
Expansibilidad torácica a nivel de las
bases

- Maniobra de los vértices:
1. Manos sobre los hombros del paciente
2. Pulgares a nivel de la primera costilla, apuntando hacia la
columna.
3. Traccionar ligeramente hacia el centro de la piel , intentando
acercar ambos pulgares
4. Paciente respira profundamente y se observa movimiento
de manos y separación de pulgares .
Expansibilidad torácica a nivel de los vértices.

Expansión de
vértices

ABORDAJE ANTERIOR
1. Manos sobre región anterolateral
de cada hemitórax
2. Pulgares dirigidos hacia el
esternón, extendidos a lo largo
del reborde costal
3. Dedos dirigidos horizontalmente
hacia afuera , por debajo de la
axila hasta línea axilar media.
4. Traccionar hacia línea media
anterior
5. Paciente respira profundamente y
se observa movimiento

• Movilidad de regiones
infraclaviculares
1. Médico coloca la mano derecha
en la región infraclavicular
izquierda.
2. Dedo anular sobre segunda
costilla en línea medioclavicular
3. Dedo medio en tercera costilla
4. Dedo índice sobre cuarta costilla
5. Se repite para el lado contrario
Las costillas se mueven todas al
mismo tiempo y con la misma
amplitud

• Frémito pectoral o vocal/Vibraciones torácicas o vocales
Vibraciones vocales se originan en la cuerdas vocales durante
la fonación y se transmiten por la columna de aire del árbol
traqueobronquial hasta el pulmón
Pulmón Pleura
Pared
del tórax

• Pulmón normal: 90-130 vibraciones por segundo
Las vibraciones vocales se atenúan antes de llegar a la pared
torácica por la reflexión que sufren las ondas sonoras al
atravesar medio s de distinta densidad

ESCALA DE MONNERET : Orden
en que disminuyen de
intensidad las vibraciones
vocales
1. Laringe
2. Tráquea
3. Últimas vértebras cervicales
4. Región infraclavicular
5. Regiones posterior y lateral
del tórax
6. Esternón
7. Fosa supraespinosa

• Exploración de las vibraciones vocales
Tres planos comenzando en posterior y lateral, de arriba abajo
en un hemitórax y después en el otro (comparativo).
1. Colocarse detrás del paciente y pedir que diga “treinta y
tres” en repetidas ocasiones con la misma intensidad.
2. Apoyar mano en hemitórax a explorar , la región palmar
debe descansar sobre los espacios intercostales y las
costillas.

• Aumento de intensidad de VV
Dilatación de bronquios: Bronquiectasia
Parénquima condensado y sin aire: Neumonías, proceso
tuberculosos masivo.

• Disminución de intensidad de VV
Lesiones de laringe: laringitis aguda o crónica, parálisis de
cuerdas vocales
Ocupación bronquial: Masa tumoral, cuerpo extraño,
acumulación de falsas membranas.
Enfisema atrófico, derrame pleural, adiposis excesiva de la
pared

PERCUSIÓN
• La percusión dígito-digital produce 2 sensaciones:
- Auditiva = sonoridad del pulmón
- Táctil = elasticidad del pulmón
El paciente debe estar de pie o sentado, con brazos caídos
pasivos y las palmas sobre las rodillas a fin de relajar la
musculatura torácica.

• El sonido depende del lugar que se percute.

Sonoridad
• Máxima: regiones infraclaviculares y axilares
• Mínima: regiones supraespinosas
• Media: regiones infraescapulares
- En el plano anterior:
1° y 2° espacios = sonoridad mayor
2° y 3° espacios en la mujer = mate o submate
3° costilla y espacio izq. = Submate
4° y 5° espacio der. = submate
Reborde costal izq. = hipersonoro

- En el plano posterior:
Región escapular = sonoridad menor
Región interescapulovertebral = sonoridad mayor
Región infraescapular = sonoridad máxima
8° espacio intercostal der. = Submate o mate
- En el plano lateral:
Intensa.
Menor hacia abajo en lado derecho y timpánica en el izquierdo
por estómago y ángulo esplénico del cólon.

• 1° se percute plano posterior
• No se percuten estructuras óseas
• Hacer que el paciente coloque sus manos de forma cruzada en
las rodillas

AUSCULTACIÓN
• Exploración auditiva de los ruidos, normales o no, que se
producen en el aparato respiratorio.

• El lugar donde se va a realizar la auscultación debe tener
idealmente una serie de atributos: privacidad, ambiente
tranquilo, silencioso, con temperatura agradable, a salvo
de cambios bruscos de ésta y de ruidos exteriores.
• El médico procurará adoptar una posición cómoda; debe
realizar la técnica con calma y poner toda su atención en
lo que está haciendo.

• La auscultación del aparato respiratorio puede hacerse
con el sujeto sentado, de pie, o acostado pero los
objetivos se logran de forma óptima con la persona
sentada.
• Debe hacerse sin interposición de ropa.

En presencia de mucho vello
se ausculta con la campana o
se mojan los vellos de
manera que se puedan
comprimir.
En los casos en que se va a
emplear la auscultación
Inmediata o directa, puede
interponerse una tela de
lienzo fino.

Se hace a partir del
vértice y en
sentido
descendente.
Planos anterior,
posterior y lateral.

• Punto de auscultación del asma (de Gutmann)
Fosa supraclavicular .
Percepción de sonidos asmáticos bronquiales
característicos con espiración alargada.
• Zona de alarma (de Chauvet)
De la mitad de la línea entre C7 y T1 hasta el «tubérculo
del trapecio».
Comienzo apical de la TB pulmonar.

• Punto hiliar
Bifurcación de tráquea, grandes bronquios y zona
ganglionar del hilio.
Región escapulovertebral, T3.
• Punto de alarma basilar
Por debajo de la escápula.
Dx precoz de neumonías, bronconeumonías y
corticopleuritis.

• Punto cisural
Borde interno de la escápula.
Cisura interlobular.
• Punto axilar
En lo alto de la axila.
Parte alta del lóbulo superior.

Ruidos apreciados
• Soplo glótico
Audible por debajo del cartílago cricoides, a nivel de
laringe, tráquea y esternón.
Soplante, de tonalidad elevada, inspiratorio y espiratorio
separados por un pequeño silencio; el de la espiración es
más intenso y duradero.
Letra «G».

• Murmullo vesicular
En regiones infraaxilar, infraescapular e infraclavicular.
De menor intensidad que el SG, de tono grave.
Es un ruido alveolar.
Letras «F» o «V».
Intenso y agudo en niños y en mujeres (porción superior).

• Respiración broncovesicular
Superposición de SG y MV.
Intensidad intermedia, fase espiratoria más larga, intensa y
aguda.
Se oye en la región infraclavicular derecha, articulaciones
esternoclaviculares y espacio escapulovertebral; a nivel de
T3 y en el vértice derecho.

Alteraciones del MV
• De su intensidad
Aumento
Disminución o abolición
• De su timbre
Respiración ruda
• De su tono
Respiración grave o baja
Respiración aguda o alta
• De su ritmo
Inspiración acortada o espiración alargada
Respiración continua, a sacudidas, en «rueda dentada»

Soplos pulmonares
• Por condensación
• Por presencia de líquido en la pleura
- Primarios o autóctonos. Por obstáculo patológico traqueal o
bronquial.
- Secundarios o por transmisión. Originados por estrechamiento
pero propagados a distancia y transmitidos por medio de
tejido densificado

INSPECCIÓN DE MAMA Y
AXILA

• Delimitación de la mama

• Posiciones del paciente:

• Orden de la exploración
Tamaño, forma , simetría
Color, textura, lesiones, patrones vasculares de la piel, lunares
Calidad del tejido
Linfáticos de la mama
Secreción por el pezón
Pezón supernumerario

Autoinspección

PALPACIÓN DE MAMA

Secreciones
a) S. lechosa = Lactancia; anticoncepción oral y F como
reserpina, fenotiacinas, metildopa… Menopausia
cercana o provocada. Estímulos o traumatismos,
necrosis y adenomas hipofisiarios, hipotiroidismo…
b) S. grumosa = ectasia de conductos, aréolas nodulares,
secreciones espesas.
c) S. serosanguinolenta = papilomas de conductos
mamarios y cáncer
d) Secreciones acuosas y serosas = ectasia de conductos
e) S. purulenta = drenaje de abseso piógeno

BIBLIOGRAFÍA
• Jinich H. “Síntomas y Signos Cardinales de la
Enfermedad” 5ª edición, Editorial: Manual Moderno,
México: 2009.
• Raimundo Llanio Navarro, Gabriel Perdomo González.
Propedéutica Clínica y Semiología Médica. Editorial
Ciencias Médicas, 2003.
• Surós B. “Semiología Médica”, 8ª edición, editorial:
Elservier, España: 2005.