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Cáncer renal

  1. 1. Tumoraciones Renales<br />
  2. 2. Clasificación Tumores Benignos:<br />Quistes <br />Adenomas <br />Angiomiolipomas<br />Leiomioma<br />Lipoma <br />Fibroma <br />T. yuxtaglomerulares <br />
  3. 3. Quistes<br />Lesiónbenigna renal máscomún<br />Aproximadamente el 70% de los procesosasintomáticos son quistes simples sin importanciaclínica. La mayor importancia de la mayoría de las lesionesbenignasdescansa en sucrecimientohasta un gran tamaño<br />
  4. 4. ADENOMAS<br />Halladoscomunmente en autopsias.<br />Son tumoresbenignosdistinguibles de los verdaderosadenocarcinomas.<br />Su etiologia no es clara.<br />Frecuencia en hombres.<br />Se caracteriza por célulasacidofilas o claras.<br />Sintomas: inusuales y parecensólocuando el tumor erosiona el sistemacolector o vasosadyacentes.<br />La mayoria son descubiertosincidentalmente.<br />En la TC y Arteriografía: a menudo se tornanindistinguibles .<br />Su caracterizaciondebe ser cuidadosa. <br />
  5. 5. Hamartomasrenales (angiomiolipomas)<br />Puedenaparecercomo un fenomenoaislado o como parte del sindromeasociado con la esclerosistuberosa.<br />Son frecuentementebilaterales.<br />A menudo son amarillos y grices.<br />Tienden a presentarhemorragiasprofusas.<br />Gran tamaño y multiplicidad<br />El pleomorfismo es comun<br />Se realizaecografia<br />La tramaangiográfica no es típica para diferenciarlo del carcinoma renal. Peropodemosobservarsi se presentaunaroturahemorragicaespontanea<br />Sin embargo, el alto contenido en lípidospermiteencontrar un patróndiferencial con la TC, con areas que poseen la densidadcorrespondiente a zonas de tejidoadiposo. Lesioneshomogeneas.<br />Tx: Completaablaciónquirurgica<br />
  6. 6. Fibromas<br />El tejidofibroso se encuentra en el parénquima renal, los tejidosperirenales y en la cápsula renal. Los fibromaspuedenoriginarse de cualquiera de estasestructuras.<br />Mayor frecuencia en mujeres.<br />Son tumoresraros y ocasionalmentedificiles de separar de los fibrosarcomas del retroperitoneo.<br />A menudo se encuentran en la periferia del riñón y pueden llegar a un gran tamaño.<br />Presentan sintomas con pocafrecuencia, se asocian con la distorción del sistemacolector, hematuria.<br />Estanadherentes al riñón<br />Angiograficamentesuelen ser hipovascularizadas<br />Tx: Nefrectomía radical cuando no hay certeza en el diagnóstico.<br />Nefrectomíaparcialcuando hay conocimiento de sunaturalezabenigna.<br />
  7. 7. Lipomas<br />Tumoresmásraros.<br />Origen incierto, probablemente se originan de las célulasadiposas del interior de la cápsula renal o del parénquima.<br />Aparecen en mujeres de edad media.<br />Crecehastaalcanzargran tamaño.<br />Produce dolor, hematuria.<br />Al tacto, presentan la sensacióngrasosa de todos los lipomas.<br />TC: evidencia de la típicadensidadgrasa.<br />Tx: extirpaciónquirurgica, requieregeneralmente la nefrectomía total.<br />
  8. 8. Tumor Yuxtaglomerular.<br />Tumor raro.<br />Tumor funcionanteyuxtaglomerular, secretor de renina.<br />Se originan en célulasyuxtaglomerulares<br />Pacientesjovenes<br />Se presentan con hipertensión, nivelesséricos de reninaelevados e hiperaldosteronismo.<br />
  9. 9. TUMORES MALIGNOS<br />
  10. 10. Carcinoma de Células Renales<br />Sinónimos: -Adenocarcinoma.<br /> -Hipernefrona<br /> -Carcinoma de célulasclaras<br />Tumor sólido, con una frecuencia aproximada del 3% de los procesos malignos del adulto.<br />Es mas frecuente en hombres, relación hombre –mujer 2:1.<br />Aparece principalmente entre la 5ta. y 7ma. década. <br />El cáncer de células renales se presenta más frecuentemente de forma esporádica (sin antecedentes familiares) y raras veces forma parte de un síndrome hereditario (5% de los casos).<br />Se origina en el túbulocontorneado proximal.<br />
  11. 11. Factores predisponentes<br />No se handeterminado con exactitudsuscausas, sin embargo hay factores que puedenincrementar el riesgo:<br /><ul><li>El hábito del uso del tabaco.
  12. 12. Antecedentesfamiliares de la enfermedad.</li></ul>Enfermedad de von Hippel-Lindau, carcinoma hereditario de células renales papilares, esclerosis tuberosa.<br /><ul><li>La enfermedad quística renal adquirida en pacientes sometidos a diálisis crónica (30% de estos pacientes desarrollaran un cáncer renal)
  13. 13. Poliquistosis renal.
  14. 14. Riñón en herradura.
  15. 15. Obesidad .
  16. 16. Exposición a ciertosproductosquímicos ( cadmio, asbestos, petróleo)</li></li></ul><li>Patología<br />Redondos, varían en tamaño.<br />No tienen una verdadera cápsula histológica, casi siempre presentan una seudocápsula.<br />La magnitud de la necrosis y la hemorragia varia.<br />El sistema colector es desplazado y a menudo invadido.<br />Pueden ocurrir calcificaciones.<br />Es típicamente unilateral, la bilateralidad ocurre aproximadamente 2% de los casos. La enfermedad de von Hippel-Lindau esta asociada con la presencia de carcinomas renalesbilaterales y multiples.<br />El tumor se propaga con frecuenciadentro de la vena renal como un trombo, el cualpuedepropagarse a distancias variables en vena cava inferior.<br />
  17. 17. Clasificaciónhistológica<br />El carcinoma de células renales representa un 80-85% de todos los tumores malignos renales y presenta varios subtipos:<br /><ul><li> Carcinoma de células claras (80%) , más frecuente
  18. 18. Carcinoma papilar (15%)
  19. 19. Carcinoma cromófobo y oncocitoma (5%)
  20. 20. Carcinoma de los conductos colectores (<1%)
  21. 21. Variante sarcomatoide: puede coexistir con cualquiera de los subtipos anteriores y conlleva un comportamiento más agresivo del tumor.
  22. 22. El nefroblastoma o Tumor de Wilms es otro tipo de cáncer renal que se presenta típicamente en la infancia.</li></li></ul><li>CARCINOMA PAPILAR<br />Se trata de neoplasias bien circunscritas<br />Al corte son tumores de coloración heterogénea dependiendo del grado de necrosis, hemorragia, y de la cantidad de histiocitos espumosos acumulada, variando desde el color amarillento hasta en marrón o rojizo.<br /> Es típico encontrar necrosis y hemorragia extensas. <br />La multifocalidad, encontrada con cierta frecuencia en este tipo de tumor no parece conferir peor pronóstico, y su presencia no debe ser un argumento contra la cirugía conservadora.<br />
  23. 23. Carcinoma cromofobo<br />Existen formas esporádicas y con menor frecuencia hereditarias <br />Clínicamente en el 86% de los casos se diagnostican en estadio T1-T2 y solo un 10% se diagnostican en estadio T3 con invasión de capsula y grasa perirenal<br />Es un tumor grande de margenes bien circunscritos y lobulados con una coloración pardo-clara y consistencia carnosa, que puede presentar areas hemorrágicas pero no suele mostrar necrosis. <br />El pronóstico del carcinoma cromófobo es muy bueno, y probablemente esté enrelación con la alta proporción de estadios bajos (T1-T2) y al bajo grado histológico en que se presenta la mayoria de los casos en el momento del diagnóstico<br />
  24. 24. Métodosdiagnósticos<br />Los estudios deben comprender: <br /><ul><li>Historia clínica.
  25. 25. Exploración física.
  26. 26. Paraclinicos: </li></ul>-B. hemática. <br />-Química sanguínea con funciones renales y hepáticas.<br />-Ego. <br />
  27. 27. CuadroClínico<br />
  28. 28. Métodosradiologicos<br />
  29. 29. Urograma de excreción.<br />Actualmente está relegado a un segundo plano debido a las nuevas técnicas de diagnóstico.<br />Tiene que estar asociado a la nefrotomografía para que sea útil.<br />Los signos característicos son: deformación del contorno renal, amputación de los cálices y la pelvis renal y reemplazo del parénquima renal por el tumor.<br />No sirve para el diagnóstico de las pequeñas tumoraciones renales (67% de sensibilidad en los tumores de 3cm).<br />
  30. 30. Ultrasonografía <br />El signo característico es la deformación de la arquitectura renal, con distinta ecogenicidad, siendo difícil, a veces, seguir su contorno.<br />Permite hacer el diagnóstico diferencial con los quistes serosos simples, en los cuales hay que estudiar su interior para descartar la presencia de ecos internos que sugieran complicación.<br />Permite diferenciar tumores sólidos y líquidos.<br />Los tumores malignos sólidos se caracterizan por tener una ecogenicidad variable que puede ser superior, inferior o igual a la del parénquima renal normal Incluso en algunas ocasiones los tumores pueden ser anecogénicos (imponiéndose la diferenciación con un quiste simple). Algunos tienen una ecogenicidad idéntica a la del angiomiolipoma, que es benigno con el cual hay que establecer el diagnóstico diferencial. <br />
  31. 31. Cont….<br />Los tumores líquidos se presentan como masas hipo o anecogénicas. Pero la ecografía permite también, establecer la diferencia entre aquellos que reúnen criterios ecográficos de benignidad o no. <br />La presencia de imágenes ecogénicas en el interior de las venas renales o cava inferior, sugiere la extensión venosa del tumor.<br />
  32. 32. TomografíaComputarizada<br />Mejormétododiagnóstico para evaluarunamasaocupante renal sospechosa. Diferencia con exactitud las lesionesquisticas de las sólidas.<br />Proporcionainformaciónprecisa y completasobreestadío, metástasisganglionares y afectación de órganosadyacentes. La sensiblidad para la valoración de la grasa perirrenal es del 50%,<br />Permite estudiar el complejo ganglionar pararrenal. Si los ganglios son mayores de 2cm son adenopatías neoplásicas y si miden menos son inflamatorias.<br />La extension a la vena cava y renal puededeterminarse.<br />Tiene la desventaja de no registrar los tumores pequeños que se pierden en el espesor de los cortes y en la variación de la posición del riñón con los movimientos respiratorios.<br />
  33. 33. Resonanciamagnetica<br /><ul><li>Ofrece ventajas para la evaluación de los trombos en la vena renal y en la vena cava inferior, definiendo perfectamente su límite superior.
  34. 34. Es útil para diferenciar las masas sólidas de las quísticas hiperdensas.</li></li></ul><li>Otrosmedios:<br />Pielograma intravenoso Se inyecta un medio de contraste en el torrente sanguíneo del paciente para destacar los riñones, la uretra y la vejiga cuando se toma una radiografía. La imagen producida puede mostrar cambios en estos y en los ganglios linfáticos circundantes.<br />La angiografía es un método invasivo que se utiliza únicamente para programar cirugía conservadora. Ha sido desplazada por la TAC helicoidal.<br />La punción biopsia percutánea permite hacer diagnóstico histopatológico pero no es recomendable su utilización.<br />La ecografía transesofágicapermite definir el límite superior del trombo en la vena cava inferior.<br />
  35. 35. Estadiossegún Robson<br />
  36. 36. ESTADIFICACION TNM<br />T Tumor Primario.<br />Tx El tumor primario no fue evaluado.<br />T0 No existe evidencia de tumor primario.<br />T1 Tumor de <ó=7cm, limitado al riñón.<br />T2 Tumor >7cm, limitado al riñón.<br />T3a El tumor invade la suprarrenal o la grasa perirrenal, no más allá de la fascia de Gerota.<br />T3b El tumor se extiende a la vena renal o a la vena cava inferior por debajo del diafragma.<br />T3c El tumor invade la vena cava inferior por encima del diafragma.<br />T4 El tumor invade más allá de la fascia de Gerota.<br />
  37. 37. ESTADIFICACION TNM<br />N Ganglios linfáticos regionales.<br />Nx Los ganglios no pudieron ser evaluados.<br />N0 No hay metástasis en los ganglios regionales.<br />N1 Metástasis sólo en 1 ganglio.<br />N2 Metástasis en más de 1 ganglio.<br />M Metástasis a distancia.<br />M0 No existen evidencias de metástasis.<br />M1 Existen evidencias de metástasis a distancia.<br />
  38. 38. Factorespronósticos<br />ESTADÍO PATOLÓGICO: permite predecir la sobrevida<br /> T1=75%<br /> T2=63%<br /> T3=38%<br /> T4=11%<br />TAMAÑO DEL TUMOR: <5cm tienen mejor pronóstico que los que tienen >10cm.<br />
  39. 39. TRATAMIENTO QUIRURGICO<br />Es el métodoefectivo en tratamiento , suobjetivo es la ablación de todo el tumor.<br />
  40. 40. Nefrectomia radical<br />La nefrectomia simple ha sidoreemplazada por la nefrectomia radical.<br /> - Estaimplica la extirpación de la fascia de Gerota y de sucontenido, incluyendoriñón y glándula adrenal. Las metástasislinfáticas son removidas.<br />También se lograunaescisión de la vena renal másadecuada.<br />
  41. 41. La Linfadenectomía regional es agregada con frecuencia a la nefrectomia radical y se le ha atribuido un aumento de la sobrevida a la extirpación de los nóduloslinfáticoscomprometidos.<br />La mayoria de los tumoresmetastatizanprimero en ganglioslinfáticos del hilio renal o en las áreasparacava o paraaórticaadyacentes al hilio.<br />Uno puedeabarcar la primera y segundaáreasmásprobables de drenajerealizandounadisecciónlimitada de ganglioslinfáticos, paracava e interaortocava para tumores del ladoderecho y paraaórticos e interaortocava para los del ladoizquierdo. <br />Proporcionainformación del estadío.<br />
  42. 42. • Nefrectomía parcial: procedimiento quirúrgico para extraer el tumor y parte del tejido que lo rodea con el fin de conservar tejido renal sano y funcionante. Se puede realizar una nefrectomía parcial para evitar la pérdida de la función renal cuando el otro riñón está dañado o ya se ha extirpado, tambien en caso de tumores bilaterales o bien tumores únicos pequeños (< 6 cm)• Nefrectomía simple: Procedimiento quirúrgico para extirpar solo el riñón.<br />
  43. 43. TRATAMIENTO SEGUN ESTADIO<br />Estadios I y II: <br /><ul><li>Nefrectomía radical o parcial con o sin linfadenectomía.Crioablación o ablación por radiofrecuencia .
  44. 44. Estadios III:
  45. 45. Nefrectomía radical con linfadenectomía regional
  46. 46. Estadios IV:
  47. 47. Nefrectomía citorreductiva
  48. 48. Resección de metástasis
  49. 49. Tratamientos sistémicos:• Inmunoterapia• Quimioterapia
  50. 50. Radioterapia paliativa </li></li></ul><li>Inmunoterapia<br />Es un tipo de terapia biológica que estimula la capacidad del sistema inmune para combatir el cáncer. Se emplean sustancias producidas por el cuerpo o fármacos elaborados para estimular, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra la enfermedad.<br />Varias estrategias basadas en inmunoterapia se han utilizado para aumentar la inmunidad antitumoral. <br />La administración de citoquinas como Interleukina 2 (IL-2) e Interferon α (IFNα), tiene eficacia clínica demostrada a lo largo de los últimos 25 años.<br />
  51. 51. INTERLEUKINA 2 (IL-2)<br />Es el fármaco que ha demostrado mayor eficacia de los dos de inmunoterapia.<br />La pauta de administración más eficaz son las altas dosis en bolus intravenoso 600.000 U/kg cada 8 horas cinco días consecutivos (máximo 14 dosis consecutivas).La probabilidad de respuesta (reducción del tamaño tumoral) está en torno al 15-20% con una larga duración de respuesta (hasta 19 meses). Sin embargo los efectos secundarios graves son frecuentes, lo que requiere administración del tratamiento en regimen de hospitalización y vigilancia estrecha del paciente. Algunos de estos efectos indeseables son: hipotensión arterial, arritmias, escalofríos, dolores articulares, nauseas y vómitos, disnea, dificultad respiratoria, alteración de las enzimas hepáticas, trastornos de la función renal, confusión, alteraciones cutáneas.<br />Debido a la toxicidad de esta pauta se han buscado regímenes alternativos con el mismo fármaco y así las bajas dosis en administración subcutánea (SC) consiguen en diferentes estudios las mismas posibilidades de supervivencia con menos efectos secundarios. La dosis utilizada son 3 millones de unidades dos veces al día vía subcutánea 5 días a la semana durante 6 semanas consecutivas. Si no hay crecimiento del tumor a los 21 dias se administra un 2ª ciclo igual. Con esta pauta las posibilidades de respuesta están en torno al 22% y se consigue estabilizar el tumor hasta en un 48% de los casos. Se puede administrar ambulatoriamente al paciente y es la pauta más utilizada por los clínicos.<br />Existen factores conocidos que ayudan a predecir mayor probabilidad de respuesta al tratamiento con IL-2:<br />• buen estado general del paciente, • que haya transcurrido más de un año desde la nefrectomía, • que el número de localizaciones metastásicas sea limitado • ausencia de metástasis óseas y hepáticas • histología de células claras con patrón alveolar en la biopsia.<br />
  52. 52. INTERFERON (IFNα)<br />Como fármaco único consigue tasas de respuesta en torno al 15% con una duración mediana de 4 meses. La mayoría son respuestas parciales y no suelen durar más de un año. <br />La dosis habitual está entre 5-10 millones de unidades / día por vía subcutánea.<br />Entre los efectos secundarios destacan síndrome pseudogripal disminución de peso, alteración del sentido del gusto, anemia, leucopenia y alteraciones de la analítica hepática.<br />Varios estudios aleatorizados han evaluado el impacto de IFN en la supervivencia de los pacientes demostrando un modesto beneficio.<br />En combinación con otros fármacos, cabe destacar el resultado de un<br />IFN es un fármaco adecuado para combinar con nuevas dianas terapéuticas y se convierte en la rama control o estándar de estudios aleatorizados posteriores a la era de la inmunoterapia.<br />
  53. 53. Sarcomas<br />Constituyenalrededor del 2%-3% de los tumoresmalignosrenales.<br />Aumentansuincidencia con el avance de la edad.<br />Sintomas y signosiniciales: dolor, hematuria y masa en el flanco.<br />Se presentan comomasassólidas y el diseñoangiográfico es el de un tumor sólidohipovascularizado sin fístulasarteriovenosas.<br />Variedadmasfrecuente: leiomiosarcoma (60%).<br />Másfrecuentes en mujeres que en hombres entre la cuarta y sextadécada.<br />Tx: Nefrectomía radical.<br /> La quimioterapiaadyuvantepuede ser beneficiosa(Doxorrubicina).<br />
  54. 54. Otrasvariedades:<br /><ul><li>Sarcomas osteogénicos (estremadamenteraros)
  55. 55. Liposarcomas (19%) en 5ta y 6ta década, de gran tamaño
  56. 56. Fibrosarcoma
  57. 57. Fibroxantosarcoma
  58. 58. Angiosarcoma
  59. 59. Rabdomiosarcoma (rarisima)
  60. 60. Fibrohistiocitomamaligno (tejidosblandos)</li></ul>La círugia el únicométodocurativo, la sobrevidacomou’nicaterapeutica es extremadamente mala.<br />Se ha conseguidoéxito con tratamiento de doxorrubicinacombinada con radiación<br />
  61. 61. Oncocitoma renal<br />
  62. 62.
  63. 63. Nefroblastoma o Tumor de Wilms<br />Tumor Renal en la Infancia <br />5% ca infancia <br />Max 3 años <br />Sexo indistinto <br />Unilaterales <br />10% con malformaciones congénitas Linfáticos loco regionales <br />25% Diseminación por extensión directa atraves de la cápsula vía hematógena a través de la v. renal y cava, linfática 10/15%<br />Mets raras a pulmón 85/95%, hígado.<br /> Ocupa todo el parénquima <br />
  64. 64. Gracias por suatención!!!!!<br />

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