Fatores que influenciam no envelhecimento cutâneo mulheres na faixa etária de 50 a 70 anos

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Fatores que influenciam no envelhecimento cutâneo mulheres na faixa etária de 50 a 70 anos

  1. 1. FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS FACULDADES INTEGRADAS DEFERNANDÓPOLIS ALAN MAICON DE OLIVEIRA TALITA MIASATO NOGUEIRA DE ASSISFATORES QUE INFLUENCIAM NO ENVELHECIMENTO CUTÂNEO: mulheres na faixa etária de 50 a 70 anos FERNANDÓPOLIS 2011
  2. 2. ALAN MAICON DE OLIVEIRA TALITA MIASATO NOGUEIRA DE ASSISFATORES QUE INFLUENCIAM NO ENVELHECIMENTO CUTÂNEO: Mulheres na faixa etária de 50 a 70 anos Trabalho de conclusão de curso apresentado à Banca Examinadora do Curso de Graduação em Farmácia da Fundação Educacional de Fernandópolis como exigência parcial para obtenção do título de bacharel em farmácia. Orientador: Profª. Esp. Valéria Cristina José Erédia Fancio FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS FERNANDÓPOLIS – SP 2011
  3. 3. ALAN MAICON DE OLIVEIRA TALITA MIASATO NOGUEIRA DE ASSIS FATORES QUE INFLUENCIAM NO ENVELHECIMENTO CUTÂNEO: Mulheres na faixa etária de 50 a 70 anos. Trabalho de conclusão de curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título de bacharel em farmácia. Aprovado em: 04 de novembro de 2011. Banca examinadora Assinatura ConceitoProfª.ESp. Valéria Cristina JoséErédia FancioProfª. MSc. Daiane Fernanda PereiraMastrocola(Avaliador 1)Profª. MSc.Vania Luiza Ferreira Lucatti Sato(Avaliadora 2) Profª. Esp. Valéria Cristina José Erédia Fancio Presidente da Banca Examinadora
  4. 4. ”Primeiramente ao meu Pai Deus, por todas asoportunidades oferecidas, pela minha vida e por suaexistência em minha vida. Aos meus pais que estãosempre dedicando o seu apoio para as minhasdecisões. Ao meu irmão e minha irmã porcolaborarem com o esforço depositado nessetrabalho e aos meus amigos por estarem sempre porperto em todos os momentos”. Alan Maicon de Oliveira
  5. 5. ”Primeiramente a Deus, pelas oportunidades quevem surgindo a cada dia. Aos meus pais que sempreestiveram me apoiando nas horas que mais precisei,e que acreditam no meu potencial de crescer cadavez mais. Ao meu irmão que também me auxilioumuito no fechamento desse trabalho. Obrigada pelaforça, vocês são os que ensinam a não desistir dosmeus sonhos.” Talita Miasato Nogueira de Assis 13
  6. 6. AGRADECIMENTOS Somos extremamente gratos primeiramente e principalmente a Deus, por sero guia e mentor de todas as oportunidades oferecidas e por sua crença depositadaem nós. Agradecemos a Profª. Esp. Valéria Cristina José Erédia Frâncio por todadedicação e orientação requerida a esse trabalho e o aprendizado transferido paranós de uma forma tão generosa e válida que vamos levar para o resto de nossasvidas. Aos nossos pais por direta ou indiretamente está sempre ligado aos nossosméritos alcançados. Nosso agradecimento também às pessoas que participaram ecompartilharam com agente suas experiências através de nossa pesquisa.Deferimos o nosso muito obrigado.
  7. 7. “Ao que ele lhes disse: quando orardes, dizei: Pai,santificado seja o teu nome; venha o teu reino; dá-nos cada dia o nosso pão cotidiano; e perdoa-nos osnossos pecados, pois também nós perdoamos atodo aquele que nos deve; e não nos deixes entrarem tentação, [mas livra-nos do mal.]”.(Versículos do 11º capítulo de Lucas da Bíblia).
  8. 8. Fatores que influenciam no envelhecimento cutâneoDiversas modificações anatômicas e fisiológicas estão relacionadas com oenvelhecimento e sendo observadas com o passar do tempo. Podemos“envelhecer”, este fato implica nas formas distintas, sendo propiciado por como:exposição à luz solar, a pratica do tabagismo, poluição ambiental e falta dehidratação da cútis que ameaçam precocemente o envelhecimento cutâneo. Estetrabalho mostra os diferentes tipos e aspectos relacionados ao envelhecimento.Objetivando-se em desenvolver uma pesquisa relacionada com nove mulheres, nafaixa etária de 50 a 70 anos na região de Fernandópolis-SP, apresentando diversostipos de pele, abordando várias questões sobre fatores extrínsecos que atuam noenvelhecimento e formas de prevenção. Entre os dados obtidos aponta-se quequanto à prática do tabagismo, seis mulheres não fumam, uma é ex fumante e duasfumam, tanto as ex fumantes como as fumantes apresentam um tecido cutâneo comvisíveis alterações. Do mesmo modo quanto às mulheres que fazem uso dehidratantes, três nunca o fizeram, duas fazem o uso raramente e quatro fazem o usodiariamente, já em relação ao protetor solar quatro mulheres nunca fizeram o uso,cinco fazem o uso raramente e nenhuma faz o uso diário, independentemente dafreqüência de uso do hidratante e do protetor, resulta em muita diferença das quenunca o fizeram. Em consideração à exposição solar, nenhuma tem uma exposiçãonormal, duas tem exposição intermediaria e sete tiveram exposição excessiva equanto a exibirem-se a poluentes ambientais, sete tiveram rara exposição, uma teveexposição mediana e uma teve exposição excessiva. Servindo este estudo paraconfirmar a importância da prevenção e proteção dos agentes envolvidos com oenvelhecimento precoce.Palavras-chaves: exposição à luz solar, a prática do tabagismo, poluição ambiental,falta de hidratação da cútis.
  9. 9. Factors that influencian skin agingSeveral anatomical and psychological changes are related to aging and beingobserved over time. We can “get old”, this fact implies in different ways, beingfostered by as exposure to sunlight, the practice of smoking, environmental pollutionand lack of hydration of the skin that threaten to prematurely aging skin. This workshows the different types and aspects related to aging. With the objective ofdeveloping a research related to nine women, aged 50 to 70 years in the region ofFernandópolis-SP, presenting various skin types, addressing various issues onextrinsic factors that act in aging and prevention. Among the data that points to thepractice of smoking, six women did not smoke,is a former smoker and smoke two,both ex-smokers as smokers have a tissue with visible skin changes. In the sameway as women who use moisturizers, three never made it, two make four, and rarelymake use daily. As compared to sunscreen, four women did not use, do the fiverarely use it and no daily use, regardless of frequency of use of moisturizer andprotector, results in a difference of which they never did. In regards to sun exposure,none has a normal exposure, two has intermediate exposure and seven hadexcessive exposure to exhibit and how much to environmental pollutants, seven wererare exhibition, one had had a median exposure and overexposure. Serving thisstudy to confirm the importance of prevention and protection of those involved withaging.Keywords: sunlight exposure, practic of smoking, environmental pollution, lack ofskin hydration.
  10. 10. LISTA DE FIGURASFigura 1: Estrutura cutânea................................................................................…..14Figura 2:………………………………………………...…………………………………..29Figura 3:………………………………………………………...……..…………….……..30Figura 4:…………………………………………………………………....………..……..31Figura 5:………………………………………………………..…………..…………….…32Figura 6:…………………………………………..…………………………..…………….33Figura 7: Imagem 8…………………………………………………………..…………....34Figura 8: Imagem 7……………………………………………………………..………....35Figura 9: Imagem 8………………………………………………………………..………36Figura 10: Imagem 9……………………………………………………………...……….37Figura 11: Imagem 10 .......................................................................................…...38Figura 12: Imagem 11..........................................................................................….39Figura 13: Imagem 12..........................................................................................….40Figura 14: Imagem 13........................................................................................……41Figura 15: Imagem 14...........................................................................................…42
  11. 11. LISTA DE TABELASTabela 1: Alterações cutâneas provocadas por envelhecimento intrínseco.............22Tabela 2: Alterações cutâneas provocadas por envelhecimento extrínseco............24
  12. 12. SUMÁRIO1 INTRODUÇÃO.............................................................................................................132 PELE COMO UM ÓRGÃO........................................................................................132.1 CONSTITUIÇÃO CUTÂNEA.................................…............................................14 2.1.1 Epiderme…………………………………………………….............……….........142.1.1.1 Camada basal....……….....…………………...…………..……………...............15 2.1.1.2 Camada espinhosa………………………………………………….…..............15 2.1.1.3 Camada granulosa…………………………………………………...............…15 2.1.1.4 Estrato lúcido .……………………………………………….....…….......…….15 2.1.1.5 Camada córnea…………………………………....……………..…............…..16 2.1.1.6 Junção dermo-epidérmica……………………………………................….…..162.1.2 Derme………………………………….....………………........………...…….…...162.1.3 Hipoderme…………………………………………………....……........….…..…..16 2.1.4 Anexos cutâneos……………………………………………...........….........…..…173 HIDRATAÇÃO NATURAL DA PELE.............................................................. .184 ENVELHECIMENTO CUTÂNEO E SUAS PRINCIPAIS ALTERAÇÕES….... 194.1 FATORES INTRÍNSECOS……………………………….…….....…......…….. 19 4.1.1 Desidratação………........…………………….………......……………........…..19 4.1.2 Envelhecimento cronológico……………………………….…....………...........20 4.2 FATORES EXTRÍNSECOS ........................................................................…22 4.2.1 Fotoenvelhecimento e fotoexposição........................................................…..22 4.2.1.1 Danos observados no fotoenvelhecimento ...............................................…23 4.2.1.2 Como evitar o fotoenvelhecimento ............................................................….24 4.2.2 A influência das diferentes etnias no envelhecimento da pele……....................24 4.2.3 Avaliação do envelhecimento relacionado ao tabagismo……...............….…....25 4.2.4 A poluição ambiental como fator de influencia no envelhecimento…................26OBJETIVO .....................................................................................................................27OBJETIVO GERAL................................................................................................…...27OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................27MATERIAIS E MÉTODOS...........................................................................................28 RESULTADOS E DISCUSSÕES .................................................................................29CONCLUSÃO .................................................................................................................43REFERÊNCIAS ..............................................................................................................44
  13. 13. 1 INTRODUÇÃO A pele se caracteriza por ser o recobrimento externo completo do corpo. Suascamadas (epiderme, derme e hipoderme) e seus anexos (glândulas, pêlos e unhas) constituemo sistema tegumentar. Esse que é o maior órgão do corpo humano sofre modificações lícitas eilícitas, que acarretam no envelhecimento (SPENCE, 1991). O envelhecimento está relacionado com diversas modificações anatômicas efisiológicas, que com o passar do tempo de vida pode ser observado e avaliado em todos nós,sujeitos a esse tipo de processo (KEDE; SABATOVICH, 2004). Modificações essas que afetam nitidamente a pele são biológicas e estão relacionadosao tipo cutâneo de cada indivíduo (MACIEL; OLIVEIRA, 2011). Podemos “envelhecer” de duas formas distintas implicando componentes tantoendógenos quanto exógenos, nos propiciando ao processo de envelhecimento intrínseco e aoextrínseco (KEDE; SABATOVICH, 2004). Perda de colágeno, elastina e fibras reticulares, estruturas responsáveis pelaelasticidade, firmeza e sustentação da pele, trazem rugas e flacidez, as quais sãocaracterísticas imprescindíveis do ato de envelhecer (MACIEL; OLIVEIRA, 2011). Inevitável, assim podemos denominar o envelhecimento intrínseco ou cronológico,que progride de acordo com as mutações genéticas e período vivido. Tem suas modificaçõesesperadas de alguma forma por ser um processo comum em nossas vidas (KEDE;SABATOVICH, 2004). Entretanto existem fatores extrínsecos ao qual estamos expostos fazendo com queesse processo seja agilizado e adulterado, causando o envelhecimento precoce cutâneo. Entreeles podemos citar a fotoexposição à luz solar, o cigarro, a bebida alcoólica e fatores ligados apoluição ambiental. Contudo, 80% desses casos estão relacionados à exposição solar(radiações ultravioletas UVA, UVB e UVC), ameaça a qual estamos expostos a todo omomento e que pode causar danos fatais e irreversíveis. Evitável, esse processo pode sofrernossa influência através de proteção e esforços a fim de retardar o envelhecimento, nosoferecendo assim uma melhor qualidade de vida (BAUMANN, 2004).2 PELE COMO UM ÓRGÃO A superfície corpórea é constituída por um órgão, ao qual chamamos de pele.Apresenta vários aspectos, de acordo com raças e regiões, e é dotado de múltiplas funções.Seu peso constitui aproximadamente 16% da massa do corpo humano e sua superfície medeaproximadamente 1,50 m². Inúmeros sulcos se apresentam na pele, devido à ondulação dosfeixes colágenos e pelo repuxamento das fibras elásticas com eles entremeadas. Os sulcos emsua direção acompanham as linhas de clivagem e também saliências que estão dispostas entreos mesmos, formadas pelas papilas da derme. O aspecto de fino mosaico cutâneo é devido aunião, separação ou entrecruzamento dos sulcos. De acordo com sexo, idade e regiãoanatômica, a espessura cutânea pode variar. Na face posterior do pescoço e em regiõespalmares e plantares, o tegumento é mais espesso (até 3mm e 4mm respectivamente) e menosespesso no dorso dos pés e mãos, antebraço e braço, seios, escroto, pálpebras, face anterior dopescoço (1/5 a 2/5 de mm de espessura). É de espessura mais fina em crianças e mulheres. Acoloração específica da pele está ligada à raça, condições do meio e do indivíduo conforme aregião do corpo. Nos órgãos genitais e regiões próximas, aréolas mamárias e nas partes 13
  14. 14. expostas a luz, a pigmentação é mais intensa. Enquanto em um indivíduo de raça negra existequantidade máxima de pigmento melânico, no albino existe a ausência. O pigmento melânicooferece proteção contra a luz solar, sendo assim, um meio natural de defesa (BECHELLI;CURBAN, 1978). Figura 1: Estrutura cutânea Fonte: MIGUEL JR, 20072.1 CONSTITUIÇÃO CUTÂNEA Os tecidos de origem ectodérmica e mesodérmica é que originam a pele. Essestecidos se arranjam em três camadas distintas: a epiderme, a derme e a hipoderme (KEDE;SEBATOVICH, 2004). Essas camadas, juntamente com estruturas assessoras, como glândulas, pêlos e unhasdesenvolvem o sistema tegumentar (SPENCE, 1991).2.1.1 Epiderme A epiderme constitui a camada mais superficial da pele, sendo assim, um epitélio derevestimento cutâneo. Revestimento estratificado e pavimentoso por possuir várias camadasde células que vão se achatando conforme se tornam mais superficiais, as quais de dentro parafora recebem, respectivamente, o nome de germinativa ou basal, espinhosa, granulosa ecórnea. Produzir queratina é a principal função da epiderme (KEDE; SEBATOVICH, 2004). Por não possuírem vasos sanguíneos próprios, essas camadas adquirem os elementosnutritivos necessários do plasma circulante nos espaços intercelulares, oriundo dos capilaresda derme. Queratinócitos, melanócitos e células de Langerhans são as células presentes naepiderme (BECHELLI; CURBAN, 1978). 14
  15. 15. 2.1.1.1 Camada basal É a camada mais profunda. As células basais são responsáveis pela manutenção daepiderme, por meio da renovação contínua da população celular. Podemos encontrar doistipos de células nessa camada: • Queratinócitos: tem como função a produção de queratina. Ela atua como impermeabilizante, protege o organismo contra a desidratação e podemos encontrar uma barreira contra invasão de micro-organismos do ambiente feita por células mortas de queratina (BECHELLI; CURBAN, 1978). • Melanócitos (melanoblastos): conhecidas também como células claras, também são um tipo de células dendríticas; são centradas por núcleo intensamente corado. Responsáveis pela produção de pigmento melânico. Melanossomas são as partículas citoplásmicas de pigmento, que os melanócitos transferem para as células espinhosas, que acabam por se distribuírem na epiderme nesse processo na deslocação do corpo mucoso para camada córnea, conferindo assim a coloração da pele (melanina) (BECHELLI; CURBAN, 1978).2.1.1.2 Camada espinhosa É formada por várias células provenientes da camada basal que vão se achatando àmedida que se exteriorizam. Essas células são unidas umas as outras por desmossomos, o quedá o aspecto espinhoso. Tanto os filamentos de queratina quanto os desmossomosdesempenham importante papel na manutenção da coesão entre as células da epiderme e naresistência ao atrito (CARNEIRO; JUNQUEIRA 2004).2.1.1.3 Camada granulosa É caracterizada pela presença de alguns grânulos de queratina, isso ocorre devido àperda do núcleo e do achatamento dos queratinócitos, formando assim placas de queratina. Noestrato granuloso, também é realizado a síntese das proteínas (citoqueratinas) responsáveispela estruturação do estrato córneo (CARNEIRO; JUNQUEIRA 2004).2.1.1.4 Estrato lúcido Encontrada apenas em regiões cutâneas mais espessas, originada pela fricção e com afunção de proteção mecânica aparentemente. Estrato intermediário entre a camada córnea e acamada granulosa da epiderme (HARRIS, 2009). 15
  16. 16. 2.1.1.5 Camada córnea Possui espessura muito variável e é constituída por várias filas de células repletas dequeratina que, entretanto já perderam o seu núcleo e que não desempenham qualqueratividade vital, sendo por isso células mortas. A composição dos tonofilamentos sãomodificados a medida que os queratinócitos se diferenciam. Na camada córnea ostonofilamentos se aglutinam juntamente com a matriz formada pelos grânulos de querato-hialina (basófilos). Nesta fase, os queratinócitos estão transformados em placas sem vidadescamando continuamente (CARNEIRO; JUNQUEIRA 2004). Devido a fatores do envelhecimento essa camada sofre alterações sobre suas funçõesnormais (proteger contra incursão de substâncias externas e limitar a perda de água doorganismo), desequilibrando a retenção de água e causando a desidratação cutânea. Fato queocasiona a pele “seca” e abrange a desorganização da descamação corneócita (COSTA, 2009)2.1.1.6 Junção dermo-epidérmica Interfacialmente entre a derme e a epiderme, a membrana basal tem a função defornecer adesão entre as duas camadas (derme e epiderme), e é constituída por quatro regiõesdistintas: membrana celular dos queratinócitos da camada basal, lâmina lúcida (35 nm),lâmina densa (30 nm a 50 nm)e lâmina fibrosa sub-basal (rede fibrorreticular) (HARRIS,2009).2.1.2 Derme É a camada conjuntiva que forma a parte estrutural do corpo. Camada vascularizada,contendo nervos, células matrizes, fibroblastos, miofibroblastos e macrófagos. A derme temfunção de termorregulação, pelo suporte da rede vascular e pela defesa imunológica. Ela écomposta pela derme papilar, que fica mais próxima da epiderme, e a derme reticular, tecidoconectivo denso e irregular, que garante força e elasticidade (HARRIS, 2009). • Derme reticular: garante elasticidade e força para pele, tecido de conexão irregular e denso. Na derme reticular encontram-se abrigados os anexos cutâneos como os folículos pilossebáceos e glândulas sudoríparas écrinas e apócrinas (HARRIS, 2009). • Derme papilar: porção com maior número de fibroblastos e responsável pela fixação entre a membrana basal e a rede de fibras elásticas da derme (HARRIS, 2009).2.1.3 Hipoderme Camada mais profunda da pele, localizada após a derme, podendo conter umaquantidade variável de tecido adiposo. É um tecido conjuntivo frouxo, que faz a ligação entrea derme e o músculo, sendo assim altamente vascularizada contendo assim uma vasta rede de 16
  17. 17. fibras reticulares e nervosas. Suas funções são de: reservatório energético, isolante térmico,absorção de choque e fixação dos órgãos. A hipoderme é constituída por dois tipos de célulasimportantes: os fibroblastos e os adipócitos (HARRIS, 2009). O acúmulo de gordura nessa área subcutânea pode ser muito vasto, em algumasregiões (abdome e nádegas) (SPENCE, 1991).2.1.4 Anexos cutâneos Os anexos da pele são constituídos por pêlos, unhas, glândulas sudoríparas eglândulas sebáceas, caracterizando assim as estruturas acessórias cutâneas (BECHELLI;CURBAN, 1978). Os pêlos são resultantes de invaginações na epiderme e estão contidos nos folículospilossebáceos. Formados de três camadas concêntricas: medula, córtex e epidermícula(BECHELLI; CURBAN, 1978). Os folículos pilosos são responsáveis pela proteção e conservação da temperaturacorporal. Através da secreção das glândulas sebáceas, que tem sua eliminação feita atravésdesses canais, ocorre a impermeabilização da pelagem e lubrificação superficial (KEDE;SEBATOVICH, 2004). As unhas são constituídas através da camada lúcida e a camada córnea que sãoextremamente corneificadas nas falanges superficiais distais dos dedos dos pés e das mãos. Acamada germinativa forma o leito da unha, que é o local em cima do qual se encontra a unha.Lúnula é o nome que se da à região esbranquiçada com formato de meia lua, encontradaabaixo da extremidade da unha, formada pela camada germinativa que é espessada nessa área,à qual denominamos matriz da unha, responsável pelo crescimento da mesma através dasmitoses, impulsionando para frente às células que já sofreram o processo de corneificação. Acutícula ou eponíquio resulta do estendimento de uma estreita prega da epiderme sobre asuperfície livre. Na parte inferior da ponta da unha livre a camada córnea se encontraespessada e é denominada hiponíquio. Sua coloração rosada se origina da rede capilarexistente por baixo da unha e que se faz visível pelo meio das células corneificadas(SPENCE, 1991). As glândulas sudoríparas, por meio de poros, estão presentes em toda a superfíciecutânea, também podem ser denominadas glândulas sudoríferas, sendo responsáveis pelacolaboração na regulação térmica corpórea (BECHELLI; CURBAN, 1978). A secreção de suor se caracteriza por sua função. Em regiões como nos mamilos,pedaço cutâneo dos genitais e lábios as glândulas sudoríparas se ausentam (SPENCE, 1991) • Glândulas Sudoríparas Écrinas: distribuídas na profundidade da derme por todo o tecido, mas com mais numerosidade nas palmas, plantas e axilas. Produzem suor ou uma secreção inodora que através da degradação por bactérias na superfície, juntamente com os restos epiteliais resultam no odor que se atribui ao suor (KEDE; SEBATOVICH, 2004). • Glândulas Sudoríparas Apócrinas: localizadas nas regiões pubianas, em torno dos mamilos dos seios e também nas axilas, sua secreção se relaciona com o estímulo sexual. Tem o seu funcionamento inicializado a partir do início da puberdade, devido a necessidade da atividade de excreção de grande quantidade de hormônios sexuais (BECHELLI; CURBAN, 1978). 17
  18. 18. Já as glândulas sebáceas estão distribuídas por todo o tegumento, com exceção daregião plantar e palmar. Desembocam geralmente no folículo piloso e contanto com apenas10% diretamente na camada da epiderme, nas áreas glabras (regiões do corpo sem pêlos).Com função de impermeabiliza a camada córnea assim ocorrendo a proteção da mesma etambém do óstio folicular. Acredita-se que tal sebo juntamente com o suor, teria certa açãobactericida (BECHELLI; CURBAN, 1978).3 HIDRATAÇÃO NATURAL DA PELE Na superfície da pele existe um filme hidrolipídico, constituído de graxo que éexcretado pelas glândulas sebáceas e componentes excretados pelo suor, formando umaemulsão epicutânea, que serve para proteger a pele contra ressecamento. Participa namanutenção de sua flexibilidade e ajuda a formar uma barreira de proteção acídica,protegendo a penetração de agentes externos que prejudicam o organismo (GONÇALVES;CAMPOS, 2009). O conteúdo aquoso do estrato córneo deve-se a este filme, que dependendo dafisiologia cutânea e do tempo pode causar um desequilíbrio nessa barreira, causando assimuma perda de água transepidérmica, deixando a pele mais susceptível a irritações ou atemesmo algumas doenças cutâneas (GONÇALVES; CAMPOS, 2009). Um dos principais componentes de uma pele hidratada é a água que fica retida noextrato córneo. As condições climáticas interferem na característica da pele; quando o climaestá úmido faz com que a pele fique úmida também. Já o clima seco, desidrata a pele. Acapacidade de água no extrato córneo é de até 30%; se essa capacidade estiver menor que10% podemos constatar que há uma desidratação cutânea (KEDE; SABATOVICH, 2009). O fator de hidratação natural (FHN) e os lipídeos são encontrados somente nointerior do extrato córneo controlando assim a permeabilidade da água, sendo um fatorimportante na hidratação, elasticidade e flexibilidade. O FHN tem capacidade de reter grandesquantidades de água, mesmo a umidade estando baixa. Esse vai sendo diminuído com a idade,contribuindo assim para que a população idosa tenha uma pele mais ressecada (BAUMANN,2004). A barreira epidérmica é composta por ceratinócitos que limitados externamente peloscorneócitos, e pela dupla camada lipídica, as quais quando estão em equilíbrio repelem a águadas camadas mais superficiais e retém a das mais profundas (COSTA, 2009). O componente iônico também é muito importante para a estrutura molecular doFHN. Os oligoelementos (elementos químicos) estão em constante interação estabelecendoum equilíbrio primaz e contribuindo para um perfil de hidratação adequada (COSTA, 2009). Existem diferentes concentrações de íons tanto no meio intra como no extracelular,contribuindo para a integridade celular e para um equilíbrio e manutenção do conteúdo deágua nos meios (COSTA, 2009). Os compostos orgânicos estão presentes no meio intracelular, levando a um estadohiperosmótico, atraindo água para o seu interior, garantindo um equilíbrio hídrico entre osmeios celulares, componente conhecido como bomba de Na+/K+ (COSTA, 2009). Quando esses componentes estão em perfeita sintonia, exercendo as propriedades dabarreira epidérmica, teremos um funcionamento total com equilíbrio d’água, hidratação edescamação corneocítica, organizada (COSTA, 2009). 18
  19. 19. 4 ENVELHECIMENTO CUTÂNEO E SUAS PRINCIPAIS ALTERAÇÕES4.1 FATORES INTRÍNSECOS O ato de envelhecer ou as modificações fenomenais do envelhecimento está emconstante ligação com a idade biológica pessoal que de acordo com fatores e sintomasimprecisos é difícil definir. Conceitua-se, envelhecer um processo progressivo e dinâmico, noqual ficam perceptíveis alterações psicológicas, operacionais, bioquímicas e morfológicas,que traz maior facilidade em adquirir patologias ao indivíduo, devido seu declínio dehabilidade de adequação ao meio em que vive. Também podemos inserir características comoa capacidade de adaptação homeostática reduzida em casos de grande carga funcional doorganismo. As alterações morfofuncionais citadas se manifestam depois da maturação sexuale são inevitáveis e irreversíveis. A pele envelhecida pode ser originada através de fatoresintrínsecos genéticos, alterações emocionais e hormonais também se classificam como fatoresque podem desencadear o envelhecimento (KEDE; SABATOVICH, 2009).4.1.1 Desidratação O ressecamento da pele pode ser causado pelo desequilíbrio hídrico da camada, pelaexposição ao sol, vento e calor. A falta de hidratação aumenta a perda de água, causando ummaior ressecamento (BAUMANN, 2004). Os lipídios da barreira hídrica são compostos de: 40% de ceramidas, 25% de ácidograxo e 20% de colesterol. Quando algum desses compostos estiver em desequilíbrio, vaihaver também um desequilíbrio hídrico no corneócito. O conteúdo de água no estrato córneo éde 20% a 35%; quando inferior a 10% sinais de desidratação são vistos e evidenciados. Issopode ocorrer devido à alteração da barreira hídrica ou por fatores externos. Essa perda de águaexcessiva pode causar rachaduras com inflamações (BAUMANN, 2004). A fisiologia exerce influência na barreira transepidérmica, pois a pele realiza umatroca de gases com o ambiente, difusão de oxigênio e dióxido de carbono através dasuperfície. Essa troca pode ser influenciada de acordo com a temperatura e umidade do ar. Aregulação da temperatura corporal também influência essa perda, pois o organismo compensaa diferença entre a temperatura do corpo com a do ambiente por meio da evaporação de água,então quanto maior a temperatura do ambiente, maior a perda de água transepidérmica(GONÇALVES; CAMPOS, 2009). No envelhecimento cutâneo não há uma relação precisa entre a perda de águatransepidérmica, com o grau de modificações degenerativas, sendo que a mesma tende aredução. Esse efeito é evidente após 60 anos, e a camada é mais afetada expostas ao sol, ondea agressão da radiação é um grande fator para acentuação do envelhecimento. O aumentosimultâneo da perda da barreira transepidérmica e do conteúdo de água do estrato córneo éuma das características do envelhecimento cutâneo. Caracterizando assim uma pele seca,aspecto opaco, com linhas de expressão mais profundas (GONÇALVES; CAMPOS, 2009). Pele seca ou xerose pode ser branda ou grave (quando a pele resseca causandorachaduras tão profundas podendo causar inflamações purulentas). Esse ressecamentoprejudica a formação das enzimas que faz a digestão dos desmossomos, levando assim adescamação anormal. Na pele ressecada os corneócitos vão perdendo a adesão e vão seenrolando, impossibilitando a refração da luz, deixando assim a pele com a aparência maisopaca. Ocorre também um afrouxamento das células, resultando uma descamação anormal 19
  20. 20. dos corneócitos, deixando a pele com um aspecto mais áspero, com rachaduras, pois aelasticidade vai ficando reduzida (BAUMANN, 2004). Fatos que requerem cuidados com hidratantes cosméticos que irão atuar na proteçãoda pele contra a perda de água. Alguns hidratantes deixam a pele mais umedecida, atuam naproteção da perda de água, restaurando a hidratação interna (MICHALUN; MICHALUN,2010). Os hidratantes são classificados como: oclusivos, umectantes, emolientes ereparadores protéicos (BAUMANN, 2004). Os oclusivos formam um filme hidrofílico no estrato córneo que retardam aevaporação e a perda de água transepidérmica. São compostos freqüentemente gordurosos,que possui a capacidade de dissolver gorduras, proporcionando um efeito emoliente ediminuindo a capacidade da perda de água transepidérmica, sendo muito utilizados emcosméticos para o tratamento de pele seca. Alguns agentes oclusivos comercializados são:petrolato (possui 170 vezes mais resistência de perda de vapor de água que o óleo mineral),óleo mineral, parafina, esqualeno, dimeticona, óleo de soja, óleo de semente de uva,propilenoglicol, lanolina, cera de abelhas. Eles possuem o efeito de retardar a perda de água,dando-a uma textura lisa (BAUMANN, 2004). Os umectantes ao mesmo tempo em que podem hidratar, podem também desidratar apele (dependendo do ambiente) por ter influência com o meio externo. Se a umidade do arestiver alta, ele capta a umidade do meio externo para o meio interno, funcionando assimmelhor em conjunto com um agente oclusivo. Os umectantes aumentam a duração do produtoe possui atividade bacteriostática. Direcionam a água para dentro da pele, dando a ela umaaparência mais lisa, com poucas rugas, mas essa penetração causa pequenos edemas namesma. Muitos dizem que os produtos umectantes são antienvelhecimento. Algunsumectantes: glicerina, sorbitol, hialuronato de sódio, uréia, propilenoglicol, açúcares(BAUMANN, 2004). Os emolientes atuam nos corneócitos, preenchendo seus espaços e deixando asuperfície mais lisa com menor fricção e maior refração da luz. Tem a função de amolecer esuavizar a superfície da pele. Atua no alisamento dos corneócitos deixando com aparência lisae hidratada (BAUMANN, 2004).4.1.2 Envelhecimento cronológico Os tecidos no decorrer do tempo passam por mudanças de acordo com a idade, sendoque na pele essas alterações são mais visíveis. Os sinais mais observados em uma pele senilsão a atrofia, enrugamento, ptose e lassidão (TESTON; NARDINO; PIVATO, 2010). O envelhecimento cronológico afeta tanto a pele como a outros órgãos. Oenvelhecimento são mudanças e alterações na matriz da expressão dos fibroblastos, quepermanecem em fase estacionária e somente se proliferam quando existe estimulação, nãoocorrendo o encurtamento dos telômeros (TESTON; NARDINO; PIVATO, 2010). O envelhecimento cutâneo começa a partir dos 30 anos, onde a maior parte dosproblemas acontece no colágeno e na elastina, que são as fibras proteicas formadoras da partedo suporte, que vão perdendo sua função tornando a pele menos elástica e mais rígida(TESTON; NARDINO; PIVATO, 2010). O colágeno é formado principalmente de aminoácidos glicina, prolina, alanina ehidroxiprolina. Eles constituem cadeia formando o tropocolágeno, que por sua vez origina ocolágeno. Dispondo-se em forma correta (fibrilas que se entrelaçam) formam-se ligações 20
  21. 21. cruzadas, obtendo assim a fibra colágena. O fibroblasto é uma das principais células daderme, que produz o colágeno e a elastina (TESTON; NARDINO; PIVATO, 2010). A pele envelhecida é caracterizada por rugas, aspereza da pele, amarelamento,atrofia, pintas pigmentadas, máculas amarronzadas e vasodilatação; inclui displasia e atipia,com redução no número de células de Langerhans (TESTON; NARDINO; PIVATO, 2010). A formação das rugas ocorre devido à perda de elasticidade, fruto da diminuição dasfibras elásticas, da rigidez do colágeno e da diminuição das funções do tecido conjuntivo,falta de oxigenação tecidual provocando a desidratação excessiva da pele. Todos esses fatoresresultam em rugas. Podem ser classificadas em: rugas dinâmicas, de movimentos repetitivosdos músculos da expressão do rosto; rugas estáticas, que aparecem mesmo sem qualquer tipode movimento, podem ser entendidas como fadiga das estruturas da pele; rugas profundas,ação do sol, na maioria dos casos, em peles exposta, não sofre modificações quando a pele éesticada; e rugas superficiais, quando há diminuição ou perda das fibras elásticas na derme,decorrentes do envelhecimento cronológico, sofrendo modificações quando a pele é esticada.As rugas são observadas na superfície cutânea, sendo mais evidenciadas nas áreas ao redordos olhos, fronte, nariz ao redor dos lábios e pequenas rugas peribucais, que mostra os sinaisda irradiação solar, do vento, do frio no agravamento da atrofia fisiológica (TESTON;NARDINO; PIVATO, 2010). Devido a uma desorganização da camada basal da epiderme é que o envelhecimentocutâneo ocorre, criando assim uma pele mais seca, flácida e fina. Há uma perda das cristasepidérmicas e uma diminuição do tamanho dos queratinócitos e da proliferação celular, queocorre na camada germinativa, devido ao achatamento das papilas dérmicas juntandoepiderme e derme. Compromete a transferência de nutrientes entre as barreiras, afeta assim abarreira mecânica, as funções imunológicas da epiderme, que diminuía a adesão entre ascamadas, reflete o aumento da sensibilidade da pele envelhecida em ser danificada após sofrertraumas mecânicos (TESTON; NARDINO; PIVATO, 2010). Os melanócitos tendem a se atrofiar causando manchas pela redução de pigmentaçãona pele. A principal função endócrina na pele é a síntese de vitamina D, que também écomprometida de acordo com a idade, pela falta de exposição solar, ou por deficiência diretadesta vitamina. A diminuição da atividade metabólica dos fibroblastos causa uma queda nasíntese e na secreção das fibras colágenas e elásticas. Ambos os fatores, somados, convergemassim em uma diminuição de aproximadamente 20% da espessura da pele. As fibras elásticasperdem grande parte de sua elasticidade, diminuindo assim as células de sustentação. Maiscolágeno é formado, tornando as fibras mais espessas. É percebida uma diminuição dagordura depositada no tecido subcutâneo, surgindo ligações cruzadas na molécula, tendomaior resistência a ação da colagenase. A rigidez dos tecidos aumenta e há uma maiordificuldade da passagem de nutrientes dos capilares para as células e dos metabólitos para oscapilares, ocasionando assim uma deterioração progressiva na função celular (TESTON;NARDINO; PIVATO, 2010). Com relação aos anexos cutâneos, há menor atividade e número das glândulassebáceas e sudoríparas, e redução na atividade dos pêlos. Na hipoderme, os adipócitos iniciamum processo de atrofia que contribui para a formação das rugas, atrofia muscular e fragilidadecapilar (TESTON; NARDINO; PIVATO, 2010). “O tipo genético da pele, fatores hormonais, nutricionais, vasculares, climáticos,intoxicações e tratamentos eventuais poderão influenciar no aspecto saudável ou no seuenvelhecimento precoce” (TESTON; NARDINO; PIVATO, 2010). 21
  22. 22. Tabela 1: Alterações cutâneas provocadas por envelhecimento intrínseco Envelhecimento intrínseco (Cronológico) Rugas Finas Camada córnea Inalterada Células displásicas Poucas Fibras de colágeno Pequena alteração no tamanho e organização Fibras elásticas Reorganizadas Folículo capilar Baixo número de afinamento Melanócitos Normal Glândulas sebáceas e sudoríparas Baixo número Junção dermoepidérmica Leve achatamento Microvasculatura Área reduzida Alterações Benignas Ceratose seborreica Alterações pré-malignas - Alterações malignas - Fonte: MONTAGNER; COSTA, 20094.2 FATORES EXTRÍNSECOS O processo de envelhecimento ao qual estamos expostos tem suas mutaçõesinfluenciadas em grande escala por agressões exógenas que a pele sofre com danos causadospelo meio ambiente. Denominamos esse de envelhecimento extrínseco, ao qual a radiaçãosolar, o tabagismo e os poluentes ambientais são os principais fatores responsáveis pelomesmo. Dentre tais fatores podemos dar destaque aos danos causados pela radiação solar queatravessa muitas vezes sem controle a superfície terrestre nos tornando alvo de um grandeproblema a nível mundial (TORRES; SABBAG, 2005).4.2.1 Fotoenvelhecimento e fotoexposição O sol é de grande importância para vida na terra, causando efeitos sobre o homemque varia e depende de alguns fatores, como característica da pele exposta, freqüência,intensidade e duração de exposição, espécie climática, estação do ano, período ao longo dodia e sua localização geográfica. A luz solar nos proporciona benefícios, como: bem-estarfísico e mental e bronzeamento da pele, devido à estimulação da produção de melanina sãomuito proveitosos no tratamento em casos de icterícia (excesso de presença de bilirrubina nosangue). Porém a falta de cuidados e exposição abusiva pode causar danos irreversíveis aonosso organismo. O espectro solar que nos atinge é composto predominantemente deradiações ultravioletas, radiações visíveis e radiações infravermelhas. Podemos perceber aradiação ultravioleta (UV) pelo meio de reações fotoquímicas, a radiação visível (Vis) atravésdo sistema óptico que detecta várias cores e a radiação infravermelha (IV) se manifesta sob aforma de calor (FLOR; DAVOLOS; CORREA, 2007). As alterações cutâneas precoces acontecem devido à fotoexposição de determinadasáreas expostas aos raios ultravioletas solares, acelerando assim o processo de envelhecimento,que é chamado de envelhecimento extrínseco ou fotoenvelhecimento (KEDE;SABATOVICH, 2004). 22
  23. 23. A exposição solar pode gerar conseqüências evidentes quando se compara a áreaexposta facial, com a pele não-exposta das nádegas, e as partes internas de determinada áreado corpo. Essa precocidade da pele em envelhecer é resultado de uma vida que se caracterizapor contato com a radiação ultravioleta (UV) que se manifestam através da irregularidade napigmentação da pele dando a ela uma aparência amarelada, sardas, rugas e lentigos que sãomais comumente observados e acarretando a lesões pré-malignas (BAUMANN, 2004).A radiação ultravioleta (UV) interage com as células e suas respectivas camadas de acordocom o comprimento de onda apresentado pela radiação, que pode ser de três tipos: • UVA (320-400nm): 95% da radiação que atinge a superfície terrestre. Promove o bronzeamento da pele por indução da pigmentação causando o escurecimento da melanina pela fotoxidação da leucomelanina. Pode ocasionar o câncer de pele, dependendo das características cutâneas. Formas radicais livres de maneira indireta (FLOR; DAVOLOS; CORREA, 2007). • UVB (280-320nm): 5% da radiação que atinge a superfície terrestre. Depois de sua travessia para atmosfera, ela atinge toda superfície. Ocasiona o envelhecimento precoce celular, queimaduras (quando a exposição é freqüente), por possuir alta energia, alterações no DNA, além de extinguir a resposta imunológica da pele proporcionando maior risco e casos cancerígenos por reduzir o conhecimento e destruição de células malignas pelo organismo. Estimula o bronzeamento, no qual se responsabiliza pela modificação do ergosterol epidérmico em vitamina D (FLOR; DAVOLOS; CORREA, 2007). • UVC (100-280nm): é extremamente lesiva em contato com a pele, mas é a que menos causa danos ao homem pelo fato de ser toda filtrada na camada de ozônio (FLOR; DAVOLOS; CORREA, 2007).4.2.1.1 Danos observados no fotoenvelhecimento O conjugado de deformações que a pele sofre devido à exposição solar, denomina-se,actinossenescência cutânea ou dermato actinossenescência, variando de acordo com amelanização, tipo e grau de contato solar com a pele e se caracteriza por aparecer quando secompleta os 40 anos, que dependendo do caso pode se manifestar antes da idade citada. Oaspecto que se observa com isso é pele fina e lisa, aparentemente pálida e com elasticidadediminuída, comparada assim a uma casca de cebola. Na área do rosto com a má formaçãotecidual, é comum analisar o caimento das pálpebras e bochechas e a flacidez cutânea.Acontece o abatimento de gordura e umidade tecidual. Surgem os sintomas externos como asrugas, mas que também são profundas; os pêlos se abrandam e tornam-se rarefeitos. Aespessura cutânea nesse ponto é mais do que visível. A exposição solar gera máculashiperpigmentadas, que pode apresentar diferentes cores e bordas não regulares que sãochamadas de lentigos solares que conhecemos comumente como “manchas” que tem oaspecto benigno, diferenciando se assim da melanose de Dubreuilh ou lentigo maligno que seapresenta na face e predominantemente em mulheres, sua evolução origina um prognósticodanoso (KEDE; SABATOVICH, 2004). Alem de alterações externas, o fotoenvelhecimento apresenta danos histológicos epatológicos na pele interna que se caracteriza por elastose (processo causador da aparência dapele envelhecida. Linhas cutâneas de diferentes tons). Na camada epidérmica podem serrelatados atrofiamentos (estreitamento da camada espinhosa e a depressão da junçãodermoepidérmica). As fibras de colágeno e elastina são alteradas por má formação na derme, 23
  24. 24. que se agrava ainda mais com a continuada exposição à radiação, fazendo assim, com que asfibras de colágeno se fragmentem e as fibras de elastina também (BAUMANN, 2004). A radiação contribui com a deterioração do colágeno causando a redução de suasíntese (MONTAGNER; COSTA, 2009). A radiação em qualquer forma adquirida pode ser responsável pela formação decélulas cancerígenas. Os raios ultravioletas que compõem a luz solar é uma das principaiscausas da displasia epitelial, tendo em vista as condições de exposição adotada, no queprevalece a exposição crônica e sem proteção (BECHELLI; CURBAN, 1978). Tabela 2: Alterações cutâneas provocadas por envelhecimento extrínseco Envelhecimento extrínseco (Fotoenvelhecimento) • Rugas Profundas • Camada córnea Afilada • Células displásicas Muitas • Fibras de colágeno Grande alteração no tamanho e organização • Fibras elásticas Menor produção e maior degeneração • Folículo capilar Menor número e estrutura: perda capilar • Melanócitos Menor número e melanina • Glândulas sebáceas e sudoríparas Menor número: pele seca • Junção dermo-epidérmica Importante achatamento • Microvasculatura Telangiectasias, equimoses, infiltrado inflamatório perivascular. • Alterações Benignas Ceratose seborreica • Alterações pré-malignas Ceratose actícina • Alterações malignas Carcinoma basocelular Carcinoma espinocelular Fonte: MONTAGNER; COSTA, 20094.2.1.2 Como evitar o fotoenvelhecimento A proteção dos raios solares através de protetor solar é indispensável e seu uso deveser diário mesmo com a permanência dentro de casa, para combater a fotoexposição, que podeultrapassar vidros. Nem sempre é possível a prevenção do contato com o sol, mas deve serevitado entre as 10 e 16 horas e deve ser dispensado o uso de câmaras bronzeadoras. Asvariadas formas de proteção de barreiras físicas como chapéus, bonés, coberturas e uso deFPS adequado para cada tipo de pele é bem vindo. Retinóides e antioxidantes também têm suaatividade de proteção utilizada quando a luz solar não é prevenido (BAUMANN, 2004).4.2.2 A influência das diferentes etnias no envelhecimento da pele De acordo com as influências raciais podemos constatar diferentes tipos de pele, queaos nossos olhos são semelhantes, mas suas alterações são de importantes considerações emvista bioquímica, anatômica e funcional (LEONARDI; CHORILLI; BATISTELA, 2007).São considerados na atualidade grupos distintos raciais, ao qual podemos classificar como: • Caucasianos: aparente pele clara ou com aparência ligeira morena, nariz predominantemente estreito (LEONARDI; CHORILLI; BATISTELA, 2007). 24
  25. 25. • Negróides: Pele com coloração escura, cabelos com fios encaracolados, nariz largo e comumente achatados (LEONARDI; CHORILLI; BATISTELA, 2007). • Mongolóides: Pele que possui aparência mais clara, cabelo escuro, grosso e liso, olhos geralmente puxados (LEONARDI; CHORILLI; BATISTELA, 2007). O que predomina nas diferenças raciais, é a pigmentação. Os melanossomas formados de melanina se localizam dentro da célula em formas de grânulos e são os responsáveis por essas alterações pigmentares. Caucasianos apresentam melanossomas menores, se agrupam em grupos de três e atingem o estrato córneo após serem quebrados por enzimas. Negróides caracterizam-se por melanossomas grandes, persistindo até o estrato córneo devido a sua distribuição isolada nos queratinócitos. Mongolóides, caracterizam-se pela cor amarelada por apresentarem baixo teor de melanina, mas, quantidade avantajada de betacaroteno (LEONARDI; CHORILLI; BATISTELA, 2007). A perda transepidérmica se diferencia entre as raças especificas em comparação a perda de água entre as pele de cor branca, negra e asiática se acentua em negros caracterizando o ressecamento da pele. Na raça que predomina a cor negra observam-se mais camadas celulares e maior conteúdo lipídico no estrato córneo. Esse fato se torna válido quando abordamos reações irritativas, dermatites de contato e absorção percutânea (LEONARDI; CHORILLI; BATISTELA, 2007). Em relação com a pele negra, a pele branca é mais permeável a compostos químicos específicos. A pele em sua função de barreira caracteriza-se na camada córnea e suas propriedades, portanto, devido à característica compacta do estrato córneo da pele negra lhe confere uma menor permeabilidade (LEONARDI; CHORILLI; BATISTELA, 2007). Pode-se dizer com isso que os aspectos fisiológicos e anatômicos de cada tipo de pele devem ser levados em consideração, visto a amenização do envelhecimento precoce cutâneo (LEONARDI; CHORILLI; BATISTELA, 2007).4.2.3 Avaliação do envelhecimento relacionado ao tabagismo Para Magalhães (2008) é a partir dos 30 anos que pode começar a se observar oenvelhecimento da pele, com presença de rugas finas, pele amarelada, seca, com presença demanchas senis, envelhecimento das áreas mais expostas à radiação solar (PASSOS. et al.). O tabagismo acelera esse processo do envelhecimento devido às suas váriassubstâncias tóxicas. A fumaça do cigarro contém nicotina que é um dos compostos maisnocivos entre os 4.000 presentes no cigarro. O uso deste causa a vasoconstrição gerando umadiminuição do fluxo sanguíneo, estimula a vasopressina, causa isquemia crônica dos tecidos,gerando lesão nas fibras elásticas diminuindo a síntese de colágeno (PASSOS. et al.). A nicotina passa pela corrente sanguínea atingindo a pele, sendo responsável pelavasoconstrição, diminuindo assim o fluxo sanguíneo, consequentemente há também umadiminuição de oxigênio no sangue que interfere no fluxo de estrogênio, que é o principalhormônio da síntese de colágeno e elastina (SIMONE; MAIA; SUEHARA, 2006). O fumo pode também pode causar um aumento na agregação plaquetária, diminuiçãoda formação da prostaciclinas, aumento da viscosidade sanguínea e aumento da atividadeplasmática da elastase que causa formação defeituosa da elastina, tornando a pele maisespessa e mais fragmentada (SIMONE; MAIA; SUEHARA, 2006). O tabagismo pode piorar o estado da pele tornando-a seca e atrófica, com piora noseu aspecto geral, determinando nas mulheres um estado hipoestrogênico, pois há umaumento na hidroxilação do estradiol na pele (SIMONE; MAIA; SUEHARA, 2006). 25
  26. 26. Santos e Godoy, afirmam que indivíduos fumantes possuem níveis decarboxiemoglobina de duas a quinze vezes maior que indivíduos não fumantes, tendoconseqüentemente uma diminuição do porte de oxigênio no sangue deixando assim de supriras necessidades vitais das células do organismo, ocorrendo assim um produção excessiva deoxidantes, que podem lesionar a parede dos vasos sanguíneos. Essa falta de oxigênio nosangue causa também uma quebra da harmonia dos tecidos, lesionando as células, resultandoassim no envelhecimento precoce de todas as células, interferindo na integridade da pele(PASSOS; C. et al.). As substâncias tóxicas do cigarro estimulam a produção de leucócitos que sãoresponsáveis por liberar radicais livres, que inativa à produção da enzima que protege a pele.Há uma diminuição das vitaminas tocoferol, betacaroteno e retinol, prejudicando assim adefesa do organismo contra os radicais livres, tendo alterações das fibras de colágeno eelastina causada pelo aumento da elastose, comprometendo a derme, causando rugas maisintensas, diminuindo os níveis de vitamina, tendo assim uma diminuição crônica de oxigênio(PASSOS; C. et al.). Os radicais livres estão presentes no organismo como defensores, contra infecções etem função vasodilatadora. Diante de moléculas estranhas, desemparelhados, a maioria dosradicais livres torna-se muito reativo e prejudicial a saúde por desenvolver célulascancerígenas e provocar envelhecimento precoce. Estão envolvidos diretamente ouindiretamente a doenças onde ocorre lesão dos tecidos, como a exposição solar, na qual háuma formação de radicais livres, resultando câncer de pele e o envelhecimento precoce dapele (PASSOS; C. et al.).4.2.4 A poluição ambiental como fator de influência no envelhecimento cutâneo Os radicais livres são um dos fatores mais aceitos para a elucidação doenvelhecimento. Conhecidos mais comumente como espécies reativas de oxigênio, os radicaislivres são formados por combinações de moléculas de oxigênio com outras moléculas, o queocasiona um grande número de elétrons. Elétrons pareados em uma molécula de oxigênio sãoestáveis ao contrário da molécula que contém um elétron sem par, que se torna reativo pelacapacidade de captar e danificar elétrons de componentes vitais, gerando fatores implicadosno processo de envelhecimento cutâneo devido à reação feita nas proteínas e membranascelulares, assim como o DNA e elementos citoesqueléticos (BAUMANN, 2004). A poluição encontrada na camada de ozônio produz os radicais livres, devido odesencadeamento da oxidação de lipídios que a poluição provoca tendo como alvo asmembranas celulares epidérmicas, ocasionando uma depleção de agentes vitamínicos E e C(KEDE; SABATOVICH, 2009). Pode-se dizer com isso que os radicais livres proporcionados pela poluiçãodesempenham um papel muito válido no envelhecimento da pele (BAUMANN, 2004). 26
  27. 27. OBJETIVOS OBJETIVO GERALAperfeiçoar o conhecimento sobre os diversos fatores intrínsecos e extrínsecos, queinfluenciam no envelhecimento cutâneo em mulheres de 50 a 70 anos. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Identificar fatores que influenciam o envelhecimento da pele. 2. Abordar aspectos sobre: desidratação, fotoexposição, diferentes etnias, tabagismo e poluição ambiental. 27
  28. 28. MATERIAIS E MÉTODOS Este trabalho foi realizado com auxílio de pesquisa de campo realizado em 24 dejulho de 2011 com pessoas comuns entre 50 a 70 anos. Foi desenvolvido em papel A4, um questionário (segue anexado), contendo 06questões com pessoas de classes sociais diferentes, com total de 09 participantes. 28
  29. 29. RESULTADOS E DISCUSSÕES 8 7 6 5 4 Intermediário Excessivo 3 2 1 0 50-70 anos 50-70 anos 50-70 anos Figura 2: O índice de exposição solar até os dias atuaisDas nove mulheres entrevistadas entre 50 a 70 anos, duas delas tiveram um índice deexposição solar intermediário até os dias atuais. Porém sete delas apresentaram um índice deexposição solar excessivo. Isso se explica devido à falta de informação aos prejuízos quecausam essa exposição, ou por residirem na zona rural e exercerem atividades nas áreasagropecuárias.Segundo Montagner e Costa (2009) o fotoenvelhecimento trata-se de processo cumulativo quedepende do grau de exposição solar e da pigmentação cutânea. A pele envelhecida pelo solapresenta-se amarelada, com pigmentação irregular, enrugada, atrófica, com telangiectasias elesões pré-malignas. 29
  30. 30. 6 5 4 Nunca 3 Raramente Diariamente 2 1 0 50-70 anos 50-70 anos 50-70 anos Figura 3: O uso de protetor solarEntre as nove entrevistadas, quatro nunca fizeram o uso de protetor solar, cinco raramente enenhuma faz uso diário. Nota-se que o índice de mulheres que fazem o uso diário de protetorsolar é nulo na faixa etária de 50 a 70 anos, justificado por esquecimento ou por falta detempo de se cuidar.Davolos e Correa (2007) observam que a necessidade do uso de protetores solares, tambémdenominados fotoprotetores, é uma realidade indiscutível. Estima-se que em 1992 o mercadonacional de protetores solares tenha comercializado 650 t de produtos1. Dez anos mais tarde,em 2002, este mesmo mercado atingiu a produção de aproximadamente 4.200 t1. 30
  31. 31. 4,5 4 3,5 3 2,5 Nunca 2 Raramente Diariamente 1,5 1 0,5 0 50-70 anos 50-70 anos 50-70 anos Figura 4: O uso de cosméticos hidratantesDas nove mulheres entrevistadas de 50 a 70 anos, quatro delas relataram fazer o uso diário dehidratantes, três delas nunca utilizou hidratantes e duas raramente utilizam. Esse uso diárioocorre devido à necessidade que elas sentem em utilizar um hidratante, devido à sensação deuma pele mais ressecada no dia a dia. As que não utilizam, reclamam do desconforto que ohidratante pode trazer, ou até mesmo alergias ao produto.Segundo Gonçalves e Campos (2009) em relação aos cosméticos, a umectação cutânea pode,na maioria das vezes, ser melhorada ou corrigida pelo uso destes produtos. O equilíbrio doconteúdo aquoso no estrato córneo é imprescindível para a manutenção da eudermia, ou seja,das condições de normalidade da pele, que é o objetivo das formulações cosméticas. 31
  32. 32. 8 7 6 5 Rara 4 Mediana 3 Excessiva 2 1 0 50-70 anos 50-70 anos 50-70 anos Figura 5: Índice de poluição ambiental ate os dias atuaisDas nove mulheres entrevistadas de 50 a 70 anos, sete tiveram rara exposição a poluiçãoambiental, uma relatou ter exposição mediana e houve um relato de exposição excessiva. Arara exposição à poluição ambiental foi relatada pela maioria das mulheres entrevistadas,devido à região onde moravam ser a zona rural considerada com um baixo índice de poluição.Montagner e Costa (2009) observam que segundo teoria desenvolvida em 1956 por DenhamHarman, os radicais livres também estão envolvidos nesse processo de envelhecimento: elesprovocariam dano celular, que seria acumulado durante a vida, resultando em aceleração dedisfunções. 32
  33. 33. 7 6 5 4 Não fuma 3 Ex fumante Fumante 2 1 0 50-70 anos 50-70 anos 50-70 anos Figura 6: O uso de cigarroEntre as nove mulheres entrevistadas de 50 a 70 anos, seis relataram não serem fumante; umarelatou ser ex-fumante, duas relataram fumar. O índice de mulheres fumantes de 50 a 70 anosque pesquisamos foi constatado ser baixo devido os relatos em terem noções de que o cigarronão faz bem a saúde.Segundo Simone, Maia e Suehara (2006) o tabagismo gera aumento da hidroxilação doestradiol na pele, determinando, nas mulheres, um estado hipoestrogênico que pode estarassociado com pele seca e atrófica e com piora do seu aspecto geral. 33
  34. 34. Figura 7 – Imagem 6 Através da pesquisa observamos essa mulher de 50 anos de idade; sempre teve muitaexposição ao sol, nunca fez o uso de nenhum tipo de protetor solar, nem de hidratantes, estevesempre exposta aos poluentes, sempre fez o uso de cigarro, não utiliza bebidas alcoólicas.Dentro dessas informações e da imagem da pessoa podemos analisar que ela tem uma peleconsiderada parda, com sinais de muita exposição solar, podemos também observar muitaslinhas de expressão e rugas ao redor da boca, nas proximidades do nariz até a boca, regiãoenvolta dos olhos e testa. Podemos observar também que sua pele é mais oleosa na testa eseca nas outras extremidades. 34
  35. 35. Figura 8 – Imagem 7 De acordo com o questionário que realizamos observamos uma mulher de 68 anos deidade, que teve pouca exposição ao sol, fazendo pouco uso do protetor solar, mas estádiariamente fazendo o uso de hidratantes, esteve sempre exposta aos agentes poluentes, nuncafez o uso de cigarro e faz o uso de bebidas alcoólicas de vez em quando. Com essasinformações e com a imagem observamos que ela possui uma pele parda, com poucasmanchas do sol e poucas linhas de expressão, com presença de rugas na região do nariz até aboca, na região dos olhos e um pouco na testa. Sua pele já tem um aspecto mais firme dandouma aparência menos envelhecida. 35
  36. 36. Figura 9 – Imagem 8 Com o questionário podemos observar uma mulher de 63 anos, que teve muitaexposição ao sol, não fazendo o uso de protetor solar, nem de hidratantes, pois reclama dealergia aos produtos, não fazendo questão de usá-lo. Tem pouca exposição aos agentespoluentes, nunca fez o uso de cigarro nem de bebidas alcoólicas. Já com a imagem podemosobservar que ela possui uma pele mais branca, com algumas machas embaixo dos olhos enariz, tem pouca linha de expressão e rugas, do nariz até a boca, ao redor da boca, nos olhos ebem pouco na testa. Sua pele tem uma aparência de ser desidratada e bem sensível. 36
  37. 37. Figura 10 – Imagem 9 Com a pesquisa podemos observar uma mulher de 67 anos, que sempre teve muitaexposição ao sol, faz muito pouco o uso do protetor solar, fazendo o uso do hidratantediariamente, tem pouca exposição aos agentes poluentes, nunca fumou nem fez o uso debebidas alcoólicas. Com a imagem podemos concluir que ela tem uma pele branca, comalguns aparecimentos de manchas, tem pouca linha de expressão e poucas rugas, na regiãodos olhos e da testa. 37
  38. 38. Figura 11 – Imagem 10 Com a pesquisa podemos observar uma mulher de 63 anos de idade, que teve muitaexposição ao sol, usando muito raramente o protetor solar, mas fazendo o uso do hidratantediariamente. Pouca exposição a agentes poluentes, não faz o uso de cigarro nem de bebidasalcoólicas. Nessa imagem já podemos observar uma pele do tipo caucasiana, bem maissensível, que tem algumas manchas do sol, com muitas linhas de expressão e rugas, ao redorda boca, olhos e testa. Aparentando uma pele fina e desidratada. 38
  39. 39. Figura 12 - Imagem 11 Com relação a pesquisa observamos uma mulher de 68 anos, que teve muitaexposição ao sol, nunca fez o uso de proteção solar, nem de hidratantes, teve pouca exposiçãoaos agentes poluentes, fumava a muito tempo, mas conseguiu parar, não faz o uso de bebidasalcoólicas. Na figura podemos observar que ela possui uma pele mais morena, com poucasmanchas, há muitas linhas de expressão e rugas, na região da face inteira, aparenta ter umapele fina e desidratada. 39
  40. 40. Figura 13 - Imagem 12 De acordo com a pesquisa que realizamos podemos observar uma mulher de 59 anos,que teve uma exposição ao sol excessiva, usa raramente o protetor solar e raramente ohidratante, teve pouca exposição aos agentes poluentes, nunca fez o uso de cigarro nem debebidas alcoólicas. Na imagem podemos observar uma pele mais clara com algumas manchasembaixo dos olhos, tem pouca linha de expressão e rugas. Aparenta ter uma pele desidratada,fina, mas bem tratada. 40
  41. 41. Figura 14 - Imagem 13 Com a pesquisa podemos observar uma mulher de 69 anos, que teve muita exposiçãoao sol, nunca fez o uso de protetor solar, faz o uso de hidratantes raramente, teve poucaexposição aos agentes poluentes, nunca fez o uso de cigarro nem de bebidas alcoólicas. Naimagem podemos observar uma pele parda, com algumas manchas, com poucas linhas deexpressão e rugas do nariz até a boca e na região dos olhos. Aparenta ter uma pele fina e bemdesidratada. 41
  42. 42. Figura 15 - Imagem 14 Na pesquisa podemos observar uma mulher de 56 anos, teve muita exposição ao sol,usando muito pouco o protetor solar, faz o uso de hidratantes diariamente, teve poucaexposição aos agentes poluentes, fuma desde muito nova, nunca fez o uso de bebidasalcoólicas. Na imagem observamos uma pele parda, com muitos sinais e manchas daexposição excessiva a luz do sol, tem muitas linhas de expressão e rugas, na face inteira.Aparenta ter uma pele fina muito desidratada. 42
  43. 43. CONCLUSÃO Através destes dados estatísticos obtidos nesta pesquisa, foi possível concluir quantoas interferências de alguns fatores atuando diretamente no envelhecimento cutâneo. Tivemoscomo fatores considerados:- Índice de exposição solar sendo observada a exposição normal, intermediária e excessiva;- Índice do uso de protetor solar sendo observado o não uso, o uso raramente e o diariamentedo protetor;- Índice do uso de hidratantes sendo observado também o não uso, uso raramente e odiariamente de hidratantes;-Índice de exposição ambiental sendo observada a exposição rara, média e excessiva.-Índice do uso de cigarro sendo observados os não fumantes, ex-fumantes e fumantes. Mediante os dados acima e as imagens que obtivemos dos grupos de mulheresentrevistadas foi possível estabelecer a relação entre alguns parâmetros. Com a prática dotabagismo deduz-se que não importando ser ex ou ainda fumante, foram constatados sinais deenvelhecimento em ambos os casos. Quanto ao uso de protetor e hidratante foram observadosque independentemente da freqüência do uso, faz toda a diferença quando comparados com asmulheres que nunca usaram. Estas apresentaram uma quantidade bem maior de linhas deexpressões, rugas e grau de desidratação bem mais acentuada. Justificando-se por relatosoriundo da fonte de pesquisa devido o poder aquisitivo, a falta de informação e o descaso coma prevenção das deformidades externas visíveis, decorrentes das alterações cutâneas.Constatou-se em relação a exposição a poluentes ambientais, que raramente as mulheressofriam este tipo de agressão a pele, devido a maioria residir em zona rural. Com esse estudofica evidente a importância de se usar um protetor solar como forma de se proteger aos raiossolares. Na prática quanto ao uso de um hidratante evitando o ressecamento da pele e tambéma não exposição a agentes poluentes, visando sempre manter o bom aspecto da pele epromovendo desta forma o rejuvenescimento cutâneo. 43
  44. 44. REFERÊNCIASBAUMANN, L. Dermatologia cosmética princípios e prática. Ed. Revinter,2004. pag. 13-19, cap 3. pág. 105, cap. 15.BECHELLI, L. M.; CURBAN, G.V. Compêndio de dermatologia. 5º edição. Ed. Atheneu,1978. pág. 01-07, cap 1. pág.398, cap. 29.CARNEIRO, J.; JUNQUEIRA, L.C. Histologia básica. 10ed. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan, 2004.COSTA, A. Hidratação Cutânea: Cutaneous moisturizing. Ed. Moreira Jr. Campinas:2009.Disponível em: <http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=3999>Acesso em: 15 set. 2011.COSTA, A. PIRES, M.; GONÇALVES, H.; GONTIJO, B.; BECHELLI, L. Estudo clínicaobservacional de eficácia e segurança do uso de extratos de imperata cylindrica e detriticum vulgare. Ed Moreira Jr. Campinas: 2009.Disponível em:< http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=4081&fase=imprime >Acesso em: 16 set 2011FLOR, J.; DAVOLOS, M.; CORREA, M. Protetores Solares. Ed. Quim. Nova, Vol. 30, No.1, 153-158. Araraquara: 2007.Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/qn/v30n1/26.pdf>Acesso em: 16 out. 2011GONÇALVES, G.; CAMPOS, P. Aplicação de métodos de biofísica no estudo da eficáciade produtos dermocosméticos. Ed. Braz J. Pharm. Sci. vol.45 nº1 São paulo: 2009Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1984-82502009000100002&script=sci_arttext&tlng=pt>Acesso em: 18 out. 2011.HARRIS, M. Pele: estrutura, propriedades e envelhecimento. 3º edição. Ed. Senac. SãoPaulo: 2009. pág. 25, 26, 34 – 36, 108, 109.LEONARDI, G.; CHORILLI, M.; BATISTELA, M. Abordagens no estudo doenvelhecimento cutâneo em diferentes etnias. Ed. Bras. Farm., 88(2): 59-62.Piracicaba:2007.Disponível em: <http://www.revbrasfarm.org.br/pdf/2007/RBF_V88_N2_2007/PAG59a62_ABORDAGENS.pdf >Acesso em: 17 out. 2011.KEDE, M.P.V.; SABATOVICH, O. Dermatologia estética. 1º Edição, Ed. Atheneu, Sãopaulo: 2004. 44
  45. 45. KEDE, M.P.V.; SABATOVICH, O. Dermatologia estética. 2º Edição, Ed. Atheneu, Sãopaulo: 2009. pag. 53, cap 4.MACIEL, D.; OLIVEIRA, G.G. Prevenção do envelhecimento cutâneo e atenuação delinhas de expressão pelo aumento da síntese de colágeno. Unifil. Londrina: 2011.Disponível em: <http://www.unifil.br/portal/arquivos/publicacoes/paginas/2011/7/350_438_publipg.pdf >Acesso em: 17 out. 2011.MICHALUN, M.; MICHALUN, N. Dicionário de ingredientes para cosmética e cuidadosda pele. 3. ed. São Paulo: Senac, 2010. pag. 35-37, cap. 3.MONTAGNER, S.; COSTA, A. Bases Biomoleculares do Fotoenvelhecimento. Ed. Anais.Brasileiros de Dermatologia. Campina: 2009.Disponível em: < http://www.scielo.br/pdf/abd/v84n3/v84n03a08.pdf>Acesso em: 14 out. 2011.PASSOS, C.; PINHEIRO, V.; MIRANDA, M.; PIAZZA, F. Efeitos do tabagismo noenvelhecimento cutâneo. Santa CatarinaDisponível em: <http://siaibib01.univali.br/pdf/Caroline%20dos%20Passos%20e%20Vania%20Pinheiro.pdf >Acesso em: 18 otu. 2011.SIMONE, K.; MAIA, M.; SUEHARA, L. Avaliação do envelhecimento facial relacionadoao tabagismo. Ed. An Bras Dermatol. São Paulo: 2006.Disponivel em: < http://www.scielo.br/pdf/%0D/abd/v81n1/v81n01a04.pdf >Acesso em: 18 otu. 2011.SPENCE, A.P. Anatomia humana básica. Ed. Manole LTDA,1991. pag. 77-84, cap 4.TESTON, A. P.; NARDINO, D.; PIVATO, L. Envelhecimento cutâneo: teoria dos radicaislivres e tratamento visando a prevenção e o rejuvenescimento. Ed. Revista Uningá n.24 p.71-92. Maringá: abr./jun.2010Disponível em: <http://www.uninga.br/uploads/f1b5c1c8842748ba9eef40e1aa5f485a.pdf>.Acesso em: 18 out. 2011.TORRES, P.; SABBAG, M. A Atenção Farmacêutica nos Processos do EnvelhecimentoCutâneo e Suas Relações com a Vaidade. Ed. Revista Brasileira de Ciências da Saúde, anoIII, nº 5. Santa Cecília: 2005.Disponível em: <http://seer.uscs.edu.br/index.php/revista_ciencias_saude/article/view/664/510 >Acesso em: 28 out. 2011. 45
  46. 46. ANEXOS 46
  47. 47. ANEXO A- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDOEu__________________________________________________________________________,RG___________________, estado civil ________________________idade________________Residente____________________________n°_______Bairro___________________________Cidade___________________________________ CEP_____________________Estado ______ Telefone_____________________Concordo em participar como voluntário, para a realização do trabalho referente aos“FATORES DE DESIDRATAÇÃO CUTÂNEA” de conclusão do curso, tendo comoautores os alunos de Farmácia, 8°semestre noturno, da Fundação Educacional deFernandópolis e orientadores da área. • Este trabalho tem por objetivo identificar os diversos meios de envelhecimento da pele • As coletas de dados (questionários) serão realizadas na Região de Fernandópolis • Os dados serão coletados durante quatro semanas consecutivas e após será realizada a tabulação dos resultados sobre orientação dos pesquisadores. • Estou ciente que a minha participação na pesquisa é fornecer informações para a realização do projeto. • Todo material utilizado será anexado • Fui esclarecido que a realização da pesquisa não implica em riscos para o participante, visto que não haverá divulgação de nomes. • Estarei contribuindo para a diminuição dos fatores de risco encontrados nas pesquisas médicas. • Estou ciente que estarei esclarecido durante todo o decorrer da pesquisa sobre quaisquer duvidas relacionadas à coleta de dados. • Estou ciente que possuo plena liberdade para desistir da referida pesquisa, retirando o meu consentimento a qualquer momento, sem sofrer nenhuma penalização por isso. • Estou ciente que os dados e resultados obtidos na pesquisa serão utilizados para fins didáticos e de divulgação em revistas cientificas brasileiras ou estrangeiras, porem será garantido o sigilo da minha identidade, assegurando a minha privacidade. • Após ter recebido as informações sobre essa pesquisa, declaro que entendi o que me foi explicado e concordo em participar da mesma tendo garantidos os direitos a seguir, conforme a resolução 196/96 do conselho nacional de saúde. Estou ciente que os resultados obtidos poderão ser publicados num único trabalho ou em publicações individuais. Desta forma, uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos dados e assino esse termo de consentimento, por estar de pleno acordo com o teor do mesmo. Fernandópolis,..........de ........................................................................de 2011 47
  48. 48. ________________________________________________________________Assinatura do paciente ou responsável legal________________________________________________________________Assinatura do orientador________________________________________________________________Assinatura do pesquisador________________________________________________________________Assinatura do pesquisador 48
  49. 49. APÊNDICE A – Questionário aplicado em campoQUESTIONÁRIONome -Idade -Sexo ( ) Feminino ( ) MasculinoNaturalidade -Cor da Pele - ( ) Branca ( ) Amarela ( ) Parda ( ) Negra ( ) IndígenaTipo de Pele - ( ) Envelhecida ( ) Manchas ( ) Pintas ( ) Cancerígena1-) Qual foi o índice da exposição solar até os dias atuais?( ) Nenhum( ) Pouco( ) MuitoObs_____________________________________________________________2-) Faz o uso de protetor sola?( ) Nunca( ) Raramente( ) DiariamenteObs____________________________________________________________3-) Faz o uso de cosméticos hidratantes?( ) Nunca( ) Raramente( ) DiariamenteObs____________________________________________________________4-) Qual o índice de poluição ambiental até os dias atuais?( ) Pouca( ) Muita( ) Sempre esteve em contato com poluentesObs____________________________________________________________5-) Faz o uso de cigarro?( ) Não fuma( ) Ex fumante 49
  50. 50. ( ) FumanteObs____________________________________________________________6-) Faz o uso de bebidas alcoólicas?( ) Nunca( ) Raramente( ) Freqüentemente 50
  51. 51. ANEXO B – Consentimento para Reprodução de Imagens CONSENTIMENTO PARA REPRODUÇÃO DE IMAGENSEu, _________________________________________________, permito que ogrupo de pesquisadores da Fundação Educacional de Fernandópolis, do 8°semestre, noturno, obtenha as reproduções de imagem de minha face para otrabalho do grupo de conclusão do curso.Porém, a minha imagem da face integra não deve ser identificada, por nome ouqualquer outra forma.As fotografias ficarão sob a propriedade do grupo de pesquisadores pertinentes aoestudo sob guarda.Nome do sujeito da pesquisa e/ou paciente:_______________________________________________________________RG:____________________________________________________________Endereço:_______________________________________________________Assinatura: ______________________________________________________Nomes: ________________________________________________________________________________________________________________________Data e Local onde será realizado o projeto:_______________________________________________________________ 51

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