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1. Una Vera Emergenza Ipertensiva CASO CLINICO Presentato da Albè Franco, dirigente medico del DEA Ospedale san Paolo di Civitavecchia

18. Si decide la seguente terapia: Urapidil fle 50 mg . ( Farmaco ritenuto ugualmente efficace rispetto al nitroprussiato ) bolo e.v di 25 mg ripetuto, Atenololo 5 mg. 1 fla e.v. in cinque minuti Nitrati in infusione Venitrin fiale 5 mg 6 fiale in 500 cc Sol Fisiol. In pompa peristaltica 60 ml/h Lasix fiale 20 mg 2 fle e.v. bolo

19. La paziente intanto mostra un repentino peggioramento del quadro neurologico. È ora presente afasia e l’arto superiore destro diventa flaccido. La PA si è stabilizzata (al monitor 170/100 mmHg con FC 83/min ritmica) e la signora viene inviata in TC per un cranio nell’evidente sospetto di evento cerebrale vascolare acuto

29. Considerazioni ed Epilogo

30. Considerazioni ed Epilogo La peculiarità del caso clinico risiede a mio avviso sia nella relativa rarità di vere emergenze ipertensive osservate in Pronto Soccorso, nella difficoltà al controllo della PA con la terapia instaurata e nel rilievo di sopraslivellamento del tratto ST in sede inferiore.

31. Considerazioni ed Epilogo C’era qualcosa di strano? Tali aspetti verranno spiegati nel prosieguo dello studio clinico della paziente

32. Considerazioni ed Epilogo Una TAC reno-surrenalica con mdc metterà in evidenza una formazione nodulare ipodensa di circa 16 mm di diametro localizzata all’apice del surrene sinistro con modesto incremento volumetrico del braccio mediale Nasce il sospetto di “ aldosteronoma”, mentre la diagnosi di Iperaldosteronismo primario ( Sindrome di Conn) viene confermata dagli esami di laboratorio (rapporto aldosterone plasmatico/attività reninica plasmatica pari a 70 )

33. Considerazioni ed Epilogo La paziente svilupperà anche una lieve ipopotassemia non presente in Pronto Soccorso. L’ipotesi del feocromocitoma non era stata presa in considerazione, in prima battuta, per assenza di sintomi tipici.

34. Considerazioni ed Epilogo La TC brain, eseguita il giorno seguente, mette in evidenza lungo il territorio di distribuzione dell’arteria cerebrale media, in sede parietale sinistra, di una sfumata area di ipodensità della sostanza grigia con perdita della normale demarcazione con la sostanza bianca, compatibile per evento ischemico in fase acuta ( area ipodensa cortico-sottocorticale parietale sinistra ben demarcata al controllo successivo ).

35. Considerazioni ed Epilogo Il tracciato poteva indurre al dubbio diagnostico di SCA/STEMI , soprattutto per chi non ha esperienza e opera senza cardiologo disponibile, mentre era solo l'espressione dell'IVS/LVH Il rilievo di sopraslivellamento del tratto ST, in assenza di angor, di segni di imaging cardiovascolare di ischemia o infarto e in assenza di importante movimento di markers miocardiospecifici, rimane perciò ascrivible all’ipertrofia ventricolare sinistra.

36. Conclusioni Il caso Clinico, se vogliamo, è un 'emergenza ipertensiva tutto sommato classica. Il punto è che è dovuta ad una causa rara: l'aldesteronoma/ Sindrome di Conn. L'altra parte interessante consiste nel considerare che il sintomo neurologico spesso diventa anatomico con eventuali reliquati. Per quanto riguarda la "disposition" va stressato il concetto che tali soggetti vanno in Terapia Intensiva