Variabilitat en la prescripció de medicaments

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6ª Xarrada Farmacològica del Grup del Medicament. SVMFIC. Variabilitat en la prescripció de medicaments. Dr Salvador Peiró.

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Variabilitat en la prescripció de medicaments

  1. 1. VIª Xarrada Farmacològica del Grup del Medicament de la Va r ia b il it a t e n e l c on s u m deme d i c a me n t s a l a C o mu n i t a t Va l e n c ia n a . S al vad o r Pe i r ó , Gab r i e l S an f é l i x Cent r o Super i or de I nves t i gac i ón en Sal ud Públ i c a
  2. 2. As p e ctosconce p tu ale s d e las VP M :Las amigdalectomías y el descubrimiento de la variabilidad
  3. 3. La historia moderna de la variabilidad comienza con elestudio de amigdalectomías de Glover en la Inglaterra delos añosve r30 ...e i n c i d e n c e o f t o n s i l l e c t o my i n s c h o o l c h i l d r e n . Pr oc Royal Soc i et y Med. Gl o JA. Th 1938; 31 : 1 2 1 9- 36. • Intervención subsidiada para escolares desde 1919 • Realizadas por el School Medical Service. • Informes del Chief Medical Officer e historia médica escolar: • Posibilidad de estimar la probabilidad acumulada de ser intervenido según el lugar de residencia • Posibilidad de examinar la relación entre la intervención y los resultados (outcomes) para los pacientes
  4. 4. Alison J. Glover y las amigdalectomías en laInglaterra de los raños e30c i d e n c e o f t o n s i l l e c t o my i n s c h o o l Gl o ve JA. Th i n c h i l d r e n . Pr oc Royal Soc i et y Med. 1938; 31 : 1 2 1 9- 36.• Panorama de variabilidad que resulta “i n c r e í b l e d e s d e la id e a c o n v e n c io n a l d e q u e lo s s e r v ic io s m é d ic o s s o n p r e s c r it o s s o b r e una ba s e de n e c e s i d a d ”.• Contraste entre la consistencia de las tasas en el tiempo en cada área, y la variación existente entre áreas: s u r g ic a l s ig n a t u r e
  5. 5. Alison J. Glover y las amigdalectomías en laInglaterra de los Gl o ve r JA. Th e i n c i d e n c e o f t o n s i l l e c t o my i n años 30 s c h o o l c h i l d r e n . Pr oc Royal Soc i et y Med. 1938; 31 : 1 2 1 9- 36. • “... el Dr. Garrow redujo en 1929, su primer año como médico escolar, desde 18 6 (2 . 9 % de los niños que asistían en promedio a la escuela) en 1928 (el promedio de los 7 años anteriores fue de 169, 2.6%) a un promedio de 13 (0 . 2 % ) en los 8 años siguientes”
  6. 6. Alison J. Glover y las amigdalectomías en laInglaterra o ve r JA. Th eañose n30o f t o n s i l l e c t o my i n s c h o o l c h i l d r e n . Gl de los i n c i d c e Pr oc Royal Soc i et y Med. 1938; 31 : 1 2 1 9- 1 2 36. La tendencia a la reducción de intervenciones se reprodujo a partir de 1932 en todos los distritos… … sin que se incrementara la morbilidad que la intervención pretendía reducir.
  7. 7. Alison J. Glover y las amigdalectomías en la Inglaterra o ve r JA. Th eañose n30o f t o n s i l l e c t o my i n s c h o o l c h i l d r e n . Gl de los i n c i d c e Pr oc Royal Soc i et y Med. 1938; 31 : 1 2 1 9- 1 2 36.• Glover utilizó los datos de mortalidad para mostrar que la s v a r ia c i one s p o d ía n e s ta r a s o c ia d as a r e s u lt a dos a d ve rs os importantes
  8. 8. Alison J. Glover y las amigdalectomías en laInglaterra oder JA. Thañosd e n30 o f t o n s i l l e c t o my i n s c h o o l c h i l d r e n . Gl ve los e i n c i c e Pr oc Royal Soc i et y Med. 1938; 31 : 1 2 1 9- 1 2 36. • Glover analizó las controversias y desacuerdos sobre el tratamiento de los procesos amigdalares que recogió de la revisión de la literatura y de discusiones con colegas y consultores encontrando: “f a l t a d e c o n o c i m i e n t o s s o b r e l a h is t o r ia n a t u r a l d e lo s p r o c e s o s n o t r a t a d o s y u n im p o r t a n t e -p e r o n o e x p lic it a d o - d e s a c u e r d o s o b r e lo s b e n e f ic io s d e la in t e r v e n c ió n e n la p r e v e n c ió n d e f u t u r o s m a lo s r e s u lt a d o s , e n e s p e c i a l , p e r d i d a s a u d i t i v a s ”. • Concluía que la variabilidad hallada ... “ … n o p e r m it e n in g u n a e x p lic a c ió n , e x c e p t o la d e la v a r ia c ió n e n la o p in ió n m é d ic a r e s p e c t o a la s in d ic a c io n e s d e la in t e r v e n c ió n . ”
  9. 9. … y quizás no iba tan desencaminado … Bu r t o n MJ, To wl e r B, Gl as z i o u P. To n s i l l e c t o my ve r s u s n o n - s u r g i c al t r e at me n t f o r c h r o n i c / r e c u r r e n t ac u t e t o n s i l l i t i s . Coc hr ane Dat abas e Sys t Rev. 2000; ( 2) : CD001802. Re vi e w. Up d at e i n : Co c h r an e D at ab as e S ys t Re v. 2 009; ( 1 ) : CD 001 802 .
  10. 10. Bakwin y las amigdalectomías (en New York, en1935) Bak wi n H. Ps e u d o x i a p e d i at r i c a. N Eng J Med. 1945; 2 32 : 691 - 7. M u e s tra a le a t o r ia d e e s c o la r e s e n N e w Yo r k n =10 0 0 . 60% OPERAD OS 45% IN D IC A C IO N 40% DE R E V IS IO O P E R A C IO N 40% N IN D IC A C IO N 55% DE 45% 2ª O P E R A C IO N IN D IC A C IO N R E V IS IO N DE 60% O P E R A C IO N S ó lo 6 5 n iño s 3ª c on R E V IS IO N a m íg d a la s
  11. 11. Jack Wennberg y las amigdalectomías en NewEngland, 1969-1977 Gi t t e l s o h n AM. Var i at i o n s i n me d i c al W n n b e r g JE, e c ar e amo n g s mal l á r e as . Sc i Am 1982; 2 64: 1 00- 1 1 . . Probabilidad de haber sido amigdalectomizado a los 25 años en función del distrito de residencia Distrito con la tasa mas elevada (>60%) Media de todos los distritos (25%) Distrito con la tasa mas baja (<10%)
  12. 12. Wennberg y las amigdalectomías en New England,1969-1977 Bl o o r MJ, Ve n t e r s GA, S amp h i e r ML . Ge o g r ap h i c al var i at i o n i n t he i nci d e nce of o p e r at i o n s o n t h e t o n s i l s an d ad e n o i d s : an e p i d e mi o l o g i c al an d s o c i o l o g i c al i n ve s t i g at i o n . J Lar yngol Ot ol . 1976; 92 : 791 - 801 ; 883- 95 .
  13. 13. Wennberg y las amigdalectomías en New England, 1969-1977 W n n b e r g JE, Gi t t e l s o h n AM. Var i at i o n s i n me d i c al c ar e amo n g s mal l á r e as . Sc i Am e . 1982; 2 64: 1 00- 1 1 1 . La retro-información sobre la variabilidad M o r r is v ill en tasas redujo las e más elevadas hasta valores similares a la media de todos los distritos D is t r it o M e d ia d e c o n la t o d o s lo s tasa mas d is t r it o s b a ja 19 7 7 19 6 9
  14. 14. Comparaciones internacionales a principios de losaños e r80 K, We n n b e r g JE, Ho vi n d OE, Cl i f f o r d P. S mal l - ar e a var i at i o n s i n t h e Mc Ph s o n u s e o f c o mmo n s u r g i c al p r o c e d u r e s : an i n t e r n at i o n al c o mp ar i s o n o f Ne w En g l an d , En g l an d , an d No r way. N Eng J Med. 1982; 307: 1 31 0- 1 31 4. Intervenciones que varían mucho entre países y dentro de cada país. Intervenciones que varían poco dentro de cada país y entre países.
  15. 15. La amigdalectomía en el Sistema Nacional de Salud (2002) Ot e r i n o d e l a F u e n t e D , Cas t a ñ o E, L i b r e r o J, Pe i r ó S , Be r n al - D e l g ad o E, Mar t í n e z N, e t al . Var i ac i o n e s e n h o s p i t al i z ac i o n e s p e d i á t r i c as p o r p r o c e d i mi e n t o s q u i r ú r g i c o s y 90 d i ag n ó s t i c o s s e l e c c i o n ad o s . At l as Var Pr ac t M ed Si s t Nac Sal ud. 2006; 2 ( 1 ) : 1 01 - 1 6 3 , 38 , 67 ,13 ,14 , 9 2 2 80(excepto bronquiolitis: tasa x1.000 <1 año) 70 Tasa x 10.000 <15 años 60 50 40 30 20 10 0 BRQ O AD N O AS MA O RP X G S TR AP EN AMIG H IN G U RIN O TIT IR V A
  16. 16. Las lecciones de la amigdalectomía: • L a s v a r ia c io n e s e n la r e a liz a c ió n d e “ in t e r v e n c io n e s s a n it a r ia s ” e n t r e t e r r it o r io s v e c in o s p u e d e n s e r e n o r m e s , y p o r c e n t a je s m u y d if e r e n t e s d e la p o b la c ió n r e c ib ir á n o n o d e t e r m in a d o s c u id a d o s m é d ic o s s e g ú n s u lu g a r d e r e s id e n c ia : la g e o g r a f ía e s d e s t in o . • L a s v a r ia c io n e s r e f le ja n la e x is t e n c ia d e p r o b le m a s ( d e in f o r m a c ió n ) e n la t o m a d e d e c is io n e s c lín ic a s : la in c e r t id u m b r e ( y a v e c e s la
  17. 17. As p e ctos conce p tu ale s d e las VP M :VPM: definición, tipos en relación a la toma de
  18. 18. Las variaciones en la práctica médica: definición • V a r ia c io n e s s is t e m á t ic a s , • e n la s t a s a s e s t a n d a r iz a d a s d e u t iliz a c ió n d e u n p r o c e d im ie n t o ( m é d ic o o q u ir ú r g ic o , d ia g n ó s t ic o , t e r a p é u t ic o o p r e v e n t iv o ) o u n s e r v ic io s a n it a r io , • E n lo s e s t u d io s d e v a r a c io n e s la s • a “u in t d re t e r m nn a ”d o e nci v n tla d iei z a n e n e l n e v e n c io i e s s oe b l a gurgeag a c iró n i d ee o ig rd efl i p a c id e t e a( n o e n l r de e s g nc a á c a en l p o b d a lc ci ó n t:r o su n i t a irp o odso ,n d e e e s e a l i z ó el le e n m a n ic i i ár sa r s a an iin t err ivae s , ir e g. i o n e s , … l ta nc ón) • C a r a c t e r iz a n la e x p e r ie n c ia d e L o t i l i e asc ti u n i o s s e re i c i P sMd e oa np o b l a c i ó n us z ó d de d v Vo s l q u e r e s id e e n u n t e r r it o r io c o n c r e t o “ (e c to lsó q ui c oass ” c a( r ao t d r í s bi c a se d e u n an e g e l n c ee t as i ncdein tird usa ln i.t a rao )v. a r i a b i l i d a d e n l o s v o a ) L i e s t u d io s e c o ló g ic o s t ie n e
  19. 19. Las preguntas que plantean las variaciones en lapráctica médica: • ¿ L a a c c e s ib ilid a d a u n p r o c e d im ie n t o d ia g n ó s t ic o o u n t r a t a m ie n t o a d e c u a d o ( c o n b e n e f ic io s q u e s u p e r a n a lo s r ie s g o s ) e s d is t in t a s e g ú n e l lu g a r d o n d e v iv e ? • ¿ L a p r o b a b ilid a d d e s u f r ir u n p r o c e d im ie n t o in n e c e s a r io ( c o n m a y o r e s r ie s g o s q u e b e n e f ic io s ) y t e n e r u n r e s u lt a d o a d v e r s o d e b id o a l m is m o , e s d if e r e n t e s e g ú n e l s e r v ic io a l q u e a c u d a ? • ¿ Q u é c o s t e d e o p o r t u n id a d t ie n e n p a r a la s o c ie d a d lo s r e c u r s o s q u e s o n u t iliz a d o s d e f o r m a
  20. 20. Variaciones en el uso de atención efectiva W n n b e r g JE, Mc An d r e w Co o p e r M, e d s . Th e Qu al i t y o f Me d i c al Car e i n t h e Un i t e d S t at e s : A e Re p o r t o n t h e Me d i c ar e Pr o g r am. Th e Dar t mo u t h At l as o f He al t h Car e 1 999. D ar t mo u t h : AHA; 1 999. V a r ia b ilid a d e n e l us o de l c r ib a d o m a m o g r á f ic o ( 6 5 -6 9 a ño s ) , E E .U U .
  21. 21. Variaciones en el uso de atención efectiva Ar o s F , Cu ñ at J, L o ma- Os o r i o A, e t al . Tr at ami e n t o d e l i n f ar t o ag u d o d e mi o c ar d i o e n Es p a ñ a e n e l a ñ o 2 000. El e s t u d i o PRI AMHO I I . Rev Es p Car di ol . 2003; 5 6( 1 2 ) : 1 1 65 - 73 V a r ia b ili dad en e l us o de 4 t r a t a m ie nto s ín d ic e e n e l IA M e n t r e lo s h o s p it a l e s d e lo s e s t u d io s P R IA M H O I y P R IA M H
  22. 22. Las VPM en atenciónefectiva … Reflejan problemas de calidad en la toma de decisiones clínicas por SUBUTILIZACIÓN de tecnologías o intervenciones de eficacia demostrada. Las territorios con las tasas más bajas podrían tener peores resultados para pacientes y poblaciones.
  23. 23. Variaciones en atención sensible a las preferencias delos pacientes • P a r a m u c h a s d e c is io n e s n o e x is t e u n a a lt e r n a t iv a c la r a m e n t e a s o c ia d a a u n a m e jo r a d e la c a lid a d d e v id a o la s u p e r v iv e n c ia : e q u ilib r io s e n t r e d iMeurceh a e sd t i c i s si od e s ecs l unl t c a s s e f nts po r ado s ( t eenm p o n t e aenu e n ru n v á r ec ai ai , rai s i : i o i c u e d r s p e v ie e n í g l v l a n d e le d osl oór no óp rtem e r p a r a óu n s a va c i n f udn dci v ini a lo c p n c r e t o p u e d e n o in i c io d u ) o i s e r o b v ia y p e r s o n a s s e n s a t a s e s c o g e n d e m a n e r a d if e r e n t e .
  24. 24. … el problema de la asimetría de informaciónmédico-paciente Cas ab i an c a A, Gu t z wi l l e r F , Mar t i n o l i S . Re vi s i t i n g D o me n i g h e t t i G, t h e mo s t i n f o r me d c o n s u me r o f s u r g i c al s e r vi c e s . Th e p h ys i c i an - p at i e n t . I nt J Tec hnol As s es s Heal t h Car e. 1993; 9: 5 05 - 1 3. A s im e t r ía s d e in f o r m a c ió n y d e c a p a c id a d d e d e c is ió n e n t r e m é d ic o y p a c ie n t e : E l ín d ic e D O M E d e c o n s u m o “ a d e c u a d o ” d e s e r v ic io s m é d ic o s 2, 0 1, 5 1, 0 A m ig d a le c t . Ape nde c t Le g ra do H is t e r e c t H e r n io r r a f ia H e m o r r o id C o le c is t e c t .
  25. 25. Las VPM en atención sensible a laspreferencias de los pacientes … … también implican problemas de calidad en la atención de salud … … y reflejarían problemas en la toma de decisiones por incapacidad para incorporar las preferencias de los pacientes (tanto por SOBRE como por SUBUTILIZACIÓN). Los INSTRUMENTOS DE AYUDA A LA DECISIÓN y las técnicas de “DECISIONES COMPARTIDAS) pueden ser útiles en estos casos.
  26. 26. Variaciones en “atención sensible a la oferta” R e la c ió n e ntre ta s a s d e in g r e s o s y c a p a c id a d in s t a la d a e n la a t e n c ió n “ s e n s ib le s a la o fe rta ” en p o b la c ió n M e d ic a r e .
  27. 27. Variaciones en “atención sensible a la oferta”
  28. 28. Las VPM en atención sensible a laoferta … … reflejan problemas en la toma de decisiones clínicas, sobre todo por SOBREUTILIZACION y pueden implicar mayor gasto sanitario y riesgos para los pacientes, sin beneficios en términos de salud. O B E NE F I C I Par t e pl ana de Más l a c ur va es Más me j o r es p e or C A NT I DA D
  29. 29. … Pongamos un ejemplo: Tu JV, Pas h o s CL , Nayl o r CD , e t al . Us e o f c ar d i ac p r o c e d u r e s an d o u t c o me s i n e l d e r l y p at i e n t s wi t h myo c ar d i al i n f ar c t i o n i n t h e Un i t e d S t at e s an d Can ad a. N Engl J Med. 1997; 336: 1 5 00- 5 .
  30. 30. As p e ctos conce p tu ale s d e las VP M :VPM: tecnologías, situación clínica del paciente,
  31. 31. Tipos de tecnología y situación clínica de lospacientes l ar g u e s M. Ne c e s i d ad e s y p r i o r i z ac i ón . Jo r n ad a s o b r e ar t r o p l as t i as : Es p al p e r s p e c t i vas c l í n i c as , d e g e s t i ó n y d e i n ve s t i g ac i ó n e n s e r vi c i o s s an i t ar i o s . Mi n i s t e r i o d e S an i d ad y Co n s u mo y Re d I RYS S . Mad r i d , 2 d e j u n i o 2 005 . E l t ip o d e a t e n c ió n n o p u e d e d e f in ir s e s in t e n e r e n c u e n t a la s it u a c ió n ( s e v e r id a d ) d e lo s 15 p a c ie n t e s : 10 P u n t u a c i ón g l ob a l e n l a 5 e s c a l a WO MA C de 989 p a c i e n t e s ( 12 h os p it a l e s ) e n l is t a d e 0 es per a de 0 6 12 18 24 30 36a r t r o p l a s t i a 72 42 48 54 60 66 78 84 90 96 Desde 0 el mejor estado ad96 r apeor estado d e c a e el y
  32. 32. Tipos de tecnología y situación clínica de lospacientes l ar g u e s M. Ne c e s i d ad e s y p r i o r i z ac i ón . Jo r n ad a s o b r e ar t r o p l as t i as : Es p al p e r s p e c t i vas c l í n i c as , d e g e s t i ó n y d e i n ve s t i g ac i ó n e n s e r vi c i o s s an i t ar i o s . Mi n i s t e r i o d e S an i d ad y Centro=A Centro=B Centro=D Centro=F 25 Co n s u mo y Re d I RYS S . Mad r i d , 2 d e j u n i o 2 005 . 25 25 25 Centro A Centro B Centro D Centro F 20 20 20 20 ARTROPLASTIA 15 15 ARTROPLASTIA 15 15 RODILLA 10 10 CADERA 10 10 5 5 5 5 0 0 0 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96 Centro=H Desde 0 el mejor Centro=I 96 el peor estado estado a Desde 0 el mejor Centro=G 96 el peor estado estado a Desde 0 el mejor estado a 96 el peor estado Desde 0 el mejor Centro=K 96 el peor estado estado a 25 25 25 25 Centro G Centro H Centro I Centro K 20 20 20 20 51, 6 59, 0 15 15 15 15 WOMAC 62, 5 53, 5 WOMAC 10 10 10 10 5 5 5 5 0 0 57, 0 0 0 0 6 12 18 24 30 36 42 Centro=L 48 54 60 66 72 78 84 90 96 0 6 12 18 24 30 36 42 Centro=M 48 54 60 62, 5 66 72 78 84 90 96 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 45, 0 72 78 84 90 96 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96 70, 0 Desde 0 el mejor estado a 96 el peor estado Desde 0 el mejor estado a 96 el peor estado Desde 0 el mejor estado a 96 el peor estado Desde 0 el mejor estado a 96 el peor estado 25 25 55, 0 76, 5 Tamaño de la, 1 Centro L Centro M 8 0 muestra por centros: 20 20 71, 4 A: 150 G: 19 L: 146 15 15 B: 46 H: 23 M: 186 D: 45 I: 8 10 10 F: 50 K: 316 5 5 0 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96 Desde 0 el mejor estado a 96 el peor estado Desde 0 el mejor estado a 96 el peor estado
  33. 33. Tipos de tecnología y situación clínica de lospacientes 15 Sensible a las preferencias 10 de los pacientes Atenció n efectiv Sensible a 5 a la oferta 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96 Desde 0 el mejor estado a 96 el peor estado
  34. 34. Los juicios médicos como “prueba diagnóstica” Necesidad intervención + - 111 áreas de salud del Sistema Nacional de Salud. Año 2002 Tasas de artroplastia de rodilla en mayores de 65 años en Juicio + 18 82 100 Médico - 12 9888 9900 30 9970 10000 Sensibilidad: 60,0% Especificidad: 99,2% ; Necesidad intervención + - Juicio + 16 4 20 Médico - 14 9966 9980 30 9970 10000 Sensibilidad: 53,3% especificidad: 99,9% ;
  35. 35. Tipos de tecnología y situación clínica de los pacientes 15 10 5 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96 Desde 0 el mejor estado a 96 el peor estado
  36. 36. En resumen …• L a s d if e r e n c ia s e n e l u m b r a l a p a r t ir d e l c u a l s e in t e r v ie n e s u p o n e n la a s ig n a c ió n d e d if e r e n t e s u t ilid a d e s m a r g in a le s a u n a m is m a in t e r v e n c ió n p a r a u n a c o n d ic ió n s im ila r .• L o s r e c u r s o s e m p le a d o s e n lo s p a c ie n t e s t r a t a d o s e n u n á r e a – y q u e n o h a b r ía n s id o t r a t a d o s e n o t r a – t e n d r ía n t e ó r ic a m e n t e u n m e jo r e m p le o a lt e r n a t iv o , lo q u e p e r m it ir ía m e jo r a r a a lg u ie n s in e m p e o r a r a o tro s .• L a s V P M s u g ie r e n q u e la a t e n c ió n s a n it a r ia , a d e m á s a t e n c ió n a d e c u a d a , c o n t ie n e u n im p o r t a n t e c o m p o n e n t e d e : 1) s u b u t i l i z a c i ó n d e a t e n c ió n e f e c t iv a , 2 ) s o b r e u t iliz a c iò n
  37. 37. Y ah ora vam os con 2 e j m p los d e VP M e n econs u m o d e fárm acos Fármacos anti-demencia (SNS) y antihipertensivos (Com. Valenciana)
  38. 38. E s trate gias d e p olítica y ge s tión clínica y s anitaria fre nte a las VP M
  39. 39. Estrategias de gestión clínica y sanitaria frente a las VPM In t e n t a r r e d u c ir la in c e r t id u m b r e y la ig n o r a n c ia M á s in v e s t ig a c ió n c lín ic a y m á s y m á s r á p id a d is e m in a c ió n ( C o la b o r a c ió n C o c h r a n e ) E v a lu a c ió n d e la e f e c t iv id a d y c o s t o -e f e c t iv id a d d e la s t e c n o lo g ía s m é d ic a s p r e v ia a s u in c o r p o r a c ió n a la c a r t e r a d e s e r v ic io s d e lo s S is t e m a s d e S a lu d ( A g e n c ia s d e e v a lu a c ió n d e t e c n o l o g í a s , …) In c o r p o r a c ió n d e t é c n ic a s d e g a r a n t í a /m e j o r a d e c a l i d a d y d e
  40. 40. Estrategias de gestión clínica y sanitaria frente a las VPM In t e n t a r r e d u c ir la u t iliz a c ió n ( p e s e a la in c e r t id u m b r e ) C o n t r o l d e lo s r e c u r s o s ( v o lu m e n ) y /o d e l o s p r e c i o s D e s a r r o llo d e s is t e m a s d e p a g o c a p it a t iv o s B a r r e r a s a la u t iliz a c ió n : c o p a g o s , v is a d o s , … P a g o p r o s p e c t iv o p o r p r o c e s o ( G R D ) : c o n t r o l d e p r e c io , n o c a n t id a d P e r f ile s d e c o m p a r a c ió n d e p r o v e e d o r e s e n u t iliz a c ió n , c o s t e s y r e s u lt a d o s ( P r o f ilin g , B e n c h m a r k in g ) a s o c ia d o s o n o a in c e n t iv o s ( P 4 P ) .
  41. 41. Estrategias de gestión clínica y sanitaria frente a las VPM T o m a n d o d e c is io n e s b a jo i nT oe rat id e d eb r sei o n e s c o m p a r t i d a c m dum c i c o n lo s p a c ie n t e s y e s t r a t e g ia s “ c o n e l p a c ie n t e ” : s h a r e d d e c is ió n m a k in g , a id s d e c is ió n , p a t ie n t c e n t e r e d c a r e , …
  42. 42. r àc iG s ab i x_ g s f el .e s an @ gva @ _ b or p e i r o v a .e s g

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