Resumen de la ponencia sobre medicamentos y riñón de Dr Dantés Tórtola

1. Fármacos nefrotóxicos
Dantés Tórtola Graner
CS Fuente de San Luis
Grup del Medicament SVMFiC
Valencia, 23 de mayo de 2013

2. Conflicto de intereses
NO TENGO RELACIÓN ALGUNA CON
CORPORACIONES BIOMÉDICAS
CON FINES DE LUCRO

3. Objetivos
--Generalidades
--Antiinflamatorios no esteroideos
-- Antidiabéticos.
-- IECAS y ARA 2
-- Antibióticos
-- Nefropatía por contrastes
-- Otros fármacos
-- Conclusiones

4. Generalidades
-- Fracaso renal agudo por fármacos: 20% de los episodios de IRA.
-- Polimedicación, aumento de edad de la población, comorbilidad.
-- Iatrogenia en Enfermedad Renal Desconocida.
-- Toxicidad renal por afectación : glomérulo, túbulo, intersticio, los vasos y
otras alteraciones funcionales..
-- Clínica: proteinuria, síndrome nefrótico, reducción filtrado glomerular, alt
excreción electrolitos, minerales, etc
-- Riesgo aumenta con los tratamientos a largo plazo y con la combinación de
fármacos nefrotóxicos, o que puedan acumularse.

5. El 11% de la población adulta sufre algún grado de ERC, y
aproximadamente el 5% tiene ya insuficiencia renal (ERC estadios 3-5).
Documento de consenso sobre la enfermedad renal crónica
Sociedad Española de Nefrología (SEN)
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC)

6. Polimedicación

7. AINES
-Prevalencia baja de nefrotoxicidad: 1-5%
-- Elevado uso de AINES en la población.

9. Factores de riesgo para Nefropatía por AINES
-Automedicación
- ICC
- Cirrosis con ascitis
- IR subyacente
- Edad avanzada
- Deplección de volumen
- Hipertensión arterial
- Tratamiento concomitante con diuréticos o IECAS

10. Mecanismos de nefrotoxicidad de los AINES

11. Riñón y AINES-1
-Los efectos adversos renales pueden presentarse al principio o después
de años de consumo.
- Debe evitarse el consumo de AINES en pacientes con moderado o alto
riesgo (pacientes con disfunción renal previa y/o con hipoperfusión
renal).
- Evitar la asociación con fármacos que disminuyan el flujo renal (IECA,
ARA 2 o diuréticos).
Madridejos, 2012

12. -Cualquier AINE puede producir FRA
- Uso diario de AINES en periodos prolongados puede asociarse a
aumento del riesgo de ERC
- Si hay que utilizar un AINE: dosis menor y el menor tiempo
posible.
- No fomentar el empleo de aspirina y combinaciones de AINES.
- Alternativa: paracetamol, raramente nefrotóxico (cuidado con
OH)
Riñón y AINES-2
http://grupdelmedicament.blogspot.com.es/2012/10/paracetamol-
alta-dosis-alto-riesgo.html

13. Decálogo de uso de AINES
1. Utilización preferente en procesos inflamatorios y tratar el dolor con
analgésicos (artrosis, cefalea, esguinces, etc).
2. Mínima dosis eficaz y evitar tratamientos crónicos.
3. En ancianos: mitad dosis estándar y escalar si es preciso; la toxicidad por
AINES es dosis-dependiente.
4. Ejemplos: Diclofenaco ≤100 mg/día; naproxeno ≤1.000 mg/día e ibuprofeno
≤1.200 mg/día.
5. Evaluar el riesgo de toxicidad gastrointestinal del paciente individual y realizar
la selección del fármaco actuando en consecuencia. En este sentido, es
importante señalar que ibuprofeno, diclofenaco y celecoxib
son los menos gastrolesivos, naproxeno tiene una gastrolesividad intermedia y
ketoprofeno (y su isómero dexketoprofeno) keterolaco y meloxicam
son los más gastrolesivos.
Fernandez-Oropesa, 2013
Blog El Rincón de Sísifo

14. Decálogo de uso de AINES
6. Asociar, sólo cuando el riesgo lo haga imprescindible, un protector gástrico
(omeprazol 20 mg/día como tratamiento estándar, administrado
en ayunas por la mañana).
7. Valorar RCV. Diclofenaco, Indometacina y Meloxicam mayor RCV.
Naproxeno menor RCV (PlosMedicine, 2013).
8. Valorar la vía tópica.
9. Cuidado con interacciones: antihipertensivos (IECAS, ARA-2, diuréticos),
cumarínicos, ISRS y corticoides.
10. Revisar periódicamente. Retirar en cuanto sea posible.
Fernandez-Oropesa, 2013
Blog El Rincón de Sísifo

15. Diabetes y Riñon

16. Antidiabéticos

17. Insulina
-No se precisa ajuste de dosis si el FG es > a 50 ml/min
- Reducir dosis un 25% cuando el FG se encuentre entre 10 y 50 ml/min
- La dosis debe reducirse un 50% cuando el FG es inferior a 10 ml/min
Martinez-Castelao, 2012

18. IECAS y ARA-2
-Fármacos que reducen la tasa de filtración glomerular
- En diabéticos: efecto beneficioso proteinuria
- Al principio del tto con BSRA: Cr del 20-30% sobre la basal
- Riesgo hiperpotasemia: 3%; cuidado con diuréticos ahorradores de potasio y
AINES.
- Retirar si K > 5.5 mEq/l o deterioro es > 30%
- Nefrotoxicidad directa por Nefritis intersticial y Necrosis Tubular Aguda, más
frecuente en pacientes de edad avanzada, uso de AINES o diuréticos.
Madridejos, 2012

19. Antibióticos
AMINOGLUCOSIDOS
- Nefrotoxicidad reversible
-8-26% de los tratados
- Relacionado con la frecuencia de la dosis (menor
toxicidad con una sola dosis al día) y dosis elevadas
- Más riesgo en IR: evitar
- Combinación con vancomicina incidencia de
nefropatía en un 35%
- Amfotericina B y radiocontrastes
- Poco uso en AP: uso tópico u oftálmico tiene
nefrotoxicidad mínima

20. Antibióticos
-Entre los usados en AP la nefrotoxicidad es poco frecuente.
- Nefritis intersticial aguda por algunos betalactámicos, macrólidos
o fluorquinolonas (ciprofloxacino).
- Incidencia inferior al 1%

21. Nefropatía por contrastes-1
-Elevación de las cifras basales de Cr en 0,5 mg/dl en las primeras 24 h tras
exposición a contraste.
- Incidencia del 0,6–2,3% que puede alcanzar el 6,1–8,5% en pacientes con
insuficiencia renal crónica
- F. Riesgo del paciente: IR previa, edad, DM, uso de fcos nefrotóxicos, bajo
gasto cardiaco, anemia, hipoalbuminemia
- F. Riesgo del procedimiento: volumen de contraste utilizado, alta osmolaridad,
pruebas repetidas en 72 h, inyección intraarterial
- Profilaxis: hidratación correcta, evitar fármacos nefrotóxicos y N-acetilcisteina
Fernández-Cimadevilla OC, et al. Nefropatía inducida por contraste. Med Clin (Barc). 2011.

22. Nefropatía por contrastes-2
METFORMINA
- La metformina debe suspenderse al menos 48 h antes del procedimiento
dado el riesgo de desencadenar una acidosis láctica en el contexto de una
IRA inducida por contraste.
- Revisión sistemática en 2010 (Goergen, 2010): no existe evidencia para
suspender la metformina en pacientes con función renal previa normal,
cuando se administra una cantidad moderada de contraste.

23. Litio
-La exposición al Litio durante largos periodos de tiempo (> 15 años)
aumenta la incidencia de disfunción renal. Excreción del litio es 100%
renal.
- Litio: fibrosis intersticial, atrofia tubular y alteraciones del glomérulo.
- Prevención: ajuste de niveles.
- Si IR previa, más riesgo de nefrotoxicidad.

24. Espironolactona
-En pacientes con Insuficiencia Renal: riesgo de Hiperpotasemia
- Edad avanzada
- Dosis mayores de 25 mg/día
- Deshidratación
- Tratamientos con AINES, IECAS o ARA-2
- Monitorizar el potasio
- Evitar cuando aclaramiento de Cr es menor de 30mL/min
Faull, 2007

25. Altas dosis de Estatinas
La prescripción de estatinas de alta potencia (≥
10 mg de rosuvastatina, ≥ 20 mg de
atorvastatina, simvastatina ≥ 40 mg) se asocia
con una mayor tasa de hospitalización por
insuficiencia renal aguda, en comparación con
las estatinas menor potencia

26. Conclusiones-1
-Conocer el manejo adecuado de los medicamentos en la IR.
- Ser conscientes de la nefrotoxicidad de fármacos que se usan
habitualmente.
- Cuando hay que utilizarlos hacerlo de forma juiciosa

27. Conclusiones-2
-Evitar la hiperpotasemia asociada a fármacos. Se debe tener especial
precaución con la asociación de un diurético ahorrador de potasio
(espironolactona, amiloride, eplerenona) a otro fármaco que retenga
potasio (IECA, ARA II, AINE, Aliskiren, betabloqueantes). En estos casos,
la monitorización frecuente del potasio sérico es obligada.
- Valorar/Evitar pruebas diagnósticas con contrastes yodados y el uso
innecesario de AINE, por el riesgo de deterioro de la función renal.
- Ajustar los fármacos al FG, especialmente en el anciano y en el
diabético. En estos pacientes deben utilizarse con precaución la
metformina y los antidiabéticos orales de eliminación renal (la mayoría)
y evitarse su uso si FG < 30 ml/min.
Modificado de Documento de Consenso SEMFYC-SEN, 2012

28. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN