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Enfermedad de parkinson

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Ponencia para el servicio de Medicina Interna sobre la enfermedad de Parkinson.

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Enfermedad de parkinson

  1. 1. Enfermedad de Parkinson Francisco Javier del Castillo MIR I Medicina Familiar y Comunitaria CSVirgen de la Capillla
  2. 2. Enfermedad de Parkinson Idiopática: Es el síndrome parkinsonano más común. Afecta más frecuentemente a varones, con una edad media de comienzo de 55 años. Sólo un 5-10% debuta antes de los 40 años (Michael J. Fox).
  3. 3. Epidemiología: El promedio de incidencia anual varía entre 7 y 19 casos por cada 100000 habitantes, siendo su prevalencia variable en función de la edad y área geográfica. ◦ 1% mayores de 50 años. ◦ 3% mayores de 75 años.
  4. 4. Patogenia Desconocida: ◦ Más común en el anciano, aparentemente edad es el mayor factor de riesgo de padecerla Factores Genéticos: ◦ Eventos familiares vs similar tasa de aparición gemelos homocigóticos y heterocigotos. Factores Ambientales: ◦ Autoinyección accidental en drogadictos de MPTP origina cuadro de parkinsonismo.
  5. 5.  Otras sustancias: ◦ Mn, Al, As, Hg, Zn, pesticidas o herbicidas han sido implicadas en la patogenia.
  6. 6. Anatomía Patológica: Pérdida neuronal con despigmentación y glisosis, preferentemente región compacta de sustancia negra Otras zonas: locus coeruleus, núcleo basal de Meynert, etc. Lesión más característica: cuerpos de Lewy (90%) inclusiones intracitoplasmáticas eosinofícilas rodeadas por un halo periférico.
  7. 7. Cuerpos de Lewy en Locus Cerúleo
  8. 8. Clínica: Es un síndrome clínico caracterizado por temblor de reposo, bradicinesia, rigidez e inestabilidad postural. Los dos primeros son los más típicos.
  9. 9. Temblor de reposo: Movimiento oscilatorio distal 4-6 hz Preferentemente manos. También labios, lengua, mandíbula, etc. Típicamente asimétrico al inicio. Forma de presentación más frecuente (60-70%) Puede ser única manifestación durante años.
  10. 10. Bradicinesia: Ralentización generalizada enfermedad. Manifestación más incapacitante. ◦ Hay hipomimia facial, disminución frecuenca de parpadeo,lenguaje monónono, ◦ Marcha festineante: flexión anterior del tronco, pequeños pasos, arrastrando pies, pérdida de braceo.
  11. 11. Rigidez Resistencia a la movilización pasiva. Rigidez en rueda dentada, interferencia del temblor sobre la rigidez durante la movilización parcial. ◦ Desinhibición núcleo pálido, incremento activación suprasegmentaria de reflejos espinales normales, aumento descarga de alfa-motoneuronas.
  12. 12. Otros: Inestabilidad postural: propulsión vs retropropulsión. Hallazgos oculares: limitación supraelevación de la mirada y reflejo glabelar inagotable. Disfunción autonómica: ◦ sialorrea, disfagia, estreñimiento, etc. ◦ Nicturia: síntoma más precoz y frecuente clínica urinaria.
  13. 13. Avanzados:◦ Deterioro de funciones superiores, depresión, trastornos sueño◦ Discinesias: movimientos involuntarios hipercinéticos o coreiformes.
  14. 14. Diagnóstico: Clínico. ◦ A partir de síntomas del paciente. ◦ No marcadores químicos. Confirmación mediante TAC ◦ Detecta lesiones cerebrales en mesencéfalos. Exámenes de reflejos. Observación familiar. Necesidad de diagnóstico precoz para mejor abordaje posterior
  15. 15. Criterios diagnósticos:  Dos o más de los siguientes signos o síntomas: ◦ Temblor de reposo ◦ Rigidez ◦ Bradicinesia ◦ Inestabilidad postural  Mejoría significativa con L-Dopa  Descartar los Parkinsonismos secundarios.  Ausencia de signos incompatibles con la enfermedad de Parkinson. ◦ Oftalmoplejía supranuclear con parálisis de la infraversión de la mirada ◦ Alteración corticoespinal ◦ Afectación de asta anterior ◦ Signos cerebelosos ◦ Polineuropatía ◦ Mioclonías ◦ Crisis oculógiras.
  16. 16. Escala de Hoehn-Yahr para la severidad de laEnfermedad de Parkinson  estadio 0: ausencia de signos patológicos.  estadio 1: los síntomas parkinsonianos afectan sólo a un lado del cuerpo.  estadio 2 : afectación de los dos lados del cuerpo sin trastorno del equilibrio.  estadio 3: alteración bilateral leve o moderada, con cierta inestabilidad postural. El paciente es físicamente independiente.  estadio 4: incapacidad grave: es capaz de caminar o de permanecer de pié sin ayuda.  estadio 5 : el paciente necesita ayuda para todo. Permanece en cama o sentado.
  17. 17. Diagnóstico Diferencial
  18. 18. Parkinson-plus oparkinsonismos • Parálisis Supranuclear Progresiva (PSP) • Degeneración corticobasal (DCB) • Demencia fronto-temporal con parkinsonismo • Atrofia de Múltiples Sistemas (AMS) • Síndrome de Shy-Drager • Degeneración estrio-nígrica • Atrofia olivo-ponto-cerebelosa (OPCA) • Parkinson-ELA-Demencia de Guam • Enfermedad con cuerpos de Lewy difusos • Síndrome Alzheimer/Parkinson • Variante rígida de la enfermedad de Huntington • Enfermedad de Hallevorden-Spatz
  19. 19. Secundarios a fármacos: • Tóxicos • Manganeso • Metil-4-fenil- • Monóxido de carbono tetrahidropiridina (MPTP)• Neurolépticos • Meperidina• Ciclosporina • Antagonistas de calcio• Metoclopramida • Perhexilina• Cimetidina • Litio• Proclorperazina • Inhibidores de la recaptación de• Disulfiran serotonina• Reserpina • Interferon-alfa• 5-fluoracilo • Ácido valproico• Amiodarona
  20. 20.  • Vasculares • Infecciosos • Infartos lacunares de los • Postencefalítico y ganglios basales postvacunal • Encefalopatía de • Síndrome de Binswanger inmunodeficiencia • Infartos estratégicos en adquirida ganglios basales o • Panencefalítis multifocal sustancia negra progresiva • Hidrocefalia • Enfermedad de • Tumores o quistes Creutzfeldt-Jakob y • Endocrino/Metabólicos Gerstmann-Sträussler- • Disfunción paratiroidea Scheinker • Degeneración • Enfermedad de Whipple hepatocelular crónica • Enfermedad de Wilson
  21. 21. Tratamiento: Enfermedad de Parkinson existe desequilibrio entre dopamina y acetilcolina en ganglios basales Caída niveles dopamina estriatal, predominio funcional sistemas colinérgicos. Actitud destinada a potenciar los sistemas dopaminérgicos (L-Dopa y/o agonistas) y disminuir actividad colinérgica.
  22. 22. Levodopa: Tratamiento sintomático más eficaz para reducir síntomas, además de ser el mejor tolerado. Absorbe en duodeno proximal por un sistema de transporte de aminoácidos neutros. Dieta o suplementos de leucina o fenilalanina compiten con el transportador. Sólo 1% dosis oral llega a cerebro. ◦ Efecto metabólico primer paso y aclaramiento por descarboxilación dopamina, Dosis farmacológica también aumenta producción neuronal de levodopa al principio enfermedad.
  23. 23. Levodopa (2) Levodopa + IDCC (inhibidor dopa-descarboxilasa) aumenta 10x biodisponibilidad, dosis requerida disminuye un 60-80%. IDCC no atraviesan barrera hematoencefálica, sólo actúa de forma periférica ◦ Menos efectos secundarios: náuseas, vómitos, anorexia, sedación e hipotensión ortostática.
  24. 24. Levodopa (3) La respuesta a la levodopa al inicio del tratamiento suele ser rápida (horas), aunque puede tardar semanas. No mejoría en 3 semanas, disminuir forma progresiva. ◦ Suspensión brusca cuadro similar a síndrome neuroléptico maligno. Puede tomarse 10 mg Domperidona 15 minutos antes, o con alimentos para menos sensación nauseosa.
  25. 25. Levodopa (4) No suele tener interacciones farmacológicas Única contraindicación: glaucoma de ángulo abierto. Formulaciones levodopa/carbidopa CR (liberación prolongada) no ha demostrado reducir complicaciones motoras, ◦ Farmacocinética imprevisible ◦ Absorción errática ◦ Útiles para beneficio sintomático noche.
  26. 26. Inhibidores de la COMT Combinación con carbidopa. Sólo atraviesa Barrera HE 5-10% dosis oral.
  27. 27. ICOMT (2) Inhiben descarboxilación con la carbidopa, metabolismo a través de COMT (Catecol-O-Metiltransferasa) Aumenta vida media levodopa y concentración cerebro, reduciendo periodos off (reagudización síntomas). ◦ Aumento tiempo on en 1,2 a 1,8 horas al día. Entacapona dosis 200 mg c/levodopa. ◦ E. Secundarios: náuseas, diarrea, discinesias.
  28. 28. Levodopa + Carbidopa +Entocapona Efecto sinérgico, simplifica régimen terapético. Mejor función motora. ◦ Seguro y efectivo paso de dosis bioequivalentes a triple terapia. Estudio Stripe-D: ◦ Mejora control motor vs aparición discinesias. ◦ No de forma inicial ◦ Podría aumentar el riesgo cardiovascular.
  29. 29. Agonistas dopaminérgicos no ergóticos:  Agonistas receptores D2 ◦ Semivida larga, farmacocinética predecible.  Vía oral en dosis crecientes.  Adyuvante a levodopa, disminuir su dosis ◦ En 3 años requiere consumo levodopa.  Reduce tiempo off en 1,1-1,5 horas al día  Efectos secundarios: ◦ Somnolencia, alucinaciones, alteraciones de control de impulsos, edemas maleolares, etc.
  30. 30.  Pramipexol: D2 y D3 ◦ Menos efectos secundarios autonímicos, cardiovasculares y digestivos ◦ Eficaz en control del temblor, antidepresivo. Ropirinol: D2 y D3. ◦ Acción prolongada, dosis única. ◦ Adherencia a tratamiento Rotigotina: D2 >D1 ◦ Liberación transdérmica, 1 dosis diaria ◦ No interacción alimentos ◦ Reacciones locales, cristaliza a Tª ambiente.
  31. 31. Inhibidores Monoaminoxidasa B (IMAO-B)  Bloquean metabolismo dopamina en el cerebro, aumentando tiempo de acción en sinapsis.  Bien tolerados, dosis única diaria. ◦ NO en IH grave, con IMAO, petidina, fluoxetina  Eficaces en todas fases, menos potentes vs levodopa o agonistas dopaminérgicos.  Asociados a levodopa pueden reducir el tiempo off a niveles similares entocapona.
  32. 32. IMAO-B (2) Mejoría de síntomas axiales: congelación, trastorno de la marcha, inestabilidad. ◦ Buen efecto en Parkinson resistente a levodopa. Se ha sugerido que podrían modificar evolución natural de la enfermedad. Selegilina: 10 mg/día monoterapia o asoc. a levodopa. ◦ Mejoría sintomática retrasa necesidad de emplear levodopa.
  33. 33.  Rasagilina: IMAO irreversible. ◦ No metabolizxa a derivados anfetamínicos, disminuye riesgo cardiovascular ◦ Monoterapia o Adyuvante ◦ Estudio ADAGIO: mejoría síntomas iniciales de enfermedad. Amantadina: Efecto modesto, tto inicial. ◦ Precaución IR y en ancianos. ◦ Puede ser efectivo en discinesias. Anticolinérgicos: discretamente eficaces temblor. ◦ Contraindicado en ancianos (efectos adversos cognitivos y neuropsiquiátricos).
  34. 34. Terapia de inicio Levodopa vs. Agonistas dopaminérgicos ◦ Agonistas disminuyen riesgo discinesia y dosis de levodopa. ◦ Uso no implica protección una vez se empiece con levodopa. ◦ Planteamiento individualizado.
  35. 35. Tratamiento EP avanzada Complicaciones motoras: discinesias 90 % pacientes a los 10 años inicio síntomas Muy discapacitante. Habitualmente levodopa + IMAOB o ICOMT ◦ Fórmulas CR de Levodopa no demasiado útiles. ◦ Cambio a triple terapia reducen periodos off.
  36. 36. Otras vías de tratamiento abiertas: Ibuprofen Use Linked to Lower Parkinsons Risk , por Susan Jeffrey ◦ Uso de ibuprofeno (frente AAS y/o paracetamol) implica una disminución de la probabilidad de aparición de Parkinson de 38% en los siguientes 6 años. Estimulación cerebral profunda bilateral (núcleo subtalámico o segmento interno globo pálido) Bomba dopamina liberación duodeno
  37. 37. Glomo carotídeo enfermedad Parkinson  En glomo carotídeo existen células liberadoras Dopamina.  Autotransplante  Gran mejoría sintomática 3 meses después en ensayos con ratones y pacientes. José López Barneo
  38. 38. Otros síndromes Parkinsonianos: Parálisis supranuclear progresiva (enfermedad de Steele-Richardson- Olszewski. Degeneración corticobasal gangliónica. Enfermedad de Hallervorden-Spatz.
  39. 39. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía, 7ª Edición Manual de Medicina AMIR, Editorial MARBÁN 2007 Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica Hospital Universitario 12 de Octubre. 5ª edición 2004, Rokham, texto y atlas neurología, Editorial Medica Panamericana 3ª edición (2011) Ibuprofen Use Linked to Lower Parkinsons Risk, by Susan Jeffrey; Neurology. 2011;76:863-869. Olanow CW, Rascol O, Hauser R, Feigin PD, Jankovic J, Lang A, Langston W, Melamed E, Poewe W, Stocchi F, Tolosa E; ADAGIO Study Investigators. N Engl J Med. 2009 Sep 24;361(13):1268-78. Herrera Tejedor, J. Fármacos para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Boletín Farmacoterapéutico de Castilla La Mancha. Enfermedad de Parkinson, aspectos prácticos. Eskualdeko Farmakoterapi Informaziaoa 18 Liburukia nº 10 2010.
  40. 40. Gracias por vuestra atención:  http://ageoffamilia.blogspot.com/  http://docenciajaenmfyc.blogspot.com/

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