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Enfermedad de parkinson

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Presentación para servicio de Medicina Interna.

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Enfermedad de parkinson

  1. 1. Enfermedad de Parkinson<br />Francisco Javier del Castillo<br />MIR I Medicina Familiar y ComunitariaCSVirgen de la Capillla<br />
  2. 2. Enfermedad de Parkinson Idiopática:<br />Es el síndrome parkinsonano más común. <br />Afecta más frecuentemente a varones, con una edad media de comienzo de 55 años. <br />Sólo un 5-10% debuta antes de los 40 años (Michael J. Fox).<br />
  3. 3. Epidemiología:<br />El promedio de incidencia anual varía entre 7 y 19 casos por cada 100000 habitantes, siendo su prevalencia variable en función de la edad y área geográfica.<br />1% mayores de 50 años.<br />3% mayores de 75 años.<br />
  4. 4. Patogenia<br />Desconocida:<br />Más común en el anciano, aparentemente edad es el mayor factor de riesgo de padecerla<br />Factores Genéticos:<br />Eventos familiares vs similar tasa de aparición gemelos homocigóticos y heterocigotos.<br />Factores Ambientales:<br />Autoinyección accidental en drogadictos de MPTP origina cuadro de parkinsonismo.<br />
  5. 5. Otras sustancias: <br />Mn, Al, As, Hg, Zn, pesticidas o herbicidas han sido implicadas en la patogenia.<br />
  6. 6. Anatomía Patológica:<br />Pérdida neuronal con despigmentación y glisosis, preferentemente región compacta de sustancia negra<br />Otras zonas: locus coeruleus, núcleo basal de Meynert, etc.<br />Lesión más característica: cuerpos de Lewy (90%) inclusiones intracitoplasmáticaseosinofícilas rodeadas por un halo periférico. <br />
  7. 7. Cuerpos de Lewy en Locus Cerúleo<br />
  8. 8. Clínica: <br />Es un síndrome clínico caracterizado por temblor de reposo, bradicinesia, rigidez e inestabilidad postural. Los dos primeros son los más típicos. <br />
  9. 9. Temblor de reposo:<br />Movimiento oscilatorio distal 4-6 hz<br />Preferentemente manos.<br />También labios, lengua, mandíbula, etc.<br />Típicamente asimétrico al inicio.<br />Forma de presentación más frecuente (60-70%)<br />Puede ser única manifestación durante años.<br />
  10. 10. Bradicinesia:<br />Ralentización generalizada enfermedad.<br />Manifestación más incapacitante.<br />Hay hipomimia facial, disminución frecuenca de parpadeo,lenguajemonónono,<br />Marcha festineante: flexión anterior del tronco, pequeños pasos, arrastrando pies, pérdida de braceo.<br />
  11. 11. Rigidez<br />Resistencia a la movilización pasiva.<br />Rigidez en rueda dentada, interferencia del temblor sobre la rigidez durante la movilización parcial.<br />Desinhibición núcleo pálido, incremento activación suprasegmentaria de reflejos espinales normales, aumento descarga de alfa-motoneuronas.<br />
  12. 12. Otros:<br />Inestabilidad postural: propulsión vs retropropulsión.<br />Hallazgos oculares: limitación supraelevación de la mirada y reflejo glabelar inagotable.<br />Disfunción autonómica: <br />sialorrea, disfagia, estreñimiento, etc.<br />Nicturia: síntoma más precoz y frecuente clínica urinaria.<br />
  13. 13. Avanzados: <br />Deterioro de funciones superiores, depresión, trastornos sueño<br />Discinesias: movimientos involuntarios hipercinéticos o coreiformes.<br />
  14. 14. Diagnóstico: <br />Clínico.<br />A partir de síntomas del paciente.<br />No marcadores químicos.<br />Confirmación mediante TAC<br />Detecta lesiones cerebrales en mesencéfalos.<br />Exámenes de reflejos.<br />Observación familiar.<br />Necesidad de diagnóstico precoz para mejor abordaje posterior<br />
  15. 15.
  16. 16. Criterios diagnósticos: <br />Dos o más de los siguientes signos o síntomas: <br />Temblor de reposo<br />Rigidez<br />Bradicinesia<br />Inestabilidad postural<br />Mejoría significativa con L-Dopa<br />Descartar los Parkinsonismos secundarios.<br />Ausencia de signos incompatibles con la enfermedad de Parkinson.<br />Oftalmoplejíasupranuclear con parálisis de la infraversión de la mirada<br />Alteración corticoespinal<br />Afectación de asta anterior<br />Signos cerebelosos<br />Polineuropatía<br />Mioclonías<br />Crisis oculógiras.<br />
  17. 17. Escala de Hoehn-Yahr para la severidad de la Enfermedad de Parkinson<br /> estadio 0: ausencia de signos patológicos.<br />estadio 1: los síntomas parkinsonianos afectan sólo a un lado del cuerpo.<br />estadio 2 : afectación de los dos lados del cuerpo sin trastorno del equilibrio.<br />estadio 3: alteración bilateral leve o moderada, con cierta inestabilidad postural. El paciente es físicamente independiente.<br />estadio 4: incapacidad grave: es capaz de caminar o de permanecer de pié sin ayuda.<br />estadio 5 : el paciente necesita ayuda para todo. Permanece en cama o sentado. <br />
  18. 18. Diagnóstico Diferencial<br />
  19. 19. Parkinson-plus o parkinsonismos<br />• Parálisis Supranuclear Progresiva (PSP)• Degeneración corticobasal  (DCB)• Demencia fronto-temporal con parkinsonismo• Atrofia de Múltiples Sistemas (AMS)• Síndrome de Shy-Drager• Degeneración estrio-nígrica• Atrofia olivo-ponto-cerebelosa (OPCA)• Parkinson-ELA-Demencia de Guam• Enfermedad con cuerpos de Lewy difusos• Síndrome Alzheimer/Parkinson• Variante rígida de la enfermedad de Huntington• Enfermedad de Hallevorden-Spatz<br />
  20. 20. Secundarios a fármacos:<br />• Tóxicos• Metil-4-fenil-tetrahidropiridina (MPTP)• Manganeso• Monóxido de carbono<br /><ul><li>Neurolépticos
  21. 21. Ciclosporina
  22. 22. Metoclopramida
  23. 23. Cimetidina
  24. 24. Proclorperazina
  25. 25. Disulfiran
  26. 26. Reserpina
  27. 27. 5-fluoracilo
  28. 28. Amiodarona
  29. 29. Meperidina
  30. 30. Antagonistas de calcio
  31. 31. Perhexilina
  32. 32. Litio
  33. 33. Inhibidores de la recaptación de serotonina
  34. 34. Interferon-alfa
  35. 35. Ácido valproico</li></li></ul><li>• Vasculares• Infartos lacunares de los ganglios basales• Encefalopatía de Binswanger• Infartos estratégicos en ganglios basales o sustancia negra• Hidrocefalia• Tumores o quistes• Endocrino/Metabólicos• Disfunción paratiroidea• Degeneración hepatocelular crónica• Enfermedad de Wilson• Infecciosos• Postencefalítico y postvacunal• Síndrome de inmunodeficiencia adquirida• Panencefalítis multifocal progresiva• Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y Gerstmann-Sträussler-Scheinker• Enfermedad de Whipple<br />
  36. 36.
  37. 37.
  38. 38. Tratamiento:<br />Enfermedad de Parkinson existe desequilibrio entre dopamina y acetilcolina en ganglios basales<br />Caída niveles dopamina estriatal, predominio funcional sistemas colinérgicos.<br />Actitud destinada a potenciar los sistemas dopaminérgicos (L-Dopa y/o agonistas) y disminuir actividad colinérgica.<br />
  39. 39.
  40. 40. Levodopa:<br />Tratamiento sintomático más eficaz para reducir síntomas, además de ser el mejor tolerado.<br />Absorbe en duodeno proximal por un sistema de transporte de aminoácidos neutros.<br />Dieta o suplementos de leucina o fenilalanina compiten con el transportador.<br />Sólo 1% dosis oral llega a cerebro. <br />Efecto metabólico primer paso y aclaramiento por descarboxilación dopamina,<br />Dosis farmacológica también aumenta producción neuronal de levodopa al principio enfermedad.<br />
  41. 41. Levodopa (2)<br />Levodopa + IDCC (inhibidor dopa-descarboxilasa) aumenta 10x biodisponibilidad, dosis requerida disminuye un 60-80%.<br />IDCC no atraviesan barrera hematoencefálica, sólo actúa de forma periférica<br />Menos efectos secundarios: náuseas, vómitos, anorexia, sedación e hipotensión ortostática.<br />
  42. 42. Levodopa (3)<br />La respuesta a la levodopa al inicio del tratamiento suele ser rápida (horas), aunque puede tardar semanas.<br />No mejoría en 3 semanas, disminuir forma progresiva.<br />Suspensión brusca cuadro similar a síndrome neuroléptico maligno.<br />Puede tomarse 10 mg Domperidona 15 minutos antes, o con alimentos para menos sensación nauseosa.<br />
  43. 43. Levodopa (4)<br />No suele tener interacciones farmacológicas<br />Única contraindicación: glaucoma de ángulo abierto. <br />Formulaciones levodopa/carbidopa CR (liberación prolongada) no ha demostrado reducir complicaciones motoras,<br />Farmacocinética imprevisible<br />Absorción errática<br />Útiles para beneficio sintomático noche.<br />
  44. 44. Inhibidores de la COMT<br />Combinación con carbidopa.<br />Sólo atraviesa Barrera HE 5-10% dosis oral.<br />
  45. 45. ICOMT (2)<br />Inhiben descarboxilación con la carbidopa, metabolismo a través de COMT (Catecol-O-Metiltransferasa)<br />Aumenta vida media levodopa y concentración cerebro, reduciendo periodos off (reagudización síntomas).<br />Aumento tiempo on en 1,2 a 1,8 horas al día.<br />Entacapona dosis 200 mg c/levodopa.<br />E. Secundarios: náuseas, diarrea, discinesias.<br />
  46. 46. Levodopa + Carbidopa + Entocapona<br />Efecto sinérgico, simplifica régimen terapético.<br />Mejor función motora.<br />Seguro y efectivo paso de dosis bioequivalentes a triple terapia.<br />Estudio Stripe-D: <br />Mejora control motor vs aparición discinesias.<br />No de forma inicial<br />Podría aumentar el riesgo cardiovascular.<br />
  47. 47. Agonistas dopaminérgicos no ergóticos:<br />Agonistas receptores D2<br />Semivida larga, farmacocinética predecible.<br />Vía oral en dosis crecientes.<br />Adyuvante a levodopa, disminuir su dosis<br />En 3 años requiere consumo levodopa.<br />Reduce tiempo off en 1,1-1,5 horas al día<br />Efectos secundarios:<br />Somnolencia, alucinaciones, alteraciones de control de impulsos, edemas maleolares, etc.<br />
  48. 48. Pramipexol: D2 y D3<br />Menos efectos secundarios autonímicos, cardiovasculares y digestivos<br />Eficaz en control del temblor, antidepresivo.<br />Ropirinol: D2 y D3.<br />Acción prolongada, dosis única.<br />Adherencia a tratamiento <br />Rotigotina: D2 >D1<br />Liberación transdérmica, 1 dosis diaria<br />No interacción alimentos<br />Reacciones locales, cristaliza a Tª ambiente.<br />
  49. 49. Inhibidores Monoaminoxidasa B (IMAO-B)<br />Bloquean metabolismo dopamina en el cerebro, aumentando tiempo de acción en sinapsis.<br />Bien tolerados, dosis única diaria.<br />NO en IH grave, con IMAO, petidina, fluoxetina<br />Eficaces en todas fases, menos potentes vs levodopa o agonistas dopaminérgicos.<br />Asociados a levodopa pueden reducir el tiempo off a niveles similares entocapona.<br />
  50. 50. IMAO-B (2)<br />Mejoría de síntomas axiales: congelación, trastorno de la marcha, inestabilidad.<br />Buen efecto en Parkinson resistente a levodopa.<br />Se ha sugerido que podrían modificar evolución natural de la enfermedad.<br />Selegilina: 10 mg/día monoterapia o asoc. a levodopa.<br />Mejoría sintomática retrasa necesidad de emplear levodopa.<br />
  51. 51. Rasagilina: IMAO irreversible.<br />No metabolizxa a derivados anfetamínicos, disminuye riesgo cardiovascular<br />Monoterapia o Adyuvante<br />Estudio ADAGIO: mejoría síntomas iniciales de enfermedad.<br />Amantadina: Efecto modesto, tto inicial.<br />Precaución IR y en ancianos. <br />Puede ser efectivo en discinesias.<br />Anticolinérgicos: discretamente eficaces temblor.<br />Contraindicado en ancianos (efectos adversos cognitivos y neuropsiquiátricos).<br />
  52. 52. Terapia de inicio<br />Levodopa vs. Agonistas dopaminérgicos<br />Agonistas disminuyen riesgo discinesia y dosis de levodopa.<br />Uso no implica protección una vez se empiece con levodopa.<br />Planteamiento individualizado.<br />
  53. 53.
  54. 54. Tratamiento EP avanzada<br />Complicaciones motoras: discinesias<br />90 % pacientes a los 10 años inicio síntomas<br />Muy discapacitante.<br />Habitualmente levodopa + IMAOB o ICOMT<br />Fórmulas CR de Levodopa no demasiado útiles.<br />Cambio a triple terapia reducen periodos off.<br />
  55. 55.
  56. 56.
  57. 57.
  58. 58. Otras vías de tratamiento abiertas: <br />Ibuprofen Use LinkedtoLowerParkinson'sRisk , por SusanJeffrey<br /> Uso de ibuprofeno (frente AAS y/o paracetamol) implica una disminución de la probabilidad de aparición de Parkinson de 38% en los siguientes 6 años.<br />Estimulación cerebral profunda bilateral (núcleo subtalámico o segmento interno globo pálido)<br />Bomba dopamina liberación duodeno<br />
  59. 59. Glomocarotídeo enfermedad Parkinson<br />En glomocarotídeo existen células liberadoras Dopamina.<br />Autotransplante<br />Gran mejoría sintomática 3 meses después en ensayos con ratones y pacientes.<br />José López Barneo<br />
  60. 60. Otros síndromes Parkinsonianos:<br />Parálisis supranuclear progresiva (enfermedad de Steele-Richardson-Olszewski.<br />Degeneración corticobasalgangliónica.<br />Enfermedad de Hallervorden-Spatz.<br />
  61. 61. Bibliografía: <br />Manual CTO de Medicina y Cirugía, 7ª Edición<br />Manual de Medicina AMIR, Editorial MARBÁN 2007<br />Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica Hospital Universitario 12 de Octubre. 5ª edición 2004,<br />Rokham, texto y atlas neurología, Editorial Medica Panamericana 3ª edición (2011)<br />IbuprofenUse LinkedtoLowerParkinson'sRisk, bySusan Jeffrey; Neurology. 2011;76:863-869.<br />Olanow CW, Rascol O, Hauser R, Feigin PD, Jankovic J, Lang A, Langston W, Melamed E, Poewe W, Stocchi F, Tolosa E; ADAGIO StudyInvestigators. N Engl J Med. 2009 Sep 24;361(13):1268-78.<br />Herrera Tejedor, J. Fármacospara el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. BoletínFarmacoterapéutico de Castilla La Mancha. <br />Enfermedad de Parkinson, aspectosprácticos. EskualdekoFarmakoterapiInformaziaoa 18 Liburukia nº 10 2010.<br />
  62. 62. Gracias por vuestra atención: <br />http://ageoffamilia.blogspot.com/<br />http://docenciajaenmfyc.blogspot.com/<br />

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