יתר לחץ דם

7,981 views

Published on

Presentation was given to students of Pharmacy in the Hebrew University in Jerusalem by Orly Shimoni

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
7,981
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
15
Actions
Shares
0
Downloads
51
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • <number>
  • <number>
    Hypertension can lead to LVH, diastolic or systolic dysfunction and heart failure.
    Progression from hypertension to LVH is due to the macro and micro changes in the ventricle (LV remodeling). This remodeling can lead to diastolic dysfunction without clinical signs or symptoms of heart failure. This emphasizes the importance of treatment in some patients prior to development of overt heart failure.
    Hypertension, in conjunction with other risk factors for atherosclerosis may lead to myocardial infarction. LV remodeling again takes place, but does so differently, leading to systolic dysfunction. Again, remodeling is taking place within the ventricle in response to the injury but may not lead to overt heart failure. Progression will lead to heart failure, with decreasing ejection fractions.
  • <number>
    Primary Diagnoses for Patients Who Start Dialysis
    Diabetes is the major cause of end-stage renal disease (ESRD). Hypertension is the second most common cause. But, a substantial proportion of diabetics will have hypertension (blood pressure > 140/90 mm Hg) as an important contributing factor to their loss of renal function.
     
    Reference:
    United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases – Division of Kidney, Urologic and Hematologic Diseases. USRDS Coordinating Center operated by the Minneapolis Medical Research Foundation. Internet Address: www.usrds.org
  • <number>
    ESRD Due to Any Cause in 332,544 Men Screened for MRFIT
    Relative risks were estimated with the proportional-hazards regression model, with stratification according to clinic and adjustment for age, race, income, serum cholesterol, number of cigarettes smoked per day, use of medications for diabetes mellitus, and previous myocardial infarction. Elevations of blood pressure are a strong independent risk factor for end stage renal disease (ESRD). To demonstrate the risks of renal failure associated with a wide range of blood‑pressure levels, 332,544 men screened for the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) were studied prospectively from 1973 to 1975. In this large cohort, followed for 16 years, 814 cases of end stage renal disease were identified. Mortality data from the MRFIT study also provided the opportunity to identify subjects in the cohort who died of ESRD without having received dialysis or a renal transplant. In this slide, there is a continual, progressive increase in the risk for ESRD from optimal blood pressure to stage 4 hypertension (22.1-fold). Hypertension stages 1 to 4 refer to the classification of adult blood pressures in the 1993 JNC-V Report.  
     
    References:
    Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, Neaton JD, Brancati FL, Ford CE et al. Blood pressure and end-stage renal disease in men. N Engl J Med. 1996;334(1):13-18.
    The fifth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-V). Arch Intern Med. 1993;153(2):154-183.
  • -The kidney will be shrunken due to decreased blood flow
    -some kidneys may have cysts present as well
    -the scarred area will cause pitting (areas of normal cortex alternating with granular areas)
  • <number>
    Hypertension and Renal Disease: Mechanisms
    The functional integrity of the kidney is vital to the maintenance of cardiovascular homeostasis. The nephron, comprised of the glomerulus (shown in the scanning electron photomicrograph on the top left and in the center of the light micrograph on the bottom left) and the tubules (surrounding the glomerulus in the light micrograph on the bottom left), is the primary functional unit of the kidney. The kidney plays a critical role in the long-term regulation of blood pressure. Thus, pathological abnormalities primary to the kidney may lead to an elevation of blood pressure. As a corollary, hypertension due to non-renal causes can damage the kidney. The resulting loss of renal mass, in turn, can secondarily lead to further elevations in blood pressure. This module summarizes some of the mechanisms that are thought to link hypertension with abnormal renal function.
    Photo Sources:
    Scanning electron micrograph (top): trc.ucdavis.edu/mjguinan/apc100/modules/Urinary/mammal/glomeruli0/glomeruli.html
    Light Photomicrograph (bottom): trc.ucdavis.edu/mjguinan/apc100/modules/Urinary/mammal/cortex1/cortex.html
  • <number>
    Components of the Normal Nephron
    The architecture of the single nephron units that comprise the kidney facilitates interaction of its perfusion and filtration components and of the molecules produced by each of these components. A rich innervation of both the vascular and tubular structures of the nephron provides the conduit by which the kidney sends and receives signals from the brain. Cells in all layers of the arterioles (intima, media and adventitia), in the tubules and in the interstitium have the capacity to produce molecules that can modulate arteriolar tone, tubular reabsorptive function, amount and composition of the extracellular and mesangial matrix, and growth or replication of arteriolar and tubular cellular components. Differentiated vascular smooth muscle cells in the afferent arteriole, the juxtaglomerular cells, can produce renin in response to mechanical, chemical and neuronal stimuli. Some stimuli, such as stretch, originate in the systemic circulation as changes in arterial pressure while other stimuli, such as transcellular sodium flux, are produced by changes in tubular reabsorptive function. The close proximity of modified distal tubular cells, the macula densa, to the afferent arteriole and to the glomerulus facilitates transfer of these signals. The mesangial cells and their surrounding non-cellular matrix, the mesangial matrix, provide a structure to support the delicate glomerular capillaries. These cells also produce or transport molecules such as cytokines and growth factors that affect glomerular and tubular function.
  • <number>
    Renin-Angiotensin Cascade
    This slide shows the renin-angiotensin cascade. There are at least two alternative pathways for angiotensin II formation that do no rely on either renin or angiotensin converting enzyme (ACE). In the non-renin pathway, tissue plasminogen activator (tPA) forms angiotensinsin II directly from angiotensinogen, bypassing the renin-mediated production of angiotensin I as an intermediate. A second alternative pathway involves enzymes like chymase that can form angiotensin II from angiotensin I via an ACE-independent mechanism. These alternative pathways are implicated in the gradual return toward pre-treatment angiotensin II concentrations during treatment of patients with ACE inhibitors, and provide a rationale for considering angiotensin receptor blockers (ARBs) that directly inhibit the binding of angiotensin II to the AT1 receptor either in conjunction with or as an alternative to ACE inhibitor therapy.
    References:
    Balcells E, Meng QC, Johnson WH, Jr., Oparil S, and Dell'Italia LJ. Angiotensin II formation from ACE and chymase in human and animal hearts: methods and species considerations. Am J Physiol 1997;273(4 Pt 2):H1769-H1774.
    Petrie MC, Padmanabhan N, McDonald JE, Hillier C, Connell JM, and McMurray JJ. Angiotensin converting enzyme (ACE) and non-ACE dependent angiotensin II generation in resistance arteries from patients with heart failure and coronary heart disease. J Am Coll Cardiol 2001;37:1056-1061.
  • <number>
    Angiotensin II
    Angiotensin I (Ang I) formed in the afferent arteriole via the action of renin synthesized and secreted by the modified vascular smooth muscle cells (VSMC) in the arteriolar tunica media (juxtaglomerular cells) then interacts with angiotensin converting enzyme, a membrane bound enzyme on the luminal plasma membrane of the endothelial cell to form angiotensin II (Ang II). Ang II can bind to and activate angiotensin AT1 receptors located on VSMCs, endothelial cells, tubular cells and mesangial cells. Binding of angiotensin II to afferent arteriolar juxtaglomerular cell AT1 receptor diminishes further renin production, thus providing an intrarenal feedback loop for the control of renin secretion and angiotensin II generation.
  • <number>
    Role of Angiotensin II in Chronic Renal Disease
    Angiotensin II plays a pivotal role in pathological processes in hypertension that ultimately leads to renal glomerular and tubular destruction and renal failure. Angiotensin II, acting either through signal transducing mechanisms (top left box) or directly on cells to stimulate the production or activation of mediators (top right box) causes infiltration of inflammatory cells, increased production of mesangial and interstitial matrix with resultant glomerular and tubular injury and destruction (nephron loss). The remaining normal nephrons are forced to compensate by increasing filtration rate which, in the presence of increased angiotensin II, increases glomerular capillary pressure and perpetuates this progressive spiral of deteriorating renal function.
    Abbreviations: TGF-, transforming growth factor-beta, CTGF, connective tissue growth factor, PAI-1, plasminogen activator inhibitor-1
  • <number>
    Oxidative Stress: Endothelial Dysfunction and CAD/Renal Risk Factors
    A variety of conditions or insults listed at the top of the illustration that are known risk factors for either coronary artery disease (CAD), progressive renal insufficiency, or both, adversely affect endothelial cell or vascular smooth muscle cell function by increasing the formation of reactive oxygen species such as superoxide anion and hydrogen peroxide. The resultant reduction in the actions of endothelium-derived vasodilators/growth inhibitors such as prostacyclin and nitric oxide with maintenance or increased formation of endothelium-derived vasoconstrictors/growth promoters, such as angiotensin II, endothelin-1, and PAI-1, has significant vascular and renal pathophysiological consequences. Some of the mechanisms by which progressive coronary and renal injury occur include increased apoptosis or programmed cell death that contributes to vascular wall remodeling, activation of cell adhesion molecules resulting in adherence of both mononuclear and polymorphonuclear leukocytes to the vascular wall with subsequent infiltration, deposition of oxidized lipids in the vessel wall, vasoconstriction, both hypertrophy and hyperplasia of vascular smooth muscle cells, and a propensity for thrombus formation.
  • <number>
    Pathologic Processes Leading to Glomular Injury and Proteinuria
    When Ang II is increased, greater AT1 receptor-mediated constriction of efferent than afferent arterioles increases single nephron glomerular filtration rate and raises intraglomerular pressure, causing glomerular hypertension. Sustained or severe increases in intraglomerular pressure can lead to glomerular basement membrane damage, glomerular endothelial dysfunction, and ultimately, extravasation of protein into Bowman’s capsule. In addition to hypertension, conditions like diabetes that are associated with increased oxidative stress (increased formation of reactive oxygen species) independent of hypertension and glyco-oxidative modification of proteins (advanced glycation endproducts or AGEs) comprising the glomerular basement membrane can lead to extravasation of protein.
  • <number>
    Imbalance in Factors Affecting Vascular Tone and Structure
    Hypertension is associated with an altered balance in the elaboration or biological action of vasodilator and vasoconstrictor molecules. The production of vasodilators like prostacyclin and nitric oxide is diminished in hypertension while the production of catecholamines, reactive oxygen species (ROS), angiotensin II, endothelin-1 and other endothelium-derived constricting factors is either maintained or increased. Many of the molecules that augment vascular tone also have longer-term mitogenic effects on vascular smooth muscle and glomerular mesangial cells, activate adhesion molecules on leukocytes and platelets with resulting influx of these cells into the vessel wall, decrease apoptosis, and stimulate extracellular (interstitial and mesangial) matrix formation, whereas molecules that promote vasodilation tend to inhibit these processes.
    References:
    Campese VM. Neurogenic factors and hypertension in renal disease. Kidney Int 2000;57[Suppl 75]:S2-S6.
    Asahi K, Ichimori K, Nakazawa H, Izuhara Y, Inagi R, Watanabe T, Miyata T, and Kurokawa K. Nitric oxide inhibits the formation of advanced glycation end products. Kidney Int 2000;58:1780-1787.
    Klahr S and Morrissey JJ. The role of vasoactive compounds, growth factors and cytokines in the progression of renal disease. Kidney Int 2000; 57[Suppl 75]:S7-14.
    Tharaux PL, Chatziantoniou C, Casellas D, Fouassier L, Ardaillou R, and Dussaule JC. Vascular endothelin-1 gene expression and synthesis and effect on renal type I collagen synthesis and nephroangiosclerosis during nitric oxide synthase inhibition in rats. Circulation 1999;99:2185-2191.
    Leehey DJ, Singh AK, Alavi N, and Singh R. Role of angiotensin II in diabetic nephropathy. Kidney Int 2000;58[Suppl 77]:S93-S98.
    Llinas MT, Gonzalez JD, Rodriguez F, Nava E, Taddei S, and Salazar FJ. Renal changes induced by nitric oxide and prostaglandin synthesis reduction: effects of trandolapril and verapamil. Hypertension 1998;31:657-664.
  • <number>
    Fibrosis and Nephron Loss: A Renal Response to Injury
    Angiotensin II stimulates both mesangial and renal tubular cells to produce transforming growth factor- (TGF- ). TGF-  stimulates increased production of extracellular matrix proteins. Angiotensin II also stimulates the production of endothelin-1 (ET-1) from the endothelial cells of the arterioles. ET-1, in turn, also stimulates increased production of mesangial and interstitial matrix proteins. This process leads to loss of cellular elements, injury to renal tubules, fibrosis, and ultimately, loss of the entire nephron. In diabetics, increased glucose, via an increase in angiotensinogen, facilitates the production of more angiotensin II.
    References:
    Eddy AA. Molecular basis of renal fibrosis. Pediatr Nephrol 2000;15(3-4):290-301.
  • <number>
    Lifestyle modifications can reduce cardiovascular risks and lower BP, have the potential for preventing hypertension, and—for those on drug therapy—may reduce the number and dosage of antihypertensive medications needed to manage hypertension.2 JNC VI recommends the following lifestyle changes for patients with hypertension2:
    • Weight reduction if overweight: A body mass index of ≥27 is correlated with increased BP. Weight reduction enhances the effects of BP-lowering concurrent antihypertensive agents, and can significantly reduce cardiovascular risk factors (i.e. diabetes and dyslipidemia).
    • Moderate consumption of alcohol: Excessive alcohol is a risk factor for high BP and can cause resistance to antihypertensive therapy. Hypertensive patients should limit daily intake to ≤1 oz. of ethanol; women and lighter weight people absorb more ethanol and should limit their intake to ≤0.5 oz.
    • Moderate dietary sodium: A positive correlation between sodium intake and BP level has been demonstrated. Hypertensive patients should moderate sodium intake to no more than 100 mmol/day.
    • Moderate intake of saturated fat and cholesterol: While these have had little effect on BP, both play key roles in the development of dyslipidemia, a major independent risk factor for CAD. Limited intake is, therefore, an important adjunct to antihypertensive treatment.
    • Maintain adequate intake of potassium: Approximately 90 mmol/day is recommended to help protect against hypertension and improve BP control. Inadequate potassium intake may increase BP.
    • Maintain adequate intake of calcium and magnesium: Low dietary intake of calcium and magnesium may be associated with higher BP, therefore, adequate intake of both are recommended to maintain general health.
    • Increase physical activity: Regular (most days of the week) moderately intense physical activity (maintained for 30 to 40 minutes) can lower BP and reduce the risk for cardiovascular disease.
    • Avoid tobacco use: Cigarette smoking is a strong risk factor for cardiovascular disease. Cessation is recommended.
    Slide Reference
    The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2444.
  • יתר לחץ דם

    1. 1. ‫דם‬ ‫לחץ‬ ‫ביתר‬ ‫הטיפול‬‫דם‬ ‫לחץ‬ ‫ביתר‬ ‫הטיפול‬ ‫אורלי‬ ‫שמעוני‬ '‫מגר‬
    2. 2. 2 ‫לתמותה‬ ‫סיכון‬ ‫גורמי‬ ‫העלמי‬ ‫הבריאות‬ ‫ארגון‬ ‫לפי‬)WHO( 3 5 4 2 1 Physical Inactivity Poor water supply HYPERTENSION Tobacco use Malnutrition
    3. 3. 3 Unaware of their hypertension Unaware of their hypertension Not treated and not controlled Not treated and not controlled Treated and not controlled Treated and not controlled Treated and controlled Treated and controlled ‫דם‬ ‫לחץ‬ ‫יתר‬ ‫של‬ ‫השכיחות‬ ‫כ‬ ‫הוא‬ ‫העולם‬ ‫ברב‬ ‫בוגרת‬ ‫באוכלוסיה‬ 22% 16% 42% 23% 19%
    4. 4. 4 -‫מ‬ ‫אחד‬ ‫הינו‬ ‫יל"ד‬9‫ע"י‬ ‫שזוהו‬ ‫מאג'וריים‬ ‫קרדיווסקולריים‬ ‫סיכון‬ ‫גורמי‬JNC7: •‫)מעל‬ ‫גיל‬55‫מעל‬ ,‫בגברים‬65(‫בנשים‬ –‫עישון‬ –‫סוכרת‬ –‫דיסליפידמיה‬ –‫)מתחת‬ ‫צעיר‬ ‫בגיל‬ ‫קרדיווסקולרית‬ ‫מחלה‬ ‫של‬ ‫משפחתית‬ ‫הסטוריה‬ ‫ל‬55‫ל‬ ‫ומתחת‬ ‫בגברים‬65(‫בנשים‬ –‫יל"ד‬ –‫או‬ ‫)מיקרואלבומינוריה‬ ‫כלייה‬ ‫מחלת‬GFR‫ל‬ ‫מתחת‬ ‫מחושב‬60‫מ"ל‬ (‫לדקה‬ –) ‫השמנה‬BMI‫מעל‬30‫או‬ ‫למ"ר‬ ‫ק"ג‬WHR‫מעל‬0.9‫ומעל‬ ‫בגברים‬ 0.8(‫בנשים‬ –‫גופנית‬ ‫פעילות‬ ‫חוסר‬ •‫כגון‬ ‫המטרה‬ ‫לאיברי‬ ‫הסיכון‬ ‫את‬ ‫מגבירים‬ ‫אלו‬ ‫סיכון‬ ‫גורמי‬CHD‫)מחלת‬ .(‫קורונרית‬ ‫לב‬
    5. 5. 5 •‫עולה‬ ‫הסיכון‬ ‫פרמינגהם‬ ‫של‬ ‫הערכה‬ ‫סקלת‬ ‫לפי‬ :‫יותר‬ ‫גבוהים‬ ‫סיסטולי‬ ‫ל"ד‬ ‫שערכי‬ ‫ככל‬ ‫ה‬ ‫הסיכון‬ ‫את‬ ‫במהרה‬ ‫להעריך‬ ‫היכולת‬CV‫למשך‬10‫פשוט‬ ‫כלי‬ ‫הינו‬ ‫זו‬ ‫בסקלה‬ ‫שימוש‬ ‫ע"י‬ ‫שנים‬ .‫ואיזון‬ ‫שבטיפול‬ ‫היתרון‬ ‫את‬ ‫לראות‬ ‫ולרופא‬ ‫למטופל‬ ‫המאפשר‬ ‫ומהיר‬
    6. 6. 6 •‫ומאורעות‬ ‫יל"ד‬ ‫בין‬ ‫הקשר‬CV,‫ועקבי‬ ‫הדוק‬ ‫קשר‬ ‫הינו‬ ‫שפורטו‬ ‫הסיכון‬ ‫גורמי‬ ‫שאר‬ ‫בכל‬ ‫תלוי‬ ‫בלתי‬ ‫והינו‬ •‫הסכנה‬ ‫את‬ ‫מגבירה‬ ‫רק‬ ‫סיכון‬ ‫גורמי‬ ‫עוד‬ ‫הוספת‬ ‫למאורעות‬CV
    7. 7. 7 Patients reaching BP goals J.Hypertension 2008 supp 4 S7 Israel 54.2
    8. 8. 8 ‫גיל‬ ‫לפי‬ ‫באוכלוסיה‬ ‫דם‬ ‫לחץ‬ ‫שכיחות‬ 11.1 21.3 34.1 5.8 55.5 74.0 46.6 60.9 69.2 18.1 34.0 83.4 0 20 40 60 80 100 20-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ Ages PercentofPopulation Men Women
    9. 9. 9 ‫הדם‬ ‫לחץ‬ .‫העורקי‬ ‫הדם‬ ‫בלחץ‬ ‫מתמדת‬ ‫עליה‬ ‫בגוף‬ ‫החיים‬ ‫לתהליכי‬ ‫חיונית‬ ‫תקינה‬ ‫דם‬ ‫זרימת‬ ‫חומרי‬ ‫וסילוק‬ ,‫לרקמות‬ ‫וחמצן‬ ‫מזון‬ ‫)אספקת‬ (‫פסולת‬ ‫הזרימה‬ ,‫כהלכה‬ ‫יפעלו‬ ‫הגוף‬ ‫שמערכות‬ ‫כדי‬ ,‫מתאים‬ ‫דם‬ ‫בלחץ‬ ,‫רציף‬ ‫באופן‬ ‫להתבצע‬ ‫חייבת‬ ‫של‬ ‫המשתנים‬ ‫לצרכים‬ ‫במהירות‬ ‫להגיב‬ ‫וביכולת‬ ‫הגוף‬ ‫ע"י‬ ‫נשמר‬ ‫דם‬ ‫לחץ‬ ‫ערכי‬ ‫של‬ ‫האופטימלי‬ ‫הטווח‬ ‫ושליטה‬ ‫דיווח‬ ,‫בקרה‬ ‫מערכות‬
    10. 10. 10 ?‫הדם‬ ‫לחץ‬ ‫זה‬ ‫מה‬ •‫שנוצר‬ ‫הלחץ‬ ‫זהו‬ ‫זה‬ ‫דם‬ ‫לחץ‬ ‫הדם‬ ‫בכלי‬ ‫הדם‬ ‫רימת‬ ‫בעקבות‬ •‫שמפיעל‬ ‫הכוח‬ ‫הוא‬ ‫זה‬ ‫כלומר‬ ‫על‬ ‫הדם‬ ‫בכלי‬ ‫זורם‬ ‫אשר‬ ‫הדם‬ ‫הדפנות‬
    11. 11. 13 3 RECOMMENDED BLOOD PRESSURERECOMMENDED BLOOD PRESSURE MEASUREMENT TECHNIQUEMEASUREMENT TECHNIQUE 2. • The cuff must be level with heart. • If arm circumference exceeds 33 cm, a large cuff must be used. • Place stethoscope diaphragm over brachial artery. 2.2. •• The cuff must be level with heart.The cuff must be level with heart. •• If arm circumference exceeds 33 cm,If arm circumference exceeds 33 cm, a large cuff must be used.a large cuff must be used. •• Place stethoscope diaphragm overPlace stethoscope diaphragm over brachial artery.brachial artery. 1. • The patient should be relaxed and the arm must be supported. • Ensure no tight clothing constricts the arm. 1.1. •• The patient shouldThe patient should be relaxed and thebe relaxed and the arm must bearm must be supported.supported. •• Ensure no tightEnsure no tight clothing constrictsclothing constricts the arm.the arm. 3. • The column of mercury must be vertical. • Inflate to occlude the pulse. Deflate at 2 to 3 mm/s. Measure systolic (first sound) and diastolic (disappearance) to nearest 2 mm Hg. 3.3. •• The column ofThe column of mercury must bemercury must be vertical.vertical. •• Inflate to occlude theInflate to occlude the pulse. Deflate at 2 topulse. Deflate at 2 to 3 mm/s. Measure3 mm/s. Measure systolic (first sound)systolic (first sound) and diastolicand diastolic (disappearance) to(disappearance) to nearest 2 mm Hg.nearest 2 mm Hg. StethoscopeStethoscope MercuryMercury machinemachine
    12. 12. 14 ‫דם‬ ‫לחץ‬ ‫מדידת‬ ‫של‬ ‫ישיבה‬5‫דקות‬ ‫הלב‬ ‫בגובה‬ ‫חשופה‬ ‫יד‬ ‫לעשן‬ ‫לא‬30(‫)מעלה‬ ‫הבדיקה‬ ‫לפני‬ ‫דקות‬ ‫לאכול‬ ‫לא‬30‫הבדיקה‬ ‫לפני‬ ‫דקות‬ ‫ב‬ ‫לבדוק‬ ‫יש‬ ‫פעם‬ ‫מידי‬2‫מוריד‬ ‫)אתרוסקלרוזיס‬ ‫הידיים‬ (‫ל"ד‬ (‫)מוריד‬ ‫אלכוהול‬ ‫ללא‬ ‫התרגשות‬ ‫ללא‬ ‫לפחות‬ ‫של‬ ‫רווח‬5‫בדיקות‬ ‫בין‬ ‫דקות‬ ‫מ‬ ‫יותר‬ ‫של‬ ‫הפרש‬ ‫יש‬ ‫כאשר‬ ‫הבדיקה‬ ‫על‬ ‫לחזור‬5‫מ"מ‬ ‫כספית‬ ‫של‬ ‫ההגדרה‬HTN‫לפי‬ :2‫שבועיים‬ ‫של‬ ‫בהפרש‬ ‫בדיקות‬
    13. 13. 15 ‫הגדרות‬ ) ‫דם‬ ‫לחץ‬BP = Blood pressure‫הנמדד‬ ‫הלחץ‬ :( ‫הגדולים‬ ‫בעורקים‬ ‫כיווץ‬ ‫בזמן‬ ,‫בעורקים‬ ‫המירבי‬ ‫הלחץ‬ :‫סיסטולי‬ ‫דם‬ ‫לחץ‬ (‫)סיסטולה‬ (‫שמאל‬ ‫)חדר‬ ‫הלב‬ ‫שריר‬ ‫בזמן‬ ‫בעורקים‬ ‫המינימלי‬ ‫הלחץ‬ :‫דיאסטולי‬ ‫דם‬ ‫לחץ‬ (‫)דיאסטולה‬ ‫הלב‬ ‫שריר‬ ‫של‬ ‫ההרפיה‬ ‫העלייה‬ ‫עם‬ ‫לינארית‬ ‫עולה‬ ‫הקרדיו-וסקולרי‬ ‫הסיכון‬ ‫בל"ד‬ ‫ו/או‬ ‫הסיסטולי‬ ‫הדם‬ ‫בלחץ‬ ‫כרונית‬ ‫עליה‬ :‫דם‬ ‫לחץ‬ ‫יתר‬ ‫הדיאסטולי‬
    14. 14. 16 ‫הגדרה‬)JNC VI( ‫של‬ ‫דיאסטולי‬ ‫דם‬ ‫לחץ‬90‫או‬ ‫כספית‬ ‫מ”מ‬ ‫יותר‬ ‫או‬ ‫של‬ ‫סיסטולי‬ ‫דם‬ ‫לחץ‬140‫או‬ ‫כספית‬ ‫מ”מ‬ ‫יותר‬ .‫לפחות‬ ‫נפרדות‬ ‫מדידות‬ ‫בשתי‬ ‫שהתקבלו‬
    15. 15. 17
    16. 16. 18 ‫משרים‬ ‫גורמים‬ ‫יל"ד‬ •<‫גיל‬60 •‫המחזור‬ ‫סיום‬ ‫לאחר‬ ‫ונשים‬ ‫גברים‬ -‫מין‬ •‫עישון‬ •‫בכולסטרול‬ ‫עשירה‬ ‫דיאטה‬ •, ‫השמנה‬ ,‫סוכרת‬ ‫כמו‬ ‫נוספות‬ ‫מחלות‬ .‫דיסליפידמיה‬ •‫אלכוהול‬ ‫של‬ ‫גבוהה‬ ‫צריכה‬ •‫בישיבה‬ ‫חיים‬ ‫אורח‬
    17. 17. 19 ( )‫אתיולוגיה‬ ‫סיבה‬ HTN‫משני‬ (Secondary) ‫לתרופה‬ ‫או‬ ‫למחלה‬ 10%‫מהחולים‬ ‫לשלול‬ ‫יש‬HTN:‫משני‬ ‫בצעירים‬ ‫כאשר‬HTN‫מופיע‬ ‫פתאומית‬ ‫תגובה‬ ‫חוסר‬ ‫כשיש‬ ‫לטיפול‬ HTN‫ראשוני‬ (Essential‫או‬ Primary) ‫ידועה‬ ‫לא‬ ‫הסיבה‬
    18. 18. 20 Secondary HTN ‫תרופות‬ ‫קורטיקוסטרואידים‬ ‫ליקוריש‬ ‫אסטרוגן‬ ‫מונעי‬ ,‫סימפטומימטיות‬ ‫תרופות‬ ‫אמפטמינים‬ ,‫גודש‬ NSAIDs ‫במנה‬ ‫כרוני‬ ‫בשימוש‬ ‫אלכוהול‬ ‫גבוהה‬ ‫תירואיד‬ ‫הורמוני‬ MAO-I‫תיראמין‬ ‫המכיל‬ ‫ומזון‬ Cyclosorine Erythropoietin TCA ‫מחלה‬ ‫מצבי‬ •‫כליה‬ ‫מחלת‬ •‫האורתה‬ ‫של‬ ‫קוארקטציה‬ •‫ראשוני‬ ‫היפר-אלדסטרוניזם‬ •) ‫קושינג‬ ‫סינדרום‬Cushing( •(‫באדרנל‬ ‫)גידול‬ ‫פאוכרומוציטומה‬ •‫תירואיד‬ ‫היפר/היפו‬ •‫היפר-פרא-תירואיד‬ •‫הריון‬ ‫רעלת‬ •‫אינטראקרניאלי‬ ‫בלחץ‬ ‫עליה‬
    19. 19. 21 – cocaine – cocaine withdrawal – ephedra alkaloids (e.g., ma-huang) – “herbal ecstasy” – phenylpropanolamine analogs – nicotine withdrawal – anabolic steroids – narcotic withdrawal – methylphenidate – phencyclidine – ketamine – ergot-containing herbal products – St. John's wort 21 ‫מרפא‬ ‫וצמחי‬ ‫סמים‬ Causes of 2˚ Hypertension
    20. 20. 22 Causes of 2˚ Hypertension • ‫מצבים‬ – β-blocker or centrally acting α-agonists • when abruptly discontinued – β-blocker without α-blocker first when treating pheochromocytoma • ‫מזון‬ – sodium – ethanol – licorice 22
    21. 21. 23 Secondary HTN ,‫אפשרי‬ ‫הוא‬ ‫אם‬ ,‫הראשוני‬ ‫המחלה‬ ‫במצב‬ ‫טיפול‬ ‫הנזקים‬ ‫ולמניעת‬ ,‫הדם‬ ‫לחץ‬ ‫לתיקון‬ ‫מביא‬ ‫הצפויים‬
    22. 22. 25 •‫הלב‬ ‫מתפוקת‬ ‫בעיקר‬ ‫מושפע‬ ‫סיסטולי‬ ‫דם‬ ‫לחץ‬ )CO.( •‫הלב‬ ‫קצב‬ ‫או‬ ‫הפעימה‬ ‫נפח‬ ‫את‬ ‫שיגדילו‬ ‫גורמים‬ ‫הדם‬ ‫לחץ‬ ‫את‬ ‫ויגדילו‬ ‫הלב‬ ‫תפוקת‬ ‫את‬ ‫יגבירו‬ .‫הסיסטולי‬ •‫מהתנגודת‬ ‫בעיקר‬ ‫מושפע‬ ‫דיאסטולי‬ ‫דם‬ ‫לחץ‬ .‫ההיקפית‬ ‫פתוגנזה‬
    23. 23. 26 Arterial Pressure Determinants 26
    24. 24. 27 BLOOD PRESSURE Cardiac output Peripheral resistance preload contractility Functionalconstriction Structural hypertrophyFluid volume Venus constriction Sympathetic activity Renin Angiotensin activity
    25. 25. 28 ‫פתוגנזה‬ •:‫הלב‬ ‫בתפוקת‬ ‫עליה‬ –increased preload: •‫הנוזל‬ ‫בנפח‬ ‫עליה‬ •‫בדיאטה‬ ‫גבוהה‬ ‫נתרן‬ ‫צריכת‬ •‫בכיליה‬ ‫נתרן‬ ‫אצירת‬ –venous constriction: •‫הסימפטטית‬ ‫העצבים‬ ‫מערכת‬ ‫של‬ ‫יתר‬ ‫פעילות‬ •‫מערכת‬ ‫של‬ ‫יתר‬ ‫עירור‬RAAS 28
    26. 26. 29 ‫פתוגנזה‬ •:‫הפריפרית‬ ‫בתינגודת‬ ‫עליה‬ –functional vascular constriction: •‫הסימפטטית‬ ‫העצבים‬ ‫מערכת‬ ‫של‬ ‫יתר‬ ‫פעילות‬ •‫מערכת‬ ‫של‬ ‫יתר‬ ‫עירור‬RAAS •‫התאים‬ ‫בממברנות‬ ‫גנטיים‬ ‫שינויים‬ •‫מהאנדותל‬ ‫הנגזרים‬ ‫פקטורים‬ •structural vascular hypertrophy: •‫הסימפטטית‬ ‫העצבים‬ ‫מערכת‬ ‫של‬ ‫יתר‬ ‫פעילות‬ •‫התאים‬ ‫בממברנות‬ ‫גנטיים‬ ‫שינויים‬ •‫מערכת‬ ‫של‬ ‫יתר‬ ‫עירור‬RAAS •‫מהאנדותל‬ ‫הנגזרים‬ ‫פקטורים‬ •‫מטבולי‬ ‫סינדרום‬ ,‫השמנה‬ ‫עקב‬ ‫היפראינסולינמיה‬
    27. 27. 30 Target Organ Damage (TOD) • Coronary Heart Disease • Left Ventricular Dysfunction. • Stroke • PVD • Renal disease • Ocular disease • Sexual Dysfunction .‫א-סימפטומטי‬ ‫הוא‬ ‫יל”ד‬ ‫באיברי‬ ‫הפגיעה‬ ‫עם‬ ‫מופיעים‬ ‫סימפטומים‬ :‫המטרה‬
    28. 28. 31
    29. 29. 32 CV Complications of Untreated Hypertension (N=500) 2 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 18 12 8 16 50 Renal Failure Stroke Enceph MI Angina CHF MI, myocardial infarction; CHF, chronic heart failure. Perera GA J. Chron Dis. 1955;1:33-42. Event rate (%)
    30. 30. 33 Pathology
    31. 31. 34 ‫סיבוכי‬HTN 1.‫לב‬ ‫שמאל‬ ‫חדר‬ ‫של‬ ‫היפרטרופיה‬ ‫בתנגודת‬ ‫לעליה‬ ‫פיצוי‬ ‫כמנגנון‬ ‫כנראה‬ ‫הפריפרית‬ ‫ל‬ ‫לגרום‬ ‫עלולה‬CHF‫ולאריתמיות‬ ‫אתרוסקלרוטים‬ ‫שינויים‬ ‫עידוד‬ ‫ל‬ ‫בסיכון‬ ‫עליה‬IHD‫ול‬MI
    32. 32. 35
    33. 33. 36 LVH, left ventricular hypertrophy; MI, myocardial infarction; CHF, chronic heart failure. Vasan RS and Levy D. Arch Intern Med. 1996;156:1789-1796. Progression From Hypertension to Heart Failure Hypertension Smoking Dyslipidemia Diabetes Obesity Diabetes MI LVH CHF Normal LV Structure and Function LV Remodeling Subclinical LV Dysfunction Overt Heart Failure Diastolic Dysfunction Systolic Dysfunction
    34. 34. 37 The risk of CV events according to LV mass
    35. 35. 38 ‫הלב‬ ‫של‬ ‫בהיפרטרופיה‬ ‫נסיגה‬ •‫ביל"ד‬ ‫טיפול‬ ‫תחת‬ ‫הפיכה‬ ‫היא‬ ‫היפרטרופיה‬ •‫שווה‬ ‫במידה‬ ‫יעילים‬ ‫הטיפולים‬ ‫כל‬ ‫לא‬
    36. 36. 39 Regression of LVH
    37. 37. 40 ‫סיבוכי‬HTN 2.‫מוח‬ ,‫ראש‬ ‫כאב‬TIA, CVA‫לאנצפלופתיה‬ ‫וסיכון‬
    38. 38. 41 Stroke risk - mean diastolic BP 76 84 91 98 105 4.0 1.0 2.0 0.5 0.25 mmHg Relativerisk
    39. 39. 42 Cumulative Stroke Rate in Syst-Eur TrialCumulative Stroke Rate in Syst-Eur Trial Eventsper100Eventsper100patientspatients Time since randomization (yearsTime since randomization (years)) RRRR reductionreduction 42%42% Fatal and nonfatal stroke p=0.003Fatal and nonfatal stroke p=0.003 PlaceboPlacebo Active treatmentActive treatment 66 55 44 33 22 11 00 00 11 22 33 44
    40. 40. 43 ‫סיבוכי‬HTN 3.‫כליה‬ ‫התוך-גלומרולרי‬ ‫בלחץ‬ ‫עליה‬ ‫כליה‬ ‫בתפקודי‬ ‫לירידה‬ ‫גורמת‬ ‫כשל‬ ‫עד‬
    41. 41. 44 The kidneys
    42. 42. 45 Diabetes 50% Hypertension 27% Glomerulonephritis 13% Other 10% Primary Diagnosis for Patients Who Start Dialysis United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report • WWW.USRDS.ORG
    43. 43. 46 ESRD Due to Any Cause In 332,544 Men Screened for MRFIT Adjusted Relative Risk§ 1.0 1.2 22.1* 11.2* 6* 3.1* 1.9* 0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 Optimal Normal High Normal Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4 Blood Pressure Category AdjustedRelativeRisk Hypertension § Men with optimal blood pressure was the reference category. Klag MJ, et al. N Engl J Med. 1996;334(1):13-18. * p<0.001
    44. 44. 47 Nephrosclerosis • The kidney is small • With a finely granular cortical surface • The granularity is due to “pits” formed from cortical vascular scars alternating with elevated areas of normal parenchyma
    45. 45. 50 Renin-Angiotensin Cascade Angiotensinogen ⇑ Angiotensin I ⇑ Angiotensin II AT1 AT2 ATn Bradykinin Inactive peptides Non-renin (eg tPA) Non-ACE (eg chymase) ACE Renin
    46. 46. 52 Role of Angiotensin II in Chronic Renal Disease  Adhesion molecules  Chemotactic factors  Cell growth  Apoptosis  TGF-β, CTGF  PAI-1  Glomerular capillary pressure  Single nephron GFR Macrophage infiltration Angiotensin II •Mechanical stress •Mesangial changes •Oxidative stress •Proteinuria •NF-κB activation Glomerulosclerosis & Tubulo-interstitial fibrosis Renal disease Nephron loss Adapted from Berk B. 2001.
    47. 47. 53  O2 Endothelial Cells and  H2O2 Vascular Smooth Muscle Oxidative Stress: Endothelial Dysfunction and CAD/Renal Risk Factors Endothelial Dysfunction Apoptosis Vasoconstriction Leukocyte adhesion Lipid deposition ThrombosisVSMC growth Hypertension SmokingDiabetes LDL Homocysteine Estrogen deficiency
    48. 48. 54 Pathologic Processes Leading to Glomerular Injury and Proteinuria Ang II Increased glomerular pressure Ang II Urinary protein Glucose AGEs Glycoxidation (glycation) Efferent arteriolar constrictio n =angiotensin AT1 receptor
    49. 49. 55 Imbalance in Factors Affecting Vascular Tone and Structure Nephron destruction and renal failure Angiotensin II Catecholamines Endothelin-1 ROS Cytokines EDCF Nitric Oxide Prostacyclin Bradykinin EDHF Constrictors/ Growth Promoters Dilators/ Growth Inhibitors Vascular tone and structure EDHF= endothelium-derived hyperpolarizing factors ROS= reactive oxygen species EDCF= endothelium-derived constricting factors
    50. 50. 56 Vascular and/or Tubular Injury Glomerular cells Tubular cells Lymphocytes Macrophages Fibroblasts TGF-β ET-1 CTGF Ang II PAI-1 PDGF bFGF TNF-α IL-1 FIBROSIS Fibrosis and Nephron Loss: A Renal Response to Injury
    51. 51. 57 ‫סיבוכי‬HTN 4.‫עיניים‬ ‫לירידה‬ ‫לגרום‬ ‫שיכולים‬ ‫דמומים‬ ‫הראייה‬ ‫ובשדה‬ ‫בחדות‬ 5.‫דימומים‬ ‫ועוד‬ ‫הנרתיק‬ ,‫מהאף‬
    52. 52. 58 ‫סיבוכי‬HTN •‫מ‬ ‫כתוצאה‬ ‫הללו‬ ‫למערכות‬ ‫נזק‬HTN‫נקרא‬ Cardio Vascular Disease •‫הסיכון‬ ‫את‬ ‫מפחית‬ ‫דם‬ ‫לחץ‬ ‫ביתר‬ ‫הטיפול‬ ‫הסיבוכים‬ ‫למרבית‬ •‫כראוי‬ ‫מטופלים‬ ‫מהחולים‬ ‫כמחצית‬ ‫רק‬
    53. 53. 59 Diseases attributable to HTN HYPERTENSION Gangrene of the Lower Extremities Heart Failure Left Ventricular Hypertrophy Myocardial Infarction Hypertensive Encephalopathy Aortic Aneurym Blindness Chronic Kidney Failure Stroke Preeclampsia Eclampsia Cerebral Hemorrhage Coronary Heart Disease Adapted from Dustan HP et al. Arch Intern Med. 1996; 156: 1926-1935
    54. 54. 60 ‫הטיפול‬ ‫מטרות‬ •‫להשיג‬ ‫היא‬ ‫יל"ד‬ ‫עם‬ ‫בחולים‬ ‫העיקרית‬ ‫הטיפול‬ ‫מטרת‬ ‫לפתח‬ ‫ארוך‬ ‫לטווח‬ ‫הסיכון‬ ‫בסה"כ‬ ‫מירבית‬ ‫הפחתה‬ ‫קרדיווסקולרית‬ ‫מחלה‬ •‫גם‬ ‫כמו‬ ‫גבוה‬ ‫דם‬ -‫בלחץ‬ ‫טיפול‬ ‫ע"י‬ ‫מושגת‬ ‫זו‬ ‫מטרה‬ .‫ליל"ד‬ ‫הפיכים‬ ‫סיכון‬ ‫בגורמי‬ •-‫מ‬ ‫הקטנים‬ ‫לערכים‬ ‫הדם‬ ‫לחץ‬ ‫את‬ ‫להפחית‬ ‫יש‬ 140/90mmHg‫נסבל‬ ‫אם‬ ‫עוד‬ ‫הערכים‬ ‫את‬ ‫ולהוריד‬ ‫יל"ד‬ ‫עם‬ ‫החולים‬ ‫בכל‬
    55. 55. 61 What Are the Benefits of Treating Hypertension? • Heart attack by 15% • Heart failure by 50% • Stroke by 38% • Death by 10% For a decrease of 10/5 mm Hg:
    56. 56. 62 ‫הטיפול‬ ‫מטרות‬ •>‫להיות‬ ‫צריכים‬ ‫מטרה‬ ‫ל"ד‬ ‫ערכי‬130/80mmHg‫עם‬ ‫בחולים‬ ‫חולים‬ ‫כמו‬ ‫מאוד‬ ‫גבוה‬ ‫בסיכון‬ ‫או‬ ‫גבוה‬ ‫בסיכון‬ ‫ובחולים‬ ‫סוכרת‬ ‫ספיקת‬ ‫,אי‬ ‫פרוטאינוריה‬ ,‫לב‬ ‫התקף‬ ,‫שבץ‬ )‫נילווים‬ ‫מצבים‬ ‫עם‬ (‫כליות‬ •‫הסיסטולי‬ ‫הדם‬ ‫לחץ‬ ‫הורדת‬ ‫משולב‬ ‫בטיפול‬ ‫השימוש‬ ‫למרות‬ > ‫לערכים‬140mmHg‫ועוד‬ ‫לביצוע‬ ‫קשה‬ ‫משימה‬ ‫להיות‬ ‫יכול‬ >‫הוא‬ ‫המטרה‬ ‫ערך‬ ‫אם‬ ‫קשה‬ ‫יותר‬130mmHg‫קשיים‬ . ‫נזק‬ ‫עם‬ ‫ובחולים‬ ‫סוכרת‬ ‫בחולי‬ ,‫בקשישים‬ ‫צפויים‬ ‫נוספים‬ .‫קרדיווסקולרי‬ •‫את‬ ‫להתחיל‬ ‫יש‬ ‫הדם‬ ‫לחץ‬ ‫של‬ ‫מטרה‬ ‫לערכי‬ ‫להגיע‬ ‫בכדי‬ ‫פגיעה‬ ‫התפתחות‬ ‫לפני‬ ‫מוקדם‬ ‫הדם‬ ‫לחץ‬ ‫להורדת‬ ‫הטיפול‬ .‫משמעותית‬ ‫קרדיווסקולרית‬
    57. 57. Aggressive BP Reduction For Individuals With: <140/90 mm Hg (JNC 7) BP Goal: Hypertension (no diabetes or renal disease) Diabetes Mellitus IHD or CHF Renal Disease proteinuria >1 gr/24h or diabetic kidney disease <130/80 mm Hg (ADA, JNC 7) < 130/80 mm Hg (JNC 7, NKF) < 125/75 mm Hg (JNC 7, NKF)
    58. 58. 64 JNC7 ‫גיל‬ ‫מעל‬50SBP‫מ‬ ‫חשוב‬ ‫יותר‬DBP‫ל‬ ‫סיכון‬ ‫כגורם‬ CVD ‫מ‬ ‫החל‬115/75mmHg‫ל‬ ‫הסיכון‬ ,CVD‫על‬ ‫מוכפל‬ ‫של‬ ‫עליה‬ ‫כל‬20/10mmHg‫בטווח‬ ‫בגיל‬ ‫אנשים‬55‫של‬ ‫סיכון‬ ‫בעלי‬ ‫הם‬ ,‫תקין‬ ‫ל"ד‬ ‫בעלי‬ 90%‫לפתח‬HTN‫חייהם‬ ‫במהלך‬ ‫ל‬ ‫יזדקקו‬ ‫החולים‬ ‫רוב‬2‫לאזן‬ ‫מנת‬ ‫על‬ ‫ויותר‬ ‫תרופות‬ ‫הדם‬ ‫לחץ‬ ‫את‬ Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al, and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. JAMA. 2003; 289:2560-2572.
    59. 59. 65 JNC7 ‫בעלי‬SBP 120–139 mmHg‫או‬DBP 80–89 mmHg ‫נחשבים‬prehypertensive‫באורח‬ ‫לשינוי‬ ‫זקוקים‬ ‫והם‬ , ‫קרדיו-וסקולריות‬ ‫מחלות‬ ‫למנוע‬ ‫מנת‬ ‫על‬ ‫החיים‬ ‫לבד‬ ,‫החולים‬ ‫במרבית‬ ‫הראשוני‬ ‫הטיפול‬ ‫הם‬ ‫תיאזיד‬ ‫משתני‬ ‫אחרות‬ ‫תרופות‬ ‫עם‬ ‫בשילוב‬ ‫או‬ ‫הוא‬ ‫הדם‬ ‫לחץ‬ ‫אם‬<20/10mmHg‫הטיפול‬ ,‫המטרה‬ ‫מעל‬ ‫עם‬ ‫יהיה‬ ‫הראשוני‬2‫בד"כ‬ ‫היא‬ ‫מהן‬ ‫שאחת‬ ,‫תרופות‬ ‫תיאזיד‬ Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al, and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. JAMA. 2003; 289:2560-2572.
    60. 60. 68 Blood Pressure Thresholds (mmHg) for Definition of Hypertension with Different Types of Measurement SBP DBP Office or Clinic 140 90 24-hour 125-130 80 Day 130-135 85 Night 120 70 Home 130-135 85
    61. 61. 69 ‫ביל"ד‬ ‫הטיפול‬
    62. 62. 70 Algorithm for Treatment of Hypertension Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg) (<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease) Initial Drug Choices Drug(s) for the compelling indications Other antihypertensive drugs (diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB) as needed. With Compelling Indications Lifestyle Modifications Stage 2 Hypertension (SBP >160 or DBP >100 mmHg) 2-drug combination for most (usually thiazide-type diuretic and ACEI, or ARB, or BB, or CCB) Stage 1 Hypertension (SBP 140–159 or DBP 90–99 mmHg) Thiazide-type diuretics for most. May consider ACEI, ARB, BB, CCB, or combination. Without Compelling Indications Not at Goal Blood Pressure Optimize dosages or add additional drugs until goal blood pressure is achieved. Consider consultation with hypertension specialist.
    63. 63. 71
    64. 64. 72 Lifestyle Modifications to Prevent and Manage Hypertension Avoid tobacco (JNC VI. Arch Intern Med. 1997) Reduce weight Moderate consumption of: alcohol sodium saturated & total fat cholesterol Increase physical activity Maintain adequate intake of dietary: potassium calcium magnesium
    65. 65. 73 •‫שינויים‬ ‫על‬ ‫דגש‬ ‫לשים‬ ‫יש‬ ‫חולה‬ ‫בכל‬ ‫החיים‬ ‫באורח‬ ‫בחולה‬ ‫גם‬ ,‫ניתן‬ ‫שרק‬ ‫תרופתי‬ ‫בטיפול‬ ‫שמתחיל‬ •‫באורח‬ ‫לשינוי‬ ‫וההיענות‬ ,‫נמוכה‬ ‫זמן‬ ‫לאורך‬ ‫החיים‬ ‫ל"ד‬ ‫של‬ ‫והתגובה‬ ‫הינה‬ ‫אלה‬ ‫לשינויים‬ ‫וריאבילית‬ •‫צמוד‬ ‫באופן‬ ‫לעקוב‬ ‫יש‬ ‫שאינם‬ ‫מטופלים‬ ‫אחר‬ ‫מנת‬ ‫על‬ ,‫תרופות‬ ‫נוטלים‬ ‫בטיפול‬ ‫להתחיל‬ ‫המתאים‬ ‫בזמן‬ ‫התרופתי‬
    66. 66. 74 •‫החיים‬ ‫באורח‬ ‫שינויים‬ ‫עם‬ ‫מתחילים‬ •‫תיאזיד‬ ‫מסוג‬ ‫משתן‬ ‫מוסיפים‬ ‫היעד‬ ‫את‬ ‫משיגים‬ ‫לא‬ ‫אם‬ ‫החולים‬ ‫למרבית‬ •‫שהוכחה‬ ‫נוספת‬ ‫תרופה‬ ‫עם‬ ‫בשילוב‬ ‫או‬ ‫לבד‬ ‫יוסף‬ ‫התיאזיד‬ ‫או‬ ‫אחד‬ ‫מפחיתה‬ ‫או‬ ‫כמונעת‬ ‫מבוקרים‬ ‫רנדומליים‬ ‫במחקרים‬ ) ‫יל"ד‬ ‫של‬ ‫מהסיבוכים‬ ‫יותר‬ACEIs, ARBs, BBs, CCBs( •‫אין‬ ‫כאשר‬ ‫תיעשה‬ ‫תיאזיד‬ ‫ולא‬ ‫מהם‬ ‫באחד‬ ‫הטיפול‬ ‫התחלת‬ ‫אינדיקציה‬ ‫של‬ ‫בנוכחות‬ ‫או‬ ‫בתיאזיד‬ ‫להישתמש‬ ‫אפשרות‬ ‫מסויימת‬ ‫בתרופה‬ ‫טיפול‬ ‫הדורשת‬ ‫מחייבת‬
    67. 67. 75 ‫היענות‬ ‫שיפור‬ •‫מחיר‬ •‫מתן‬ ‫תדירות‬ •‫ובכתב‬ ‫בע"פ‬ ‫הוראות‬ •‫ת"ל‬ ‫מיעוט‬ •‫אלטרנטיבי‬ ‫טיפול‬ •,‫)קופסאות‬ ‫לזכור‬ ‫שיטות‬ ‫ביקור‬ ,‫מסודרים‬ ‫בליסטרים‬ (‫במרפאה‬ ‫תכוף‬ •:‫קולגות‬ ‫בין‬ ‫פעולה‬ ‫שיתוף‬ ‫רוקח‬ ,‫תזונאי‬
    68. 68. 76 ‫היענות‬ ‫שיפור‬ ‫החולה‬ ‫לימוד‬ •‫ל‬HTN‫)כאב‬ ‫סימפטומים‬ ‫אין‬ ‫בד"כ‬ (‫ראש‬ •‫לשליטה‬ ‫רק‬ ,‫לריפוי‬ ‫ניתן‬ ‫לא‬ ‫המצב‬ •‫כרוני‬ ‫הוא‬ ‫הטיפול‬ •‫ללא‬ ‫הטיפול‬ ‫את‬ ‫להפסיק‬ ‫אין‬ ‫התייעצות‬ •‫טיפול‬ ‫חוסר‬ ‫של‬ ‫תופעות‬ •‫התרופות‬ ‫של‬ ‫ת"ל‬ •‫המשפחה‬ ‫עירוב‬ •‫עצמי‬ ‫ניתור‬
    69. 69. 77 ‫על‬ ‫המשפיעים‬ ‫הפקטורים‬ ‫הדם‬ ‫לחץ‬ •‫אינם‬ ‫ראשוני‬ ‫דם‬ ‫לחץ‬ ‫ליתר‬ ‫שהגורמים‬ ‫מכיוון‬ ‫למנגנון‬ ‫מכוון‬ ‫אינו‬ ‫התרופתי‬ ‫הטיפול‬ ,‫ברורים‬ ,‫הגוף‬ ‫מערכות‬ ‫על‬ ‫השפעה‬ ‫ע"י‬ ‫אלא‬ ,‫ספציפי‬ ‫הדם‬ ‫לחץ‬ ‫על‬ ‫בשליטה‬ ‫המשתתפות‬ •BP = CO X PR •‫של‬ ‫פונקציה‬ ‫הוא‬ (‫ודיאסטולי‬ ‫)סיסטולי‬ ‫ל"ד‬ –:‫הלב‬ ‫תפוקת‬CO, Cardiac output‫בקצב‬ ‫תלוי‬ , ‫הפעימה‬ ‫ובנפח‬ ‫הלב‬ –,‫פריפרית‬ ‫תנגודת‬ :‫ההיקפית‬ ‫התנגודת‬PR, Peripheral resistance,‫הדם‬ ‫כלי‬ ‫התנגדות‬ , ‫הדם‬ ‫לזרימת‬ ,‫עורקיקים‬ :‫יותר‬ ‫הקטנים‬ ‫במיוחד‬
    70. 70. 78 ‫על‬ ‫המשפיעים‬ ‫הפקטורים‬ ‫הדם‬ ‫לחץ‬ BP = Cardiac output X Peripheral resistance Cardiac output = Heart Rate x Stroke Volume ‫ב‬ ‫בד"כ‬HTN‫נובעת‬ ‫והבעיה‬ ,‫תקינה‬ ‫הלב‬ ‫תפוקת‬ ‫ראשוני‬ ‫של‬ ‫היצרות‬ ‫למעשה‬ ‫שהיא‬ ,‫ההיקפית‬ ‫בתנגודת‬ ‫מעליה‬ ‫הקטנים‬ ‫העורקיקים‬
    71. 71. 79 BP = CO x PR •‫חוסמי‬β •‫סידן‬ ‫חוסמי‬-‫לא‬ ‫דיהידרופירידינים‬ •‫משתנים‬ •‫חוסמי‬1α •‫ל‬ ‫אגוניסטים‬2α •‫על‬ ‫המשפיעות‬ ‫תרופות‬ Angiotensin-2 (ACEI, ARB(‫רנין‬ ‫מעכבי‬ , •‫סידן‬ ‫חוסמי‬‫דיהידרופירידינים‬ •‫ישירים‬ ‫ואזודילטורים‬
    72. 72. 80 ‫דם‬ ‫לחץ‬ ‫להורדת‬ ‫הטיפול‬ ‫בחירת‬ ‫לחץ‬ ‫להורדת‬ ‫מטיפול‬ ‫העיקרי‬ ‫הרווח‬ ‫דם‬ ‫בלחץ‬ ‫הירידה‬ ‫עקב‬ ‫הוא‬ ‫הדם‬ ‫סה‬ ‫פר‬
    73. 73. 81 ‫התרופות‬ ‫בחירת‬ ‫קימות‬5:‫דם‬ ‫לחץ‬ ‫להורדת‬ ‫תרופות‬ ‫של‬ ‫עיקריות‬ ‫קבוצות‬ ‫האנזים‬ ‫מעכבי‬ ,‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬ ,‫תיאזידים‬ ‫משתנים‬ ‫ביתא‬ ‫וחסמי‬ ,‫לאנגיוטנסין‬ ‫הרצפטור‬ ‫חוסמי‬ ,‫המהפך‬ ‫לבד‬ ‫ביל"ד‬ ‫אחזקתי‬ ‫ולטיפול‬ ‫טיפול‬ ‫להתחלת‬ ‫שמתאימות‬ .‫בשילוב‬ ‫או‬
    74. 74. 82 Monotherapy versus combination strategies Choose between If goal BP not achieved If goal BP not achieved Previous agent at full dose Switch to different agent at low dose Previous combination at full dose Add a third drug at low dose Two-to three-drug combination at full dose Full dose monotherapy Two-three drug combination at full doses Mild BP elevation Low/moderate CV risk Conventional BP target Marked BP elevation High/very CV high risk Lower BP target Single agent at low dose Two-drug combination at low dose
    75. 75. 83 ‫התרופות‬ ‫בחירת‬ ‫וההימנעות‬ ‫תרופות‬ ‫של‬ ‫בשילוב‬ ‫או‬ ‫מסוימת‬ ‫בתרופה‬ ‫הבחירה‬ :‫הבאים‬ ‫הגורמים‬ ‫את‬ ‫בחשבון‬ ‫לקחת‬ ‫צריכה‬ ‫מתרופה‬ ‫בתרופה‬ ‫בשימוש‬ ‫החולה‬ ‫של‬ ‫האישי‬ ‫הנסיון‬ ‫וגורמי‬ ‫קרדיווסקולריים‬ ‫סיכון‬ ‫גורמי‬ ‫על‬ ‫התרופה‬ ‫של‬ ‫ההשפעה‬ ‫המסוים‬ ‫החולה‬ ‫של‬ ‫קרדיווסקולרית‬ ‫מחלה‬ ‫לפתח‬ ‫הסיכון‬ ‫מחלה‬ ,‫קרדיווסקולרית‬ ‫מחלה‬ ,‫מטרה‬ ‫לאברי‬ ‫נזק‬ ‫של‬ ‫הנוכחות‬ ‫מסוימת‬ ‫תרופות‬ ‫קבוצת‬ ‫של‬ ‫להעדפה‬ ‫שתגרום‬ ‫סוכרת‬ ‫או‬ ‫כליתית‬
    76. 76. 84 ‫התרופות‬ ‫בחירת‬ •.‫מסוימת‬ ‫תרופות‬ ‫בקבוצת‬ ‫שימוש‬ ‫המגבילה‬ ‫הפרעות‬ ‫של‬ ‫נוכחות‬ •‫מחלה‬ ‫למצבי‬ ‫המשמשות‬ ‫תרופות‬ ‫בין‬ ‫לאינטרקציות‬ ‫האפשרות‬ ‫אחרים‬ •‫שיקולי‬ ‫על‬ ‫בחשיבותם‬ ‫עולים‬ ‫אינם‬ ‫עלות‬ ‫שיקולי‬ .‫התרופות‬ ‫מחיר‬ . ‫החולה‬ ‫על‬ ‫וההגנה‬ ‫לתרופה‬ ‫הסבילות‬ ,‫תועלת‬ •.‫הענות‬ ‫לחוסר‬ ‫סיבה‬ ‫הן‬ ‫התרופות‬ ‫של‬ ‫לוואי‬ ‫תופעות‬ •‫להמשך‬ ‫צריכה‬ ‫הדם‬ ‫לחץ‬ ‫ירידת‬ ‫על‬ ‫ההשפעה‬24.‫שעות‬ •‫פשוט‬ ‫טיפולי‬ ‫שמשטר‬ ‫כיון‬ ‫ביום‬ ‫פעם‬ ‫התרופה‬ ‫את‬ ‫לתת‬ ‫עדיף‬ ‫הענות‬ ‫מעודד‬
    77. 77. 85 ‫לחץ‬ ‫ביתר‬ ‫לטיפול‬ ‫תרופות‬ ‫דם‬ 1.‫משתנים‬ •‫תיאזיד‬ ‫משתני‬ •‫אשלגן‬ ‫אוגרי‬ ‫משתנים‬ 2.‫האוטונומית‬ ‫במערכת‬ ‫הפועלות‬ ‫תרופות‬ •‫חוסמי‬β •‫חוסמי‬1α •‫ל‬ ‫אגוניסטים‬2α 3.‫על‬ ‫המשפיעות‬ ‫תרופות‬Angiotensin-2 •ACEI •ARB •‫רנין‬ ‫מעכבי‬ •‫סידן‬ ‫חוסמי‬ •‫דיהידרופירידינים‬ •‫לא-דיהידרופירידינים‬ •‫ישירים‬ ‫ואזודילטורים‬
    78. 78. 86 ‫משתנים‬ •,‫השתן‬ ‫נפח‬ ‫הגדלת‬ ‫ע"י‬ ‫מהגוף‬ ‫נוזלים‬ ‫הוצאת‬ ‫מגבירים‬ ‫בבצקת‬ ‫לטיפול‬ ‫ומשמשים‬ •‫יוני‬ ‫הפרשת‬ ‫את‬ ‫אחרת‬ ‫או‬ ‫זו‬ ‫בצורה‬ ,‫מגבירים‬ ‫המשתנים‬ ‫מרבית‬ :‫)לדוגמא‬ ‫נתריורטיים‬ ‫גם‬ ‫נקראים‬ ‫הם‬ ‫ולכן‬ ,‫בשתן‬ ‫נתרן‬ (‫לולאה‬ ‫ומשתני‬ ‫תיאזידים‬ •‫הבצקת‬ ,‫עולה‬ ‫השתן‬ ‫נפח‬ ,‫מים‬ ‫יוצאים‬ ‫הנתרן‬ ‫יוני‬ ‫עם‬ ‫יחד‬ ‫יורד‬ ‫הדם‬ ‫ולחץ‬ ,‫קטן‬ ‫הדם‬ ‫נפח‬ ,‫יורדת‬ •‫מורידה‬ ‫ולכן‬ ‫הפריפרית‬ ‫התנגודת‬ ‫את‬ ‫מקטינה‬ ‫הדם‬ ‫נפח‬ ‫הקטנת‬ ‫הדם‬ ‫לחץ‬ ‫את‬ •:‫שימושים‬ –HTN –‫בצקת‬ –CHF •‫הכלייתי‬ ‫בתפקוד‬ ‫לפגיעה‬ ‫גורמים‬ ‫המשתנים‬ ‫כל‬
    79. 79. 87 ‫הפעולה‬ ‫מנגנון‬‫הפעולה‬ ‫מנגנון‬ ‫בנפח‬ ‫ירידה‬ ‫הפלסמה‬ ) ‫הפעימה‬ ‫בנפח‬ ‫ירידה‬stroke volume( ) ‫הלב‬ ‫בתפוקת‬ ‫ירידה‬Cardiac output( ‫הדם‬ ‫בלחץ‬ ‫ירידה‬ ‫תנגודת‬ ‫שמגדילים‬ ‫פיצוי‬ ‫מנגנוני‬ ‫הפעלת‬ ‫היקפית‬ ‫לרמה‬ ‫חוזר‬ ‫הפלסמה‬ ‫נפח‬ ‫ההתחלתית‬ ‫לרמה‬ ‫מתחת‬ ‫אל‬ ‫יורדת‬ ‫ההיקפית‬ ‫התנגודת‬
    80. 80. 88 1.‫תיאזיד‬ ‫משתני‬ •Chlorthalidone ((Aquadone, Hygrotine •Hydrochlorothiazide (Disothiazide, Essidrex) •Indapamid (Pamid( •Diazoxide (Hyperstat( •Chlorothiazide (Chlorosal, Diuril) •Metolazone (Zaroxolyn(
    81. 81. 89 1.‫תיאזיד‬ ‫משתני‬ •,‫באבובית‬ ‫נתרן‬ ‫יוני‬ ‫של‬ ‫בחזרה‬ ‫הספיגה‬ ‫את‬ ‫מעכבים‬ •‫בשתן‬ ‫הפרשתם‬ ‫את‬ ‫מגבירים‬ ‫הם‬ ‫לכן‬ •‫עולה‬ ‫השתן‬ ‫נפח‬ ,‫המים‬ ‫יוצאים‬ ‫איתו‬ ‫ויחד‬ •‫קטן‬ ‫הדם‬ ‫נפח‬ ,‫יורדת‬ ‫הבצקת‬ •‫ולכן‬ ‫הפריפרית‬ ‫התנגודת‬ ‫את‬ ‫מקטינה‬ ‫הדם‬ ‫נפח‬ ‫הקטנת‬ ‫הדם‬ ‫לחץ‬ ‫את‬ ‫מורידה‬ •‫בהמשך‬ ‫אולם‬ ,‫הדם‬ ‫בנפח‬ ‫ירידה‬ ‫יש‬ ‫הטיפול‬ ‫בתחילת‬ ‫כמעט‬ ‫חוזר‬ ‫הדם‬ ‫ונפח‬ ,‫מגיבים‬ ‫אנדוגניים‬ ‫פיצוי‬ ‫מנגנוני‬ ‫נמוך‬ ‫נשאר‬ ‫הדם‬ ‫שלחץ‬ ‫בעוד‬ ,‫לקדמותו‬ •‫של‬ ‫הרפיה‬ ‫ידי‬ ‫על‬ ‫נעשית‬ ‫הדם‬ ‫לחץ‬ ‫שהורדת‬ ,‫מניחים‬ ‫הנתרן‬ ‫ברמות‬ ‫הקלה‬ ‫הירידה‬ ‫ע"י‬ ‫המושגת‬ ,‫עורקיקים‬ ‫בגוף‬
    82. 82. 90 1.‫תיאזיד‬ ‫משתני‬ •‫ב‬ ‫בטיפול‬ ‫משמשים‬HTN‫ובבצקת‬ •‫ותמותה‬ ‫תחלואה‬ ‫בהקטנת‬ ‫יעילות‬ ‫הוכיחו‬ •‫בבוקר‬ ‫ביום‬ ‫פעם‬ ‫ניתנים‬ •‫תוך‬ ‫מושג‬ ‫מלא‬ ‫אפקט‬3-4‫שבועות‬ •‫הזמן‬ ‫עם‬ ‫נעלמת‬ ‫בהשתנה‬ ‫העלייה‬ •‫ניתן‬ ‫התיאזידים‬ ‫ממשפחת‬ ‫יחידה‬ ‫בתרופה‬ ‫בטיפול‬ ‫ב‬ ‫הדם‬ ‫לחץ‬ ‫את‬ ‫להוריד‬10-15‫כספית‬ ‫מ"מ‬ •‫בהריון‬ ‫מתאימים‬ ‫אינם‬
    83. 83. 91 1.‫תיאזיד‬ ‫משתני‬ ‫תרופות‬ ‫עם‬ ‫בטיפול‬ ‫אותם‬ ‫לשלב‬ ‫ביותר‬ ‫מקובל‬ ‫אחרות‬ :‫השילוב‬ 1‫הדם‬ ‫לחץ‬ ‫הורדת‬ ‫יעילות‬ ‫את‬ ‫מגביר‬ . 2:‫ת"ל‬ ‫מקטין‬ . •‫חוסמי‬α,‫רפלקסיבית‬ ‫נוזלים‬ ‫לצבירת‬ ‫גורמים‬ ‫נוזלים‬ ‫מפרישים‬ ‫ותיאזידים‬ •,‫כפיצוי‬ ‫רנין‬ ‫בהפרשת‬ ‫לעליה‬ ‫גורמים‬ ‫תיאזידים‬ ‫חוסמי‬ ‫עם‬ ‫טוב‬ ‫משתלבים‬ ‫הם‬ ‫ולכן‬β •‫ואילו‬ ,‫להיפוקלמיה‬ ‫גורמים‬ ‫תיאזידים‬ACEI‫ו‬
    84. 84. 92 1: .‫תופעות‬ ‫תיאזיד‬ ‫משתני‬ ‫לוואי‬ ‫היפוקלמיה‬ •‫נוצר‬ ‫יותר‬ ‫המרוחק‬ ‫בחלק‬ ,‫נתרן‬ ‫הפרשת‬ ‫הגברת‬ ‫של‬ ‫ההשפעה‬ ‫בגלל‬ .‫הנתרן‬ ‫את‬ ‫לשמור‬ ‫כדי‬ ‫ואשלגן‬ ‫נתרן‬ ‫יוני‬ ‫של‬ ‫מואץ‬ ‫שחלוף‬ •,‫עייפות‬ ,‫חולשה‬ :‫עצב-שריר‬ ‫פעילות‬ :‫היפוקלמיה‬ ‫של‬ ‫תופעות‬ ‫שרירים‬ ‫וחולשת‬ ‫מפרקים‬ ‫כאב‬ ,‫ברגל‬ ‫התכווצות‬ •‫דיגוקסין‬ ‫ללוקחי‬ ‫סיכון‬ ‫מטבולית‬ ‫בססת‬ •‫של‬ ‫השמירה‬ ‫בתהליך‬ ‫האשלגן‬ ‫יון‬ ‫עם‬ ‫מופרש‬ ‫מימן‬ ‫שיון‬ ‫מכך‬ ‫נובעת‬ ‫נתרן‬ ‫היפראוריצמיה‬ •‫בכליה‬ ‫הפרשה‬ ‫מנגנון‬ ‫אותו‬ ‫על‬ ‫תחרות‬ •) ‫שתן‬ ‫בחומצת‬ ‫עליה‬Uric acid‫להתקף‬ ‫לגרום‬ ‫נדיר‬ ‫באופן‬ ‫עלולה‬ ( ) ‫שיגדון‬ ‫של‬Gaut‫מהווה‬ ‫אינה‬ ‫שיגדון‬ ‫של‬ ‫היסטוריה‬ ‫אולם‬ ,(CI
    85. 85. 93 1: .‫תופעות‬ ‫תיאזיד‬ ‫משתני‬ ‫לוואי‬ ‫היפר-גליקמיה‬ •‫מהווה‬ ‫אינה‬ ‫סוכרת‬CI ‫היפרכולסטרמיה‬ •‫וטריגליצרידים‬ ‫כולסטרול‬ ‫ברמות‬ ‫עליה‬ •‫הטוענים‬ ‫יש‬ ‫במנה‬ ‫תלויים‬ ‫אינם‬ ‫בשומנים‬ ‫השינויים‬ ‫רק‬ ‫שיקול‬ ‫תהווה‬ ‫הזו‬ ‫התופעה‬ ‫זמניים‬ ‫הללו‬ ‫שהשינויים‬ ‫משמעותית‬ ‫דיסליפידמיה‬ ‫עם‬ ‫בחולים‬ ‫היפרקלצמיה‬ •‫סידן‬ ‫של‬ ‫החוזרת‬ ‫הספיגה‬ ‫את‬ ‫מגבירים‬ •‫בדרכי‬ ‫סידן‬ ‫אבני‬ ‫עם‬ ‫ובחולים‬ ‫באוסטיאופורוזיס‬ ‫שימוש‬ ‫השתן‬
    86. 86. 94 1: .‫תופעות‬ ‫תיאזיד‬ ‫משתני‬ ‫לוואי‬ ‫היפומגנזיה‬ •‫בשתן‬ ‫מגנזיום‬ ‫הפרשת‬ ‫מגבירים‬ •,‫שרירים‬ ‫חולשת‬ ,‫שרירים‬ ‫רעד‬ :‫היפו-מגנזמיה‬ ‫של‬ ‫סימנים‬ ,‫בלב‬ ‫הולכה‬ ‫הפרעות‬ ,‫פרכוסים‬ ,‫נימול‬ ‫תחושת‬ ,‫יציבות‬ ‫חוסר‬ ‫קצב‬ ‫הפרעות‬ ‫היפונתרמיה‬ •‫ולעקוב‬ ,‫בייסליין‬ ‫בדיקות‬ ‫לקחת‬ ‫יש‬ •‫ב‬ ‫וירידה‬ ,‫רנין‬ ‫ברמות‬ ‫עליה‬GFR(‫הגלומרולרי‬ ‫הסינון‬ ‫)קצב‬ ‫פוטוסנסטיביות‬
    87. 87. 95 1: .‫תופעות‬ ‫תיאזיד‬ ‫משתני‬ ‫לוואי‬ •‫היפוקלמיה‬ •‫היפראוריצמיה‬ •‫היפר-גליקמיה‬ •‫היפרכולסטרמיה‬ •‫היפרקלצמיה‬ •‫היפומגנזיה‬ •‫היפונתרמיה‬
    88. 88. 96 1: .‫תופעות‬ ‫תיאזיד‬ ‫משתני‬ ‫לוואי‬ ‫הביוכימיות‬ ‫הלוואי‬ ‫תופעות‬ •‫לטיפול‬ ‫הראשון‬ ‫בחודש‬ ‫מתייצבות‬ •‫אורית‬ ‫חומצה‬ ,‫גלוקוז‬ ,‫לאשלגן‬ :‫הניתור‬ ‫בדם‬ ‫ושומנים‬ •‫הנמוכים‬ ‫במינונים‬ ‫יותר‬ ‫קטנות‬ :‫במנה‬ ‫תלויות‬ •‫תזונה‬ ‫בעזרת‬ ‫עליהם‬ ‫לשלוט‬ ‫ניתן‬
    89. 89. 97 1: .‫עדיפות‬ ‫תיאזיד‬ ‫משתני‬ •CHF •‫בצקות‬ •‫שילובים‬
    90. 90. 98 1: .‫מצבים‬ ‫תיאזיד‬ ‫משתני‬ ‫בעייתיים‬ :‫זהירות‬ •‫דיס-ליפידמיה‬ •‫סוכרת‬ •‫גאוט‬ :‫קונטא-אינדיקציות‬ •RF(‫ברמות‬ ‫עליה‬ ‫בגלל‬ ‫ב‬ ‫וירידה‬ ,‫רנין‬GFR) •CrCl<30ml/min ‫לתת‬ ‫ניתן‬ ‫כן‬Metolasone ‫ו‬Indapamide‫אי‬ ‫עד‬ ‫קשה‬ ‫ספיקה‬ •‫הריון‬
    91. 91. 99 1.‫תיאזיד‬ ‫משתני‬ •Metolazone (Zaroxolyn) •‫יותר‬ ‫פוטנטי‬ •Chlorthalidone ((Aquadone, Hygrotine •‫מהידרוכלורותיאזיד‬ ‫יותר‬ ‫פוטנטי‬ . ‫פעולה‬ ‫ארוך‬ •Indapamid (Pamid) •‫במערכת‬ ‫בחלקו‬ ‫מופרש‬ ,‫כמותו‬ ‫פועל‬ ‫אך‬ ‫תיאזיד‬ ‫ממש‬ ‫אינו‬ ‫ב‬ ‫גם‬ ‫ויעיל‬ ,‫כליות‬ ‫לחולי‬ ‫מסוכן‬ ‫פחות‬ ‫ולכן‬ ,‫העיכול‬RF •‫ב‬ ‫בטיפול‬ ‫משמש‬RF‫פורוסאמיד‬ ‫עם‬ ‫בשילוב‬ , •Diazoxide (Hyperstat) •‫בעבר‬ ‫ושימש‬ ‫ל"ד‬ ‫בהורדת‬ ‫יעיל‬ ,‫משתן‬ ‫אינו‬ ‫אך‬ ‫תיאזיד‬ ‫בדם‬ ‫הסוכר‬ ‫רמת‬ ‫ולהעלאת‬ ‫משבר‬ ‫במצבי‬
    92. 92. 100 2.‫אשלגן‬ ‫אוגרי‬ ‫משתנים‬ •Amiloride ( Kaluril*- ‫עם‬ ‫בשילוב‬HCTZ) •Triamteren ‫אלדוסטרון‬ ‫להורמון‬ ‫אנטאגוניסטים‬ •Spironolactone (Aldactone, Aldospirone( •Eplerenone (Inspra)
    93. 93. 101 2.‫אשלגן‬ ‫אוגרי‬ ‫משתנים‬ •‫מינרלוקורטיקואיד‬ ‫הוא‬ ‫אלדוסטרון‬ •‫באבובית‬ ‫אשלגן‬ ‫והפרשת‬ ‫ומים‬ ‫נתרן‬ ‫לאגירת‬ ‫גורם‬ .‫המאספת‬ •Spironolactone‫לאלדוסטרון‬ ‫אנטאגוניסט‬ ‫הוא‬ •‫אשלגן‬ ‫ולאגירת‬ ‫ומים‬ ‫נתרן‬ ‫להפרשת‬ ‫גורם‬ ‫הוא‬ ‫לכן‬ •‫סטרואידלי‬ ‫כימי‬ ‫מבנה‬ •‫בעד‬ ‫גינקומסטיאה‬ ‫של‬ ‫ת"ל‬10%.‫מהחולים‬ •Eplerenone‫לגינקומסטיאה‬ ‫גורם‬ ‫לא‬
    94. 94. 102 ‫לאלדוסטרון‬ ‫אנטגוניסטים‬ •‫להיפרקלמיה‬ ‫מוגבר‬ ‫סיכון‬ ‫עקב‬‫התוית‬ ‫קימת‬ ‫לתת‬ ‫נגד‬EPLERENONE‫עם‬ ‫בחולים‬ CrCl<50mL/min •‫להיפרקלמיה‬ ‫לגרום‬ ‫עלולים‬ :‫לוואי‬ ‫תופעות‬ ‫במעכבי‬ ‫בנוסף‬ ‫המטופלים‬ ‫בחולים‬ ‫ביחוד‬ ‫לאנגיוטנסין‬ ‫הרצפטור‬ ‫חוסמי‬ ,‫המהפך‬ ‫האנזים‬ .‫אשלגן‬ ‫תוספי‬ ‫או‬
    95. 95. 103 2.‫אשלגן‬ ‫אוגרי‬ ‫משתנים‬ •‫עולה‬ ‫בדם‬ ‫רמתו‬ ‫ולכן‬ ,‫בשתן‬ ‫אשלגן‬ ‫יוני‬ ‫הפרשת‬ ‫מפחיתים‬ •‫משל‬ ‫)פחות‬ ‫בינוני‬ ‫אנטיהיפרטנסיבי‬ ‫אפקט‬ ‫בעלי‬ (‫תיאזידים‬ •‫ופתחו‬ ‫במשתן‬ ‫שטופלו‬ ‫לחולים‬ ‫כתוספת‬ ‫משמשים‬ ‫היפוקלמיה‬ •‫)תיאזידים‬ ‫הנתריורתיים‬ ‫כמו‬ ‫בצקת‬ ‫בהורדת‬ ‫יעילים‬ ‫אינם‬ (‫לולאה‬ ‫ומשתני‬ •‫כליות‬ ‫מחלת‬ :‫זהירות‬ •‫מעכבי‬ ‫עם‬ ‫בשילוב‬ ‫ביחוד‬ ‫להיפרקלמיה‬ ‫לגרום‬ ‫עלולים‬ ‫תוספי‬ ‫או‬ ‫לאנגיוטנסין‬ ‫הרצפטור‬ ‫חוסמי‬ ,‫המהפך‬ ‫האנזים‬ .‫אשלגן‬
    96. 96. 104 ‫לולאה‬ ‫משתני‬ •Furosemide( Fusid)– •‫של‬ ‫העולה‬ ‫בחלק‬ ‫וכלוריד‬ ‫נתרן‬ ‫של‬ ‫חוזרת‬ ‫ספיגה‬ ‫מעכב‬ .‫המרוחקת‬ ‫ובאבובית‬ ‫הנלה‬ ‫לולאת‬ •.‫לילית‬ ‫השתנה‬ ‫למנוע‬ ‫בכדי‬ ‫בבוקר‬ ‫המשתן‬ ‫את‬ ‫לתת‬ •-‫ב‬ ‫ירידה‬ ‫עם‬ ‫בחולים‬ ‫דרושים‬ ‫גבוהים‬ ‫מינונים‬GFR‫או‬ .‫לבבית‬ ‫ספיקה‬ ‫אי‬ ‫עם‬ ‫בחולים‬ •,‫היפוקלצמיה‬ ,‫היפומגנזמיה‬ ,‫היפוקלמיה‬ :‫לוואי‬ ‫תופעות‬ .‫היפראורצמיה,היפוכלורמיה‬
    97. 97. 105 ‫במערכת‬ ‫הפועלות‬ ‫תרופות‬ ‫האוטונומית‬ •‫חוסמי‬β •‫חוסמי‬1α •‫ל‬ ‫אגוניסטים‬2α
    98. 98. 106 ‫חוסמי‬ •Bisoprolol (Concor, Cardioloc) •Esmolol (Brevibloc) •Sotalol (Sotalex, Sotacor) •Timolol (Tiloptic, Nyolol) •Labetalol (Trandate) •Carvedilol (Dimitone) •Betaxolol (Kerlone) •Butoxamine •Propranolol (Deralin, Prolol, Inderal) •Oxprenolol (Trasicor, Tevacor) •Nadolol (Corgard) •Pindolol (Visken, Pinden) •Atenolol (Normiten, Aponorm, Normalol) •Metoprolol (Lopressor, Neobloc) •Acetbutolol (Sectral)
    99. 99. 107 ‫רצפטורים‬ •‫איברים‬ ‫במספר‬ ‫שונה‬ ‫באופן‬ ‫ומרוכזים‬ ‫בגוף‬ ‫מפוזרים‬ .‫ורקמות‬ •1β‫סטימולציה‬ .‫ובכליה‬ ‫בלב‬ ‫נמצאים‬ ‫רצפטורים‬ ‫שלו‬ ‫הכיווציות‬ ‫את‬ ,‫הלב‬ ‫קצב‬ ‫את‬ ‫מגבירה‬ ‫שלהם‬ ‫רנין‬ ‫.ושחרור‬ •‫רצפטורי‬2β‫חלק‬ ‫שריר‬ ,‫לבלב‬ ,‫ריאות‬ ,‫בכבד‬ ‫נמצאים‬ ‫גורמת‬ ‫שלהם‬ ‫סטימולציה‬ .‫בארתריולות‬ ‫שחרור‬ ‫מתווכים‬ ‫בנוסף‬ .‫וואזודילטציה‬ ‫לברונכודילטציה‬ .‫וגליקוגנוליזה‬ ‫אינסולין‬
    100. 100. 108 ‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫תכונות‬ 1‫ל"ד‬ ‫הורדת‬ . •‫דם‬ ‫כלי‬ ‫מרחיבים‬ ‫אינם‬ ‫הם‬ •:‫פעולתם‬ •1‫של‬ ‫חסימה‬ .1β‫ועצמת‬ ‫קצב‬ ‫את‬ ‫מחלישה‬ : .‫הלב‬ ‫תפוקת‬ ‫את‬ ‫מקטינים‬ ‫הלב‬ ‫כיווץ‬ •2‫בכליה‬ ‫רנין‬ ‫הפרשת‬ ‫הפחתת‬ . •‫ת"ל‬ ‫וגם‬ ‫שימוש‬
    101. 101. 109 ‫חוסמי‬‫סלקטיביים‬ •‫לרצפטורים‬ ‫יותר‬ ‫גדולה‬ ‫אפיניות‬1β •‫רצפטורי‬ ‫גם‬ ‫חוסמים‬ ‫גדולים‬ ‫במינונים‬2β •‫ברונכוספסטית‬ ‫מחלה‬ ‫עם‬ ‫בחולים‬ ‫יותר‬ ‫בטוחים‬ ‫וסוכרת‬ •.‫ביל"ד‬ ‫לטיפול‬ ‫מועדפים‬ ‫בד"כ‬
    102. 102. 110 ‫חסמי‬‫אינטרינסית‬ ‫פעילות‬ ‫בעלי‬ ‫סימפטומימטית‬ •‫לרצפטורי‬ ‫חלקיים‬ ‫אגוניטים‬ •‫את‬ ‫מקטינים‬ ‫לא‬ ,‫הלב‬ ‫קצב‬ ‫את‬ ‫מאיטים‬ ‫לא‬ ‫הדם‬ ‫זרימת‬ ‫את‬ ‫מפחיתים‬ ‫ולא‬ ‫הלב‬ ‫תפוקת‬ ‫הפריפרית‬ •‫לב‬ ‫התקף‬ ‫לאחר‬ ‫בחולים‬ ‫לשימוש‬ ‫אסורים‬ .‫קורונרית‬ ‫למחלה‬ ‫בסיכון‬ ‫וחולים‬
    103. 103. 111 ‫חסמי‬‫וחסמי‬α •CARVEDILOL‫אי‬ ‫עם‬ ‫בחולים‬ ‫תמותה‬ ‫מפחית‬ ‫במשתנים‬ ‫המטופלים‬ ‫סיסטולית‬ ‫לב‬ ‫ספיקת‬ ‫המהפך‬ ‫האנזים‬ ‫ובמעכבי‬ •‫רצפטורי‬ ‫של‬ ‫נוספת‬ ‫חסימה‬α‫להחמיר‬ ‫יכולה‬ ‫של‬ ‫לוואי‬ ‫תופעת‬ ‫עוד‬ORTHOSTATIC HYPOTENSION
    104. 104. 112 ‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫תכונות‬ 2‫הלב‬ ‫קצב‬ ‫האטת‬ . •‫שלילי‬ ‫כרונוטרופי‬ ‫אפקט‬ •‫האטת‬ ,‫בלב‬ ‫החשמלית‬ ‫ההולכה‬ ‫האטת‬ ‫ה‬ ‫בקשרית‬ ‫ההולכה‬AV •‫מסוימות‬ ‫קצב‬ ‫בהפרעות‬ ‫לטיפול‬ ‫משמש‬ •‫ברדיקרדיה‬ ‫של‬ ‫לוואי‬ ‫תופעת‬ •CI‫כמו‬ ‫מסוימות‬ ‫קצב‬ ‫בהפרעות‬AV-Block
    105. 105. 113 ‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫תכונות‬ 3‫הלב‬ ‫התכווצות‬ ‫עצמת‬ ‫הקטנת‬ . •‫שלילי‬ ‫אינוטרופי‬ ‫אפקט‬ •‫ה‬ ‫של‬ ‫העבודה‬ ‫עומס‬ ‫הקטנת‬♥ •‫ב‬ ‫לטיפול‬ ‫משמש‬IHD‫הקטנת‬ :‫באוטם‬ ‫ולטיפול‬ ‫ה‬ ‫בשריר‬ ‫האוטם‬ ‫שטח‬♥‫והארכת‬ ‫חוזר‬ ‫אוטם‬ ‫מניעת‬ , ‫חיים‬ •‫מ‬ ‫ותמותה‬ ‫תחלואה‬ ‫בהקטנת‬ ‫יעילות‬ ‫הוכיחו‬HTN ‫ו‬IHD •‫או‬ ‫החמרה‬ , ‫לב‬ ‫ספיקת‬ ‫באי‬ ‫בעייתי‬ :‫זאת‬ ‫לעומת‬ ‫של‬ ‫חשיפה‬CHF‫ב‬ ‫בעיקר‬ ,CHF‫מבעיה‬ ‫הנגרם‬ ‫סיסטולית‬ •‫כמו‬ ,‫אנטי-אריתמיים‬ ‫עם‬ ‫בשילוב‬ ‫מוחמר‬Quinidine
    106. 106. 114 ‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫תכונות‬ 4‫הסימפונות‬ ‫של‬ ‫הרפיה‬ ‫מניעת‬ . •.‫חסימתית‬ ‫ריאתית‬ ‫במחלה‬ ‫החמרה‬ •‫הלא-סלקטיביים‬ ‫בחוסמים‬ ‫בעיקר‬
    107. 107. 115 ‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫תכונות‬ 5‫תלות‬ . •‫פתאומית‬ ‫בהפסקה‬ ‫גמילה‬ ‫סימני‬ •½ ‫ש‬ ‫ככל‬t‫גבוהה‬ ‫הגמילה‬ ‫סימני‬ ‫עצמת‬ ,‫קצר‬ •‫וטאכיקרדיה‬ ‫יל"ד‬ ,‫לאפקט‬ ‫הפוך‬ :‫הביטוי‬ •‫במינון‬ ‫לרדת‬ ‫ויש‬ ,‫בפתאומיות‬ ‫טיפול‬ ‫להפסיק‬ ‫אין‬ ‫בהדרגה‬ •‫בלתי‬ ‫לתעוקה‬ ‫לגרום‬ ‫עלולה‬ ‫פתאומית‬ ‫הפסקה‬ ‫גבוה‬ ‫בסיכון‬ ‫בחולים‬ ‫ולמוות‬ ‫לב‬ ‫התקף‬ ,‫יציבה‬ .‫קורונרית‬ ‫למחלה‬
    108. 108. 116 ‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫תכונות‬ 6‫וחולשה‬ ‫עייפות‬ . •‫ברגליים‬ ‫בעיקר‬ •‫הטיפול‬ ‫בתחילת‬ ‫בעיקר‬
    109. 109. 117 ‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫תכונות‬ 7‫חרדה‬ ‫תסמיני‬ ‫מניעת‬ . •‫מטיסות‬ ‫ופחד‬ ‫בחינה‬ ‫פחד‬ ,‫במה‬ ‫פחד‬ ‫בעיקר‬ 8‫גמילה‬ ‫תסמיני‬ ‫מניעת‬ . •‫מאלכוהול‬
    110. 110. 118 ‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫תכונות‬ 9‫היפר-תירואיד‬ ‫של‬ ‫תסמינים‬ ‫דיכוי‬ . •‫סימנים‬ ‫מיסוך‬ •‫הבעיה‬ ‫של‬ ‫גילוי‬ ‫למנוע‬ ‫עלולים‬ •‫זמני‬ ‫טיפול‬
    111. 111. 119 ‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫תכונות‬ 10‫ב‬ ‫תופעות‬ .CNS •‫בשינה‬ ‫הפרעות‬ ‫סיוטים‬ ,‫סחרחורת‬ ,‫בלבול‬ ) '‫'חיים‬ ‫וחלומות‬Vivid‫לילה‬ ‫סיוטי‬ :( •(‫שכיח‬ ‫)לא‬ ‫דיכאון‬ •‫ימים‬ ‫מספר‬ ‫אחרי‬ ‫בד"כ‬ ‫חולפים‬
    112. 112. 120 ‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫תכונות‬ 11‫העין‬ ‫נוזל‬ ‫ייצור‬ ‫הפחתת‬ . •‫בגלאוקומה‬ ‫כטיפול‬ ‫משמשים‬
    113. 113. 121 ‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫תכונות‬ 12‫'רעד‬ ‫מניעת‬ .β' •‫ב‬ ‫טיפול‬Essential Tremor •‫לייצוב‬ ,‫למטרה‬ ‫קליעה‬ ‫כמו‬ ‫בספורט‬ ‫לרעה‬ ‫שימוש‬ ‫הידיים‬
    114. 114. 122 ‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫תכונות‬ 13‫בסרום‬ ‫גלוקוז‬ ‫ברמת‬ ‫עליה‬ . •‫סוכרת‬ ‫של‬ ‫החמרה‬ •‫סוכרת‬ ‫לפתח‬ ‫בסיכוי‬ ‫עליה‬ •‫סוג‬ ‫בסוכרת‬1‫סוג‬ ‫בסוכרת‬ ,‫להיפוגלקימיה‬ ‫גורמים‬2‫גורמים‬ .‫להיפרגליקמיה‬ 14‫היפוגליקמיה‬ ‫סימני‬ ‫מיסוך‬ . •‫בסוכרת‬ ‫חלקית‬ ‫קונטרא-אינדיקציה‬ •‫באינסולין‬ ‫התלויה‬ ‫סוכרת‬ ‫עם‬ ‫בחולים‬ ‫בעיקר‬ •‫סלקטיבי‬ ‫לחוסם‬ ‫עדיפות‬ ‫קיימת‬ ‫צורך‬ ‫יש‬ ‫אם‬ •‫של‬ ‫סימנים‬ ‫לגבי‬ ‫החולה‬ ‫את‬ ‫וללמד‬ ‫גלוקוז‬ ‫לנתר‬ ‫יש‬ ‫במתן‬ ‫היפוגליקמיה‬
    115. 115. 123 ‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫תכונות‬ 15‫מטבוליזם‬ ‫עיכוב‬ . •‫וליפוליזה‬ ‫גליקוגנוליזה‬ ‫עיכוב‬ 16‫השומנים‬ ‫בפרופיל‬ ‫הרעה‬ . •‫דיסליפידמיה‬ ‫החמרת‬ •‫ברמות‬ ‫עליה‬TG‫ברמות‬ ‫וירידה‬HDL •‫קלינית‬ ‫משמעות‬ ‫ובעלי‬ ‫זמניים‬ ‫לרוב‬ ‫הללו‬ ‫האפקטים‬ ‫קטנה‬ •‫עם‬ ‫בחולים‬ ‫קונטרא-אינדיקציה‬ ‫אינם‬ ‫הם‬ ‫השומנים‬ ‫רמת‬ ‫אחר‬ ‫לעקוב‬ ‫יש‬ ‫אולם‬ ,‫דיסליפידמיה‬ ‫בדם‬
    116. 116. 124 ‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫תכונות‬ 17‫דם‬ ‫כלי‬ ‫הרפיית‬ ‫מניעת‬ . 18‫פריפרית‬ ‫וסקולרית‬ ‫מחלה‬ ‫של‬ ‫החמרה‬ . •‫היקפיים‬ ‫דם‬ ‫כלי‬ ‫מחלות‬PVD •‫דם‬ ‫כלי‬ ‫של‬ ‫הרפיה‬ ‫מניעת‬ ‫בגלל‬ •‫ובמינונים‬ ‫בלא-סלקטיביים‬ ‫בעייתי‬ ‫יותר‬ ‫גבוהים‬
    117. 117. 125 ‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫תכונות‬ 19‫בפאוכרומוציטומה‬ ‫מהטיפול‬ ‫חלק‬ . •‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫מתן‬ ‫אחרי‬ ‫רק‬ ‫ניתנים‬ •‫טיפול‬ ‫ללא‬ ‫בפיאוכרומוציטומה‬ ‫במתן‬ ‫אסורים‬ ‫בחוסמי‬
    118. 118. 126 ‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫תכונות‬ 20‫אין-אונות‬ . 21‫בכליה‬ ‫רנין‬ ‫הפרשת‬ ‫הפחתת‬ . •‫אשלגן‬ ‫ברמות‬ ‫עליה‬ ‫כרוני‬ ‫בטיפול‬
    119. 119. 127 ‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫תכונות‬ 22‫הידיים‬ ‫בכפות‬ ‫הזעה‬ ‫מניעת‬ . 23‫מיגרנה‬ ‫מניעת‬ . 24‫לאורטוסטאטיזם‬ ‫גורמים‬ ‫לא‬ . •‫בקשישים‬ ‫בעיקר‬ ‫יתרון‬ 25‫נמוכה‬ ‫עלות‬ .
    120. 120. 128 ‫חוסמי‬ ‫בין‬ ‫הבדלים‬β 1.‫החיים‬ ‫מחצית‬ ‫זמן‬ 2.‫ל‬ ‫סלקטיביות‬1β 3.‫חוסמי‬1α (Labetolol, Carvedilol( 4.‫בשומן‬ ‫מסיסות‬ 5.) ‫אינטרינזית‬ ‫סימפטומימטית‬ ‫פעילות‬ISA( 6.‫ב‬ ‫טיפול‬CHF
    121. 121. 129 ‫חוסמי‬ ‫בין‬ ‫השוואה‬ ½t (h( ‫ל‬ ‫סלקטיביות‬1 β ISA ‫מסיסות‬ ‫בשומן‬ ‫ב‬ ‫יעילות‬ CHF ‫הערות‬ ‫נוספות‬ Propranolol 3-5 - - + - ‫טיפוס‬ ‫אב‬ Oxprenolol - + - Nadolol 20-24 - - - - Pindolol 3-4 - + - - Atenolol 6-7 + - - - Metoprolol 3-7 + - -/+ + Acetbutolol 3-4 + + - - Bisoprolol 9-12 + - - + Esmolol 0.15 + - - - Sotalol 12 - - - - Timolol 4 - - -/+ - ‫עיניים‬ ‫טיפות‬ Labetolol - - ‫גם‬ ‫חוסם‬1 αCarvedilol - + ‫גם‬ ‫חוסם‬1 αBetaxolol + Butoxamine 2β‫בלבד‬ ‫בלבד‬ ‫מחקרי‬
    122. 122. 130 ‫חוסמי‬α •Alfuzosin (Xatral) •Doxazocin (Cardura, Cadex, Doxaloc) •Phenoxybenzamine (Dibenillin) •Prazocin (Hypotens, Minipress) •Tamsulosin (Omnic) •Terazocin (Hytrin)
    123. 123. 131 ‫חוסמי‬α •:‫השפעה‬ –‫שריר‬ ‫על‬ ‫קטכולאמינים‬ ‫של‬ ‫ההשפעה‬ ‫את‬ ‫מעכבים‬ ‫להרחבת‬ ‫גורמים‬ ‫וכך‬ ‫הפריפריים‬ ‫הדם‬ ‫בכלי‬ ‫חלק‬ .‫הדם‬ ‫לחץ‬ ‫ולהורדת‬ ‫דם‬ ‫כלי‬ –‫השתן‬ ‫שלפוחית‬ ‫של‬ ‫הסוגר‬ ‫להרפיית‬ ‫גורמים‬ •‫בחוסמי‬ ‫השימוש‬α‫מוגבל‬ ‫סלקטיביים‬ ‫לא‬ ‫ה‬ ‫על‬ ‫בעיקר‬ ,‫ת"ל‬ ‫ריבוי‬ ‫בגלל‬♥
    124. 124. 132 ‫חוסמי‬α •‫מסוג‬ ‫אדרנרגיים‬ ‫רצפטורים‬1α‫גורמים‬ ‫דם‬ ‫כלי‬ ‫לכיווץ‬ •‫ומורידה‬ ‫הדם‬ ‫כלי‬ ‫את‬ ‫מרפה‬ ‫שלהם‬ ‫חסימה‬ ‫ל"ד‬ •‫מאשר‬ ‫יותר‬ ‫בעמידה‬ ‫ל"ד‬ ‫מוריד‬ ‫כזה‬ ‫טיפול‬ ‫הסימפתטי‬ ‫הטונוס‬ ‫שבעמידה‬ ‫מאחר‬ ,‫בשכיבה‬ ‫יותר‬ ‫גבוה‬ •‫ב‬ ‫בטיפול‬HTN‫בחוסמים‬ ‫רק‬ ‫משתמשים‬ ‫ל‬ ‫ספציפיים‬1α
    125. 125. 133 ‫חוסמי‬α :‫שימוש‬ •‫ב‬ ‫טיפול‬HTN‫ההשפעה‬ ‫מניעת‬ ‫ידי‬ ‫)על‬ ‫דם‬ ‫כלי‬ ‫הרחבת‬ : (‫דם‬ ‫כלי‬ ‫לכיווץ‬ ‫קטכולאמינים‬ ‫של‬ •‫של‬ ‫בתסמינים‬ ‫טיפול‬BPH‫אלפא‬ ‫רצפטורים‬ ‫חוסמים‬ :1 ‫ולהפחתת‬ ‫להרפיה‬ ‫וגורמים‬ ‫הערמונית‬ ‫על‬ ‫אדרנרגים‬ ‫השתן‬ ‫בזרימת‬ ‫התנגודת‬ •‫חלק‬ ‫שריר‬ ‫הרפיית‬ :‫באימפוטנציה‬ ‫בטיפול‬ •‫החומר‬ ‫של‬ ‫מקומית‬ ‫הזרקה‬Phentolamine -1 α‫עם‬ ‫יחד‬ Papaverine‫לזקפה‬ ‫גורמת‬ ,‫חלק‬ ‫שריר‬ ‫שמרפה‬ , •‫המפרישים‬ ‫תאים‬ ‫של‬ ‫ממאיר‬ ‫גידול‬ :‫פיאוכרומוציטומה‬ ‫קטכולאמינים‬
    126. 126. 134 ‫דם‬ ‫כלי‬ ‫הרחבת‬ :‫ת"ל‬ •,‫אורטוסטטיזם‬"Postural hypotension" •‫רפלקסיבית‬ ‫טאקיקרדיה‬"Reflex tachycardia" •‫ראש‬ ‫כאב‬ •‫בצקת‬ ,‫נוזלים‬ ‫אגירת‬ •,‫עילפון‬ ,‫חולפת‬ ‫סחרחורת‬ -‫הראשונה‬ ‫המנה‬ ‫תופעת‬ ‫סינקופה‬ ,‫פלפיטציות‬1-3‫המנה‬ ‫ממתן‬ ‫שעות‬ .‫הראשונה‬ •‫דיכאון‬ ,‫בעתה‬ ‫חלומות‬ ,‫חולשה‬ •‫זיקפה‬
    127. 127. 135 ‫חוסמי‬α ‫ל"ד‬ ‫ביתר‬ ‫בטיפול‬ •‫ורידים‬ ‫מאשר‬ ‫יותר‬ ‫עורקים‬ ‫מרחיבים‬ •‫לוקח‬ ‫אולם‬ ‫שבועיים‬ ‫תוך‬ ‫מורגש‬ ‫ההיפוטנסיבי‬ ‫האפקט‬ 4-8‫המלא‬ ‫האפקט‬ ‫להשגת‬ ‫עד‬ ‫שבועות‬ •‫מטבוליות‬ ‫לת"ל‬ ‫גורמים‬ ‫אינם‬ •:‫עדיפות‬ –Bladder outlet obstruction –Benign prosthatic hypertrophy •:‫זהירות‬ –IHD: ‫פרוגנוזה‬ ‫מחמירים‬ALLHAT- ‫אי‬ ‫של‬ ‫באירועים‬ ‫עליה‬ ‫לב‬ ‫.ספיקת‬
    128. 128. 136 ‫רצפטורים‬ ‫חוסמי‬1α •‫ביל"ד‬ ‫בטיפול‬ ‫כמונותרפיה‬ ‫משמשים‬ ‫לא‬ •‫השנה‬ ‫לפני‬ ‫לתת‬ ‫יש‬ ‫הראשונה‬ ‫המנה‬ ‫את‬ •‫קשישים‬ ‫בחולים‬ ‫להזהר‬ ‫יש‬
    129. 129. 137 ‫חוסמי‬α •Phentolamine (Regitin) •‫חוסם‬α1‫ו‬α2 •‫בהזרקה‬ •‫אימפוטנציה‬ ,‫פיאוכרומוציטומה‬ :‫שימוש‬ ‫דם‬ ‫כלי‬ ‫מחלות‬ ,‫שתן‬ ‫במתן‬ ‫הפרעות‬ ,(‫)מקומי‬
    130. 130. 138 ‫חוסמי‬α •Phenoxybenzamine (Dibenyline) •‫חוסם‬α1‫סלקטיבי‬ •‫פעולה‬ ‫וארוך‬ ‫הפיך‬ ‫לא‬ •‫שתן‬ ‫במתן‬ ‫הפרעות‬ ,‫פיאוכרומוציטומה‬ :‫שימוש‬ •,‫תאים‬ ‫של‬ ‫ממאיר‬ ‫גידול‬ :‫פאוכרומוציטומה‬ ‫המפרישים‬.‫קטכולאמינים‬
    131. 131. 139 ‫חוסמי‬α •‫חוסמי‬α1‫והפיכים‬ ‫סלקטיביים‬ •Prazosin (Hypotens, Minipress) –‫ניתן‬ ,‫ביל"ד‬ ‫לטיפול‬x2‫או‬x3‫ביום‬ •Doxazosin (Cardoral, Cardura, Cadex, Doxaloc) –‫שתן‬ ‫במתן‬ ‫הפרעות‬ ,‫יל"ד‬ –‫פעולה‬ ‫ארוך‬ + ‫סלקטיבי‬ •Alfuzocin (Xatral)‫ב‬ ‫לטפול‬ ‫-משמש‬BPH •Terazocin (Hytrin)‫ביל"ד‬ ‫לטפול‬ ‫משמש‬
    132. 132. 140 ‫חוסמי‬α •Tamsulozin (Omnic) •‫לרצפטורים‬ ‫סלקטיבי‬α1-‫הגניטו‬ ‫במערכת‬ ‫אורינרית‬ •‫להורדת‬ ‫משמש‬ ‫לא‬ ,‫ואזודליטורי‬ ‫אפקט‬ ‫פחות‬ ‫ל"ד‬ •‫ב‬ ‫לטיפול‬ ‫רק‬ ‫משמש‬BPH
    133. 133. 141 ‫חוסמי‬α •Labetolol (Trandate) •‫גם‬ ‫חוסם‬β •‫בהזרקה‬ ‫רק‬ •‫פיאוכרומוציטומה‬ ,‫יל"ד‬ ‫משבר‬ :‫ב‬ ‫לטיפול‬
    134. 134. 142 ‫חוסמי‬α •Yohimbine (Tesopalmed) •‫חוסם‬α2 •‫באימפוטנציה‬ ‫לטיפול‬
    135. 135. 143 ‫חוסמי‬α ‫סלקטיביות‬ ‫פעולה‬ ‫משך‬ ‫מינונים‬ ‫מסחרי‬ ‫שם‬ ‫גנרי‬ ‫שם‬ α1 ‫קצר‬ 2.5mg, 5mg SR, 10mg XL Xatral Alfuzosin α1 ‫ארוך‬ 1mg, 2mg, 4mg Cardura, Cadex, Doxaloc Doxazocin α1+ α2 10mg Dibenillin Phenoxyben zamine α1 ‫קצר‬ 1mg, 2mg, 5mg Hypotens, Minipress Prazocin α1‫במערכת‬ -‫הגניטו‬ ‫אורינרית‬ ‫ארוך‬ 0.4mg Omnic Tamsulosin α1 ‫ארוך‬ 1mg, 2mg, 5mg, 10mg Hytrin Terazocin
    136. 136. 144 ‫חוסמי‬α ‫מינון‬BPH ‫מינון‬HTN ‫מסחרי‬ ‫שם‬ ‫גנרי‬ ‫שם‬ 2.5mg x3/x4 5mg SR x2 10mg XR x1/day 10-20mg/day Max: 20mg x4 Xatral Alfuzosin 1-8mg/day 1-16mg/day Cardura, Cadex, Doxaloc Doxazocin 10-20mg/day Not indicated Dibenillin Phenoxyben zamine 0.5-2mg x2/day 2-5mg x3/day Hypotens, Minipress Prazocin 0.4-0.8mg/day Not indicated Omnic Tamsulosin 2-10mg/day 1-40mg/day Hytrin Terazocin
    137. 137. 145 ‫חוסמי‬α BPH : Percentage Increase of Peak Flow Rate from Baseline (minus placebo, % increase) BPH: Percentage Decrease of Symptom Scores from Baseline (minus placebo, % decline ) ‫מסחרי‬ ‫שם‬ ‫גנרי‬ ‫שם‬ 12%-15% 10%-13% Xatral Alfuzosin 13%-23% 5%-22% Cardura, Cadex, Doxaloc Doxazocin Dibenillin Phenoxybenza mine Hypotens, Minipress Prazocin 6%-24% 9%-20% Omnic Tamsulosin 8%-24% 9%-31% Hytrin Terazocin
    138. 138. 146 ‫חוסמי‬α ‫זהירות‬ •‫דומים‬ ‫סימנים‬ ‫הפרוסטטה‬ ‫של‬ ‫לקרצינומה‬ ‫לשל‬BPH‫לפני‬ ‫קרצינומה‬ ‫לשלול‬ ‫יש‬ ‫ולכן‬ , ‫הטיפול‬ ‫תחילת‬ •IHD: ‫פרוגנוזה‬ ‫החמרת‬ •‫כבד‬ ‫מחלת‬
    139. 139. 147 ‫ל‬ ‫אגוניסטים‬2α •Clonidine (Normopressan, Clonnirit( •Methyldopa (Aldomin(
    140. 140. 148 ‫רצפטורים‬ ‫שפעול‬2α‫במח‬ ‫הסימפטתית‬ ‫בפעילות‬ ‫ירידה‬ ‫בפעילות‬ ‫מסוימת‬ ‫ועליה‬ ‫הפרהסימפטתית‬ ‫בתפוקת‬ ‫ירידה‬ ‫הלב‬ ‫בקצב‬ ‫ירידה‬ ‫הלב‬ ‫ההיקפית‬ ‫בתנגודת‬ ‫ירידה‬ -‫ה‬ ‫בפעילות‬ ‫ירידה‬RAS ‫הברורצפטורים‬ ‫של‬ ‫הרפלקס‬ ‫הקהיית‬
    141. 141. 149 ‫ל‬ ‫אגוניסטים‬2α •‫רצפטור‬ ‫גירוי‬2α‫של‬ ‫השחרור‬ ‫לעיכוב‬ ‫גורם‬ ‫במח‬ ‫מהמרכז‬ ‫הסימפתטית‬ ‫במערכת‬ ‫קטכולאמינים‬ .‫הסימפטתי‬ ‫הטונוס‬ ‫ולהפחתת‬ ‫הואזומוטורי‬ •‫ל‬ ‫אגוניסטים‬ ‫לפיכך‬2α‫רמות‬ ‫להורדת‬ ‫גורמים‬ .‫הואגלי‬ ‫הטונוס‬ ‫ולהגברת‬ ‫בגוף‬ ‫קטכולאמינים‬ •.‫פריפרית‬ ‫וואזודילטציה‬ ‫ל"ד‬ ‫הורדת‬ :‫האפקט‬ •‫הפריפרית‬ ‫בתינגודת‬ ‫הפחתה‬ ,‫הלב‬ ‫בקצב‬ ‫ירידה‬ ‫בכליה‬ ‫הדם‬ ‫כלי‬ ‫בתינגודת‬ ‫והפחתה‬ •‫בהדרגה‬ ‫ולעלות‬ ‫נמוך‬ ‫במינון‬ ‫טיפול‬ ‫להתחיל‬ ‫יש‬ •‫לא‬ ,‫בקבוצה‬ ‫אחת‬ ‫תרופה‬ ‫סבלו‬ ‫שלא‬ ‫חולים‬ ,‫ככלל‬ ‫האחרות‬ ‫את‬ ‫גם‬ ‫יסבלו‬
    142. 142. 150 ‫ל‬ ‫אגוניסטים‬2α ‫ת"ל‬ •‫ודיסאוריאנטציה‬ ‫בלבול‬ •‫סחרחורות‬ ,(‫(טשטוש‬ ‫סדציה‬ •‫בפה‬ ‫יובש‬ •,‫רנין‬ ‫של‬ ‫ההפרשה‬ ‫להגברת‬ ‫גורמים‬ ‫כמונותרפיה‬ ‫בשימוש‬ ‫משתנים‬ ‫עם‬ ‫לשלב‬ ‫יש‬ ‫ולפיכך‬ ,‫נוזלים‬ ‫לאגירת‬ ‫הגורמת‬ •" ,‫אורטוסטטיזם‬postural hypotension" •‫בשימוש‬ ‫להעלם‬ ‫יכולות‬ ‫הללו‬ ‫(התופעות‬ ‫מיני‬ ‫תפקוד‬ ‫חוסר‬ (‫ממושך‬ •‫לגרום‬ ‫עלולה‬ ‫בטיפול‬ ‫פתאומית‬ ‫הפסקה‬ :‫גמילה‬ ‫תסמונת‬ " ‫ל‬rebound hypertension‫תופיע‬ ."18-36‫שעות‬ ‫במשבר‬ ‫יתבטא‬ ,‫המתן‬ ‫מהפסקת‬HTN,‫אגיטציה‬ ,‫עצבנות‬ , .‫ובחילה‬ ‫שינה‬ ‫חוסר‬ ,‫פלפיטציות‬ ,‫ראש‬ ‫כאב‬ ,‫רעד‬ ,‫הזעה‬ ‫שיגרמו‬ ‫לרמות‬ ‫במהירות‬ ‫יעלה‬ ‫ל"ד‬ ‫קיצוניים‬ ‫במקרים‬ ‫ודיסאוריאנטציה‬ ‫בלבול‬ ‫קומה‬ ‫לאנצפלופתיה‬
    143. 143. 151 ‫ל‬ ‫אגוניסטים‬2α •Clonidine (Normopressan, Clonnirit( •‫על‬ ‫גם‬ ‫כאגוניסט‬ ‫משפיע‬1α‫על‬ ‫וגם‬2α •‫עליה‬ ‫קודם‬ ‫נצפית‬ ‫בהזרקה‬ ‫ניתן‬ ‫הוא‬ ‫כאשר‬ ‫ירידה‬ ‫אח"כ‬ ‫ורק‬ ,‫בל"ד‬ •‫ניתן‬ ‫לכן‬PO‫בלבד‬ •‫לוואי‬ ‫תופעות‬ ,‫הלב‬ ‫קצב‬ ‫האטת‬ :‫ת"ל‬ .‫אנטיכולינרגיות‬
    144. 144. 152 ‫ל‬ ‫אגוניסטים‬2α •Clonidine (Normopressan, Clonnirit( :‫משמש‬ •‫ומאופיאטים‬ ‫מעישון‬ ‫בגמילה‬ ‫סימפטומים‬ ‫להפחתת‬ (‫סימפתטי‬ ‫(שמקורם‬ •‫ל"ד‬ ‫הורדת‬ •‫על‬ ‫להקלה‬flashing‫חום‬ ‫וגלי‬ •‫מיגרנה‬ ‫מניעת‬ •( ‫טורט‬ ‫בתסמונת‬ ‫טיפול‬Gilles de la Tourette( •‫ודיכאון‬ ‫חרדה‬ •‫בנוכחות‬ ,‫תקין‬ ‫במצב‬ :‫פאוכרומוציטומה‬ ‫של‬ ‫אבחון‬ ‫רמות‬ ‫קלונידין‬‫לרדת‬ ‫צריכות‬ ‫בדם‬ ‫קטכולאמינים‬
    145. 145. 153 ‫ל‬ ‫אגוניסטים‬2α •Methyldopa (Aldomin( •‫מאוד‬ ‫ותיקה‬ •‫ל‬ ‫מטבוליזם‬ ‫עוברת‬α methyl noradrenalin, ‫אנטאגוניסטית‬ ‫היא‬ ‫שפעולתה‬ ‫חשבו‬ ‫ובעבר‬ •:‫ת"ל‬ –‫(מבחן‬ ‫המוליטית‬ ‫אנמיה‬Coombs‫מחייבת‬ , (‫חיובי‬ ‫טיפול‬ ‫הפסקת‬ –‫טיפול‬ ‫הפסקת‬ ‫מחייב‬ ,‫הפטיטיס‬ –‫חלב‬ ‫הפרשת‬
    146. 146. 154 ‫ל‬ ‫אגוניסטים‬2α •‫ב‬ ‫טיפול‬ ‫ל"ד‬ ‫ביתר‬ ‫בטיפול‬Clonidine‫יכול‬ :‫כמו‬ ‫נלווים‬ ‫מצבים‬ ‫לשפר‬ –‫חום‬ ‫גלי‬ –‫ומאופיאטים‬ ‫מעישון‬ ‫גמילה‬ ‫של‬ ‫סימפטומים‬ –‫פיאוכרומוציטומה‬ ‫אבחון‬ –‫מיגרנה‬ –‫טורט‬ ‫תסמונת‬ –‫חרדה‬
    147. 147. 155 ‫במערכת‬ ‫הפועלות‬ ‫תרופות‬ - -‫אלדוסטרון‬ ‫אנגיוטנסין‬ ‫רנין‬ •ACEI •ARB •‫רנין‬ ‫מעכבי‬
    148. 148. 156 -‫רנין-אנגיוטנסין‬ ‫מערכת‬ ‫אלדוסטרון‬ •,‫מקומית‬ ‫ושליטה‬ ‫בקרה‬ ‫מערכת‬ ‫קיימת‬ ‫בכליה‬ ‫הדם‬ ‫ונפח‬ ‫הדם‬ ‫לחץ‬ ‫את‬ ‫רגע‬ ‫בכל‬ ‫המודדת‬ •( ‫רנין‬Renin:‫ל‬ ‫בתגובה‬ ‫מופרש‬ ( –‫בל"ד‬ ‫ירידה‬ –‫הדם‬ ‫בנפח‬ ‫ירידה‬ –‫הנתרן‬ ‫בריכוז‬ ‫ירידה‬ –‫רצפטורים‬ ‫של‬ ‫הפעלה‬1β‫בכליה‬
    149. 149. 157 Afferent Efferent Vasoconstriction
    150. 150. 158 -‫רנין-אנגיוטנסין‬ ‫מערכת‬ ‫אלדוסטרון‬ •‫אנגיוטנסינוגן‬ ‫החלבון‬ ‫את‬ ‫הופך‬ ‫הרנין‬ (Angitensinogen‫לאנגיוטנסין‬ ,‫בדם‬ ‫המצוי‬ ,(1 (Angiotensin I( •‫האנזים‬ACE (Angiotensin converting enzyme = Peptidyl dipeptidase = Kininase‫הופך‬ ( ‫אנגיוטנסין‬1‫לאנגיוטנסין‬2(Angiotensin II( •‫בתאים‬ ‫ובעקר‬ ‫רבות‬ ‫ברקמות‬ ‫מפוזר‬ ‫האנזים‬ .‫אנדותליאלים‬
    151. 151. 159 -‫רנין-אנגיוטנסין‬ ‫מערכת‬ ‫אלדוסטרון‬ •‫האנזים‬ACE‫החומר‬ ‫של‬ ‫הפירוק‬ ‫על‬ ‫גם‬ ‫אחראי‬ ( ‫ברדיקינין‬ ‫האנדוגני‬Bradykinin( •‫דם‬ ‫כלי‬ ‫מרחיב‬ ,‫השאר‬ ‫בין‬ ,‫הוא‬ ‫ברדיקינין‬ •‫של‬ ‫עיכוב‬ACE‫ברדיקינין‬ ‫של‬ ‫ברמות‬ ‫לעליה‬ ‫גורם‬ •:‫ל‬ ‫גורמת‬ ‫זו‬ –‫בל"ד‬ ‫ירידה‬ –‫אלרגיה‬ ‫דמויי‬ ‫וסימנים‬ ‫שיעול‬ ‫של‬ ‫ת"ל‬ –‫של‬ ‫יצור‬ ‫של‬ ‫לסטימולציה‬ ‫גורמים‬ ‫המהפך‬ ‫האנזים‬ ‫מעכבי‬ ‫פרוסטגלנדין‬ ‫כמו‬ ‫אחרים‬ ‫ואזודילטורים‬E2 .‫ופרוסטציקלין‬
    152. 152. 160 -‫רנין-אנגיוטנסין‬ ‫מערכת‬ ‫אלדוסטרון‬ •‫אנגיוטנסין‬2.‫פוטנטי‬ ‫דם‬ ‫כלי‬ ‫מכווץ‬ ‫הוא‬ •‫אנגיוטנסין‬2‫וגורם‬ ,‫לו‬ ‫ספציפיים‬ ‫רצפטורים‬ ‫על‬ ‫פועל‬ :‫ל‬ 1.‫ישירה‬ ‫פעולה‬ ‫ידי‬ ‫על‬ ,‫בל"ד‬ ‫ועליה‬ ‫דם‬ ‫כלי‬ ‫לכיווץ‬ ‫ישיר‬ ‫באופן‬ ‫בעורקים‬ ‫חלקים‬ ‫שרירים‬ ‫על‬ 2.‫אנטומיים‬ ‫לשינויים‬ ‫הגורמת‬ ,‫הלב‬ ‫שריר‬ ‫על‬ ‫ישירה‬ ‫השפעה‬ ( ‫במבנה‬remodelling‫כמו‬ ,‫דם‬ ‫וכלי‬ ‫הלב‬ ‫שריר‬ ‫של‬ ( .(‫(התעבות‬ ‫היפרטרופיה‬ACEI‫הופך‬ ‫או‬ ‫מונע‬LVH‫ע"י‬ ‫אנגיוטנסין‬ ‫ע"י‬ ‫הלב‬ ‫שריר‬ ‫של‬ ‫בעירור‬ ‫הפחתה‬2. 3.‫יותרת‬ ‫בלוטת‬ ‫של‬ ‫מהקליפה‬ ‫אלדוסטרון‬ ‫של‬ ‫הפרשה‬ ‫מגביר‬ ‫הכליה‬ •‫אשלגן‬ ‫ופינוי‬ ,‫ומים‬ ‫נתרן‬ ‫לעצירת‬ ‫גורם‬ ‫אלדוסטרון‬ •(‫בל"ד‬ ‫(ועליה‬ ‫הדם‬ ‫בנפח‬ ‫עליה‬ ‫יש‬ ‫לפיכך‬ 4.‫קתכולאמינים‬ ‫של‬ ‫שחרור‬ ‫מגביר‬
    153. 153. 161 Angiotensin II AlteredAltered peripheralperipheral resistanceresistance AlteredAltered renalrenal functionfunction AlteredAltered cardiovascularcardiovascular structurestructure
    154. 154. 162 ‫הפריפרית‬ ‫התינגודת‬ ‫על‬ ‫ההשפעה‬‫הפריפרית‬ ‫התינגודת‬ ‫על‬ ‫ההשפעה‬ • Direct vasoconstriction. • Peripheral NE neurotransmission. – NE release. – NE reuptake. – Vascular responsiveness. • Increased sympathetic discharge. • Release of catecholamines from adrenal medulla. Rapid Pressor Response
    155. 155. 163 ‫הכליה‬ ‫על‬ ‫ההשפעה‬‫הכליה‬ ‫על‬ ‫ההשפעה‬ • Direct effect to increase Na+ reabsorption in proximal tubule. • Release of aldosterone from adrenal cortex. – ( Na+ reabsorption; K+ excretion). • Altered renal hemodynamics. – Direct renal vasoconstriction. – Enhanced noradrenergic neurotransmission in kidney. – Increased renal sympathetic tone (CNS). Slow Pressor Response
    156. 156. 164 ‫הלב‬ ‫על‬ ‫ההשפעה‬‫הלב‬ ‫על‬ ‫ההשפעה‬ • Non-hemodynamically-mediated effects: – Increased expression of proto-oncogenes – Increased production of growth factors – Increased synthesis of extracellular matrix proteins • Hemodynamically-mediated effects: – Increased afterload (vascular) – Increased wall tension (cardiac) Vascular and Cardiac Hypertrophy and Remodeling
    157. 157. 165 -‫רנין-אנגיוטנסין‬ ‫מערכת‬ ‫אלדוסטרון‬ ‫בל"ד‬ ‫ירידה‬ ‫הדם‬ ‫בנפח‬ ‫ירידה‬ ‫הנתרן‬ ‫בריכוז‬ ‫ירידה‬ ‫רצפטורים‬ ‫של‬ ‫הפעלה‬1β‫בכליה‬ Renin Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II 1. Vadoconstriction 2. Remodelling 3. Aldosterone Release 4. Catecholamine Release Bradykinin ACE Inactive peptide
    158. 158. 166 ‫במערכת‬ ‫הפועלות‬ ‫תרופות‬ - -‫אלדוסטרון‬ ‫אנגיוטנסין‬ ‫רנין‬ :‫ל‬ ‫גורמות‬ •‫ולפיכך‬ ,‫דם‬ ‫כלי‬ ‫של‬ ‫הכיווץ‬ ‫מידת‬ ‫הפחתת‬ ‫ל"ד‬ ‫מורידות‬ •‫ולכן‬ ,‫בדם‬ ‫הנתרן‬ ‫יוני‬ ‫ברמת‬ ‫קלה‬ ‫ירידה‬ ‫הדם‬ ‫נפח‬ ‫את‬ ‫מקטינות‬ •‫אשלגן‬ ‫ברמות‬ ‫עליה‬ •‫מבנה‬ ‫שינויי‬ ‫של‬ ‫התפתחות‬ ‫מעכבות‬ ‫דם‬ ‫ובכלי‬ ‫בלב‬ ‫פתולוגיים‬
    159. 159. 167 ACEI •Benazepril (Cibacen( •Captopril (Capoten, Inhibace, Aceril, Capti( •Cilazepril (Vascace( •Enalapril (Convertin, Enaladex( •Fosinopril (Vasopril( •Lisinopril (Tensopril( •Ramipril (Tritace( •Quinapril
    160. 160. 168 ACEI: ‫לוואי‬‫תופעות‬ 1.‫בברדיקינין‬ ‫התלויות‬ ‫תופעות‬ •‫טורדני‬ ‫שיעול‬ –‫עם‬ ‫חולף‬ ,‫הטיפול‬ ‫מתחילת‬ ‫ימים‬ ‫מספר‬ ‫מופיע‬ ‫הטיפול‬ ‫בהפסקת‬ ‫או‬ ‫במינון‬ ‫ירידה‬ –‫כ‬15%‫מהחולים‬ •‫אלרגיה‬ ‫שאינם‬ ,‫וגרד‬ ‫פריחה‬ •(‫והאף‬ ‫הפה‬ ‫(באזור‬ ‫אנגיונאורוטית‬ ‫בצקת‬ –‫הפנים‬ ‫באזור‬ ‫נפיחות‬ –‫נשימה‬ ‫לקשיי‬ ‫לגרום‬ ‫עלולה‬
    161. 161. 169 ‫ברדיקינין‬ •‫דם‬ ‫כלי‬ ‫מרחיב‬. •‫לשחרור‬ ‫גורם‬NO. •‫פרוסטגלנדינים‬ ‫של‬ ‫סינתזה‬. •‫כליתית‬ ‫דם‬ ‫בזרימת‬ ‫עליה‬. •‫נוראדרנלין‬ ‫שחרור‬.
    162. 162. 170 ACEI: ‫לוואי‬‫תופעות‬ 2.‫הכליה‬ ‫בתפקודי‬ ‫אקוטית‬ ‫ירידה‬ •‫מתן‬ ‫מיובשים‬ ‫בחולים‬ACEI‫לגרום‬ ‫עלול‬ ‫לאי‬ ‫המובילה‬ ‫חיים‬ ‫מסכנת‬ ‫ל"ד‬ ‫לנפילת‬ ‫להפסיק‬ ‫יש‬ ‫לפיכך‬ ‫אקוטית‬ ‫כליות‬ ‫ספיקת‬ ‫במינון‬ ‫ולהתחיל‬ ,‫קודם‬ ‫ימים‬ ‫מספר‬ ‫משתנים‬ ‫נמוך‬ •‫של‬ ‫היצרות‬ ‫עם‬ ‫חולים‬ ‫אצל‬ ,‫כליות‬ ‫ספיקת‬ ‫אי‬ ‫הכליה‬ ‫עורקי‬Bilateral renal artery stenosis‫במעכבי‬ ‫לטיפול‬ ‫נגד‬ ‫התוית‬ ‫מהווה‬ .‫המהפך‬ ‫האנזים‬
    163. 163. 171 ACEI: ‫לוואי‬‫תופעות‬ 3.‫הטעם‬ ‫בחוש‬ ‫שינויים‬ 4.‫היפרקלמיה‬ 5.‫נויטרופניה‬ ‫בעיקר‬Captopril:‫סימנים‬ ,‫נמוכה‬ ‫שכיחות‬ ,‫גבוה‬ ‫במינון‬ , ‫חום‬ ‫ועליית‬ ‫גרון‬ ‫כאב‬ 6.‫חולים‬ ‫אצל‬ ‫במיוחד‬ ,‫בל"ד‬ ‫נפילה‬ ‫תיתכן‬ ‫ראשונה‬ ‫במנה‬ ‫דיאטה‬ ,‫בתיאזידים‬ ‫(מטופלים‬ ,‫גבוהות‬ ‫רנין‬ ‫רמות‬ ‫בעלי‬ (‫נתרן‬ ‫דלת‬ ‫של‬ ‫ראשונה‬ ‫מנה‬ ‫לתת‬ ‫תמיד‬ ‫מומלץ‬ACEI,‫נמוך‬ ‫במינון‬ ½ ‫בעל‬ ‫גם‬ ‫(רצוי‬ ‫שכיבה‬ ‫במצב‬ ‫החולה‬ ‫כאשר‬t(‫קצר‬
    164. 164. 172 ACEI: ‫עדיפות‬ •IHD •CHF •‫הכליה‬ ‫על‬ ‫הגנה‬ :‫סוכרת‬
    165. 165. 173 ACEI: ‫בעיות‬ :‫זהירות‬ •‫ואסטמה‬ ‫אלרגיה‬ •‫ברמת‬ ‫לעליה‬ ‫גורמים‬Li ‫בדם‬ •NSAIDs‫גורמים‬ ‫רנין‬ ‫של‬ ‫מוגברת‬ ‫להפרשה‬ : -‫אינדיקציות‬ ‫קונטא‬ •Bilateral renal artery stenosis •ESRF‫דיאליזה‬ ‫לפני‬ •,‫לעובר‬ ‫מזיקים‬ :‫הריון‬ ‫לאחר‬ ‫במיוחד‬ ,‫הראשון‬ ‫הטרימסטר‬ ‫באספקת‬ ‫פגיעה‬ ‫בגלל‬ ‫לעובר‬ ‫דם‬‫וטרטוגנים‬
    166. 166. 174 ‫אנגיוטנסין‬ ‫יצור‬2‫חלופיות‬ ‫בדרכים‬ • Cathepsin G • Elastase • Tissue Plasminogen Activator • Chymostatin-Sensitive AT-II Generating Enzyme • Chymase
    167. 167. 175
    168. 168. 176 Angiotensin Receptor Blockers (ARBs( •Candesartan (Atacand( •Irbasartan (Irban( •Losartan (Ocsaar( •Valsartan (Diovan(
    169. 169. 177 ARBs •‫אנגיוטנסין‬2-‫אנגיוטנסין‬ -‫רנין‬ ‫במסלול‬ ‫נוצר‬ ‫שימוש‬ ‫תוך‬ ‫נוספים‬ ‫ובמסלולים‬ ‫אלדוסטרון‬ .‫כימאזות‬ ‫כמו‬ ‫באנזימים‬ •ARBs‫אנגיוטנסין‬ ‫מעכבים‬2‫ע"י‬ ‫המקורות‬ ‫מכל‬ ‫הרצפטור‬ ‫של‬ ‫חסימה‬AT1‫לאנגיוטנסין‬2.
    170. 170. 178 ARBs •‫לשל‬ ‫דומה‬ ‫יעילות‬ACEI •‫ברדיקינין‬ ‫של‬ ‫פירוק‬ ‫מעכבים‬ ‫אינם‬ ,‫אלרגיה‬ ,‫שיעול‬ ‫של‬ ‫תופעות‬ ‫אין‬ ‫לכן‬ ‫אנגיונאורוטית‬ ‫ובצקת‬ ,‫גרד‬ •‫ו‬ ‫בעיות‬ ,‫עדיפות‬ ,‫ת"ל‬CI‫כמו‬ :ACEI •‫ל‬ ‫יחסית‬ ‫יותר‬ ‫גבוה‬ ‫מחיר‬ACEI
    171. 171. 179
    172. 172. 180 ‫שילוב‬ACEI & ARBs •‫במצבים‬ ‫התרופתי‬ ‫השילוב‬ ‫לגבי‬ ‫חלוקות‬ ‫הדעות‬ :‫הבאים‬ •‫כאשר‬ ‫קרדיוסקולריים‬ ‫לארועים‬ ‫הסיכון‬ ‫הפחתת‬ ‫משלבים‬ACEI & ARBs‫לב‬ ‫ספיקת‬ ‫אי‬ ‫עם‬ ‫בחולים‬ •‫של‬ ‫חמורות‬ ‫צורות‬ ‫עם‬ ‫בחולים‬ ‫בשילוב‬ ‫תומכים‬ ‫הנתונים‬ ‫נפרוטי‬ ‫סינדרום‬ •.‫ביל"ד‬ ‫סטנדרטי‬ ‫כטיפול‬ ‫מספיק‬ ‫נחקר‬ ‫לא‬ ‫השילוב‬ •‫עולה‬ ‫היפרקלמיה‬ ‫כמו‬ ‫לוואי‬ ‫לתופעות‬ ‫הסיכון‬ .‫השילוב‬ ‫במתן‬ ‫משמעותית‬
    173. 173. 181 ‫רנין‬ ‫מעכבי‬ •‫אושרה‬ ‫זו‬ ‫ממשפחה‬ ‫הראשונה‬ ‫התרופה‬ ‫ב‬ ‫לשימוש‬2007-‫ה‬ ‫ע"י‬FDA •‫אנגיוטנסינוגן‬ ‫של‬ ‫ההפיכה‬ ‫את‬ ‫מעכבת‬ ‫לאנגיוטנסין‬1 •‫עם‬ ‫ובשילוב‬ ‫כמונותרפיה‬ ‫לשימוש‬ ‫אושרה‬ .‫לחץ-דם‬ ‫להורדת‬ ‫אחרות‬ ‫תרופות‬
    174. 174. 182 ‫רנין‬ ‫מעכבי‬ •Aliskiren (Rasilez( •‫האחרים‬ ‫המערכת‬ ‫חוסמי‬ ‫כמו‬ ‫יעילה‬ •:‫ב‬ ‫אסורה‬ –‫הריון‬ –‫הכליה‬ ‫עורקי‬ ‫של‬ ‫צדדית‬ ‫דו‬ ‫היצרות‬ •:‫ת"ל‬ –GI –‫סחרחורת‬ ,‫ראש‬ ‫כאב‬ ,‫עייפות‬ –‫פריחה‬ –.‫לשיעול‬ ‫גורמת‬ ‫לא‬ ‫ולכן‬ ‫ברדיקינין‬ ‫פירוק‬ ‫מעכבת‬ ‫לא‬ –‫היפרקלמיה‬
    175. 175. 183 ‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬ •Verapamil (Ikacor, Ikapress, Veracor( •Diltiazem (Dilatam, Levozem( •Nifedipine ((Adalat, Osmo adalat, Megalat, Pressolat •Amilodipine (Norvasc( •Felodipine (Penedil( •Isradipine •Nicardipine •Lercanidipine (Vasodip( •Nimodipine (Nimotop(
    176. 176. 184 ‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬ ‫הסידן‬ ‫יוני‬ ‫מעבר‬ ‫את‬ ‫מונעים‬ ‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬ ‫ובכך‬ ‫חלק‬ ‫ובשריר‬ ‫בלב‬ ‫התאים‬ ‫בממברנות‬ ‫בתעלות‬ :‫הם‬ •‫ופריפריים‬ ‫קורונריים‬ ‫דם‬ ‫כלי‬ ‫מרחיבים‬ •‫הלב‬ ‫שריר‬ ‫של‬ ‫הכיווץ‬ ‫עוצמת‬ ‫את‬ ‫מחלישים‬ •‫סידן‬ ‫בזרמי‬ ‫התלויה‬ ‫חשמלית‬ ‫הולכה‬ ‫מדכאים‬ ‫וב‬ ‫(בעליה‬AV node( •‫הלב‬ ‫קצב‬ ‫את‬ ‫מאטים‬
    177. 177. 185 ‫פעולה‬ ‫מנגנון‬‫פעולה‬ ‫מנגנון‬ (‫שלד‬ ‫שריר‬ ‫)ולא‬ ‫הלב‬ ‫ושריר‬ ‫חלק‬ ‫שריר‬ ‫כיווץ‬ ‫בעקבות‬ ‫תאי‬ ‫התוך‬ ‫הסידן‬ ‫יוני‬ ‫ריכוז‬ ‫בעליית‬ ‫תלוי‬ .‫חוץ-תאיים‬ ‫סידן‬ ‫יוני‬ ‫זרימת‬ ‫תעלות‬L‫כליליים‬ ‫דם‬ ‫כלי‬ ‫הרחבת‬ - ‫ורפלקס‬ ‫שלילי‬ ‫אינוטרופי‬ ‫אפקט‬ .‫ופריפריים‬ .‫סימפטתי‬ ‫תעלות‬T‫שלילי‬ ‫אינוטרופי‬ ‫אפקט‬ ‫נגרם‬ ‫לא‬ - .‫סימפטתי‬ ‫רפלקס‬ ‫או‬
    178. 178. 186 ‫סידן‬ ‫חוסמי‬ •Verapamil‫ו‬Diltiazem: ‫על‬ ‫בעיקר‬ ‫משפיעים‬ ‫הלב‬ •‫כלי‬ ‫על‬ ‫בעיקר‬ ‫משפיעים‬ :‫דיהידרו-פירידינים‬ ‫הדם‬ •‫בתעלת‬ ‫שונים‬ ‫לאתרים‬ ‫נקשרים‬ ‫הם‬ :‫הסיבה‬ ‫שונה‬ ‫הדם‬ ‫ובכלי‬ ‫בלב‬ ‫שביטויים‬ ,‫הסידן‬ •‫תעלות‬ ‫חוסמי‬ ‫של‬ ‫הסוגים‬ ‫שני‬ ‫בין‬ ‫לשלב‬ ‫ניתן‬ ‫סידן‬
    179. 179. 187 ‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬ :‫נחלקים‬ ‫הם‬ ‫כימית‬ ‫מבחינה‬ 1.‫דיפניל-אלקיל-אמין‬ ‫נגזרות‬ (Diphenylalkylamine derivatives): Verapamil 2.( ‫בנזו-תיאזפינים‬ ‫נגזרות‬Benzothiazepine derivatives): Diltiazem 3.( ‫דיהידרופירידינים‬Dihydropyridines‫כל‬ :( ‫השאר‬
    180. 180. 188 ‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬ ∀‫ל"ד‬ –‫והורדת‬ ‫ואזודילטציה‬ ‫בזכות‬ :‫דיהידרופירידינים‬ PR –Verapamil‫ו‬Diltiazem:‫ו‬ ‫הלב‬ ‫קצב‬ ‫הורדת‬ ‫בגלל‬ CO •‫הכליליים‬ ‫הדם‬ ‫כלי‬ ‫את‬ ‫מרחיבים‬
    181. 181. 189 ‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬ •‫הדם‬ ‫שומני‬ ‫רמת‬ ‫על‬ ‫לרעה‬ ‫משפיעים‬ ‫לא‬ •‫ועל‬ ‫בדם‬ ‫הסוכר‬ ‫רמת‬ ‫על‬ ‫לרעה‬ ‫משפיעים‬ ‫לא‬ ‫לסוכרת‬ ‫הסיכון‬ •‫אסטמה‬ ‫חולי‬ ‫על‬ ‫לרעה‬ ‫משפיעים‬ ‫אינם‬ •‫היקפיים‬ ‫דם‬ ‫כלי‬ ‫מחלות‬ ‫על‬ ‫לרעה‬ ‫משפיעים‬ ‫אינם‬ •‫בהריון‬ ‫לטיפול‬ ‫מתאימים‬
    182. 182. 190 ‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬ :‫לוואי‬ ‫תופעות‬ ‫החניכיים‬ ‫של‬ ‫היפרפלזיה‬ •Gingival Hyperplasia •‫בעיקר‬Nifedipine •‫של‬ ‫להיפרפלזיה‬ ‫שגורמות‬ ‫נוספות‬ ‫תרופות‬ :‫החניכיים‬Phenytoin‫ו‬Cyclosporin
    183. 183. 191 :‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬ ‫דיהידרופירידינים‬ •‫פחות‬ ‫והרבה‬ ,‫דם‬ ‫כלי‬ ‫על‬ ‫בעיקר‬ ‫משפיעים‬ ‫בלב‬ ‫ההולכה‬ ‫מערכת‬ ‫על‬ •‫ב‬ ‫לטיפול‬ ‫מתאימים‬HTN‫וב‬PVD •‫קצב‬ ‫בהפרעות‬ ‫לטיפול‬ ‫מתאימים‬ ‫אינם‬
    184. 184. 192 :‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬ ‫דיהידרופירידינים‬ :‫שימושים‬ •HTN •IHD •‫תסמונת‬ ‫(כמו‬ ‫היקפיים‬ ‫דם‬ ‫כלי‬ ‫מחלות‬ Raynaud, Burger('‫וכו‬ •-‫תת‬ ‫דמת‬ ‫אחרי‬ ‫במוח‬ ‫דם‬ ‫כלי‬ ‫של‬ ‫עווית‬ ( ‫עכבישי‬Subarachnoid hemorrage(
    185. 185. 193 :‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬ ‫דיהידרופירידינים‬ •:‫הפריפריים‬ ‫הדם‬ ‫כלי‬ ‫את‬ ‫מרחיבים‬ ‫ואזודילטציה‬ –:‫לוואי‬ ‫תופעות‬ –‫ראש‬ ‫כאב‬ ‫ערפול‬ ,‫סומק‬ –‫ב‬ ‫בעיה‬ – (‫(בצקת‬ ‫נוזלים‬ ‫צבירת‬CHF –Reflex tachycardia‫בארורצפטורים‬ ‫מתווכת‬ –‫אורטוסטטית‬ ‫ל"ד‬ ‫ירידת‬
    186. 186. 194 :‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬ ‫דיהידרופירידינים‬ •Nimodipine (Nimotop(:,‫דיהידרופירידין‬ ‫מוחיים‬ ‫דם‬ ‫כלי‬ ‫להרפיית‬ ‫בעבר‬ ‫שימש‬
    187. 187. 195 :‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬Verapamil, Diltiazem •‫הדם‬ ‫כלי‬ ‫ועל‬ ‫הלב‬ ‫על‬ ‫משפיעים‬ •‫האטת‬ ,‫שלו‬ ‫הכיווץ‬ ‫ועצמת‬ ‫הלב‬ ‫קצב‬ ‫האטת‬ ‫החשמלית‬ ‫ההולכה‬ •‫במתן‬IV‫ספיקה‬ ‫לאי‬ ‫לגרום‬ ‫עלולים‬ ,‫מהיר‬ ‫לב‬ ‫ודום‬ •( ‫לווריד‬ ‫סידן‬ ‫מתן‬ :‫בהרעלה‬Calcium gluconate( •‫בסובלים‬ ‫גם‬ ‫וניתנים‬ ,‫בצואה‬ ‫מופרשים‬ ‫כליה‬ ‫ממחלות‬
    188. 188. 196 •‫סידן‬ ‫בזרמי‬ ‫התלויה‬ ‫חשמלית‬ ‫הולכה‬ ‫מדכאים‬ ‫וב‬ ‫(בעליה‬AV node( •‫הלב‬ ‫קצב‬ ∀‫הלב‬ ‫של‬ ‫הכיווץ‬ ‫עצמת‬ •‫לבבי‬ ‫חסם‬ ‫עם‬ ‫בחולים‬ ‫מהם‬ ‫להימנע‬ ‫יש‬ :‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬Verapamil, Diltiazem
    189. 189. 197 :‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬Verapamil, Diltiazem :‫שימושים‬ •HTN •IHD •‫תסמונת‬ ‫(כמו‬ ‫היקפיים‬ ‫דם‬ ‫כלי‬ ‫מחלות‬Raynaud, Burger('‫וכו‬ •‫תת-עכבישי‬ ‫דמת‬ ‫אחרי‬ ‫במוח‬ ‫דם‬ ‫כלי‬ ‫של‬ ‫עווית‬ (Subarachnoid hemorrage( •-‫סופרא‬ ‫(טאקיקרדיה‬ ‫על-חדרי‬ ‫ממקור‬ ‫קצב‬ ‫הפרעות‬ ‫בקוצב‬ ‫החשמלית‬ ‫ההולכה‬ ‫את‬ ‫מאטים‬ ,(‫ונטריקולרית‬ ‫וב‬A-V node
    190. 190. 198 :‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬Verapamil, Diltiazem •Verapamil (Ikacor, Ikapress, Veracor( •‫קולטני‬ ‫גם‬ ‫חוסם‬α‫נוספת‬ ‫תרומה‬ ‫יש‬ ‫ולכך‬ , ‫ל"ד‬ ‫להורדת‬ •‫עצירות‬ •‫עובר‬FPE‫פעילות‬ ‫חסרי‬ ‫למטבוליטים‬ ,‫בכבד‬ ‫המינון‬ ‫לפיכך‬ ,‫פרמקולוגית‬PO‫פי‬ ‫גבוה‬10 ‫מהמינון‬IV •‫כבד‬ ‫במחלות‬ ‫במתן‬ ‫להיזהר‬ ‫יש‬ ‫לכן‬
    191. 191. 199 :‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬Verapamil, Diltiazem •Diltiazem ( (Dilatam,Dilapress, Levozem •‫כמו‬ ‫פועל‬Verapamil‫פוטנטי‬ ‫פחות‬ ‫אך‬ , ‫לברדיקרדיה‬ ‫סיכון‬ ‫פחות‬ ,‫ממנו‬
    192. 192. 200 :‫עדיפות‬ ‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬ •IHD •Isolated Systolic Hypertension •( ‫היקפיים‬ ‫דם‬ ‫כלי‬ ‫מחלות‬PVD( •‫מוחיים‬ ‫דם‬ ‫כלי‬ ‫של‬ ‫עווית‬ •‫קשישים‬ •‫אסטמה‬ •Verapamil‫ו‬Diltiazem‫ההולכה‬ ‫את‬ ‫מאטים‬ ‫וב‬ ‫בקוצב‬ ‫החשמלית‬A-V node‫למספר‬ ‫ויעילים‬ ‫על-חדרי‬ ‫ממקור‬ ‫קצב‬ ‫(הפרעות‬ ‫אריתמיות‬ ‫(((טאקיקרדיה‬
    193. 193. 201 :‫בעיות‬ ‫סידן‬ ‫תעלות‬ ‫חוסמי‬ •CHF –‫ואגירת‬ ‫ואזודילטציה‬ ‫בזכות‬ :‫דיהידרופירידינים‬ ‫נוזלים‬ –Verapamil‫ו‬Diltiazem:‫ו‬ ‫הלב‬ ‫קצב‬ ‫הורדת‬ ‫בגלל‬ CO
    194. 194. 202
    195. 195. 203 ‫ישירים‬ ‫ואזודילטורים‬ •Hydralazine (Alphapress, Apresoline, Nepresol( •Minoxidil (Loniten, Regain, Minoxi, Hairgain(

    ×