Hiperbilirrubinemia neonatal

1. HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL
Paralelo 1
DEFINICION (1)
Ictericia es un signo clínico que se aplica a la coloración amarillenta de piel y
mucosas ocasionada por el depósito de bilirrubina.
Hiperbilirrubinemia es un concepto bioquímico que indica una cifra de
bilirrubina plasmática superior a la normalidad, generalmente BT: ≥ 15 mg/dl y
12,9 mg/dl caucásicos
EPIDEMIOLOGÍA
La hiperbilirrubinemia se va a presentar en un 60% en recién nacidos a
término, en su primera semana de vida. De estos un 2% presentará valores de
Bilirrubina Total > 20 mg/dl.(3)
El 80% de los recién nacidos pretérmino lo presentaran en su primera semana
de vida.(2)
Existe mayor predisposición en Asia oriental, griegos, hispanos(4)
FISIOPATOLOGÌA
La bilirrubina es el producto terminal del catabolismo del heme derivado
principalmente de la degradación de la hemoglobina de los glóbulos rojos. La
hiperbilirrubinemia por ende resulta de producción excesiva de esta bilirrubina
que además es secundaria al excesivo número de eritrocitos y su tiempo
disminuido de vida que es de solo 90 días.

2. Valor normal de eritrocitos según la edad
En el proceso de degradación empieza con la oxidación del heme para formar
la biliverdina, este proceso está controlado por la heme oxigenasa, obteniendo
además una molecula de CO.
La Biliverdina reductasa se va a encargar de transformar el producto anterior
en bilirrubina indirecta la cual se caracteriza por ser liposoluble; gracias a la
albumina serica esta bilirrubina indirecta va a poder dirigirse al hígado, hacia el
hepatocito, donde se va a encontrar con las ligandinas X-Y que cabe recalcar
que se encontraran disminuidas en el recién nacido, los primeros 3-5 dias de
vida, estas van a transportar la bilirrubina indirecta hacia el retículo
endoplásmico liso, donde se lleva a cabo la conjugación, siendo la enzima más
importante la uridil difosfoglucuronil transferasa-UDPGT y el producto final un
compuesto hidrosoluble, la bilirrubina directa o glucuronato de bilirrubina.
La bilirrubina directa o conjugada va a ser excretada activamente hacia los
canalículos biliares, la vesícula biliar y luego al intestino, donde la acción de las
bacterias la transforman en urobilinogeno y estercobilinogeno para ser
eliminada por orina y heces respectivamente.
Metabolismo de la bilirrubina (5)

3. ETIOLOGÍA (4)

4. La hiperbilirrubinemia puede ocasionarse por:
1. Incremento en la producción de bilirrubina
Por hemólisis
Incompatibilidad por factor Rh, ABO y grupos menores.
Defectos enzimáticos de los eritrocitos: deficiencia de la G6PD,
deficiencia de piruvato-cinasa, porfiria eritropoyética, etc.
Defectos estructurales de los eritrocitos: esferocitosis, eliptocitosis, etc.
Administración de fármacos a la madre (ocitocina, nitrofurantoína,
sulfonamidas, bupivacaína) o al niño (dosis alta de vitamina K3,
penicilina).
Infecciones y septicemia neonatal.
Por causas no hemolíticas
Céfalohematoma, hemorragias, sangre digerida.
Policitemia: ligadura del cordón umbilical, transfusión feto-fetal, etc.
Aumento de la circulación entero-hepática: ayuno, ingesta oral
deficiente, obstrucción intestinal, ictericia por leche materna, etc.
2. Disminución en la captación y conjugación hepática
Ictericia fisiológica
Síndrome de Gilbert, síndrome de Crigler-Najjar, síndrome de Lucey -
Driscoll.
Hipotiroidismo e hipopituitarismo.
Ictericia por leche materna
3. Dificultad o eliminación disminuida de bilirrubina
Infecciones: sepsis, infección de vía urinaria, infecciones peri natales.
Ostrucción biliar: hepatitis neonatal, atresia biliar, quiste del colédoco.
Problemas metabólicos: enfermedad fibroquística, galactosemia,
hipotiroidismo, etc.
Anomalías cromosómicas: síndrome de Turner, síndrome de Down.
Drogas: acetaminofen, alcohol, rifampicina, eritromicina, corticosteroides,
etc
Podemos guiarnos de igual manera observando el momento de aparición de la
ictericia para guiarnos en la etiología: (2)

5. MANIFESTACIONES CLINICAS
En toda ictericia patológica interesa valorar los
antecedentes maternos y familiares, y el momento
de inicio de la ictericia (2)
Se debe saber que la ictericia se ve con niveles
sericos de bilirrubina superiores a 4-5 mg/dl.
Para poder guiarnos en los niveles sericos de
bilirrubina hasta obtener resultados de laboratorio
podemos guiarnos de la escala de Kramer:
Se debe saber que el tinte ictérico no sólo está
presente en la piel y conjuntivas, sino que también
puede apreciarse en el LCR, lágrimas y saliva,
especialmente en los casos patológicos.
También se puede encontrar coluria y acolia, ya que
son datos de valor diagnóstico en caso de
patologías.

6. Podemos ayudarnos también de la presencia de hepatomegalia la cual es
sugestiva de infección prenatal o de enfermedad hemolítica por
incompatibilidad Rh; La esplenomegalia hará sospechar que actúa como un
foco hematopoyético extramedular o bien que el RN padece una infección
prenatal con manifestaciones clínicas.
Por la frecuencia con que se presenta a partir del tercer día de vida una
hiperbilirrubinemia secundaria a la reabsorción de hematomas, se deberán
buscar colecciones de sangre extravasada (cefalohematoma, hematoma
suprarrenal).
CLASIFICACIÓN
Podemos clasificar a la hiperbilirrubinemia ya sea por causas fisiologicas,
debido a la lactancia materna y patológica.
Ictericia Fisiológica: La mayoría de los Recién Nacidos desarrollan niveles de
bilirrubina sérica no conjugada superiores a 2 mg/dl durante la primera semana
de vida.
Este valor crece normalmente en los RN a término hasta un promedio de 6-8
mg/dl a los tres días de vida y disminuye a menos de 1,5mg/dl al décimo día en
RN normales (5)
La ictericia fisiológica se caracteriza porque aparece a partir del segundo día de
vida, es monosintomática, benigna y autolimitada, tiene unos límites tanto
temporales como en valores absolutos,
Afecta al 60% de los niños nacidos a término y al 80% de los pretérmino.
Factores de riesgo.(6)
Alimentación a pecho.
Mayor pérdida de peso (más de 5%).
Sexo masculino.
Edad gestacional < 35 semanas.
Diabetes materna.
Hematomas.
Raza Oriental.
La principal causa de la aparición de ictericia fisiológica en el RN es la
inmadurez del sistema enzimático del hígado, a la que también podemos
sumarle la presencia de poliglobulia, la extravasación sanguínea frecuente, etc.
Ictericia Secundaria a la lactancia materna:
Esta se va a presentar a partir del 7º al 10º dia, sigue aumentando y llega a su maximo
a las 2-4 semanas.
La explicación se debe a que probablemente a causa de los elevados niveles de
beta-glucoronidasa en leche materna, además de una mayor concentración de
la enzima en el intestino de los neonatos. De esta manera hay una mayor
reabsorción de bilirrubina no conjugada a través de la circulación
enterohepática, de esto resulta que es 3 y 6 veces más probable que aparezca
ictericia y que progrese.

7. La bilirrubinemia disminuye gradualmente y puede persistir por tres a diez semanas,
Ictericia Secundaria a la mala técnica de lactancia materna:
Aparece la 1º semana de vida. Se debe principalmente a una deprivación calórica,
donde la frecuencia y el volumen de alimentación están disminuidos, existe ayuno
prolongado, que resultan en estreñimiento y deshidratación. Además de escasa flora
intestinal y mayor actividad de beta glucuronidasa que incrementan la circulación
enterohepática.
Ictericia Patológica:
Cualquier etiología mas alla de la fisiologica y por lactancia debe ser considerada
patológica.
Se caracteriza porque se produce en las primeras 24 horas de vida, en
presencia de un incremento superior a los 0,5 mg% por hora o los 5 mg%
diarios; o bien, en caso de que supere los 15 mg% o 10 mg% en neonatos a
término y pretérmino, respectivamente.
También se considera que la ictericia es patológica cuando hay evidencia de
hemólisis aguda o si persiste durante más de 10 o 21 días, respectivamente, en
recién nacidos a término o pretérmino.
Podemos además subdividirla en:
1. Hiperbilirrubinemia severa temprana: generalmente asociada a una
producción incrementada por problemas hemolíticos y presente antes de las 72
horas de vida, representando un alto riesgo para el recién nacido.
2. Hiperbilirrubinemia severa tardía: generalmente asociada a una eliminación
disminuida, que puede o no asociarse a incremento de su producción y
presente luego de las 72 horas de vida.
Ictericia por incompatibilidad de factor Rh:
Es la causa más frecuente de ictericia neonatal no fisiológica y en el 97% de
los casos se debe a isosensibilización para el antígeno Rh D.
Se ha demostrado que en muchas situaciones clínicas hay paso de glóbulos
rojos Rh (+) fetales al torrente sanguíneo materno Rh (-). Esto ocasiona la
producción de anticuerpos contra el antígeno D del Rh. Las IgG al atravesar la
barrera placentaria, llegan al torrente sanguíneo fetal cubriendo al eritrocito
Rh (+), con lo que se atraen macrófagos que se adhieren a él y causan
hemólisis extravascular en el bazo.
Los productos de la hemólisis son derivados vía placentaria hacia la circulación
materna, para ser metabolizados. Después del nacimiento ese aumento en la
producción de bilirrubina, sumado a la inmadurez de los mecanismos hepáticos
de transporte (Ligandina Y) y de glucuronización, puede producir
hiperbilirrubinemia de diversos grados de severidad, con el riesgo de
kernicterus.
La ictericia suele manifestarse en las primeras 24 horas de vida; a veces lo
hace a las cuatro o cinco horas del nacimiento, con un pico máximo al tercero o
cuarto día.

8. MANEJO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA EN EL RECIEN NACIDO

9. TRATAMIENTO
Las alternativas para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia son las siguientes:

10. Fototerapia
Exanguinotransfusión
Terapia Farmacológica
Es la terapéutica de elección y la más difundida para el tratamiento de la
ictericia neonatal.
Mediante la fotooxidación se produce una destrucción física de la bilirrubina, en
productos más pequeños y polares para ser excretados; mediante la
fotoisomerización la bilirrubina permanece con distinta conformación espacial
(Lumibilirrubina).
La fototerapia en la ictericia neonatal será distinta según las diferentes edades
gestacionales y pesos de nacimiento:
Se recomienda que para realizar este procedimiento el neonato debe estar
expuesto casi completamente, no se debe interrumpir la lactancia
Se recomienda poner al pecho al RN cada 2 horas para compensar el aumento
de la pérdida insensible de agua, que se produce al estar expuesto a la
fototerapia.
Se deben cubrir los ojos ya que la luz continua puede provocar un daño
retiniano.

11. Se debe realizar un control térmico cada 6 horas, ya que es común que los
niños hagan sobrecalentamiento
EXANGUINOTRANSFUSIÓN
Actúa en el tratamiento de la ictericia, mediante la remoción de la bilirrubina, se
procurará evitar, especialmente en el prematuro muy inmaduro,
hemodinámicamente inestable (ductus persistente, hipotensión arterial) o con
enfermedad respiratoria grave), reforzando las medidas conservadoras.
De igual manera nos
basaremos en la edad y
cantidad de bilirrubina para poder tratar:

12. TERAPIA
FARMACOLÓGICA
Fenobarbital: es un inductor enzimático que estimula las etapas de captación,
conjugación y excreción de la bilirrubina. Por estar asociado a un potencial
desarrollo de adicción, sedación excesiva y efectos metabólicos adversos, han
limitado su aplicación a los RN con déficit de G-6-PD.
Mesoporfirina: inhibe el catabolismo del hemo, y por lo tanto, la producción de
bilirrubina, disminuyendo así sus niveles plasmáticos
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
Es fundamental mantener una hidratación satisfactoria, que si no se consigue
por vía oral obligará a instaurar una perfusión endovenosa.
La antibioterapia sólo se indicará cuando exista sospecha de infección.
BIBLIOGRAFÍA
1. Rodríguez Miguélez José Manuel, Figueras Alo Josep. ICTERICIA
NEONATAL, Asociación Española de Pediatría.2008. pag 372-384.
www.aeped.es/protocolos
2. Gomella Tricia Lacy . Neonatología: manejo básico, procedimientos,
problemas en la guardia, enfermedades, fármacos. Sexta edición. Pag
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3. Graef JW. Manual de Terapéutica Pediátrica. 5ta Ed. Barcelona: Masón-
Little Brown S.A, 1995: 180-188

13. 4. Vásquez de Kartzow R, Martínez Orozco MX, Acosta Argoti F, Velasco
López D. Ictericia Neonatal. Guías de Práctica Clínica Basada en la
Evidencia. Postgraduate Medicine 1999, 38 (5): 233-250.
5. Ríos GM. Síndrome ictérico del primer trimestre. Revista de Pediatría
2002, 73 (4); 399-401.