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Estadificación y tratamiento ca de mama 2013

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Estadificación y tratamiento ca de mama 2013

  1. 1. CANCER DE MAMAEstadificaciónElección del TratamientoDaniela EncinasRomina GarcíaAbril 2013
  2. 2. La estadificación es útil para:• Elegir el tratamiento adecuado• Estimar el pronóstico• Comparar resultados de distintosprogramas de tratamientoDaniela EncinasRomina García
  3. 3. Estadificación Clínica• Examen Físico• Diagnóstico por imágenesNo se consideran elementos de laestadificación inicial los resultadosobtenidos luego de QTneoadyuvante, TH, inmunoterapia o RTDaniela EncinasRomina García
  4. 4. Estadificación Anatomopatológica• Estadificación clínica• Examen histológico de Caprimario, ganglios regionales y sitiosmetastásicosDaniela EncinasRomina García
  5. 5. •El riesgo de que una paciente asintomáticatenga MTTS ocultas se relacionadirectamente con el tamaño del tumor y elnúmero de ganglios linfáticos afectados• En pacientes asintomáticas y sin CAlocalmente avanzado no están indicadaspruebas adicionalesDaniela EncinasRomina García
  6. 6. Pruebas BioquímicasPrequirúrgicas!• Hepatograma completo con gamaGT:- FAL aumentada o dolor óseo:gamagrafía ósea- gama GT aumentada u otros síntomas osignos de lesión hepática: eco hepática oTCDaniela EncinasRomina García
  7. 7. Recomendaciones para la estadificaciónprevia al tratamiento primarioEstadificación Clínica, Mx, FunciónHepáticaI – III A, asintomática, hepatogramanormal:ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICARiesgo bajo: no máspruebasRiesgo elevado:Gamagrafía óseaRx TóraxTC/Eco hepáticaELAHepatogramaalteradoSíntomasEstadificaciónpreoperatoriaDaniela Encinas
  8. 8. ESTADÍOS CLÍNICOS• 0: CA In Situ• I: Tumor hasta 2 cm, sin MTTS ganglionares ni adistancia• IIA:- Ca In Situ o invasor menor de 2 cm con axilahomolateral clínicamente positiva (móviles)- Ca invasor entre 2 y 5 cm con axilas negativas• IIB:- Ca invasor entre 2 y 5 cm con axila homolateralpositiva- Ca invasor > 5 cm con axilas negativasDaniela EncinasRomina García
  9. 9. ESTADÍOS CLÍNICOS• IIIA :- Ca In Situ, o invasor hasta 5cm con axila homolateral fija oadherida, o mamaria interna homolateral positivas- Ca invasor > 5cm con axila positiva, móvil o fija• IIIB:- Ca invasor de cualquier tamaño que invade pared torácica o pielcon axila homolateral fija o adherida, o mamaria interna homolateralpositivas (Ca Inflamatorio)• IIIC:- Tumor de cualquier tamaño con mtts en axila + mamaria internaipsilateral o supra o infraclaviculares• IV: tumor de cualquier tamaño con cualquier afectación ganglionar ymtts a distanciaDaniela EncinasRomina García
  10. 10. Tratamiento del carcinomainvasor de mamaDaniela EncinasRomina García
  11. 11. Los medios disponibles para el tratamientoCa de mama son fundamentalmente cinco(solos o combinados):• Cirugía• Radiaciones• Quimioterapia• Tratamiento endocrino• Trastuzumab (como representante dela terapia génica) Daniela EncinasRomina García
  12. 12. Cirugía• Base del tratamiento local• Radical vs Conservadora (TCM)• Asociación con radioterapia• Objetivo de indicación oportuna: evitar larecidiva local Daniela EncinasRomina García
  13. 13. FR para recurrencia local luego de TCMDe la Paciente Del Tumor Del TratamientoEDAD: jóvenes COMPONENTEINTRADUCTALEXTENSO ASOCIADOAL COMPONENTEINVASIVOEXTENSIÓN DE LARESECCIÓNSUCEPTIBILIDADGENÉTICA:BRCA 1 Y BRCA 2MÁRGENES DERESECCIÓN (1 a 3mm. Con márgeneslibres, perdería valor elCIE)DOSIS POTENCIADADE RTTERAPIA SISTÉMICANOTA: un margen profundo positivo NO essignificativo si la resección ha alcanzado la fascia delpectoralDaniela EncinasRomina García
  14. 14. Contraindicaciones para el TCMABSOLUTAS:• Pacientes con dos o más tumoresprimarios en cuadrantes distintos omicrocalcificaciones difusas de aspectomaligno• Antecedentes de irradiación en la mama• Embarazo temprano• Márgenes positivos persistentesDaniela EncinasRomina García
  15. 15. Contraindicaciones para el TCMRELATIVAS:• Antecedentes de enf vascular del colágeno(LES, esclerodermia)• Varios tumores macroscópicos en elmismo cuadrante y con calcificacionesindeterminadas• Tumor grande en mama pequeña• Mamas grandes q dificultan la RTDaniela EncinasRomina García
  16. 16. NO SON CONTRAINDICACIONESPARA TCM• Afectación clínica o histológica de la axila• Localización del tumor (pezón)• Antecedentes familiares de CA de mama• Elevado riesgo de MttsDaniela EncinasRomina García
  17. 17. EVIDENCIA• La mayoría de las mujeres con CA demama en estadío I y II son candidatas alTCM, pues la tasa de supervivencia essimilar a la de la mastectomía• El uso de irradiación mamaria total reducela recurrencia local. La sobreimpresiónaporta un beneficio adicional, peropequeño Daniela EncinasRomina García
  18. 18. EVIDENCIA• Todos los ensayos demuestran unareducción sustancial en las tasas derecurrencia local con RT• Las recurrencias locales son menosfrecuentes cuando se utiliza cirugía másextensa y en pacientes mayores• La terapia sistémica (QT, HT) reduce latasa de recurrencia local en pacientestratadas con CC y RT, pero no en las q solotuvieron CCDaniela EncinasRomina García
  19. 19. AXILA• Importante su estadificación para definirconducta y pronóstico• La disección axilar y la irradiación axilarcompleta son equivalentes para lograr elcontrol local de la enfermedadregional, con bajo riesgo de recurrencia• La disección permite el estudiohistológico, y por lo tanto la decisiónposterior de tratamiento Daniela EncinasRomina García
  20. 20. AXILA• Son procedimientos de alta morbilidadcrónica• La biopsia del Ganglio Centinela puedereemplazar a la disección en los estadíos Iy II• La axila es generalmente negativa en losT1• La disección axilar es el tratamientoestándar en los tumores con GC positivoDaniela EncinasRomina García
  21. 21. AXILA• Micrometastasis del GC (<2mm):generalmente en T1Se detectan por IHQSignificado incierto, por lo que no serecomienda su evaluación rutinaria.Daniela EncinasRomina García
  22. 22. CIRUGÍA RADICALIndicaciones:• Preferencias personales• Riesgo alto de recurrencia local• Enfermedad multicéntricaContraindicaciones para TCMConsideramos en general a los tumoresen EIIIA operables, a diferencia de lostumores en EIIIB. Daniela EncinasRomina García
  23. 23. Radioterapia Posmastectomía• Madden con 4 o más ganglios axilares positivos• Tumores > 5cm y cualquier número de gangliospositivos• Controvertido: tumores < a 5cm con 1 a 3ganglios positivos• Se debe tratar la pared torácica y gangliossupraclaviculares y el vértice de la axila• Tanto en el tratamiento radical como en elconservador, la RT debe iniciarse dentro de los7 meses postcirugía Daniela EncinasRomina García
  24. 24. TRATAMIENTO SISTÉMICOQUIMIOTERAPIA• QT adyuvante: ganglios linfáticos positivos o CAde alto riesgo y ganglios negativos• La QT es el único tratamiento sistémico planteadoen tumores RE y RP negativos• La QT preoperatoria es equivalente a laposoperatoria en términos de supervivencia globaly libre de enfermedad, por lo que podría facilitar elTCMDaniela EncinasRomina García
  25. 25. • Evaluar estado ganglionar previo a la QT• La neoadyuvancia es poco frecuente yesta en estudio• Los beneficios son más pronunciados enmujeres menores de 50 años• Puede considerarse su uso conjunto entumores RE y RP positivos (secuencial)Daniela EncinasRomina García
  26. 26. Algunos regímenes estándar de QT adyuvanteGANGLIOS NEGATIVOSCMF (Ciclofosfamida, Metotrexato, Fluoracilo)FAC/CAF (Fluoracilo. Doxorrubicina, Ciclofosfamida)AC (Doxorriubicina, Ciclofosfamida)GANGLIOS POSITIVOSAC +/- Paclitaxel secuencialCEF/FEC (Ciclofosfamida, Epirrubicina,Fluoracilo)FAC/CAF (Fluoracilo. Doxorrubicina, Ciclofosfamida)EC (Epirrubicina, Cliclofosfamida)TAC (Docetaxel, Doxorrubicina Ciclofosfamida)A - CMF (Doxorrubicina seguida de Ciclofosfamida, Metotrexato, Fluoracilo)CMF (Ciclofosfamida, Metotrexato, Fluoracilo)Daniela EncinasRomina García
  27. 27. TERAPIA ENDÓCRINA• Tumores RE + y RP +• Tamoxifeno x 5 años• Inhibidores de la aromatasa (anastrazol)• Premenopausica : supresión temporal conanálogos de GnRH o ablación ovárica(quirúrgica o radiante) +/- tamoxifenoDaniela EncinasRomina García
  28. 28. Recomendaciones para el uso de la terapia adyuvante en la prácticaReceptores positivos Receptores negativosPremenop Posmenop Premenop PosmenopGangliosnegativos, bajoriesgoTamoxifeno onadaTamoxifeno onadaSin tratamiento Sin tratamientoGangliosnegativos, altoriesgoTamoxifeno +/-QT , oSupresiónovárica +tamoxifenoTamoxifeno oAnastrazol+/-QTQT QTGangliospositivosQT yTamoxifeno(considerarsupresiónovarica)Tamoxifeno oAnastrazol+/-QTQT QTDaniela EncinasRomina García
  29. 29. Tumor de bajo riesgo• Ganglios negativos• Menor a 1 cm (o 2 si RH +)• Tipo histológico específico• Grado nuclear 1Daniela EncinasRomina García
  30. 30. TRASTUZUMAB:• Ac monoclonal recombinante que bloquealos efectos de la proteína del factor decrecimiento HER2• Efecto sinérgico si se combina condocetaxel, carboplatino y radiaciónionizante, y menos efectos adversos quela combinación con antraciclinas.• Está aprobada su asociación conanastrazol, en pacientes que tienenademás RH+ Daniela EncinasRomina García
  31. 31. • El principal efecto adverso es lacardiotoxicidad• La combinación de trastuzumab másquimioterapia ha demostrado beneficiostanto en la recurrencia de la enfermedad,como en la sobrevida, en ptes con HER2+• Se utiliza x 1 año (en estudio períodosmás cortos)• Discutido en pacientes con tumores < a1cmDaniela EncinasRomina García
  32. 32. Quimioterapia y Radioterapia• Su integración continúa siendo controvertida• Ambas terapéuticas reducen el riesgo derecurrencia y el riesgo de muerte por cáncerde mama• Si estos tratamientos son utilizados en formasecuencial se postula que podría reducirse laefectividad del que sea utilizado en unsegundo tiempo Daniela EncinasRomina García
  33. 33. Tratamiento del CA de MAMAMETASTÁSICO• Principalmente paliativo• Determinar morbilidad actual• Evaluar pronóstico relativo• Definir tratamiento local vs tratamientosistémico• her2Neu + asintomatico trastuzumab solo.Sintomático: combinado con QT• RE y RP +: tratamiento endócrino• Mtts óseas: BifosfonatosDaniela EncinasRomina García
  34. 34. • Las pacientes con Ca de mama metastásicoviven alrededor de 16 a 30 meses después deldiagnostico.• La supervivencia libre de enfermedad (tiempotranscurrido desde el diagnóstico hasta laaparición de la recidiva) se asocia a una mejorpronostico.• Las metástasis viscerales (hígado y cerebro)tienen una supervivencia breve. Daniela EncinasRomina García
  35. 35. CA. DE MAMA LOCALMENTEAVANZADOIncluye cuatro entidades clínicas diferentes, que sepresentan en pacientes sin metástasisalejadas, clínicamente evidentes:• Ca de mama con recidiva locoregional (RLR).• Ca inflamatorio de mama.• Ca de mama en estadio IIIA.• Ca de mama estadio IIIB.Daniela EncinasRomina García
  36. 36. • El uso combinado de las tres modalidades(quimioterapia, cirugía y radioterapia) lograría elcontrol de la micrometástasis y reduciría lamasa tumoral local.• El uso de quimioterapia de inducción puededisminuir suficientemente la masa tumoral y laestadificación para convertir a las pacientes enoperables.Daniela EncinasRomina García
  37. 37. Con el tratamiento combinado se lograntasas de control local del 70-85% de laenfermedad localmente avanzada, pero nose logran mejores tasas de supervivencia, locual indica que es necesario una terapeuticasistemica.Daniela EncinasRomina García
  38. 38. • La QT de inducción permite evaluar la respuestaa la QT• La resección quirúrgica se realiza generalmente3 semanas después de la QT y antes que la RT• CX: mastectomía con linfadenectomía denivel I (deja intactos los ganglios axilares deniveles II y III) + irradiación axilar ysupraclavicular (si se asocia a vaciamientoaxilar: linfedema sintomático)Daniela EncinasRomina García
  39. 39. • El trastuzumab neoadyuvante asociado ala adyuvancia aumenta el tiempo libre deenfermedad, la supervivencia global y larta del tumor en ptes con ELA y HER2+• Está en estudio la combinación detrastuzumab y DM1 (quimioterapico), enpacientes con ELA en las que eltrastuzumab solo ha fracasado.Daniela EncinasRomina García
  40. 40. Algoritmo terapéutico de Ca de mama EIIIDiagnostico y estadificaciónQT de inducción(antraciclinas) (3-4 ciclos)Con respuestaResección quirúrgicaQT adyuvante(taxanos)RTSin respuestaQT (programa de 2º línea)Cirugía si esresecable;Sino lo es, RT.Daniela EncinasRomina García
  41. 41. Algunas ConsideracionesGenerales1- Cuando estuviera indicada, se de prioridadal comienzo de QT con antraciclinas, sobre laRT2- Que la RT se inicie antes de los 7 mesesde la cirugía3- Que la RT concurrente con taxanos seadministre con precaución o no se lleve acabo debido al riesgo incrementado deneumonitisDaniela EncinasRomina García
  42. 42. Algunas ConsideracionesGenerales4- Que la hormonoterapia, cuando estéindicada, se administre luego de QT5- Que la hormonoterapia, cuando estéindicada, se administre simultáneamente oen forma secuencial con la RT.6- Que el trastuzumab, cuando estéindicado, se administre simultáneamentecon la RT, excepto en el caso en que seirradie la cadena mamaria. Daniela EncinasRomina García
  43. 43. SEGUIMIENTO DE LASPACIENTES TRATADASPOR CANCER DE MAMADaniela EncinasRomina García
  44. 44. Objetivos de la atención de seguimiento delcáncer de mama:• Ayudar a mantener un estado de saludbueno después del tratamiento• Afrontar los efectos secundarios deltratamiento• Reducir los riesgos de recurrencia yprestar atención a los signos de la mismaDaniela EncinasRomina García
  45. 45. HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO• El interrogatorio debe estar dirigido apesquisar síntomas y signos indicativosde diseminación de la enfermedad• El examen físico debe detectar alteracionesque indiquen diseminación de laenfermedad y/o recurrencia LRLa mayoría de las recurrencias (69%)son detectadas por la propiapaciente en el intervalo entrecontrolesDaniela EncinasRomina García
  46. 46. EXAMEN PELVIANO• Examen ginecológico bimanual anual.• Ecografía ginecológica transvaginalsólo si hay síntomas ( metrorragia ) aúnen las que reciben tamoxifeno, y anualen las pacientes con alto riesgo dedesarrollar un cáncer de ovario ( p.ej:BRCA+) asociado a determinación de Ca125Daniela EncinasRomina García
  47. 47. European School of MedicalOncology (ESMO)• Historia clínica y exámen físico c / 3 – 6 mesespor 3 años; c / 6 – 12 meses otros 3 años y luegoanualMamografía ipsilateral (si TC) y contralateral c / 1 –2 años• No recomendados para pacientes asintomáticas:laboratorio, marcadores tumorales, Rxtórax, centellograma óseo, ecografíahepática, TAC de tórax y abdomen Daniela EncinasRomina García
  48. 48. National Comprehensive Cancer NetworkNCCN• Historia y exámen físico cada 4 meses durante 5años, y luego anual• Mamografía anual ( para las tratadas en formaconservadora, la primera 6 meses después definalizada la RT)• Exámen pélvico anual en las que tomantamoxifeno Daniela EncinasRomina García
  49. 49. National Breast Cancer Centre(Australian)Seguimiento1º año 2 – 5 a. después 5º a.Historia y Ex F c/ 3 m c/ 6 m anualMamografía 6 – 12 m anual anualOtros ( lab, CO,Rx T, Eco hep) No requeridos para seguimientorutinarioDaniela EncinasRomina García
  50. 50. Sociedad Argentina de CancerologíaSociedad Argentina de MastologíaMientras no haya un consenso unificadoy escrito es probable que sigamos malgastandodinero en estudios innecesarios, argumentandoel temor a la demanda, el “por las dudas”, el síotro lo pide y aparece algo, etcDaniela EncinasRomina García
  51. 51. Recidiva Locorregional• Segunda manifestación clínica de un cáncer de mama;tanto en el sitio primario, como en los linfáticosregionales de primer o segundo orden.• En la pared del tórax: nódulos solitarios omúltiples, encontrados usualmente debajo de la piel ycerca de la cicatriz.• Menos frecuente: induración cutánea, pápulaseritematosas o prurito.• Otros signos y síntomas: aparición de dolor, movilidaddisminuida y edema del brazo.Daniela EncinasRomina García
  52. 52. • Alrededor de la mitad de las RLR son aisladas(no están asociadas a metástasis)• Se considera un signo de mal pronostico y quefavorece a la enfermedad diseminada• Cerca del 60% de las RLR ocurren durante los 3primeros años de seguimiento.Daniela EncinasRomina García
  53. 53. • Cuando se plantea una biopsia es importanteconsiderar un tratamiento global. Se debenpedir nuevamente estudios de IHQ• Si la resección del nódulo es completa se puedelograr un mejor control de la enfermedadasociandola a RT .Daniela EncinasRomina García
  54. 54. • Existe poca información sobre el tratamiento sistémicoen la RLR.• Los estudios que comparan el tratamiento local con eltratamiento combinado no han demostrado mejorar lasupervivencia libre de enfermedad.• Sin embargo la mayoría de la pacientes con RLRaislada desarrollan metástasis en un plazo de 5 a 10años.• Por lo tanto, parece apropiado indicar tratamientosistémico en todos estos casos.Daniela EncinasRomina García
  55. 55. Bibliografía• Consenso nacional inter-sociedades sobre cáncer demama: Secuencia del tratamiento adyuvante en cáncerde mama temprano. 2010• PROAGO. XIV Ciclo, Módulo 3. SOGIBA• Harris, Lippman, Morrow, Osborne. Enfermedades de laMama. Ed. Marbán. Madrid, España 2009• XII Jornadas Argentinas de Mastología SociedadArgentina de Mastología. Reunión de consenso.Pautaspara el seguimiento en las pacientes asintomáticastratadas por cáncer de mama. Septiembre de 2005• Fasgo XXI, Mastología.Volumen 1 (2006)• Fasgo XXI, Mastología.Módulo Nº4 (1997)Daniela EncinasRomina García

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