Il processo di cambiamento in un'Azienda Sanitaria

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Il processo di dipartimentalizzazione e il cambiamento, in un Ospedale del Nord Italia

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Il processo di cambiamento in un'Azienda Sanitaria

  1. 1. Queste note descrivono sinteticamente una parte della relazione conclusiva del processodi dipartimentalizzazione di un Ospedale del Nord Italia IL PROCESSO DI CAMBIAMENTO IN UN’AZIENDA SANITARIALa principale finalità che il progetto si è data è stata quella di promuovere edaccompagnare lo sviluppo manageriale dei Dipartimenti, seguendoli durante il processo dicreazione ed avvio dei dipartimenti.Per raggiungere queste finalità, si sono definiti i seguenti obiettivi:• Individuazione e definizione delle competenze chiave che devono essere padroneggiate al vertice del Dipartimento per poter raggiungere gli obiettivi assegnati• Individuazione di alcuni strumenti operativi - semplici ed efficaci - da utilizzare a breve e che potessero costituire esempi ed utili indicazioni su cui articolare e sviluppare successivamente linsieme delle attrezzature necessarie per governare e gestire i Dipartimenti• Capitalizzare e socializzare il percorso fatto nelle due edizioni fra tutti i partecipanti e con la Direzione, al fine di allargare larea di conoscenza e di padronanza delle competenze, dei metodi e degli strumenti individuati e per favorirne la condivisione tra i ruoli di indirizzo generale e quelli di gestione1. Lo sviluppo del percorsoOperativamente, il percorso si è articolato in due macro fasi, simili nel loro procedimento:1. La prima fase si è svolta a partire dal giugno 1999 fino al marzo 2000 e ha coinvolto Direttori e staff dei Dipartimenti:• Diagnostica per immagini• Emergenze ed accettazione• Materno infantile• Salute2. La seconda fase si è svolta a partire da maggio 2000 fino a marzo 2001 e ha coinvolto Direttori e staff dei Dipartimenti:• Amministrativo• Medicina e riabilitazione• Patologia clinica• Supporto sanitarioComplessivamente le persone interessate sono state circa 51.Di seguito viene brevemente descritto il percorso della 1a e della 2a edizione. Nellaseconda fase, si sono raccolti in particolare i risultati della 1a edizione, fino alricongiungimento con i partecipanti di quella edizione e preparare lincontro conclusivo.Incontro inizialeNel workshop iniziale, a carattere residenziale, sono state individuate e condivise lecaratteristiche dei nuovi ruoli di vertice dei Dipartimenti, declinati secondo le determinanti adalberto geradini – http://prendersicura.blogspot.com 1
  2. 2. (missione, visione, criticità, obiettivi) e le dimensioni (responsabilità, coordinamento,cambiamento).Lobiettivo è stato quello di evidenziare gli elementi fondamentali necessari per costruireun tragitto realisticamente percorribile nel processo di promozione del cambiamento.Il lavoro in gruppi e la discussione collegiale si è articolato attorno ad alcuni punti salienti :• La necessità di promuovere e guidare il cambiamento anziché subirlo• Lanalisi del ruolo del management e degli staff del Dipartimento• Lidentificazione delle aree di opportunità e di difficoltà presenti nel cambiamento (ruoli, obiettivi, azioni da effettuare…)La riunione conclusiva con la presenza della Direzione ha permesso di evidenziare ediscutere alcuni nodi da sciogliere ancora presenti (rapporto tra responsabilità eautonomia assegnate, orientamento al lavoro individuale anziché di gruppo,accentramento/decentramento…), alcune leve di indirizzo (creare il senso durgenza,indicare direzione, priorità e velocità del cambiamento…), chiarire aspettative ed impegnireciproci (gestione ottimale delle risorse, programmazione effettiva, processo dicondivisione e confronto su obiettivi e budget…).Analisi della 1a edizioneLobiettivo di questincontro è stato quello di capitalizzare i risultati del lavoro svolto nella1a edizione. Lanalisi e il miglioramento della mappa del sistema di competenzeapprontato ha consentito di articolare ogni area nelle competenze specifiche e poi diprogrammare i lavori di ogni gruppo evidenziando obiettivi, risorse, criticità, punti diattenzione e tempistica.Gruppi di progettoIn ogni gruppo, sulla base del materiale fornito loro, i partecipanti hanno lavorato sia alivello individuale sia mediante incontri con o senza la partecipazione del consulente,preparando relazioni via via affinate, che sono confluite nella descrizione dellacompetenza e degli strumenti operativi individuati.Confronto tra le due edizioniI gruppi delle due edizioni si sono scambiati il materiale preparato e nella riunione diconfronto, convocata per aree di competenza omogenee, si è sviluppata la discussione suicontenuti approntati.Lobiettivo non è stato quello di stabilire una perfetta corrispondenza ed omogeneità tra icontributi delle due edizioni, ma di utilizzare il lavoro fatto per approfondire ed allargare itemi affrontati. In questo modo è stato possibile confrontare, capitalizzare e socializzare ilrisultato conseguito, specialmente per gli elementi di allargamento delle competenzeanalizzate e descritte e dei relativi strumenti.A questo scopo lanalisi della omologa competenza preparata nellaltra edizione si èorientata ad individuare elementi di similitudine o di distanza e di preparare elementisignificativi che riguardassero:• Punti di attenzione: sono costituiti dagli elementi principali cui si deve prestare attenzione quando si vorrà tradurre in pratica la competenza. Sono gli snodi, i punti chiave attorno cui ruota la competenza e che consentono di padroneggiarla• Problemi aperti: sono costituiti dalle aree non affrontate, non sviluppate o comunque le aree di criticità risolte, che sipotizza di affrontare nel futuro, i possibili ostacoli.• Strumentazione: sono la cassetta degli attrezzi, gli strumenti individuati e/o delineati, che facilitano e permettono di tradurre la competenza in azioni. adalberto geradini – http://prendersicura.blogspot.com 2
  3. 3. 2. Parole in libertaQueste righe non sono lanalisi del processo ma un paio di riflessioni generali suggeritedallosservazione dei lavori della 2a edizione e dalla discussione fra i partecipanti.• Il temaOrmai da alcuni anni le organizzazioni complesse della pubblica amministrazione come ilsistema sanitario , sono bombardate affinché cambino. La pressione che viene esercitatain nome del contenimento dei costi, dellottimizzazione delle risorse, dellarazionalizzazione dei servizi, spesso si accompagna alla valutazione negativa delfunzionamento di tutta lorganizzazione e delle persone che ne fanno parte. Alla richiestadi cambiamenti formulata per adempiere ai dettati del contesto esterno ("lo impone laLegge, lo richiede il Mercato") e quindi "si cambia perché lo vogliono loro" si associa "e lovogliono perché hanno visto che non siamo bravi, che siamo inefficienti". Si sottolinea ilcambiamento imposto dallalto a soggetti incapaci, anziché far leva sulla richiesta internadi mutamento, magari avanzata solo da una minoranza più proattiva. Una partenza insalita, che non utilizza le potenzialità presenti e la possibilità di cominciare dalle capacità edai successi che i soggetti hanno prodotto. Questapproccio fa correre il rischio che lereazioni individuali al cambiamento si attestino sulla negazione (che suscita passività emancanza di sostegno) e sulla resistenza (che accentua il rifiuto, la rabbia) ostacolandocosì il passaggio da queste fasi fisiologiche, alla sperimentazione e al coinvolgimento chegenerano accettazione e partecipazione attiva.Solitamente questo schema, che fa leva sullinefficienza interna, propone modelli esterniper lo più importati dal mondo aziendale, di cui sottolinea la coerenza intrinseca e larazionalità. La centratura viene posta soprattutto sulle variabili hard (strutture edorganigrammi) non tenendo in debita considerazione la specificità del contesto, con la suanecessità di far fronte a un sistema di attese complesso e contraddittorio, con processimeno semplici della produzione di beni e prodotti, con il fatto che la realizzazione delservizio si attua assieme al cliente, che è poco standardizzabile. Non si tiene inconsiderazione che in questo quadro, il cambiamento può essere gestito solo con unapproccio razionale e strutturato ma che faccia affidamento sulle variabili soft, sullepersone, in modo euristico, esplorativo, senza attendere la soluzione ottimizzante chesistema tutti i problemi. "…ogni accrescimento è un processo ininterrotto di demolizione di vecchie strutture e di costruzione di nuove. Ma non già una costruzione senza un piano, altrimenti ne viene fuori un carcinoma. Questi sono sempre i miei paragoni: se ci sono troppi elementi conservatori, ne viene fuori un fossile; se ci sono troppo pochi elementi conservatori, se troppa informazione viene buttata fuori bordo, ne viene fuori un mostro, una formazione cancerosa. Nessuna delle due cose è bella… ci deve essere un equilibrio fra i due elementi… " K. Lorenz Vivere è imparare TEA 1993• Il processoIl processo formativo si è sviluppato mostrando alcuni aspetti di contiguità conlorieentering. Tecnica-sport che permette alle persone, mediante luso di strumenti vari(bussola, mappe topografiche…) di tracciare un percorso che collega due punti su unamappa e poi percorrerlo. Il seminario iniziale, residenziale, ha consentito di identificare ilterritorio da attraversare, definire le rotte principali, concordare il Nord e impratichirsi conla strumentazione base (ruoli, missione, competenze…). adalberto geradini – http://prendersicura.blogspot.com 3
  4. 4. Con il lavoro nei gruppi si è iniziato il viaggio, via via definendo meglio la mappa,scoprendo nuovi possibili percorsi e abbandonandone altri, verificandone la rispondenzacon la quotidianità ("sì però nella realtà è un bel po diverso"), riconoscendo limportanza dialcuni segnali e ridimensionandone altri.La mappa delle competenze diventava al tempo stesso materia da modificare e strumentoche dava ordine, che orientava nel procedere, che indirizzava lazione. Questo processo,per alcuni cosciente e per altri inconsapevole, ha anche permesso di rivedere stereotipi,chiavi di lettura e di interpretazione del quotidiano ormai mummificati dagli automatismi edalla routine e di evidenziare la volontà di partecipare attivamente o di essere condotti altraino durante il percorso. Si è evidenziato il vantaggio di applicare un approccio basatosulla fornitura di strumenti essenziali, per consentire il passaggio alla sperimentazione,allesperienza e alla costruzione di strumenti nuovi, diversi, per poi riflettere e teorizzare.Così come nellorienteering nel bosco, il raffronto continuo con lazione quotidianalavorativa ha consentito ed obbligato a riflettere sul cambiamento, il cui procedere, tropposbrigativamente è pensato come un processo lineare, in un rapporto semplice di causa-effetto: " … cambiamento …visto come se dovesse avvicinarsi a un tracciato stradale, meglio se autostradale: veloce, diretto, essenzialmente prevedibile. Con grande fatica sembra potersi sviluppare lidea di un percorso contorto e accidentato, fatto non attraverso le linee più brevi, ma attraverso quelle possibili" Cambiamenti organizzativi A. Orsenigo in La progettazione sociale Quaderni di Animazione Sociale edizioni Gruppo Abele 1999Questo induce a rinunciare a modelli generici oltre che generali e a ricercare logiche piùspecifiche che, pur situate in una coerente strategia generale indotta dallalto, lasciano lapossibilità di agire a livello locale, autoattivando le risorse lì e subito. La parzialeimprevedibilità degli effetti del cambiamento che è frutto di sinergie, di concomitanze econcatenazioni di cause differenziate, dellinterazione fra sottosistemi diversi, obbliga anon adagiarsi, a riflettere costantemente sulla responsabilità individuale di stabilireintenzioni praticabili ed agire con attenzioni perseveranti. "…i cambiamenti nascono e crescono come erbacce nel giardino e non come pomodori nella serra…possono attecchire in parti diverse e imprevedibili nellorganizzazione, non necessariamente dove ci pare ovvio o dove seminiamo…piccoli cambiamenti locali diventano organizzativi quando pervadono lorganizzazione…" Mintzberg on management. H. Mintzberg The Free press 1989 fonte A. Orsenigo op. cit.• Le personeNei singoli il cambiamento, soprattutto se di ampia e lunga portata, suscita reazioni eresistenze che inducono la tendenza ad esasperare limpatto negativo da parte di coloroche ne subiranno le dirette conseguenze ma anche la tendenza da parte di individui chenon subiranno direttamente le conseguenze, a ritenere comunque di doverne patire i costi.Queste tendenze interferiscono pesantemente con le dimensioni comuni dei contrattipersonali e che riguardano laspetto formale, quello psicologico e quello sociale.La dimensione formale è legata alle richieste di prestazione così come sono definite neidocumenti ufficiali tipo mansionario e contratti collettivi. Le persone valutano limpatto delcambiamento su alcune dimensioni che definiscono il loro posizionamentonellorganizzazione: "cosa ci si aspetta da me? Chi mi aiuterà? Come sarò valutato? Comesarà collegata la mia retribuzione rispetto alla valutazione?" Latteggiamento individuale adalberto geradini – http://prendersicura.blogspot.com 4
  5. 5. verso il cambiamento dipenderà anche dalle percezioni che si hanno nei confronti dellerisposte a queste domande.La dimensione psicologica riguarda quegli aspetti impliciti tipo le aspettative e le emozioniche influenzano sentimenti come la fiducia e la lealtà e che orientano limpegno personaledi ciascuno verso gli obiettivi. Le persone valutano il cambiamento per quanto incideràsullimpegno che viene richiesto loro, per quale soddisfazione ne trarrà e se ne vale lapena. La risposta queste domande implicite è funzione del rapporto di fiducia con il ruolodi " capo" a tutti i livelli.La dimensione sociale è la rappresentazione della cultura dellazienda, della missione. Ilcambiamento viene valutato in funzione di quanto altera o modifica la mission aziendale edi quanto i valori individuali coincidono con quelli dellorganizzazione. Inoltre vienegiudicato in base alla distanza fra ciò che viene dichiarato e ciò che viene agito, è lacredibilità che viene misurata.Questi aspetti definiscono quello che viene chiamato il cambiamento culturale, legato almutamento di norme e valori. Ma la cultura non è un aspetto che sia facilmente mutabileper cui, una volta modificata, il processo di cambiamento diventa più facilmenteapplicabile. Tanti appelli e sforzi per mutare innanzi tutto i paradigmi mentali e i valoricadono nel vuoto "…perché la cultura è inafferrabile. Cambia soltanto dopo che si è riuscitia modificare i comportamenti personali, dopo che i nuovi comportamenti cominciano aprodurre qualche beneficio di gruppo per un certo periodo, dopo che è divenuta evidenteper tutti la connessione fra le nuove azioni e il miglioramento delle prestazioni…"Guidare il cambiamento JP Kotter Etaslibri 1998La sensibilizzazione sulla questione culturale è comunque un elemento importante delprocesso a partire dalle fasi iniziali: meglio si capisce la cultura organizzativa di cui si faparte, tanto è più facile modificarla.Ma il processo generatore di cambiamento ha altri stadi intermedi che, a partire dallacreazione della consapevolezza del cambiamento, passano per altri stadi che toccano lepersone in modo più tangibile, tipo la responsabilizzazione personale, la produzione abreve e il consolidamento di qualche successo. Le nuove pratiche sono sempre soggette aregredire e il cambiamento culturale da buon ultimo, ma non meno importante, dipende dairisultati, richiede informazione e comprensione di ciò che sta accadendo giorno per giornoaffinché si sviluppi una leadership del cambiamento che non sia centralizzata ma siamultipolare e dislocata a parecchi livelli.- . adalberto geradini – http://prendersicura.blogspot.com 5

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