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Hernia inguinal.

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Hernia inguinal.

  1. 1.  Jessica Ruilova.  Geovanna Saca.  Frieda Saft. Estudiantes de medicina VII semestre. Dr. Washington Orellana.- Cirujano
  2. 2. Antecedentes Reparación de hernia inguinal materiales protésicos, laparoscopia Egipto y Grecia bragueros Cirugía ablación del testículo y las heridas se cerraban con cauterización o permitía granulación (fracaso) Marcy kocher y luca Chambionniere penetrar al conducto inguinal y realizar resección del saco ligadura alta y cierre del anillo interno Aplicación de los avances tecnológicos a fomentado el tratamiento exitoso (1976 Schwartz, cirugía general capitulo 37
  3. 3. Epidemiología • Ocurren en la pared abdominal ocurre en la región inguinal (75%) • 90% varones y 10% mujeres (hernia femoral 70%) • Hernias unilaterales (lado derecho) 33% contralaterales Schwartz, cirugía general capitulo 37
  4. 4. Etiología Enfermedad congénita o adquirida El descenso del testículo divertículo del peritoneo que protruye conducto inguinal PPV Schwartz, cirugía general capitulo 37
  5. 5. Schwartz, cirugía general capitulo 37
  6. 6. Schwartz, cirugía general capitulo 37
  7. 7. Anatomía de la ingle MUSCULO Y APONEUROSIS OBLICUOS EXTERNOS LIGAMENTO INGUINAL (limite inferior) Anillo inguinal externo Cordón espermático Schwartz, cirugía general capitulo 37
  8. 8. Músculo y aponeurosis oblicuos internos Cara medial se funde con las fibras de la aponeurosis del transverso del abdomen tendón 5 y 10% Engloban cordón espermático túnica vaginal del testículo Schwartz, cirugía general capitulo 37
  9. 9. Músculo y aponeurosis transversos del abdomen y fascia transversal Schwartz, cirugía general capitulo 37
  10. 10. Fascia endoabdominal suelo inguinal y tiende a ser mas densa en esta área delgada Posición de la Cintilla iliopúbica sirve como referencia el borde inferior de la mayor parte de las reparaciones anteriores Schwartz, cirugía general capitulo 37
  11. 11. Ligamento pectíneo (cooper) Schwartz, cirugía general capitulo 37
  12. 12. Conducto inguinal Schwartz, cirugía general capitulo 37
  13. 13. Triangulo de hesselbach n.Iliohipogástrico y ilioinguinal (piel inguinal) base pene ,superior interna de muslo ipsolateral Iliohipogástrico cara anterior M.oblicuo interno . Ilioinguinal delante del cordon espermatico en el conducto inguinal Schwartz, cirugía general capitulo 37
  14. 14. Espacio preperitoneal Nervios genitofemoral cutáneo femoral L1 L2 cara anterior del musculo psoas L2 yL3 músculo iliaco Schwartz, cirugía general capitulo 37
  15. 15. Arterias y venas epigástricas inferiores Curso medial al anillo inguinal interno Bajo el musculo recto del abdomen ARTERÍA Y VENA ILIACA CIRCUNFLEJA PROFUNDA Porción lateral cintilla iliopúbica CONDUCTO DEFERENTE Se dirige Inferosuperior al espacio preperitoneal y se dirige a la cara medial y lateral para unirse con el cordón espermático Schwartz, cirugía general capitulo 37
  16. 16. Conducto femoral • Espina del pubis constituye el vértice del triangulo del conducto femoral Schwartz, cirugía general capitulo 37
  17. 17. Clasificación schwar tz, cirugia genera l capitul Schwartz, cirugía general capitulo 37
  18. 18. Schwartz, cirugía general capitulo 37
  19. 19. Schwartz, cirugía general capitulo 37
  20. 20. Clasificación Categoría. Hernia directa o lateral. M Directa o medial F Hernias femorales Tipo I <5cm Tipo II 1.5 a 3cm Tipo III >3cm Schwartz, cirugía general capitulo 37
  21. 21. Diagnóstico schwar tz, cirugia genera l capitul Schwartz, cirugía general capitulo 37
  22. 22. Anamnesis Exploración física Dolor inguinal Dolor agudo irradiado Conforme se incrementa el tamaño de la hernia y un mayor volumen contenido de contenido intraabdominal ocupa el saco herniario y la protrusión es mas difícil de reducir Schwartz, cirugía general capitulo 37
  23. 23. Exploración física El paciente debe ser explorado en posición de pie  Incrementa presión intraabdominal. INSPECCIÓN Para identificar una protrusión anormal en la región inguinal o en el escroto. Si no existe una prominencia obvia, se realiza la exploración física para confirmar la presencia de hernia.
  24. 24. Palpación La palpación se lleva a cabo al colocar el dedo índice en el escroto, en dirección al anillo inguinal profundo. Esto permite la inspección del conducto inguinal. HERNIA DIRECTA E INDIRECTA La prueba de oclusión inguinal incluye la colocación de un dedo sobre el anillo inguinal superficial y se pide al paciente que tosa.
  25. 25. Signo del engrosamiento funicular de landivar Palpación Cordón espermático Pie, acostado, observar 1947
  26. 26. Maniobra de Edward W. Andrews 1895 Trayecto inguinal Anillo inguinal superficial Arriba, abajo, pujar o toser Punta del dedo, empujando el dedo hacia adelante
  27. 27. Maniobra de William Coley 1907 Acostado Comprime el Anillo inguinal profundo Parte media de la arcada
  28. 28. Maniobra de Alfred Iason 1941 Acostado, exploración bimanual Anunar: Andrews y Coley anillo inguinal superficial Ocluye Anillo inguinal profundo Pujar o toser
  29. 29. Estudios de imagen ECOGRAFIA. La presión intraabdominal positiva es útil para favorecer la herniación del contenido abdominal. La CT y MRI proporcionan imágenes estáticas que tienen la capacidad de delinear la anatomía inguinal.
  30. 30. Anestesia Reparaciones laparoscópicas por lo común se realizan con anestesia general. La anestesia regional, como la epidural. Ventajas adicionales de la anestesia L. y R. incluyen la capacidad del individuo para toser o para efectuar la maniobra de Valsalva durante la reparación.
  31. 31. Tratamiento ACCESO LAPAROSCÓPICO ACCESO ABIERTO ANTERIOR POSTERIOR PISO INGUINAL
  32. 32. Acceso abierto Se realiza una incisión oblicua u horizontal sobre la región inguinal. Se elige un punto ubicado dos traveses de dedo en dirección caudal y en dirección medial con respecto a la espina iliaca anterosuperiorMás tarde se continúa hacia la línea media en casi 6 a 8 cm. Se utiliza electrocauterio para dividir el tejido subcutáneo. FASCIA DE SCARPA • Las fibras del músculo oblicuo externo se cortan. • Se hacen avanzar unas tijeras de Metzenbaum, por debajo de las fibras en dirección externa y luego hacia la línea media hacia el anillo inguinal externo (superficial) • Se separan para que actúen como separador con el fin de crear un espacio y evitar la disección inadvertida del nervio ilioinguinal.
  33. 33. Movilización de las estructuras del cordón Se colocan pinzas hemostáticas sobre los bordes superior e inferior de la aponeurosis y se eleva el conducto inguinal. Se identifican los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico y se separan del campo quirúrgico. El cirujano identifica el tubérculo púbico y se colocan los dedos índice y pulgar alrededor del cordón conforme pasa sobre el tubérculo. Se coloca un dren de Penrose o un anillo metálico alrededor del cordón para permitir su elevación del piso del conducto inguinal. Las fibras del músculo cremáster se visualizan conectando el piso del conducto inguinal con la cara posterior del cordón.
  34. 34. Identificación y reducción del saco herniario Las hernias directas se hacen evidentes conforme se diseca el piso del conducto inguinal. El saco de una hernia indirecta se encuentra en la superficie anteroexterna del cordón espermático. Además de la identificación del saco, debe identificarse el conducto deferente y los vasos del cordón espermático para permitir la disección del saco del resto del cordón. En el borde del saco herniario las dos capas de peritoneo se pliegan sobre sí mismas y revelan un borde blanquecino, que facilita la identificación del saco.
  35. 35. Cierre de la herida Una vez completada la reconstrucción del conducto inguinal, el contenido del cordón se coloca en su posición anatómica. Se aproxima la aponeurosis del músculo oblicuo externo, para lo cual es útil iniciar al nivel del anillo inguinal externo (superficial). Más tarde puede cerrarse la fascia de Scarpa con puntos de sutura separados con material de sutura absorbible. Por último, se cierra la piel con un punto subdérmico para conservar el aspecto estético de la incisión. Se reconstruye el anillo inguinal externo y se cierra la aponeurosis del músculo oblicuo externo con surgete continuo que progresa de dirección medial a externa.
  36. 36. Reparaciones anteriores sin protesis Las reparaciones abiertas anteriores de hernia inguinal se realizaban al reaproximar los tejidos utilizando sólo material de sutura. Procedimientos específicos como: • Bassini • Shouldice • McVay La reparación de Bassini no sólo reduce la hernia y reparaba el defecto, sino que intentaba reconstruir el sitio de debilidad, si bien estas reparaciones con base en los tejidos tienden a aplicar tensión al tejido reconstruido. La reparación de Shouldice es una excepción porque la reconstrucción en múltiples capas distribuye la tensión, con lo que da origen a una reparación sin tensión.
  37. 37. Reparación de Bassini La importancia de la reparación de Bassini se basa en el cambio de modelo, porque incluía la disección del cordón espermático, ligadura del saco herniario y reconstrucción amplia del piso del conducto inguinal. Después de la división del músculo cremáster y ligadura del saco herniario al nivel del anillo inguinal interno, se realiza una incisión sobre la fascia transversalis desde el tubérculo púbico hasta el anillo inguinal interno, con lo que se tiene acceso al espacio preperitoneal.
  38. 38. Se realiza disección roma de la grasa preperitoneal hasta el borde superior del lado posterior de la fascia transversalis para permitir la movilización adecuada de los tejidos. Se realiza una reparación en tres capas para restablecer la integridad del piso inguinal. Los músculos más cercanos a la línea media, lo que incluye al músculo oblicuo interno, músculo transversal del abdomen y fascia transversalis se fijan al borde del ligamento inguinal y al periostio del pubis con puntos de sutura separados. El borde externo de la reparación es el borde interno del anillo inguinal interno, que más tarde será reforzado durante la reparación.
  39. 39. Reparación de Shouldice Al igual que con la reparación de Bassini, el principio fundamental del procedimiento incluye disección amplia y reconstrucción de la anatomía del conducto inguinal. El uso de un punto continuo en múltiples capas da origen a la ventaja actual de distribuir la tensión sobre varias capas y evitar la herniación subsiguiente entre los puntos de sutura separados La descripción original de la técnica de Shouldice incluye el uso de alambre de acero inoxidable; sin embargo, las modificaciones modernas han dado origen al uso de material de sutura sintético no absorbible.
  40. 40. La primera capa de reparación inicia al nivel del tubérculo púbico donde se sutura el haz iliopúbico con el borde externo de la vaina del músculo recto del abdomen y se continúa en dirección externa. El colgajo inferior de la fascia transversalis, que incluye el haz iliopúbico, se sutura en forma continua sobre el borde posterior del colgajo superior de lafascia transversalis hasta que se alcanza el anillo inguinal interno
  41. 41. Al nivel del anillo inguinal interno, la segunda capa reaproxima el borde superior de la fascia transversalis hasta el borde inferior de la misma y al borde del ligamento inguinal. El material de sutura se anuda con el extremo del punto inicial. Se inicia un tercer punto de sutura para reducir el anillo inguinal, uniendo las aponeurosis del músculo oblicuo interno y del transverso del abdomen con las fibras aponeuróticas del oblicuo externo justo superficial con el ligamento inguinal. Este plano se continúa hasta el tubérculo púbico donde se invierte el punto para crear una cuarta línea de sutura, que es similar y superficial con respecto a la tercera capa.
  42. 42. Reparación de McVay La ventaja de la reparación de McVay (el ligamento de Cooper) es la capacidad de corregir los defectos inguinales y femorales. Las hernias femorales que se tratan a través de un acceso por el ligamento suprainguinal o las situaciones donde el uso de material protésicos está contraindicado son susceptibles a este tipo de reparación. Una vez que se ha aislado el cordón, se realiza una incisión transversa a través de la fascia transversalis, con lo que se tiene acceso al espacio preperitoneal. Se realizará una pequeña disección sobre la cara posterior de la aponeurosis para permitir la movilización del borde superior de la fascia transversalis.
  43. 43. Una vez que se ha rebasado el conducto femoral se colocan puntos de transición suturando la fascia transversalis con el ligamento inguinal. Los puntos de transición ayudan a ocluir el conducto femoral, pero de mayor importancia, evitan la lesión a los vasos femorales. La reparación puede realizarse utilizando puntos separados o un surgete continuo. Un componente esencial del procedimiento es la incisión de relajación, la cual ayuda a reducir en forma considerable la tensión que por lo común sobreviene después del procedimiento. Antes de suturar la fascia transversalis al ligamento de Cooper y el ligamento inguinal se realiza una incisión en la vaina del músculo recto anterior, que inicia en el tubérculo del pubis y se extiende en sentido cefálico en casi 2 a 4 cm.
  44. 44. Reparaciones anteriores con prótesis La reparación de Lichtenstein no incluye la división sistemática de la fascia transversalis, lo que impide la identificación de hernias femorales inadvertidas. Sin embargo, en el caso de hernias de importancia clínica que no se visualicen hasta penetrar el conducto inguinal, un método puede ser entrar al espacio preperitoneal para valorar el conducto femoral. La falta de división del piso inguinal también indica que no se reconstruirá el anillo inguinal internoutilizando las estructuras del conducto
  45. 45. La malla tiene forma rectangular, con bordes redondeados en el vértice, lo que corresponde al borde interno; por otra parte, ésta debe dividirse para dar cabida al cordón espermático. La prótesis con malla debe ser lo suficientemente grande para cubrir en forma adecuada la pared posterior del conducto inguinal y se recorta de tamaño tal que se pueda colocar en el campo quirúrgico.
  46. 46. El borde redondeado se une a la vaina del músculo recto anterior, justo hacia la línea media del tubérculo púbico, asegurando que exista una superposición adecuada hacia la línea media para evitar las recurrencias. Se coloca un punto de sutura continua para fijar la malla alrededor del tubérculo púbico con gran cuidado para evitar la colocación de sutura directamente en el periostio del tubérculo púbico, lo que podría dar origen a dolor posoperatorio persistente. El borde inferior de la malla se sutura al ligamento inguinal conforme la reparación se continúa alejándose de la línea media. El punto de sutura se anuda al nivel del anillo interno y la malla se ajusta alrededor del cordón al nivel de dicho anillo. La hendidura en el extremo lateral de la malla puede requerir ampliación para dar cabida al cordón y evitar el estrangulamiento del contenido del cordón.
  47. 47. Tecnica de tapon y parche Además de colocar la prótesis en forma similar a la reparación de Lichtenstein (es decir, el parche), la técnica incluía la colocación de una prótesis (el tapón) a través del anillo interno
  48. 48. La técnica en principio consistía en dar a una pieza plana de polipropileno la forma de un cilindro y colocarla a un lado del cordón espermático conforme pasa a través del anillo interno. Las modificaciones adicionales han incluido dar al tapón la forma de una flor o una configuración de sombrilla, con el vértice apuntando hacia la cavidad abdominal, lo que en efecto actúa como prótesis preperitoneal. El incremento de la presión abdominal actúa sobre el tapón, abriendo sus “hojas” y creando una válvula protectora. La cicatrización normal fijaría las prótesis en su lugar y proporcionaría fuerza al conducto inguinal.
  49. 49. Acceso Laparoscópico
  50. 50. Procedimiento transabdominal preperitoneal -TAPP Colocación de sonda vesical .Paciente en decúbito dorsal Anestesia general .Un trocar umbilical de 12mm para la cámara y dos de 5mm Neumoperitoneo con técnica cerrada y presión de 12mmHg Se talla un colgajo de peritoneo desde la altura de la EIAS hasta el ligamento vesical Sección parcial del saco y exposición de los elementos de la región coloca una malla amplia de 10 x 15cm de polipropileno Cierre del colgajo peritoneal Suturas, grapas Evacuar el gas Se retiran los trócares y se cierran los orificios de más de 5mm. Se retira la sonda vesical
  51. 51. Procedimiento totalmente extraperitoneal. - Trabajar en espacio pre peritoneal, evita penetración de cavidad peritoneal. - Menor lesión a organos intraabdominales y estructuras vasculares. - Disminuye incidencia de herniación. - Evita cierre peritoneal. Schwartz, cirugía general capitulo 37
  52. 52. • Incisión inicial - en dirección horizontal por debajo de cicatriz umbilical. • Resección del tejido subcutáneo. • Abrir vaina de musculo recto anterior, colocación de globo disector. • Globo se infla lentamente  disección espacio preperitoneal. Sustituir globo por trocar de 12 mm Adherencia del intestino y posible erosión hacia estructuras contiguas Schwartz, cirugía general capitulo 37
  53. 53. • introducir CO2 hasta presión de 15mmHg. • 2 trocares adicionales de 5mm en porcion baja del abdomen. • Posición de trendelenburg. • Puede aparecer lesión inadvertida en peritoneo  aumento del volumen. Colocar malla – desinflar espacio preperitoneal – retirar trocares- sutura Sch.wartz, cirugía general capitulo 37
  54. 54. Reparación laparoscópica de hernia inguinal bilateral. • Dos incisiones peritoneales separadas, espacio de tejido residual en la línea media  uraco permeable. • Exponen con mayor facilidad totalidad de espacio preperitoneal. • TEP con diseccion bilateral antes de colocacion de malla. Schwartz, cirugía general capitulo 37
  55. 55. Procedimiento intraperitoneal con malla superpuesta (IPOM). • Permite acceso laparoscópico sin disección de acceso preperitoneal. • Aplicar prótesis directamente sobre la hernia y fijar con material de sutura. • Falta de diseccion preperitoneal  neuralgias  identificación del nervio cutáneo externo y genitofemoral. • Migración de la malla. Schwartz, cirugía general capitulo 37
  56. 56. Tratamiento conservador. • Alivio de los síntomas – dolor, sensación de presión, protrusión del contenido abdominal. MANIOBRAS SIMPLES. • Posición en decúbito, braguero, cinturón elástico. • Principalmente a hernias asintomáticas  riesgo de estrangulación • Probabilidad de estrangulación 2.8% 3 meses, 4.5% a los dos años. Schwartz, cirugía general capitulo 37
  57. 57. Tratamiento de urgencia. • Estrangulación o encarcelamiento y hernias por deslizamiento. • Hernia estrangulada no puede ser reducida.  gran cantidad de contenido intestinal, adherencias crónicas y densas. Vomito, estreñimiento, incapacidad para evacuar o canalizar gases, distensión del abdomen. Schwartz, cirugía general capitulo 37
  58. 58. Puede avanzar a edema localizado y obstrucción total. Hernia por deslizamiento- formada por porcion de vejiga. • Secundaria a operaciones • adherencias • Carcinoma • Hernia inguinal encarcelada. Exploración física dudosa, TC o laparoscopia diagnostica . Reducción manual de la hernia. - Sedantes - posición de Trendeleburg. - Sujetar saco herniario con ambas manos y se aplica tracción. fiebre, leucocitosis e inestabilidad hemodinámica. Schwartz, cirugía general capitulo 37
  59. 59.  Antes de realizar la intervención: corregir el estado hemodinámico, colocacion de sonda nasogástrica y antibióticos.  Técnica abierta convencional.  Dudas en la viabilidad- aliviar la presión sobre vasculatura intestinal.  Compresas tibias húmedas, color temperatura, perístasis, prueba de fluoresceína lampara de Woods. Reducción inadvertida con anestesia. Procedimiento limpio- contaminado no se usa prótesis. Schwartz, cirugía general capitulo 37
  60. 60. Algoritmo terapéutico para hernias Schwartz, cirugía general capitulo 37
  61. 61. Reparación programada.  Preparación de la hernia inguinal vía laparoscópica.  Acceso laparoscópico en hernias bilaterales o recurrentes. Anestesia general y efectos de neumoperitoneo Cirugía abdominal previa/ prostatectomia Tasa de recurrencia, dolor, restablecimiento a actividades cotidianas. Tasa de recurrencia: reparación sin tensión Lichtenstein Tasa de complicación mayor con laparotomia. Schwartz, cirugía general capitulo 37
  62. 62. Reparación programada Reparación de la hernia inguinal vía laparoscópica Vía abierta Schwartz, cirugía general capitulo 37
  63. 63. Resultados - Tasa de recurrencia. - Calidad de vida y restablecimiento de actividades cotidianas. - Superioridad de reparación de Shouldice  1%. - Reparación sin tensión de Liechtenstein. 0.2% Schwartz, cirugía general capitulo 37
  64. 64. Schwartz, cirugía general capitulo 37
  65. 65. Complicaciones  Dolor  Lesión del cordón inguinal y los testículos  Infección de la herida  Seroma  Hematoma  Lesión vesical  Osteítis del pubis  Retención urinaria Schwartz, cirugía general capitulo 37
  66. 66. Complicaciones DOLOR CRÓNICO + 3 meses Atrapamiento del nervio, tejido cicatrizal o de la adherencia de la malla Dolor agudo localizado, parestesias. - N. Ilioinguinal - N. Iliohipogástrico - N. Cutaneo femoral externo - R. Genital y femoral genitofemoral SINDROMES DOLOROSOS D. SOMÁTICO - Común - Lesión de ligamentos y músculos - Reposo - NSAID - tranquilización D. VISCERAL -Función de las vísceras: eyaculación -Lesión del plexo nervioso simpático - NSAID D. NEUROPÁTICO -agudo, localizado -Urente o lacerante -Lesión directa o atrapamiento del Nervio -NSAID -Esteroides -Anestésicos - NEURECTOMÍA Dolor posoperatorio Schwartz, cirugía general capitulo 37
  67. 67. Lesión del cordón inguinal y testículos Varones Cordón espermático Muy vascularizado, isquemia hematomas Hematoma escrotal Compresas de agua tibia o caliente Orquitis isquémica Lesión del plexo pampiniforme, NSAID, orquetectomia Hidrocele Tratamiento idéntico al primario Lesión o sección del conducto deferente Mujeres Ligamento redondo Mantiene la anteversion del útero Schwartz, cirugía general capitulo 37
  68. 68. INFECCIÓN DE LA HERIDA * Hernias primarias, 1-2% * Antibióticos * Incisión y drenaje de la herida * Retirar la malla de polipropileno SEROMA * Acumulación tabicada de líquido * En las primeras semanas * Masa compresible en ingle o escroto * Dolorosos, incomodos * Evitar la aspiración * Compresión y aplicación de calor. HEMATOMA * Acumulación localizada o difusa de sangre * Herida, retroperitoneo, vaina del musculo recto anterior. * H. grandes, dolor, íleo. * Rara vez se los abre
  69. 69. LESIÓN VESICAL *Reparaciones abiertas anteriores. * Hernias por deslizamiento * Cirugías abdominales previas * Tto, cierre primario en varias capas con descompresión con catéter de Foley por 1- 2 semanas. OSTEÍTIS DEL PUBIS * Inflamación de la sínfisis púbica * Dolor en la región interna de la ingle o sobre la sínfisis del pubis. * Tto, conservador, control de síntomas * reposo, hielo, NSAID, fisioterapia, inyección local de corticoesteroides. * Hasta 6 meses RETENCIÓN URINARIA * Complicación común a corto plazo * Efecto de anestesia * Dolor posoperatorio * Analgésicos narcóticos * Distensión vesical * Descompresión de la vejiga con cateterismo de corta duración.
  70. 70. Complicaciones del acceso laparoscópico. LAPAROSCOPÍA LESIONES VASCULARES Y VISCERALES * Intestino delgado * Colon * vejiga * Epigástricos inferiores * Iliacos internos OBSTRUCCIÓN INTESTINAL * herniación * Hipercapnia * Embolia gaseosa * Neumotórax * Íleo paralítico Schwartz, cirugía general capitulo 37
  71. 71. Prevención - Entrenar la musculatura abdominal - Problemas de próstata - Ascitis - Vigilar antecedentes familiares - Evitar estreñimiento - Evitar el sobrepeso - Embarazo - Evitar levantar objetos pesados - Fibrosis quística Schwartz, cirugía general capitulo 37
  72. 72. Consideraciones con respecto a la prótesis • Recobrar la fuerza de las estructuras debilitadas • Reparación con malla mejores que con tejidos • Rechazo, carcinogénesis y reacción del hospedador. Elección de la malla No absorbibles Parcialmente absorbibles Injertos biológicos Polipropileno , poliéster. Grosor, peso , estructura de las fibras , fuerza. Malla ideal • Fácil de manipular • Fuerza adecuada • Inerte • Resistente a la contracción • Evitar la infección • No restringe la función del paciente • Simple y de bajo coste Schwartz, cirugía general capitulo 37
  73. 73. Hernias por actividades deportivas Hernias ocultas, pubalgia del deportista Patear, girar o rotar Hockey, soccer y futbol americano Debilidad o desgarro de la pared inguinal posterior. Exploración quirúrgica • Desgarro de fascia transversalis o tendón conjunto. • Oblicuo interno o avulsión. • Aponeurosis del oblicuo extreno • Ensanchamiento de anillo inguinal superficial. Gammagrafía ósea - osteítis del pubis. Reposo, NSAID, masaje de los tejidos profundos y fisioterapia. Schwartz, cirugía general capitulo 37
  74. 74. Hernias en la población pediátrica • 10 veces superior en niños que en niñas • Prematuros y con bajo peso al nacer  permeabilidad del proceso vaginal • Diagnostico por clínica y descripción de los padres • No se puede inducir maniobra de valsalva. Diagnostico diferencial • Criptorquidia • Tumoración testicular • Varicocele • Hidrocele Schwartz, cirugía general capitulo 37

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