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SUFRIMIENTO FETAL AGUDO Y CRÓNICO

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA PREGRADO
UNAM,

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SUFRIMIENTO FETAL AGUDO Y CRÓNICO

  1. 1. 1 FACULTAD DE MEDCINA, UNAM. HGZ 1 A «Dr. Rodolfo Antonio de Mucha Macías». Ginecología y Obstetricia
  2. 2. DEFINICIÓN «Se considera sufrimiento fetal a la situación permanente o transitoria de etiología diversa, que se caracteriza por hipoxia, hipercapnia y acidosis conjuntamente con otras anomalías de la homeostasis y del intercambio gaseoso materno-fetal a nivel placentario.» Sufrimiento fetal agudo Cabero Roura L, Saldivar R, Cabrillo R. Sufrimiento fetal intraparto I y II, Aspectos diagnósticos y terapéuticos. Obstetricia y Medicina materno-fetal. 1°a ed. Madrid: España. Editorial Panamericana; 2007. p: 1049-1063.
  3. 3. • Los mecanismos de compensación, o bien los efectos indeseables provocados son los que configuran el cuadro clínico que manifiesta el feto ante esa situación. • En muchas ocasiones, la etiología del SF permanece desconocida. Sufrimiento fetal agudo Cabero Roura L, Saldivar R, Cabrillo R. Sufrimiento fetal intraparto I y II, Aspectos diagnósticos y terapéuticos. Obstetricia y Medicina materno-fetal. 1°a ed. Madrid: España. Editorial Panamericana; 2007. p: 1049-1063.
  4. 4. Sufrimiento Fetal
  5. 5. 5 INTERCAMBIOS ENTRE FETO Y MADRE DEPENDEN: Aporte de sangre al útero en cantidad y calidad. Correcto aporte de la sangre al espacio intervelloso. Un intercambio normal a nivel de membrana placentaria Capacidad del feto para transportar la sangre en calidad y cantidad suficiente. Sufrimiento Fetal Sivina N, Meana J, Casal J y cols. Sufrimiento Fetal Agudo: Revisión. Revista de Posgrado de la VI Cátedra de Medicina No. 112. Febrero 2002. p: 21-26.
  6. 6. ETIOLOGIA Maternas Placentarias Funiculares Fetales Sufrimiento Fetal Sivina N, Meana J, Casal J y cols. Sufrimiento Fetal Agudo: Revisión. Revista de Posgrado de la VI Cátedra de Medicina No. 112. Febrero 2002. p: 21-26.
  7. 7. - Hemorragia - Anemia Sivina N, Meana J, Casal J y cols. Sufrimiento Fetal Agudo: Revisión. Revista de Posgrado de la VI Cátedra de Medicina No. 112. Febrero 2002. p: 21-26. Sufrimiento Fetal
  8. 8. 1. Causas que determinan un aporte de sangre al útero insuficiente o anormal en calidad. Causas que determinan disminucion del gasto sanguíneo al útero. Caída de la PA materna - Shock de cualquier naturaleza. - Procedimientos en obstetricia Compresión de aorta e iliacas primitivas . Efecto Poseiro En la preeclampsia hay disminución del gasto sanguíneo al miometrio por vasoconstricció n. Alteraciones en la calidad de la sangre materna. Contenido de O2 de sangre materna es menor de lo normal (por ejemplo: anemia) Sufrimiento Fetal Sivina N, Meana J, Casal J y cols. Sufrimiento Fetal Agudo: Revisión. Revista de Posgrado de la VI Cátedra de Medicina No. 112. Febrero 2002. p: 21-26.
  9. 9. EL GASTO DE SANGRE POR EL ESPACIO INTERVELLOSO ES DE APROX . 500 ML POR MIN. Sufrimiento Fetal 2. ALTERCIONES DEL APORTE DE SANGRE AL ESPACIO INTERVELLOSO POR ALTERACIÓN DE LA CIRCULACIÓN EN LOS VASOS DEL MIOMETRIO. Sivina N, Meana J, Casal J y cols. Sufrimiento Fetal Agudo: Revisión. Revista de Posgrado de la VI Cátedra de Medicina No. 112. Febrero 2002. p: 21-26.
  10. 10. Sufrimiento Fetal 3. MODIFICACIONES DE LOS INTERCAMBIOS FETO-MATERNOS POR ALTERACIONES DE LA PLACENTA. Sivina N, Meana J, Casal J y cols. Sufrimiento Fetal Agudo: Revisión. Revista de Posgrado de la VI Cátedra de Medicina No. 112. Febrero 2002. p: 21-26. Los gases respiratorios pasan la membrana placentaria por difusión simple. Características morfológicas de la membrana placentaria son: espesor y extensión. En preeclampsia, incompatibilidad al factor Rh, DM , existe aumento de su espesor o modificaciones de su estructura. Disminución de la extensión de superficie de intercambio.
  11. 11. 11 Sufrimiento Fetal 4. MODIFICACIONES DE LOS INTERCAMBIOS FETO-MATERNOS POR ALTERACIONES DE LA CIRCULACION FETAL Sivina N, Meana J, Casal J y cols. Sufrimiento Fetal Agudo: Revisión. Revista de Posgrado de la VI Cátedra de Medicina No. 112. Febrero 2002. p: 21-26. PARA QUE SE MANTENGA UN TRANSPORTE NORMAL: A. UNA CIRCULACION DE SANGRE SUFICIENTE POR LAS VELLOSIDADES CORIALES. B. APORTE DE SANGRE CORRECTO AL RESTO DE LOS TEJIDOS  SATISFACER NECESIDADES METABÓLICAS. “APORTE NORMAL ES DE 300 – 360 ML POR MINUTO EN UN FETO DE 3.000 A 3.500 GR DE PESO”
  12. 12. ↓ Intercambio fetomaterno↓ Aporte de O2 Retención de CO2 Hipoxemia fetal Hipoxia fetal Hipercapnia ↑ Hidrogeniones < Consumo de O2 por la célula Acidosis metabólica Glucólisis anaerobia Acidosis respiratoria ↓ Reservas de glucógeno Alteración relación lactato piruvato FISIOPATOLOGÍA Sufrimiento Fetal Sivina N, Meana J, Casal J y cols. Sufrimiento Fetal Agudo: Revisión. Revista de Posgrado de la VI Cátedra de Medicina No. 112. Febrero 2002. p: 21-26.
  13. 13. Acidosis metabólica pH↓ Acidosis respiratoria Interfiriendo el funcionamiento enzimático Lesiones irreversibles Reservas de glucógeno agotado SNC Pulmonar Cardiaco Sufrimiento Fetal Sivina N, Meana J, Casal J y cols. Sufrimiento Fetal Agudo: Revisión. Revista de Posgrado de la VI Cátedra de Medicina No. 112. Febrero 2002. p: 21-26.
  14. 14. 14 REACCIONES COMPENSATORIAS DE ADAPTACIÓN Sufrimiento Fetal
  15. 15. 15 Acidosis e hipoxia fetal ↑FC Nivel critico de hipoxia ↑ Tono vagal Aumento del tono simpático Estrés fetal Epinefrina Noradrenalina ↓ FCF ↑ En la circulación encéfalo y miocardio. ↑De la circulación en los vasos de las vellosidades coriales. ↓ Del gasto sanguíneo en órganos no vitales Mejores condiciones circulatorias en los parénquimas vitales y la placenta Sufrimiento Fetal
  16. 16. Redistribución del GC en órganos nobles • Cerebro • Corazón • G. Suprarrenales • Placenta Sufrimiento Fetal A Fournié, L Connan, O Parant. Sufrimiento Fetal Agudo. Enciclopedia Médico-Quirúrgica. Editions scientifiques et Médicales.. Hospital de la Grave, Toulouse cedex, France. Elsevier SAS París, 2000.
  17. 17. El feto utiliza la vía anaerobia La hipoxia dificulta el transporte placentario de glucosa (proceso O2 dependiente) Utiliza sus reservas de glucógeno (hepáticas, cardiacas y renales) En una hipoxia moderada, el consumo de 02 miocrárdico y cerebral se mantiene Cuando la asfixia es grave intensa vasoconstricción muerte. A Fournié, L Connan, O Parant. Sufrimiento Fetal Agudo. Enciclopedia Médico-Quirúrgica. Editions scientifiques et Médicales.. Hospital de la Grave, Toulouse cedex, France. Elsevier SAS París, 2000.
  18. 18. 18 Sufrimiento Fetal DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
  19. 19. Diagnóstico etiológico • 1. Anomalías de la contracción uterina. • 2. Sufrimiento fetal agudo en ausencia de anomalías en la contracción uterina. Sufrimiento Fetal A Fournié, L Connan, O Parant. Sufrimiento Fetal Agudo. Enciclopedia Médico-Quirúrgica. Editions scientifiques et Médicales.. Hospital de la Grave, Toulouse cedex, France. Elsevier SAS París, 2000.
  20. 20. 1.- Anomalías de la contracción uterina • Hipercinesias  Traducen la resistencia del útero frente a un obstáculo y se observan a menudo cuando hay una desproporción fetopelviana. Hipercinesia de intensidad Contracciones importantes y prolongadas, intensidad >60 mmHg al inicio del parto. Hipercinesia de frecuencia Frecuencia de las contracciones es >5 por 10 minutos. Hipertonía Tono de base superior a 11 mmHg al inicio del parto y 18 mmHg al final. Sufrimiento Fetal A Fournié, L Connan, O Parant. Sufrimiento Fetal Agudo. Enciclopedia Médico-Quirúrgica. Editions scientifiques et Médicales.. Hospital de la Grave, Toulouse cedex, France. Elsevier SAS París, 2000.
  21. 21. 2.- SFA en ausencia de anomalías de la contracción uterina. a) Anomalías en la duración del parto Parto prolongado puede agotar la reserva de O2 de la cámara intervellosa. - Trastornos en la ventilación, hipocapnia y alcalosis respiratoria que disminuyen el flujo placentario. b) Patología materna Falta de oxigenación en la sangre fetal insuficiencia del aporte placentario aguda o crónica. Crónica  Lesiones placentarias (DM, preeclampsia, etc.) Aguda  Efecto Poseiro, estados de choque, hemorragias, hipotensión, etc. c) Causas anexiales Cordón: Accidentes de posición, protrusión, circular apretada, etc. d) Causas fetales Macrosómicos, prematuros, postérmino, fetos con anemia crónica, fetos infectados. A Fournié, L Connan, O Parant. Sufrimiento Fetal Agudo. Enciclopedia Médico-Quirúrgica. Editions scientifiques et Médicales.. Hospital de la Grave, Toulouse cedex, France. Elsevier SAS París, 2000.
  22. 22. 22 DIAGNÓSTICO CLÍNICO Sufrimiento Fetal
  23. 23. • Modificaciones del ritmo cardiaco fetal • Aparición de meconio • Monitorización obstétrica • Estudio del equilibrio ácido-básico Sufrimiento Fetal Diagnóstico clínico A Fournié, L Connan, O Parant. Sufrimiento Fetal Agudo. Enciclopedia Médico-Quirúrgica. Editions scientifiques et Médicales.. Hospital de la Grave, Toulouse cedex, France. Elsevier SAS París, 2000.
  24. 24. Modificaciones del ritmo cardiaco fetal 1. Taquicardia > 160 latidos por minuto. 2. Bradicardia <110 latidos por minuto. 3. Irregularidades de los latidos fetales. Aparición de meconio (Signo de Alarma) Líquido meconial Pardo verde, epeso. Teñido Parduzco-verde claro (hipoxia antigua). Monitorización obstétrica - Registro de la contracción uterina - Registro de la FCF Estudio del equilibrio acido-base Sufrimiento Fetal Diagnóstico clínico A Fournié, L Connan, O Parant. Sufrimiento Fetal Agudo. Enciclopedia Médico-Quirúrgica. Editions scientifiques et Médicales.. Hospital de la Grave, Toulouse cedex, France. Elsevier SAS París, 2000.
  25. 25. • Existen 3 tipos de desaceleraciones de la FCF. • La presencia del DIP II con todas las contracciones uterinas es signo de alarma que obliga a descartar la presencia de S.F.A., Se relaciona con hipoxemia. • La vigilancia fetal  auscultación periódica de la F.C.F. durante el trabajo de parto y partograma  métodos clínicos excelentes para determinar la presencia de S.F.A. Modificaciones de la FCF DIPS I: Asociado a la contracción uterina, y es debido a comprensión de la cabeza fetal. Más frecuentes durante el período expulsivo y cuando existe RPM. DIPS II: Se presentan después de la contracción uterina debido a alteraciones en la reserva de O2 fetal. Es uno de los signos más confiables de compromiso fetal metabólico. DIPS III: Asociado o no a la contracción uterina. Debido a la comprensión del cordón umbilical. Forma imágenes en W en el monitoreo fetal. A Fournié, L Connan, O Parant. Sufrimiento Fetal Agudo. Enciclopedia Médico-Quirúrgica. Editions scientifiques et Médicales.. Hospital de la Grave, Toulouse cedex, France. Elsevier SAS París, 2000.
  26. 26. Métodos de monitoreo PERIODO PRUEBA PREPARTO •TOCOCARDIOGRAFÍA •PERFIL BIOFISICO •ULTRASONIDO DOPPLER INTRAPARTO •MONITOREO ELECTRONICO CONTINUO DE LA FCF •OXIMETRIA DE PULSO FETAL •PH SANGUINEO DEL CUERO CABELLUDO FETAL •MECONIO POSTPARTO •APGAR •GASOMETRIA CORDON UMBILICAL •PRUEBAS NEUROCONDUCTUALES Sufrimiento Fetal A Fournié, L Connan, O Parant. Sufrimiento Fetal Agudo. Enciclopedia Médico-Quirúrgica. Editions scientifiques et Médicales.. Hospital de la Grave, Toulouse cedex, France. Elsevier SAS París, 2000.
  27. 27. 27 DIAGNÓSTICO AL NACIMIENTO Sufrimiento Fetal
  28. 28. Sufrimiento FetalDiagnóstico al nacimiento APGAR 7-10 Normal 4-6 Bajo 0-3 Muerte aparente pH en el cordón Al momento del nacimiento. Efectuar la medida en arteria y vena umbilicales en tubos capilares. Acidosis fetal: pH, pO2 y pCO2 en los dos vasos. Correlación APGAR-pH A Fournié, L Connan, O Parant. Sufrimiento Fetal Agudo. Enciclopedia Médico-Quirúrgica. Editions scientifiques et Médicales.. Hospital de la Grave, Toulouse cedex, France. Elsevier SAS París, 2000.
  29. 29. 29 TRATAMIENTO PREVENTIVO Sufrimiento Fetal
  30. 30. Tratamiento del SFA • Se debe extraer al producto lo más rápido posible. • Si la dilatación no es suficiente se realizará cesárea. • Asegurar buena posición y oxigenación de la paciente (3-5 L/min) • Identificar la causa. • Evaluar las funciones vitales de la madre. Sufrimiento Fetal A Fournié, L Connan, O Parant. Sufrimiento Fetal Agudo. Enciclopedia Médico-Quirúrgica. Editions scientifiques et Médicales.. Hospital de la Grave, Toulouse cedex, France. Elsevier SAS París, 2000.
  31. 31. La consecuencia más grave del SFA: • Síndrome de muerte fetal Feto muerto: • Es el óbito fetal o muerte fetal ocurrido in útero durante la gestación después de las 20 sem. y antes del nacimiento. Feto muerto y retenido: • Es el feto muerto y retenido intraútero por mas de 3 semanas. Sufrimiento Fetal A Fournié, L Connan, O Parant. Sufrimiento Fetal Agudo. Enciclopedia Médico-Quirúrgica. Editions scientifiques et Médicales.. Hospital de la Grave, Toulouse cedex, France. Elsevier SAS París, 2000.
  32. 32. 32 SUFRIMIENTO FETALCRÓNICO Sufrimiento Fetal
  33. 33. Definición • El sufrimiento fetal crónico es una patología que se instala durante el embarazo, caracterizado por una insuficiencia placentaria de tipo nutricional, que provoca trastornos en el desarrollo fetal. • Su forma leve o moderada es causa de Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU) y su forma grave puede llegar hasta el óbito fetal. Sufrimiento Fetal Calvo C R, Protocolos. Sufrimiento Fetal. ESE Clínica de Maternidad. Consultado en: http://www.maternidadrafaelcalvo.gov.co
  34. 34. ANTECEDENTES Sufrimiento Fetal 1. FACTORES DE RIESGO PREGESTACIONALES - Edades Maternas Extremas - Diabetes - Desnutrición - Nivel Socio Económico bajo 2. FACTORES DE RIESGO DURANTE EL EMBARAZO - Preeclampsia - Diabetes Gestacional - Trastornos Alimentación - Embarazo Múltiple - Antecedentes de RCIU - Mal control prenatal. - Infecciones TORCH 3. FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES Y DE COMPORTAMIENTO - Exposición Agentes Teratogénicos - Tabaquismo - Alcoholismo Y Drogadicción Calvo C R, Protocolos. Sufrimiento Fetal. ESE Clínica de Maternidad. Consultado en: http://www.maternidadrafaelcalvo.gov.co
  35. 35. Sufrimiento Fetal 1-VALORACIÓN DEL DESARROLLO FETAL a- Por medio de la altura uterina b- Por medio de mediciones ecográficas 2- VALORACIÓN DEL ESTADO HEMODINÁMICO MATERNO- FETAL a- Por medio de la velocimetría Doppler b- Por medio del monitoreo electrónico. 3- VALORACIÓN DE LAS CAUSAS ETIOLÓGICAS a- Por medio de los métodos habituales para cada una de ellas DIAGNÓSTICO Calvo C R, Protocolos. Sufrimiento Fetal. ESE Clínica de Maternidad. Consultado en: http://www.maternidadrafaelcalvo.gov.co
  36. 36. Sufrimiento Fetal Calvo C R, Protocolos. Sufrimiento Fetal. ESE Clínica de Maternidad. Consultado en: http://www.maternidadrafaelcalvo.gov.co
  37. 37. 37 Sufrimiento Fetal MANEJO 1. INVESTIGAR LAS CAUSAS - Descartar Malformaciones - Investigar Cromosomopatías - Evaluar Nutrición Materna 2. ABOLICIÓN DE POSIBLES FACTORES NOCIVOS Y DISMINUCIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA. 3. EVALUACIÓN DE LA EDAD GESTAC. 4. EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL - Altura Uterina Seriada - Ecografías 5. EVALUACIÓN DE SALUD FETAL - Conteo Diario De Movimientos Activos Fetales (MAF) - Monitoreo Fetal Electrónico (NST) - Perfil Biofísico Fetal (Manning) - Velocimetría Doppler En A. Umbilical Calvo C R, Protocolos. Sufrimiento Fetal. ESE Clínica de Maternidad. Consultado en: http://www.maternidadrafaelcalvo.gov.co
  38. 38. Sufrimiento Fetal Acciones sobre las causas que provocan el SFC, como por ejemplo: - Disminución de la Tensión Arterial - Mejoría del estado Nutricional - Prescripción de Tóxicos - Disminución de La Actividad Física. TRATAMIENTO Calvo C R, Protocolos. Sufrimiento Fetal. ESE Clínica de Maternidad. Consultado en: http://www.maternidadrafaelcalvo.gov.co
  39. 39. PERFIL BIOFÍSICO FETAL Sufrimiento Fetal Calvo C R, Protocolos. Sufrimiento Fetal. ESE Clínica de Maternidad. Consultado en: http://www.maternidadrafaelcalvo.gov.co
  40. 40. Perfil biofísico fetal Sufrimiento Fetal Calvo C R, Protocolos. Sufrimiento Fetal. ESE Clínica de Maternidad. Consultado en: http://www.maternidadrafaelcalvo.gov.co
  41. 41. Bibliografía de consulta • Sivina N, Meana J, Casal J y cols. Sufrimiento Fetal Agudo: Revisión. Revista de Posgrado de la VI Cátedra de Medicina No. 112. Febrero 2002. p: 21-26. • A Fournié, L Connan, O Parant. Sufrimiento Fetal Agudo. Enciclopedia Médico-Quirúrgica. Editions scientifiques et Médicales.. Hospital de la Grave, Toulouse cedex, France. Elsevier SAS París, 2000. • Calvo C R, Protocolos. Sufrimiento Fetal. ESE Clínica de Maternidad. Consultado en: http://www.maternidadrafaelcalvo.gov.co • Cabero Roura L, Saldivar R, Cabrillo R. Sufrimiento fetal intraparto I y II, Aspectos diagnósticos y terapéuticos. Obstetricia y Medicina materno- fetal. 1°a ed. Madrid: España. Editorial Panamericana; 2007. p: 1049-1063. 41 Sufrimiento Fetal
  42. 42. GRACIAS
  43. 43. ALGUNOS CONCEPTOS… • PERFIL BIOFÍSICO FETAL (PBF): Esta prueba determina la presencia o ausencia de asfixia fetal valorando ecográficamente varios parámetros; unos indicadores de compromiso fetal agudo como son: reactividad fetal, movimientos respiratorios, movimientos corporales y otro indicador de compromiso fetal crónico como es el volumen de liquido amniótico.
  44. 44. Asfixia fetal • Comité de Medicina Materno Fetal y el Comité del Feto y el Recién Nacido, del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología y la Academia Americana de Pediatría. • Criterios para definir asfixia: • 1. Acidemia metabólica o mixta significativa, con pH menor de 7,0 en una muestra de sangre arterial del cordón umbilical. • 2. Puntuación de Apgar persistentemente baja (0-3) por más de 5 minutos. • 3. Anormalidades neurológicas clínicas en el periodo neonatal inmediato que incluye: convulsiones, hipotonía, coma o encefalopatía hipóxica isquémica. • 4. Disfunción múltiple de órganos en el periodo neonatal inmediato. • 5. Bases por debajo de 16 mmol/L. La asfixia fetal es el efecto del deterioro en el intercambio de gases sanguíneos antes del nacimiento, lo cual debe ser diferenciado de la asfixia del recién nacido, resultante de complicaciones cardiorrespiratorias después del nacimiento. 44

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