Urgências em crianças com tumores cerebrais

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Urgências em crianças com tumores cerebrais

  1. 1. + Tumores cerebrais em crianças Urgências e primeiro atendimento
  2. 2. + Introdução: tumor cerebral, um dia todo emergentista vai atender um… n  Câncer pediátrico é raro, no entanto, já é a segunda causa de morte em crianças maiores de 1 ano no Brasil n  Tumores cerebrais são o segundo grupo mais frequente de cânceres infantis, atrás apenas das leucemias n  Riscos significativos para os pacientes n  Ausência do movimento das pálpebras n  Perda da proteção à laringe pelos reflexos de tosse e vômito n  Postura desconfortável e viciosa n  Língua hipotônica pode obstruir a via aérea n  Assegurar via aérea pérvia é prioridade.
  3. 3. + Estrutura do Sistema Nervoso ©Jones&BartlettLearning
  4. 4. + Estrutura do Sistema Nervoso Central n  Duas estruturas principais n  Cérebro n  Cognição (córtex) n  Percepção (córtex, diencéfalo, tronco) n  Motricidade (córtex, diencéfalo, tronco) n  Sistema nervoso simpático e funções automáticas (tronco) n  Medula espinhal n  Percepção, motricidade, sistema nervoso autonômico
  5. 5. + O Cérebro n  Lobos n  Occipital: visão n  Temporal: linguagem e memória n  Frontal: movimento voluntário n  Nervos eferentes n  Nervos aferentes n  Parietal: sensibilidade e dor n  Cerebelo n  Motricidade fina n  Equilíbrio
  6. 6. + O Cérebro n  Diencéfalo e tronco n  O diencéfalo funciona como uma complexa estação de processamento e retransmissão n  Tronco cerebral n  Mesencéfalo: nível de consciência n  Ponte: frequência e amplitude dos movimentos respiratórios n  Medula oblonga ou bulbo: pressão arterial e frequência cardíaca n  Hipotálamo e pituitária n  Emoções, prazer n  Sede, fome n  Controle endócrino
  7. 7. + Principais sintomas de tumores n Hemisféricos n Cefaléia n Vômitos n Convulsões n Hemianopsia n Hemiparesia n Afasia n Fossa posterior n Ataxia n Disartria n Tremores n Papiledema n Tumores espinhais n Dor lombar n Fraqueza n Nível sensorial n Incontinência urinária
  8. 8. + O paciente com este volumoso tumor de pineal foi internado na gastro para investigar vômitos e emagrecimento. Ele também apresentava cefaléia. Não havia perda de força ou convulsões.
  9. 9. + Avaliação do paciente n  O cérebro é sensível a mudanças na temperatura, nível de oxigênio e glicemia. n  O cérebro é resistente às mudanças metabólicas. n  Primeira avaliação: ABC n  Nível de consciência: glasgow n  Estabelecer via aérea e oxigenação n  Estabilidade hemodinâmica n  Anamnese rápida: medicações, febre, trauma, dor 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 alerta                               coma   profundo   intubar  
  10. 10. + Avaliação inicial n  Airway and Breathing (AB) n  Timbre da voz do paciente e ruído respiratório n  Estridor: obstrução n  Nervos responsáveis pelo controle da via aérea: n  Deglutição n  Motricidade da língua n  Musculatura da hipofaringe: levemente contraída n  Paciente inconsciente: examine a via aérea n  Trismo pode indicar: n  Convulsão em andamento n  Dano cerebral importante n  Hipóxia cerebral
  11. 11. + Avaliação inicial n  AB: continuando n  Suspeita de obstrução da via aérea: n  Avalie a via aérea n  Tente retirar obstrução mecânica (por exemplo, língua) n  Cuidado com trismo e convulsões! n  Prepare a intubação orotraqueal n  Oxigênio suplementar para manter saturação ≥ 94% n  Hiperventilação apenas quando as duas condições ocorrerem: n  Inconsciência confirmada n  Sinais de hipertensão intracraniana (HIC)
  12. 12. + Padrão respiratório
  13. 13. + Avaliação inicial n  Circulação n  Pulsos centrais e periféricos n  Perfusão periférica n  Acesso venoso adequado n  Pressão arterial e frequência cardíaca n  Monitorização contínua n  Coletar gasometria, glicemia, etc n  Temperatura n  Evidência de HIC: n  Reflexo de Cushing n  Decorticação n  Descerebração n  Padrão respiratório de lesão de tronco n  Anisocoria n  Hipertensão arterial Aumento da HIC Redução perfusão cerebral Inotropismo positivo Aumento da PA Falha da sinalização neural PAD cai MORTE
  14. 14. +
  15. 15. + Avaliação inicial n  Hipertensão intracraniana: sinais e sintomas clássicos n  Cefaléia e vômitos matutinos n  Diplopia, perda visual, olhar “em sol poente” (Parinaud) n  Redução do nível de consciência n  Letargia, irritabilidade n  Recusa, dificuldade para alimentar-se n  Disfunção endócrina n  Alterações comportamentais súbitas n  Se o paciente com tumor cerebral vinha bem e piorou subitamente, pensar em HIC!!
  16. 16. + Avaliação secundária n  ABC estável? Prossiga… n  Exame físico rotineiro da emergência n  Atenção: simetria facial n  Paralisia facial e hemiparesia contralateral: tumor de tronco n  Se consciente, avaliar orientação n  Qual seu nome, onde estamos, que dia é hoje, o que aconteceu? n  Confusão mental pode ser: hipoglicemia, hipóxia, hipoperfusão
  17. 17. + Avaliação secundária n  Cognição: alucinações, psicose, verbalização n  SEGURANÇA DO PACIENTE E DA EQUIPE! n  Agnosia: não sei o que é isso n  Apraxia: não sei como usar, para que serve n  Afasia: não consigo falar/entender (não obedece ordens) n  Pares cranianos n  Reflexo corneano: testa reflexos de tronco n  Se ausente, assumir que reflexo da tosse e do vômito também estão deprimidos n  Sonda naso-gástrica aberta para prevenir aspiração
  18. 18. + Avaliação secundária n  Hemiparesia, hemiplegia n  Paresia: fraqueza; plegia: paralisia n  Função cerebelar motora n  Olhos fechados, braços para frente n  Marcha atáxica n  Rigidez postural n  Tremores n  Sensibilidade: parestesia, anestesia
  19. 19. + Conduta n  AB: n  Intubação orotraqueal sem demora n  Intubar com glasgow ≤ 8 mesmo sem insuficiência ventilatória! n  Convulsão: diazepam, midazolam em bolo n  Trismo: relaxante muscular n  OXIGENAÇÃO ADEQUADA!! n  Circulação: n  Expansores (cristalóide), drogas se choque não responsivo n  MANTER PERFUSÃO CEREBRAL!!
  20. 20. + Conduta n  Convulsão: diazepam, midazolam na crise; fenitoína depois (não precisa de dose de ataque se já estava usando) n  Hipoglicemia: glicose hipertônica até 2 vezes seguidas, depois HV com glicose n  Hipertensão intracraniana: objetivo é melhorar perfusão cerebral n  Tratar hipotensão, reverter hipertensão com cuidado! n  Monitorizar PIC – vaga em UTIP n  Manter PAM = 80-90 mmHg PPC = PAM - PIC PPC = pressão de perfusão cerebral PAM = pressão arterial média PIC = pressão intracraniana
  21. 21. + Conduta n  Hiperventilação; preferencialmente monitorizar PIC n  O2 aumenta vasoconstrição cerebral e reduz PPC n  Redução da pCO2 reduz a PIC n  Tratamento farmacológico: causa da HIC n  Obstrução da circulação de LCR com hidrocefalia n  Típico de tumores da fossa posterior (cerebelo e tronco) n  Tratamento farmacológico é inefetivo ou paliativo n  AVALIAÇÃO NEUROCIRÚRGICA URGENTE!! n  Edema cerebral: tumores supratentoriais
  22. 22. + Conduta n  Pacientes com HIC não esclarecida: n  Se comatoso, manitol 0,25 a 1g/kg/dose inicial, seguido de 0,25 g/kg/dose q6h n  E também… n  Dexametasona 0,5 – 2 mg/kg/dia q6-12h n  Adolescentes e maiores 40 kg: 10 mg ataque e 6mg/dose q6h n  Consciente: apenas dexametasona n  TC de crânio contrastada urgente!
  23. 23. + Conduta n  Convulsão e status epilepticus n  Tratamento rotineiro n  Diazepam 0,1-0,3 mg/kg/dose q5-10 min, até 5mg dose total n  Adolescentes > 12 a: 5-10mg/dose, máximo 30mg n  Midazolam 0,06 – 1,1 mg/kg/h BIC para S.E. (atenção para depressão respiratória) n  Prevenção: fenitoína preferível, 5-8 mg/kg/dia q8-12h n  Ataque (crise refratária): 15-20 mg/kg diluído lento, max 1500mg n  Se paciente já usa: sem dose de ataque
  24. 24. + Conduta n  Dor: analgesia padrão n  Evitar opióides pela depressão respiratória n  Usar cetoprofeno (maiores de 14 anos) 50 a 100mg/dose q8h (max 200mg dia) n  Usar naproxeno (menores 14 anos)10-20 mg/kg/dia q8-12h (max 1000mg dia) – apresentação comprimidos 250-500mg n  Alternativa: dipirona EV n  Dor intensa: opióide
  25. 25. + Conduta especializada n Cirurgia: resolver HIC – ventriculostomia endoscópica n  Quando não é possível: DVP n Ressecção tumoral: melhor quando total n Radioterapia: tratamento adjuvante principal n  Geralmente evitado antes dos 3 anos (antes dos 5-10 anos para gliomas de baixo grau) n Compressão medular aguda: RT é urgência!!
  26. 26. + Complicações do tratamento n  O que esperar do paciente em tratamento/ tratado: n  Disfunção motora n  Paresias, plegia, afasia, dificuldade de deglutição n  Casos graves: dependentes de ventilação assistida n  Disfunção endócrina: especialmente em tumores supratentoriais da linha média (pineal, hipotálamo) n  Craniofaringioma, glioma óptico n  Alto risco de distúrbio hidroeletrolítico n  Hiponatremia é a principal causa de convulsões em pacientes com tumores do hipotálamo e vias ópticas
  27. 27. + Complicações do tratamento n  Déficits neurocognitivos n  Disfunções orgânicas (pela radioquimioterapia): n  Hipoacusia n  Disfunção renal e/ou hepática n  Paresias, perdas sensoriais nas extremidades (mononeurite) n  Síndrome de Fossa Posterior: tumores cerebelares e do IV ventrículo n  Meduloblastoma, ependimoma n  Fraqueza muscular, ataxia intensa, mutismo, dificuldade de deglutição
  28. 28. + Complicações da radioterapia n  Reação aguda: rara, somente em doses elevadas n  Reação crônica inicial n  Semanas a meses após RT n  Mecanismo: desmielinização transitória n  A maioria recupera-se em 6-8 semanas n  Se o paciente apresenta-se com piora moderada cerca de 1-2 meses após a RT, pode ser por reação ao tratamento n  Conduta: iniciar dexametasona e parecer especializado
  29. 29. + Complicações da radioterapia n  Reação crônica tardia n  A partir de 3 meses, normalmente 1-2 anos após RT n  Mecanismo: necrose pela radiação n  Geralmente irreversível, progressivo n  Tratamento: corticóide e cirurgia n  Atrofia cerebral, leucoencefalopatia: problemas cognitivos n  Vasculopatia: AVC agudo, isquêmico ou hemorrágico n  Mais comum em crianças menores de 5 anos
  30. 30. + Essa paciente apresentou sangramento localizado no hipocampo esquerdo, acompanhado de sinais de depressão aguda isolada, 3 anos após fazer RT. Ela evoluiu com coma e dependência de VM. O sangramento entrou em remissão radiológica, mas a paciente acabou indo a óbito. Ela também teve diagnóstico de TB central.
  31. 31. + Compressão medular aguda n  Compressão da medula espinhal por tumor no espaço epidural ou intradural n  Relativamente raro em crianças n  Emergência neurocirúrgica: tratamento precoce pode permitir recuperação completa da função!! n  Principal causa: neuroblastoma, sarcomas (epidural), astrocitoma, ependimoma (intramedular) n  Localização: torácico > lombar > cervical n  Também responsivo à RT – urgência!
  32. 32. + Compressão medular aguda n  Dor é o primeiro sintoma em pacientes com compressão epidural aguda em 95% dos casos n  Precede outros sintomas em 1-2 meses n  Piora com decúbito horizontal, ao contrário da dor relacionada à hérnia de disco ou discite n  Dor à percussão é sinal característico n  Maior parte dos casos de compressão epidural é torácica
  33. 33. + Compressão medular aguda n  Dor radicular é bilateral, envolve ambos os membros inferiores, por exemplo n  Fraqueza está presente em 75% dos casos, é progressiva n  Parestesias e dormência são ascendentes n  Deve ser tratada antes da instalação da incontinência urinária n  Urgência neurocirúrgica: 24-48h após paralisia
  34. 34. +
  35. 35. + OBRIGADO!

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