Sistema urinario Pediatria II

Patologías del Sistema Urinario
Integrantes:
Dos Santos Paola
Montevideo CarolinaPEDIATRÍA II
Dr. Luis Vásquez

10-12cm
5-6cm
Peso: 150 g
• Rodeado de grasa peri renal, limitada por una
cápsula de tejido conectivo que lo fija a
estructuras adyacentes y le permite conservar
su posición natural.
RIÑONES

ELIMINACIÓN DE TOXINAS
- Filtración
- Reabsorción
- Secreción
- Excreción
CONTROL DEL VOLUMEN
CORPORAL
REGULACIÓN DE LA
PRESIÓN ARTERIAL
ENDÓCRINA
- Renina
- Eritropoyetina
Funciones
Renales

NEFRONA Es la unidad anatómica y funcional del riñón es responsable de la
purificación de la sangre, para regular el agua y las sustancias solubles,
reabsorbiendo lo que sea necesario y excretando lo demás como orina.
Contiene:
 un penacho de capilares
glomerulares llamado glomérulo
 un túbulo largo en el que el
liquido filtrado se convierte en
orina en su camino a la pelvis del
riñón.

• CÉLULAS
YUXTAGLOMERULA
RES
 Sintetizan,
almacenan y liberan
gránulos de renina
cuando hay
disminución de la
presión en la
arteriola aferente.
 En estimulación del
sistema nervioso
simpático cuando
hay disminución de
la presión arterial
sistémica
 Variaciones en la
cantidad de NaCl
que llega al TCD
APARATO
YUXTAGLOMERULAR
Angiotensinógeno Angiotensina I Angiotensina II
RENINA
ECA

• CÉLULAS DE LA MÁCULA
DENSA
 Células que revisten el
epitelio del TCD, y detectan la
concentración anormal de
NaCl en el TCD, y segregan
adenosina que inhibe la
producción de renina y
disminuye la TFG
APARATO
YUXTAGLOMERULAR
• CÉLULAS MESANGIALES EXTRAGLOMERULARES
 Son el punto de conexión entre las células mesangiales intra
glomerulares y la mácula densa
 Producen matriz mesangial provista de fibronectina y
colágeno que le dan estructura y sostén al glomérulo
 Producen citoquinas y prostaglandinas

Uréteres
Son un par de conductos que
transportan la orina desde la pelvis
renal hasta la porción posteroinferior
(trígono) de la vejiga urinaria.
La vejiga urinaria
Es un órgano hueco músculo-
membranoso que forma parte del
tracto urinario y que recibe la orina
de los uréteres y la expulsa a través
de la uretra al exterior del cuerpo
durante la micción.

SEMIOLOGIA
APP
• Alteraciones del desarrollo y
crecimiento:
Trastorno del metabolismo del
calcio
trastornos del equilibro ácido
base
• Aminoaciduria, por defectos
genéticos en el metabolismo
de aminoácidos, hereditaria
con patrón autosómico
recesivo.

Padecimiento actual:
• Dolor
• Trastornos de la micción
• Cambios de coloración, olor y
transparencia de la orina
Síntomas inespecíficos
• Malestar general
• Fatiga
• Retardo en el crecimiento (enfermedad renal
crónica)
• Fiebres inexplicables (IVU-LES)
• Dolores vagos
• Síntomas gastrointestinales: Dolor abdominal,
cólico, diarrea, vómito
• Anemia inexplicable

Examen Físico
Inspección General
Estado de consciencia
Facies edematosas
Estado nutricional
Estado de hidratación -> ojos, fontanelas, signos de
pliegues
Color de la piel -> Palidez por anemia
Fiebre
Malformaciones congénitas
Respiración

EXAMENFÍSICO
PALPACIÓN
Normalmente el riñón no se palpa, quizá en personas muy delgadas se
localice el polo inferior derecho. Aquellos que se palpan, son los que han
descendido o los que presentan tumores

IMAGENOLOGIA
Radiografía del árbol urinario
Ecografía

Urograma Excretor
Tomografía Computarizada Resonancia

Infección del tracto urinario en pediatría

Definición
• Invasión, colonización y multiplicación
de microorganismos en el tracto
urinario.
1. Meneghello, Pediatría 6° edición, Capítulo 266, Infección del tracto urinario, 1518-1523.

Clasificación
• Cistitis o ITU baja: infección limitada a la
vejiga y a la uretra. Síntomas
generalmente irritativos.
• Pielonefritis aguda o ITU alta: infección
que compromete el parenquima renal.
Se manifiesta con síntomas sistémicos.
2. Actualización en el diagnóstico y manejo de la infección Urinaria en pediatría. Salas P. et al rev chil Pediatr 2012; 83 (3): 269-278

Clasificación
• Bacteriuria asintomática: presencia de
urocultivo (+) en ausencia de marcadores
inflamatorios en la orina completa en
pacientes sin síntomas.
• ITU recurrente: 3 o más ITU bajas, 2 o más
pielonefritis o 1 pielonefritis más 1 ITU baja en
un año.

Epidemiología
• Primera causa de síndrome febril sin foco en pediatría.
• Segunda causa de infecciones en pediatría.
• Prevalencia 2-5%.
• En menores de un año 1M:1H -> Mayores de un año 5M: 1H
• Niños febriles:
– <5 años: 1,7%
– <2 años: 4,55%
– <3 meses: 7,2%
• 18-50% tienen RVU.
• Tasa de recurrencia al año:
– 1° ITU 30% niños, 40% niñas
– 2° ITU 60-70%.
2. ITU protcolo infecto AEP

Agentes etiológicos
• Gram (-):
• E. coli.
– 80-90% de las infecciones comunitarias.
• Proteus 3,2%
• Klebsiella 2,4%
• Enterobacter 0,8%
• Pseudomona 0,4%
• Gram (+) -> raro: enterococco en RN.
• Adolescentes: Ureaplasma y Clamydia.
1. Meneghello, Pediatría 6° edición, Capítulo 266, Infección del tracto urinario, 1518-1523

Agentes etiológicos
• Diseminación hematógena:
– Mycobacterium sp.
– Staphylococcus epidermidis
• Hongos:
– Candida albicans
• Virus
– Adenovirus
– Citomegalovirus
– Virus BK

Patogenia
• E coli:
– Presenta pilis de adherencia y flagelos.
– Resiste al PH.
– Inhiben la peristalsis ureteral.
– Fimbrias o pili tipo I.
• Infección baja.
– Fimbrias o pili P.
• Pielonefritis aguda.

Patogenia
• E coli
– Daño renal por
• Adherencia y producción de endotoxinas.
• Obstrucción capilar.
• Respuesta inflamatoria.

Vías de infección
• Ascendente:
– Por ascenso de microorganismos provenientes de
la flora intestinal o zona genital.
• Hematógena:
– Sepsis.
– RN.
– Staphylococcus, pseudomona, salmonella.
• Por contigüidad.

Factores protectores
• Integridad anatómica de la vía urinaria.
• Lavado vesical.
• Capacidad lítica de la mucosa vesical.
• Actividad inhibitoria de constituyentes de la
orina.
• *Circuncisión.

Factores protectores
• No se encontraron ensayos clínicos randomizados
controlados en relación a este tipo de intervención.
• No se recomienda de rutina.
1. Routine neonatal circumcision for the prevention of urinary tract infections in infancy (Review), Jagannath VA et al, 2012, The Cochrane
Collaboration

Factores de riesgo
• ITU previa.
• Historia de fiebre sin foco.
• Dg antenatal de malformación de la vía urinaria.
• Constipación .
• Lesión espinal.
• Alteraciones de los mecanismos protectores
– RVU
– Alteraciones anatómicas
– Vaciamiento incompleto
– Instrumentalización

Clínica
• Lactante
– Fiebre: > 39°
– Deshidratación.
– Trastornos digestivos.
– Ictericia.
– Mal incremento ponderal.
– Síntomas inespecíficos: irritabilidad, rechazo alimentario.
2. Shaikh N, Morone N E, Lopez J, Chianese J, Sangvai S, D'Amico F, Hoberman A, Wald E R. Does this child have a urinary tract infection? JAMA
2007; 298(24): 2895-2904

Clínica
• Preescolar- Escolar
– Disuria.
– Poliaquiuria.
– Fiebre con o sin calofríos.
– Dolor lumbar.
– Enuresis secundaria.
– Hematuria.
– Orina turbia o de mal olor.
2. Shaikh N, Morone N E, Lopez J, Chianese J, Sangvai S, D'Amico F, Hoberman A, Wald E R. Does this child have a urinary tract infection? JAMA
2007; 298(24): 2895-2904

Diagnóstico.
• Historia.
– Episodios previos.
– Control de esfínteres.
– Constipación.
– Crecimiento.
– Antecedentes familiares.
– Consumo reciente de ATB.

Diagnóstico.
• Examen físico: En general no se encuentran
alteraciones.
– PA.
– Incremento pondoestatural.
– Masa abdominal (globo vesical).
– Genitales -> fimosis o sinequias.
– Región lumbosacra.

Laboratorio
• Examenes generales
– Hemograma: Leucocitosis.
– VHS aumentada.
– PCR.
– Procalcitonina.

Laboratorio
• Sedimento de orina.
– Sedimento (+): 5 o más leucocitos por campo o 10 o más por
ul.
– Nitritos, bacterias.
– Un sedimento (+) no es signo de infección.
3. ITU en pediatría, http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/InfeccionTractoUrinario.html

Laboratorio
• Urocultivo
– Gold standard (S: 92%, E: 99%).
– >100.000 UFC por 2° chorro o recolector.
– >10.000 UFC por sondeo.
– Cualquier recuento por punción vesical.

Laboratorio
• Urocultivo
– Falsos positivos
• Contaminación con deposiciones o fluido vaginal.
• Recolector por más de 30 min.
• Contaminación en el laboratorio.
– Falsos negativos
• Tratamiento antibiótico reciente.
• Obstrucción completa del lado infectado.
• Uso de desinfectantes locales.

Laboratorio
• Urocultivo.
– Métodos de recolección.
• No invasivos.
– Recolector.
– Segundo chorro.
• Invasivos.
– Sondeo transureteral.
– Punción vesical.

Imágenes.
• Objetivos.
– Localización del nivel de la itu.
– Diagnóstico de RVU.
– Diagnóstico de otras malformaciones del tracto urinario.
– Evaluación de secuelas: cicatriz renal.

Imágenes
• Ecografía:
– A quienes:
• Todos los pacientes con ITU
– No es útil para ver la localización de la ITU.
– Revela el número, forma y tamaño de los riñones.
– También detecta dilataciones, litiasis y
malformaciones de la vía urinaria.

Imágenes
• DMSA 99mTc:
– A quienes:
• Fase aguda:
– ITU febril o dudosa (si existe disponibilidad).
• Fase posterior:
– Toda ITU febril 6 a 12 meses después.
– Gold standard para pielonefritis.
– Lesiones cicatriciales (hasta 12 meses).

Imágenes
• Uretrocistografía.
– A quienes:
• Menores de 1 año .
• ITU grave.
• ITU recurrente.
• Ant familiares de RVU.
• Dilatación de vías urinarias
en Ecografía o DMSA.
– Informa sobre:
• RVU.
• Residuo postmiccional.
• Capacidad vesical.
• Obstrucción a nivel uretral.
• Diverticulos vesicales.

Criterios de hospitalización
• RN y lactante menor de 3 meses con sospecha de ITU.
• ITU febril con importante CEG.
• Sospecha de urosepsis.
• Hiperemesis y mala tolerancia a tto oral.
• Fracaso de tto ambulatorio.
• Fuerte sospecha de malformación urinaria.
• Deshidratación aguda.
• Riesgo social.
• ITU en adolescente embarazada.

Tratamiento
• Objetivos:
– Erradicar la infección.
– Prevenir el daño renal.
– Resolver los síntomas agudos.
2. ITU Journal of Paediatrics and Child Health48(2012) 296–301

Tratamiento
• Tratamiento EV:
– RN y menores de 3 meses (10% de bacteremia).
– Pacientes con mala tolerancia oral.
– Edad menor a 3 meses.
– Sepsis clínica o potencial bacteremia.
– Inmunosupresión.
– Mala respuesta a tratamiento oral.

Tratamiento
1. Infección urinaria en la infancia, Felipe Cavagnaro S.M, Rev Chil Infect 2005; 22 (2): 161-168.

Tratamiento
• Lactantes e inmunocomprometidos
– Asociar ATB que cubra gram (-) con
aminopelicilina.
• Mayores de 3 meses
– Cefalosporina de 3era generación o
aminoglicosidos.
– Luego cefalosporina de 1° o 2° generación oral.
2. ITU Journal of Paediatrics and Child Health48(2012) 296–301.

Tratamiento
• ITU baja
– Tratamiento acortado de 3-4 días
– Si el paciente recibía profilaxis, debe iniciar
tratamiento con otro antibiótico.
– Primera línea:
• 1-4 meses: cefalosporinas.
• >4 meses nitrofurantoína, cotrimoxazol, cefalosporinas.
– Segunda línea: quinolonas

Tratamiento
• ITU alta
– >3 meses
• buen estado general, sin aspecto tóxico y con posibilidad de ser evaluado en
las 48 hrs siguientes pueden recibir terapia oral antibiótica desde el inicio.
– Primera línea:
• < 3 meses: ampicilina asociados a aminoglicósido o cefalosporina de 3º
generación -> confirmada la ITU: cefalosporina.
• > 3 meses: cefalosporinas.
– Segunda línea: aminoglucósidos o quinolonas.

Tratamiento
• Tratamiento con durante 10 a 14 días vs terapia IV durante tres días más
tratamiento oral con duración total de 10 a 14 -> niños con pielonefritis aguda
pueden ser tratados eficazmente con antibióticos orales .
• Terapia de antibiótico dado durante dos a cuatro días, seguido por vía oral la
terapia con duración total de la terapia de 10 a 21 días vs terapia IV 7 a 10 días
con duración total de 10 a 21 días .
• Los datos adecuados de los ECA no están disponibles para determinar la duración
total óptima del tratamiento antibiótico requerido para pielonefritis aguda.
1. Antibiotics for acute pyelonephritis in children, Hodson EM et al, 2010 The Cochrane Collaboration.

Tratamiento
• Control clínico bacteriológico
– Urocultivo de control:
• Se recomienda 5 días luego de finalizado el tto
• Al mes, 2, 3, 4 y 6 meses.

Tratamiento Qx
• Recomendado en:
– RVU severo.
– Obstrucción de la vía urinaria.
– Malformaciones de la vía urinaria.

Complicaciones
• FR.
– 1ª ITU febril en lactante menor.
– ITU recurrente.
– Presencia de RVU (especialmente grados
moderados a severos).
– Microorganismo no E. coli.
• Abscesos o colecciones.
• HTA.
• Cicatrices renales.

Profilaxis
• Sólo en las siguientes situaciones:
– Diagnóstico antenatal de anomalía vía urinaria mientras
completa estudio.
– Menor de 2 años con itu febril, hasta completar estudio de
imágenes.
– RVU GIII o mayor, ya que pacientes con grados menores de
reflujo tienen baja posibilidad de presentar nueva itu febril.
– Itu recurrente
– Disfunción vesical, mientras mejora patrón miccional.
– En pacientes con ITU recurrente o RVU I-II durante 6-12 meses

Profilaxis
• Nitrofurantoína 1- 2 mg/kg/día
• Cefadroxilo 10- 15 mg/kg/día

Prevención
• Hidratación adecuada.
• Prevenir la constipación.
• Hábito miccional regular y frecuente.
• Higiene perianal satisfactoria.
• Tratamiento de posibles parásitos
gastrointestinales
• Lactancia materna.

Seguimiento
• Pacientes con un episodio de itu alta cuyo estudio por
imágenes resultó normal no requieren seguimiento, excepto si
presentan factores de riesgo o existen antecedentes familiares
de itu recurrente o hta crónica.
• Itu recurrente: evaluación por especialista.
• Pacientes con cicatrices renales: control regular.

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