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Intervención logopédica en el TDAH

Un 40% de los niños que tienen TDAH suelen presentar de forma asociada trastornos de lenguaje con características distintas según se trate del subtipo hiperactivo-impulsivo o del inatento.

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Intervención logopédica en el TDAH

  1. 1. Manuela Torres. Pedagoga-LogopedaManuela Torres. Pedagoga-Logopeda Elche, 12 de Diciembre de 2015Elche, 12 de Diciembre de 2015 Intervención Logopédica en el TDAH
  2. 2. MAÑANA 9:30-10:00 Introducción 10:00-11:30 Saber sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad. TDAH. 11:30-12:00 ----DESCANSO----- 12:00-14:00 Evaluación y Diagnóstico del TDAH. 14:00-15:30 ---COMIDA--- TARDE 15:30-17:00 TDAH y Lenguaje 17:00-18:00 Intervención Multimodal en el TDAH. 18:00-18:30 ----DESCANSO----- 18:30-20:00 Intervención Logopédica en el TDAH. Plan de trabajo
  3. 3. ¿Qué sabemos y qué debemos saber los logopedas sobre el TDAH? ¿Por qué en los estudios de Logopedia no se contempla el TDAH?
  4. 4. Saber sobre el TDAH Definición Epidemiología Etiología Atención Función Ejecutiva Modelos teóricos Clasificación Comorbilidad Subtipos Evolución
  5. 5. ¿Existe el TDAH? ¿Qué es el TDAH? ¿Cómo se manifiesta?
  6. 6. TDAH. Definición El TDAH es un trastorno neurobiológico con un fuerte componente genético que se inicia en la infancia y puede persistir en la edad adulta impactando en diferentes áreas como la académica, social y laboral. Está caracterizado por dificultad para mantener la atención de forma voluntaria unida a la falta de control de impulsos e hiperactividad motora y cognitiva.
  7. 7. TDAH. Epidemiología • Prevalencia a nivel mundial de 8% a 12% en niños y adolescentes. • En adultos de 1,2% a 7%. • Más frecuente en hombres. De 3 a 5 hombres por una mujer. • Diferencia en prevalencia entre los diferentes países occidentales. Probablemente por diferencias en prácticas diagnósticas. ¿Hay ahora más niñ@s con TDAH?
  8. 8. TDAH. Etiología Trastorno Multifactorial •Predisposición genética. 80% de los casos. •Neuroanatomía y Neuroquímica. •Factores ambientales: prematuridad, bajo peso gestacional, consumo de tóxicos durante gestación. Vídeo
  9. 9. La atención es un “mecanismo central de capacidad limitada cuya función primordial es controlar y orientar la actividad consciente del organismo de acuerdo con un objetivo determinado” (Tudela, 1992). Atención. Definición
  10. 10. Atención. Tipos CRITERIOS CLASIFICACIÓN TIPOS ATENCIÓN RESPUESTAS Modalidad sensorial Visual Auditiva Estímulos visuales Estímulos auditivos Mecanismos implicados Selectiva Dividida Alternante Sostenida Focaliza estímulos relevantes Dos o más actividades simultáneamente Alternar foco atención en dos o más tareas Mantener foco atención Objeto va dirigida Interna Externa Atender sensaciones físicas, pensamientos… Atención a estímulos externos, ambientales Grado de control Voluntaria Involuntaria Atención motivada hacia un estímulo Atención automática un estímulo Manifestación procesos atencionales Abierta Encubierta Respuesta corporal evidente Atención sin manifestación corporal evidente
  11. 11. Modelo de atención en el mundo animal
  12. 12. Tipo atención Edades críticas. Atención sostenida auditiva 4 y 6 años Atención sostenida visual 4, 6, 9 y 10 años. Atención selectiva visual 4, 5, 9 y 10 años. Desarrollo de la Atención • Se desarrolla antes la atención auditiva que visual. • Se desarrolla antes la atención sostenida que la selectiva. • El desarrollo atención sigue un proceso discontinuo, excepto la atención sostenida auditiva. • La atención sostenida auditiva alcanza casi un nivel adulto a los 10 años. Edad Lapso atencional 2-3 años 10 minutos 3-4 15 minutos 4-5 20 minutos 5-6 25 minutos Fuente: Pérez Hernández, E. «Desarrollo de los procesos atencionales»
  13. 13. Multitarea y Atención El cerebro que trabaja frecuente en multitareas rinde con menos eficacia, procesa peor la información comete más errores, y somete a mayor estrés. Cliffor Nass (2009) «La multitarea es una ilusión» David Mayer «Mindfulness» «Fluir» ¿Puede influir la «sociedad multitarea» en la aparición de TDAH?
  14. 14. La función ejecutiva se refiere a la actividad de conjunto de procesos cognitivos ubicada en los lóbulos frontales. Estos procesos cognitivos se entienden como factores organizadores y ordenadores subyacentes a todas las demás actividades cognitivas. Función Ejecutiva. Definición
  15. 15. Función Ejecutiva. Componentes Memoria de trabajo. Control atencional. Establecimiento metas: Planificación/Organización. Inhibición de respuestas dominantes. Flexibilidad /Cambio de criterio. Generatividad. Monitorización /Supervisor.
  16. 16. Corteza Prefrontal Región Dorsolateral. Región Orbitofrontal. Región Ventro Medial.
  17. 17. Región Dorsolateral. Funciones cognitivas FUNCIONES COGNITIVAS SÍNTOMAS Conductas puramente cognitivas Disminución fluencia verbal Dificultad para cambiar de estrategia de respuesta Desorganización Indiferencia Memoria de trabajo Atención Selectiva Flexibilidad cognitiva
  18. 18. Región Orbitofrontal. Funciones cognitivas FUNCIONES COGNITIVAS SÍNTOMAS Conducta social Comportamiento impulsivo Desinhibición Falta de juicio social Dificultad atender estímulos relevantes «Falta de responsabilidad» Mecanismos de procesamiento de la emoción Mecanismos de la recompensa
  19. 19. Región Ventro Medial. Funciones cognitivas FUNCIONES COGNITIVAS SÍNTOMAS Motivación Falta de iniciativa Escasos intereses Escasa imaginación y creatividad Apatía Falta de voluntad Pobreza comunicativa Expresión de las emociones
  20. 20. Desarrollo de la FE • Lentitud madurativa de los lóbulos frontales a lo largo de los 10 primeros años. • Mayor periodo de desarrollo de los 6 a los 10 años. • Entre los 10 y 12 años corteza prefrontal sufre un gran agrandamiento. • A los 16 por término medio se alcanza la maduración completa. • A los 20 años poda neuronal. Edad Función ejecutiva 2-6 años Planificación simple Inhibición simple 7-8 años Mejora en resolución de problemas 8-9 años Desarrollo Metacognición 9-12 años Mejora dominio inhibición y modulación de respuestas Adolescencia Continua mejorando velocidad de procesamiento y uso de estrategias
  21. 21. Modelos cognitivos del TDAH • Hipótesis cognitivas explicativas del comportamiento de las personas con TDAH. • Las alteraciones neurobiológicas y neurofuncionales se expresarían como déficit en una o varias funciones ejecutivas. • Las funciones ejecutivas engloban procesos cognitivos de orden superior que alteran otros procesos de aprendizaje y de ejecución.
  22. 22. Estilos Cognitivos y Procesamiento de la Información. • Los estilos cognitivos se refieren a la forma específica en la que las personas reciben y procesan la información. • La información se puede procesar de forma simultánea o secuencial.
  23. 23. Estilos Cognitivos Procesamiento en niñ@s con TDAH 1. Estilo Cognitivo Impulsivo versus Reflexivo. 2. Procesamiento Global versus Detallado. 3. Procesamiento Visual versus Auditivo. 4. Procesamiento Emocional versus Analítico Racional.
  24. 24. 1. Modelo de déficit atencional de Mirsky (1995). 2. Modelo de déficit del control inhibitorio y funcionamiento ejecutivo de Barkley (1997). 3. Modelo dual de Sonuga-Barke (2003). Modelos cognitivos explicativos
  25. 25. Modelo de déficit atencional de Mirsky
  26. 26. https://youtu.be/57gHugCrd1shttps://youtu.be/57gHugCrd1s Modelo de déficit de inhibición Barckley Fuente: ORJALES, I.: «Déficit de atención con hiperactividad: el modelo híbrido de las funciones ejecutivas de Barkley».
  27. 27. Modelo dual de Sonuga-Barke Fuente: ARTIGAS-PALLARÉS, J.: «Modelos Cognitivos en el trastorno por déficit de atención»
  28. 28. Comorbilidad en el TDAH • Síndrome de Tourette/Trastorno Obsesivo Compulsivo: 40% • Trastorno del Espectro Autista. • Trastornos del Lenguaje: 20 a 60% • Trastornos del Aprendizaje. Dislexia: 40% • Trastornos del desarrollo de la Coordinación: 47% • Trastornos de conducta /Trastorno Oposicionista Desafiante:40- 60%. • Trastornos depresivos: 30% • Trastornos de ansiedad. • Síndromes con Retraso Mental y TDAH: X-Frágil, Angelman, Williams, Prader-Willi y velocardio facial. Fuente: ARTIGAS-PALLARÉS, J. «Comorbilidad en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad» Rev. Neurología 2003, 36. Más del 85% de los pacientes presentan una comorbilidad y aproximadamente el 60% tienen al menos dos comorbilidades. (Hidalgo y Soutullo).
  29. 29. Subtipo Inatento. Características. • Déficit en atención selectiva. • Déficit en la velocidad de procesamiento. • Mayor déficit en procesamiento auditivo. • Menor interacción social. • Mayor afectación memoria de trabajo. • Habilidades motrices pobres. • Más frecuente en niñas. • Mejor respuesta estimulantes en dosis bajas. • Sintomatología internalizante: depresión y ansiedad.¡Pasa desapercibido en los primeros años!
  30. 30. Subtipo Hiperactivo/Impulsivo. Características. • Excesiva actividad motora. • Déficit atención sostenida. • Déficit de inhibición conductual. • Sintomatología externalizante: problemas conducta , oposicionista, desafiante. • Más interacción social. • Conducta agresiva y disregulación emocional. • Más frecuente en niños. • Mejor respuesta a estimulantes en dosis moderadas o altas. Se detecta pronto por las conductas perturbadoras.
  31. 31. Subtipo Combinado. Características. • Es el subtipo más frecuente: 6 de cada. • Presenta rasgos de hiperactividad/impulsividad y déficit de atención. • Evolución frecuente hiperactivo/impulsivo.
  32. 32. Tempo Cognitivo Lento. TCL. Características • Hipoactividad física y mental. • Procesamiento lento. • Déficit recuperación información. • Falta de energía. • Estado de alerta y orientación irregulares. • Apatía, falta de iniciativa y motivación. • Frecuentes síntomas de ansiedad. • Dificultades en organización y resolución de problemas. • Hipoactividad física y mental. • Procesamiento lento. • Déficit recuperación información. • Falta de energía. • Estado de alerta y orientación irregulares. • Apatía, falta de iniciativa y motivación. • Frecuentes síntomas de ansiedad. • Dificultades en organización y resolución de problemas.
  33. 33. ¿Tempo Cognitivo Lento. TCL. entidad propia o subtipo de TDAH- subtipo inatento? Dr. Barkley El TCL y el TDAH- Inantento trastornos entidad distinta al TDAH-H.
  34. 34. Síndrome de Déficit de Atención, Control Motor y Percepción. DAMP. Características. • Clasificado dentro de los TANV. • Hiperfocalización. Atención a los detalles. • Lentitud en la realización de las tareas. • Significativa torpeza motora gruesa y fina. • Muchas dificultades en tareas perceptivas.
  35. 35. Obtenido de artículo: Síndrome déficit de atención, del control motor y de la percepción (DAMP): perfil neuropsicológico. Rev. Neurología 2011, 5.
  36. 36. Evolución del TDAH Fuente: BENITO, R. Evolución del TDAH a lo largo de la vida
  37. 37. Impacto del TDAH a largo plazo Fuente: VÁSQUEZ, J., CÁRDENAS, E. y otros autores. Guía Clínica para el TDAH.
  38. 38. Famosos con TDAH Era el graciosillo que tenía problemas para prestar atención. Su hijo nunca llegará a concentrarse en nada. Llegué a pensar que era un niño malo. Saber canalizar la energía haciaalgo que nos guste
  39. 39. Evaluación y Diagnóstico Áreas de Evaluación Atención. Escalas y Cuestionarios Atención. Pruebas estandarizadas F.E. Escalas y Cuestionarios F.E. Pruebas estandarizadas Test Aula. Informes
  40. 40. ¿Quién debe realizar el diagnóstico? ¿Qué debemos hacer los logopedas ante sospecha de TDAH? ¿Actualmente está sobredimensionado el diagnóstico? ¿Es suficiente la evaluación logopédica?
  41. 41. Áreas de Evaluación EVALUACIÓN COMPORTAMENTAL EVALUACIÓN COGNITIVA EVALUACIÓN APRENDIZAJES EVALUACIÓN EMOCIONAL EVALUACIÓN SOCIAL
  42. 42. Atención. Escalas y Cuestionarios
  43. 43. Atención. Pruebas Estandarizadas
  44. 44. Función Ejecutiva. Escalas y Cuestionarios CUESTIONARIO EFECO
  45. 45. Función Ejecutiva. Pruebas Estandarizadas
  46. 46. Actividad: análisis crítico de tests o pruebas de evaluación. Actividad: análisis crítico de tests o pruebas de evaluación.
  47. 47. Actividad: Conocer Test AULA Subtipos Atención. Informes
  48. 48. TDHA y Lenguaje Adquisición y desarrollo del lenguaje Características del lenguaje Dificultades en Pragmática
  49. 49. ¿Todos los niños con TDAH tienen problemas de lenguaje? ¿Cuándo empiezan a manifestar problemas del lenguaje los niños con TDAH? ¿En qué procesos lingüísticos presentan más dificultades?
  50. 50. Adquisición y desarrollo del lenguaje en TDAH • Acuden a consulta por inicio tardío 6%-35%. • 61% TEL, posteriormente diagnóstica TDAH. • Normalizan habla y forma del lenguaje. • Perfil lingüístico peculiar. • Rendimiento bajo en tareas lingüísticas. • Acuden a consulta por inicio tardío 6%-35%. • 61% TEL, posteriormente diagnóstica TDAH. • Normalizan habla y forma del lenguaje. • Perfil lingüístico peculiar. • Rendimiento bajo en tareas lingüísticas.• Dificultades en tareas que requieren lenguaje interior y memoria verbal (ej.: conciencia fonológica). • Dificultades en tareas que requieren lenguaje interior y memoria verbal (ej.: conciencia fonológica).
  51. 51. Características del Lenguaje en TDAH Fuente: VAQUERIZO-MADRID, J.; y otros. »El lenguaje en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad: competencias narrativas» REV. NEUROLOGÍA 2005, 41.
  52. 52. Actividad. Características del Lenguaje y Comunicación • Son poco habladores. • Problemas en comprensión. • Dificultades encontrar palabras. • No siguen el hilo de la conversación. • Cambian de tema. • Discurso más breve y desorganizado. • Son poco habladores. • Problemas en comprensión. • Dificultades encontrar palabras. • No siguen el hilo de la conversación. • Cambian de tema. • Discurso más breve y desorganizado. • Habla excesiva. • Regulan mal la intensidad y velocidad. • Alteración orden de las palabras. • No respetan los turnos. • Abandonan las conversaciones. • Discurso desorganizado. • Habla excesiva. • Regulan mal la intensidad y velocidad. • Alteración orden de las palabras. • No respetan los turnos. • Abandonan las conversaciones. • Discurso desorganizado.
  53. 53. TDAH y Pragmática Las dificultades pragmáticas parecen estar presentes en todos los niños con TDAH (Ukermam, Kraemer, Daum, 2010; Ygual, 2011)
  54. 54. Nivel Interactivo • Participación en la conversación. • Gestualidad. • Iniciativa. • Mirada. • Turnos conversacionales. • Adecuación al contexto. • Participación en la conversación. • Gestualidad. • Iniciativa. • Mirada. • Turnos conversacionales. • Adecuación al contexto.
  55. 55. Nivel Interactivo Camarata y Guipson, 1999.
  56. 56. Nivel Textual •Organización de las frases. •Uso de tiempos y géneros. •Significado del contenidos. •Coherencia del tema. •Estilo del relato. •Organización de las frases. •Uso de tiempos y géneros. •Significado del contenidos. •Coherencia del tema. •Estilo del relato.
  57. 57. Características nivel textual relato niños con TDAH • Mayor número de unidades comunicación, pero más cortas. • Cambios de tópico. • Inconsistencia en el uso de los tiempos verbales. • Sucesos incoherentes. • Producción pobre (menos adjetivos, conectores…). • Mayor número de unidades comunicación, pero más cortas. • Cambios de tópico. • Inconsistencia en el uso de los tiempos verbales. • Sucesos incoherentes. • Producción pobre (menos adjetivos, conectores…).
  58. 58. Nivel Enunciativo • Articulación. • Pausas. • Entonación. • Intensidad voz. • Selección y acceso al léxico. • Cantidad. • Modismos y metáforas. • Intencionalidad. • Veracidad. • Articulación. • Pausas. • Entonación. • Intensidad voz. • Selección y acceso al léxico. • Cantidad. • Modismos y metáforas. • Intencionalidad. • Veracidad.
  59. 59. Intervención en TDAH Intervención multimodal Tratamiento farmacológico Intervención logopédica Recursos tecnológicos Orientaciones padres y profesores Casos prácticos
  60. 60. ¿Cuándo y cómo incorporar la intervención logopédica en el tratamiento del TDAH? ¿Con la intervención logopédica es suficiente?
  61. 61. Intervención Multimodal del TDAH
  62. 62. Neurotransmisores y función cerebral Sistema dopaminérgico Relacionado con el sistema de recompensa y motivación. Neuronas dopaminérgicas esenciales para el inicio de la actividad. Mantenimiento de la conducta en función de refuerzos positivos y negativos.
  63. 63. Neurotransmisores y función cerebral Sistema noradrenérgico Mantenimiento del nivel de alerta. Focalización de atención de acuerdo a las necesidades. Flexibilidad para cambiar el foco de atención
  64. 64. Tratamiento Farmacológico Actualmente en nuestro país 3 grupos de medicamentos: 1.Metilfenidato: incrementa la Dopamina. 2.Atomoxetina: inhibidor del transportador pre- sináptico de la Noradrenalina. 3.Lis-dexanfetamina: actúa sobre la Dopamina y la Noradrenalina.
  65. 65. Metilfenidato Tipos según duración y presentación:
  66. 66. Atomoxetina •No es un estimulante. •20 horas duración. Lis-dexanfetamina •13 horas de duración. •Sin metabolismo a través del hígado. ¡Los Medicamentos Genéricos NO funcional IGUAL!
  67. 67. Efectos Secundarios • Pérdida del apetito. • Problemas para conciliar el sueño. • Efecto «Rebote».
  68. 68. Medicación. Falsos Mitos • Es mejor no dar medicación porque los fármacos son peligrosos. • Crean dependencia. • Predisponen al consumo de drogas. • Es necesario descansar en vacaciones. • La medicación produce reducción del crecimiento.
  69. 69. ¿Es efectiva la medicación? ¿Cuáles son los cambios más evidentes con la medicación? ¿Produce los mismos efectos en los diferentes tipos de TDAH? ¿Mejora los procesos lingüísticos?
  70. 70. Tratamiento Logopédico en TDAH ¿Qué lugar ocupa el tratamiento logopédico en el Tratamiento Multimodal? ¿Todos los niñ@s con TDAH precisan tratamiento logopédico?
  71. 71. TEL+TDAH •Acuden a logopedia muy pronto por retraso del lenguaje. •Gran variabilidad áreas afectadas y gravedad. •Peor pronóstico académico, conductual y social. TDAH •Probablemente no lleguen a consulta del logopeda. •Dificultades relacionadas con características cognitivas del TDAH. •Dificultades principales en la pragmática comunicativa. •Consulta en Educación Primaria por problemas de lectoescritura, principalmente comprensión lectora. Importante: Dos grupos
  72. 72. Objetivos del Tratamiento Mejorar las capacidades lingüísticas comprensivas y expresivas. Dotar al niñ@ de un lenguaje interior rico. Evitar el desfase curricular como consecuencia de las dificultades o trastorno de la lectoescritura. Sensibilizar y orientar a la familia y docentes.
  73. 73. ¿Es posible llevar a cabo las sesiones con éxito? NO OLVIDAR: 1.Trabajar con niñ@s con TDAH es difícil. Requiere más paciencia y recursos. 2.No perder el control. Evitar respuestas emocionales. 3.No caer en el juego del desafío. 4.Es necesario realizar modificaciones con respecto a objetivos, metodología, materiales, etc. 5.El responsable de la conducta en las sesiones es el logopeda, no pasar el problema a los padres.
  74. 74. Estrategias generales OBJETIVO: MEJORAR LA AUTORREGULACIÓN Y AUTOCONTROL 1.Estructuración del ambiente: hábitos, rutinas, horarios, planificación, órdenes, normas. 2.Externalización de la información: carteles, dibujos, relojes, contadores, señales acústicas… 3.Internalización de los procesos: guía externa de la conducta, pensar en voz alta, repetirse la orden, modelado cognitivo, autoinstrucciones, trabajar imaginando pasado y futuro…
  75. 75. • Reforzar atención y comprensión auditiva. • Favorecer la generación de ideas. • Mejorar evocación y acceso al léxico. • Desarrollo redes semánticas y léxicas. • Reforzar atención y comprensión auditiva. • Favorecer la generación de ideas. • Mejorar evocación y acceso al léxico. • Desarrollo redes semánticas y léxicas. Intervención según tipo TDAH • Trabajar el habla controlada (pausas y contacto ocular). • Inhibir el lenguaje inapropiado y fuera de contexto. • Trabajar organización del discurso. • Trabajar el habla controlada (pausas y contacto ocular). • Inhibir el lenguaje inapropiado y fuera de contexto. • Trabajar organización del discurso.
  76. 76. Adaptaciones metodológicas FORMA Y CONTENIDO DE ACTIVIDADES •Tareas con estímulos claros y atrayentes. •Acciones claras e intuitivas. •Tareas que generen sorpresa. •Tareas que se resuelvan con éxito. •Actividades que impliquen emocionalmente. •Apoyo visual en tareas con memoria trabajo. TEMPORALIZACIÓN TAREAS •Tareas breves. •Visualizar el tiempo para cada tarea. •Visualizar número de tareas por sesión. •Cambio actividad antes pierda interés. •Retirar durante un tiempo tareas que resultaron atrayentes. ADAPTACIÓN SALA TRABAJO
  77. 77. Entrenamiento en autoinstrucciones de Meichebaum Instrucciones u órdenes que el sujeto se da así mismo mientras realiza una acción. PASOS 1.Modelado cognitivo. 2.Guía externa en voz alta. 3.Autoinstrucciones en voz alta. 4.Autoinstrucciones enmascaradas. 5.Autoinstrucciones encubiertas.
  78. 78. RUANDA Año 1994 Peter Smith EGIPTO Año 1993 Tomas Watson ZAIRE Año 1990 Alex Mindel En el museo arqueológico de Madrid se exponen tres preciosos huevos. Rodea con un círculo la última letra del apellido del arqueólogo que descubrió el huevo en 1994. Tacha con una cruz la primera letra del apellido del arqueólogo que descubrió el huevo en el país que tiene una letra «p» y dibuja un cuadrado con un círculo en su interior encima del huevo que fue descubierto primero. Actividad. Autoinstrucciones Fuente: ORJALES, I. «Programa de Entrenamiento para descrifrar instrucciones escritas. CEPE
  79. 79. RecursosRecursos StorybirdStorybird Blog Lapicero MágicoBlog Lapicero Mágico
  80. 80. Recursos tecnológicos ¿Qué pueden aportar las herramientas tecnológicas al tratamiento?
  81. 81. Clasificación de recursos según su finalidad
  82. 82. Diagnóstico
  83. 83. Intervención eduREC
  84. 84. Google keep Fintonic Apoyo
  85. 85. Orientaciones padres y educadores CONOCIMIENTO NIÑO CON TDAH ADAPTACIONES METODOLÓGICAS ADAPTACIONES AMBIENTALES MANEJO CONDUCTA
  86. 86. Casos prácticos CASO 1. Niño 5 años. TDAH y Trastorno Fonológico CASO 2. Niña 6 años. TDAH y TEL CASO 3. Niño 12 años. TDAH y Trastorno lectoescritura CASO 4. Niña 12 años. Trastorno Función Ejecutiva
  87. 87. http://www.fundacioncadah.org http://www.tdah-granada.com/ http://elneuropediatra.es/ http://www.educacionactiva.com http://www.additudemag.com/ http://www.ite.educacion.es/formacion/materiales/1 86/cd/m1/index.html
  88. 88. Manuela Torres Díez mtorres@fonos-salud.com www.fonos-salud.com Siempre me encontraréis encantada de compartir con tod@s mi experiencia en… Fonos Salud

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