Medicina Interna II

Prof.: Dra. Agostini Marcela
Aux. Alumno: Weisburd Ma. Florencia


Alivio de los síntomas.



Control metabólico.



Prevención de las complicaciones agudas y crónicas.


S eguimiento



E ducación



D ieta

Proteínas 10 – 20%
Grasas 30%
HC 50 – 60%



E jercicio



M edicamentos


MEDIDAS GENERALES:


Educación para el autocuidado



Terapia nutricional



Actividad física



Control de la PA

...


Rastreo y tratamiento
de la retinopatía.



Rastreo y tratamiento
de la neuropatía.



Cuidado de los pies.
INSULINA

HIPOGLUCEMIANTES ORALES


TIPOS:


Según procedencia

Porcina
Humana



Según tiempo de acción

ADN recombinante

Insulina rápida
Insulina reta...
Tipo

Inicio de acción

Pico máximo

Duración

ANÁLOGO
S

Ultrarrápidas
Aspart

10-18 min

1-3h

3-5h

Lispro

15 min

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Horas

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4 6 8

Análogos de acción ultrarrápida
(insulina Aspart, insulina Lispro)

Insulina de acción rápi...


Ventajas respecto de la insulina regular :



Menor duración de acción  < incidencia hipoglucemias
postprandiales

...


Las mezclas de análogos ultrarrápidos y análogos retardados (Lispro
+ NPL o Aspart + Aspart retardada) parecen tener ta...


Ventajas análogos lentos respecto de la
insulina NPH



Reducción de hipoglucemias nocturnas
Mayor comodidad de admin...
EFICACIA:
 Comparada con insulina NPH, la
eficacia es similar tanto en el control de la
glucemias como de la HbA1c

SEGUR...
DM tipo 1:
DM tipo 1:
Utilizar NPH con oo sin insulina rápida, con buen control metabólico yy sin
Utilizar NPH con
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Lantus Optiset

Lantus SoloSTAR

Bomba de infusión continua


Consiste en reconocer cual es la cantidad
de unidades de insulina que va a requerir
el paciente.



Se realiza con el ...
COMBINACION:
Insulina de acción rápida
Insulina de acción intermedia
Se administra:
2/3 antes del desayuno
1/3 antes de la...


Hipoglucemia.



Alergia a la insulina.



Lipodistrofia.



Lipohiper trofia.



Edema insulínico.



Presbicia i...


Mecanismo de Acción:

Estimula la secreción (liberación) endógena de insulina por las
cels. B, pero no su síntesis.


...


Efectos adversos:


Hipoglucemia (más frecuente con sulfonilureas de vida media
larga  clorpropamida y glibenclamida)...
DURACIÓN (Hs)

DOSIS INICIAL
(mg/día)

DOSIS MÁXIMA
(mg/día)

GLIBENCLAMIDA

10 – 16

2.5 - 5

15

GLIPIZIDA

8 – 24

2.5 ...


Mecanismo de acción : secretagogo de insulina



Repaglinida y Nateglinida



Comienzo de acción rápido (30 minutos)
...


EFICACIA EN MONOTERAPIA:


Repaglinida produce descensos similares a las sulfonilureas o
metformina en las cifras de g...


En combinación:


Repaglinida/Metformina vs Nateglinida/Metformina



Niveles más bajos y reducciones mayores respect...


MECANISMO DE ACCIÓN Y EFECTOS FARMACOLÓGICOS:


Antihiperglucemiante (reduce hiperglucemia basal y posprandial)



Di...
Efectos de la metformina en individuos obesos
con riesgo de Diabetes Tipo 2
Condición de riesgo
Hipertensión
Presión arter...


EFICACIA:




Efectos: 2 a 3 semanas después del tratamiento

EFECTOS ADVERSOS:


GI: nauseas, vómitos, diarrea, dol...
Mecanismo de Acción: Actúan a nivel muscular y hepático
disminuyendo la resistencia a la insulina y, en menor medida,
dism...


EFICACIA:


La disminución de HbA1c (1-1,5%) alcanzada en los ensayos clínicos
aleatorizados en monoterapia y biterapi...


Mecanismo de acción : Inhibición parcial de la absorción de
disacáridos, por lo cual retardan la absorción post prandia...


EFECTOS ADVERSOS:


Problemas GI (30%): flatulencias, meteorismo, diarrea)



Elevación transaminasas cuando se utili...
Problemas asociados al tratamiento de la diabetes mellitus
tipo 2
Problema

Evitar (o valorar)

Ganancia de peso

Sulfonil...
Sulfonilureas
Hipoglucemia
Efectos adversos GI
Acidosis láctica
Aumento de peso
Edema
↑ transaminasas
Contraindicaciones
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Política sugerida para la selección de un antidiabético oral
Estado glucometabólico

Fármaco

Hiperglucemia postprandial

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CAMBIO ESTILO DE VIDA
+ METFORMINA

HbA 1c <7%

Se pasará al nuevo escalón
terapéutico
si
durante 6 meses.

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+

SULFONI...


El automonitoreo de glucemia debería ser realizado ≥ 3
veces/ día para pacientes que usan múltiples inyecciones de
insu...
Tratamiento combinado

Descenso de la HbA1c

Inhibidores α-glucosidasas

0,5 – 1%

Biguanidas

1 – 1,5%

Glinidas

0,5 –1,...
37%

HbA1c

1%

Complicaciones
microvasculares
(nefropatía, ceguera)*

43%

Amputación o afección
severa de vasos
periféri...
TRATAMIENTO DBT 2013
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TRATAMIENTO DBT 2013

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TRATAMIENTO DBT 2013

  1. 1. Medicina Interna II Prof.: Dra. Agostini Marcela Aux. Alumno: Weisburd Ma. Florencia
  2. 2.  Alivio de los síntomas.  Control metabólico.  Prevención de las complicaciones agudas y crónicas.
  3. 3.  S eguimiento  E ducación  D ieta Proteínas 10 – 20% Grasas 30% HC 50 – 60%  E jercicio  M edicamentos
  4. 4.  MEDIDAS GENERALES:  Educación para el autocuidado  Terapia nutricional  Actividad física  Control de la PA  Control de las dislipidemias  Agentes antiplaquetarios  Abandono del tabaco  Inmunizaciones: antigripal y antineumococo
  5. 5.  Rastreo y tratamiento de la retinopatía.  Rastreo y tratamiento de la neuropatía.  Cuidado de los pies.
  6. 6. INSULINA HIPOGLUCEMIANTES ORALES
  7. 7.  TIPOS:  Según procedencia Porcina Humana  Según tiempo de acción ADN recombinante Insulina rápida Insulina retardada Análogos de insulina: ultrarrápidas retardadas
  8. 8. Tipo Inicio de acción Pico máximo Duración ANÁLOGO S Ultrarrápidas Aspart 10-18 min 1-3h 3-5h Lispro 15 min 60- 90 min 2-5h 1-4 h 5-6h Rápida Rápida (regular) 10-30 min Intermedias NPH 1-2 h 4-8 h 14-20h NPL (Lispro protamina) 1-2 h 6 h 14-20h Mezclas Aspart + Aspart protamina 15 min 16-20h Lispro + NPL 15 min 14-20h Rápida + NPH 30 min 2-8h 16-20 h Lentas/prolongadas Glargina 1-2 h Sin pico 24-26h Detemir 1-2 h Sin pico 16-20h
  9. 9. 0 2 4 6 Horas 0 2 8 4 6 8 Análogos de acción ultrarrápida (insulina Aspart, insulina Lispro) Insulina de acción rápida o regular Horas 0 0 2 4 6 Horas 2 4 6 Horas 8 8 Insulina de acción intermedia (isofánica) Análogos de acción prolongada (insulina Glargina, insulina Detemir)
  10. 10.  Ventajas respecto de la insulina regular :   Menor duración de acción  < incidencia hipoglucemias postprandiales   Efecto hipoglucemiante más precoz Mayor flexibilidad horarios de administración : se administran inmediatamente antes de comer, aunque también se pueden inyectar durante la comida o inmediatamente después de terminar la ingesta, de forma que es más cómodo para el paciente. Per fil de seguridad similar al de la insulina rápida/regular.
  11. 11.  Las mezclas de análogos ultrarrápidos y análogos retardados (Lispro + NPL o Aspart + Aspart retardada) parecen tener también menor riesgo de hipoglucemias que las clásicas mezclas de insulina NPH + insulina rápida, ya que apenas se solapan la acción de la insulina ultrarrápida con la insulina retardada, evitando así un exceso de insulina a las 3-4 horas tras la ingesta.  Cifras de HbA1c similares con las mezclas de análogos que con las mezclas de insulina regular.
  12. 12.  Ventajas análogos lentos respecto de la insulina NPH   Reducción de hipoglucemias nocturnas Mayor comodidad de administración: dosis única diaria  No aumento de peso (especialmente con insulina Detemir)
  13. 13. EFICACIA:  Comparada con insulina NPH, la eficacia es similar tanto en el control de la glucemias como de la HbA1c SEGURIDAD:  Similar a la NPH. Menos hipoglucemias nocturnas que insulina NPH administrada una vez al día pero un porcentaje similar a la NPH administrada dos veces al día. NICE “Pacientes en tratamiento con NPH que consiguen un buen control metabólico con hipoglucemias mínimas o ausentes, no hay razón para cambiar a insulina Glargina. Además su coste es muy superior”.
  14. 14. DM tipo 1: DM tipo 1: Utilizar NPH con oo sin insulina rápida, con buen control metabólico yy sin Utilizar NPH con sin insulina rápida, con buen control metabólico sin hipoglucemias. hipoglucemias. INSULINA GLARGINA, especialmente cuando no se controlan las hipoglucemias INSULINA GLARGINA, especialmente cuando no se controlan las hipoglucemias nocturnas con insulina NPH, cuando la hiperglucemia de la mañana impide nocturnas con insulina NPH, cuando la hiperglucemia de la mañana impide alcanzar un buen control de la glucemia durante el día yy cuando se utilizan alcanzar un buen control de la glucemia durante el día cuando se utilizan análogos de acción rápida. análogos de acción rápida. INSULINA DETEMIR, sólo en pacientes con frecuentes hipoglucemias nocturnas yy INSULINA DETEMIR, sólo en pacientes con frecuentes hipoglucemias nocturnas mal control metabólico yyproblemas de peso mal control metabólico problemas de peso DM tipo 2: DM tipo 2: La evidencia actual sugiere que los pacientes bien controlados con NPH pueden no La evidencia actual sugiere que los pacientes bien controlados con NPH pueden no obtener beneficio adicional con insulina Glargina o Detemir, debido a la menor obtener beneficio adicional con insulina Glargina o Detemir, debido a la menor frecuencia de episodios hipoglucémicos. frecuencia de episodios hipoglucémicos.
  15. 15. Lantus Optiset Lantus SoloSTAR Bomba de infusión continua
  16. 16.  Consiste en reconocer cual es la cantidad de unidades de insulina que va a requerir el paciente.  Se realiza con el paciente internado, se van realizando determinaciones de glucemias cada 4 horas, para de esta manera determinar cuales son las cuer vas basales y postprandiales del paciente y así logar el ajuste de dosis correcto.  La Dosis total acumulada se administra de la siguiente manera:  2/3 desayuno  1/3 cena
  17. 17. COMBINACION: Insulina de acción rápida Insulina de acción intermedia Se administra: 2/3 antes del desayuno 1/3 antes de la cena
  18. 18.  Hipoglucemia.  Alergia a la insulina.  Lipodistrofia.  Lipohiper trofia.  Edema insulínico.  Presbicia insulínica.  Fenómeno del alba . Elevación de la glicemia en las primeras horas de la mañana, posiblemente en relación con la secreción nocturna de GH o el ritmo circadiano del cortisol.
  19. 19.  Mecanismo de Acción: Estimula la secreción (liberación) endógena de insulina por las cels. B, pero no su síntesis.  Las diferencias entre ellas: dosificación, semivida y la vía de eliminación
  20. 20.  Efectos adversos:  Hipoglucemia (más frecuente con sulfonilureas de vida media larga  clorpropamida y glibenclamida)  Hiperinsulinemia  Aumento de peso  GI: nauseas, vómitos, ictericias.  Anemia  Hipersensibilidad  Si insuficiencia renal leve  gliquidona  Si insuficiencia hepática leve  glipizida
  21. 21. DURACIÓN (Hs) DOSIS INICIAL (mg/día) DOSIS MÁXIMA (mg/día) GLIBENCLAMIDA 10 – 16 2.5 - 5 15 GLIPIZIDA 8 – 24 2.5 - 5 20 GLIPENTIDA 6 – 12 2.5 - 5 20 GLIQUIDONA 6 – 12 15 - 30 120 GLIMEPIRIDA 8 – 24 1 8 GLICLACIDA 6 – 15 12 - 24 80 30 320 120
  22. 22.  Mecanismo de acción : secretagogo de insulina  Repaglinida y Nateglinida  Comienzo de acción rápido (30 minutos)  Corta duración de acción, circunscrito al período posprandial (4Hs)  Las meglitinidas se pueden emplear en IR leve - moderada Dosis inicial (mg/día) REPAGLINIDA NATEGLINIDA 0,5-1 (1) 30-60 Dosis máxima (mg/día) 16 360 1 mg si se trata de un cambio de otro antidiabético, recomendándose comenzar a las 24 horas de haber administrado el antidiabético que se suprime (1)
  23. 23.  EFICACIA EN MONOTERAPIA:  Repaglinida produce descensos similares a las sulfonilureas o metformina en las cifras de glucemia y HbA1c (reducción de 0,5-1,5%), con un mejor control de las glucemias postprandiales.  “No ha demostrado beneficio en las complicaciones clínicas de la diabetes, por lo que su uso queda relegado para aquellos pacientes con horarios irregulares de comidas que no hayan alcanzado un buen control glucémico con la terapia convencional”  Efectos Adversos:  Menos EA que las Sulfonilureas (hipoglicemia, aumento de peso)
  24. 24.  En combinación:  Repaglinida/Metformina vs Nateglinida/Metformina  Niveles más bajos y reducciones mayores respecto a nivel basal de HbA1c.  Efectos secundarios similares.
  25. 25.  MECANISMO DE ACCIÓN Y EFECTOS FARMACOLÓGICOS:  Antihiperglucemiante (reduce hiperglucemia basal y posprandial)  Disminuye la gluconeogénesis y glucogenólisis hepática  Disminuye la absorción intestinal de glucosa  Mejora la captación de glucosa por tejidos periféricos  No afecta la secreción pancreática  No causa hipoglucemia  Mejora el perfil lipídico  Disminuye el apetito y el peso corporal
  26. 26. Efectos de la metformina en individuos obesos con riesgo de Diabetes Tipo 2 Condición de riesgo Hipertensión Presión arterial Dislipemias LDL TG Obesidad Central Peso Índice cinturacadera Resistencia a la insulina Progresión DM tipo 2 Complicaciones macrovasculares Homeostasia glucosa Resistencia insulina Insulina Niveles glucosa
  27. 27.  EFICACIA:   Efectos: 2 a 3 semanas después del tratamiento EFECTOS ADVERSOS:  GI: nauseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, alteraciones en el gusto, malabsorción.   Acidosis láctica CI:  Insuficiencia renal, alcoholismo, embarazo y lactancia
  28. 28. Mecanismo de Acción: Actúan a nivel muscular y hepático disminuyendo la resistencia a la insulina y, en menor medida, disminuyendo la producción hepática de glucosa  ROSIGLITAZONA:  PIOGLITAZONA:  Monoterapia  Monoterapia  En terapia combinada con  En terapia combinada con metformina o sulfonilurea  metformina o sulfonilurea o Triterapia: en combinación insulina con metformina + sulfonilurea  Triterapia: en combinación con metformina + sulfonilurea
  29. 29.  EFICACIA:  La disminución de HbA1c (1-1,5%) alcanzada en los ensayos clínicos aleatorizados en monoterapia y biterapia con pioglitazona y rosiglitazona.  EFECTOS ADVERSOS: edema, aumento de peso, anemia, dislipemia, falla hepática.  CONTRAINDICACIONES: insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática, embarazo, lactancia, anemia. DOSIS INICIAL (MG/DÍA) DOSIS MÁXIMA (MG/DÍA) ROSIGLITAZONA 4 8 PIOGLITAZONA 15 45
  30. 30.  Mecanismo de acción : Inhibición parcial de la absorción de disacáridos, por lo cual retardan la absorción post prandial de carbohidratos.  EFICACIA:   Menor que sulfonilureas y metformina : Reducción glucemia basal: 25-30 mg/dl glucemia postprandial: 40-50 mg/dl  HbA1c: 0,5 – 1% Posible utilidad clínica en corrección de hiperglucemias posprandiales
  31. 31.  EFECTOS ADVERSOS:  Problemas GI (30%): flatulencias, meteorismo, diarrea)  Elevación transaminasas cuando se utilizan a dosis máxima.  CONTRAINDICACIONES:  Embarazo, lactancia, alteraciones digestivas. DOSIS INICIAL (MG/DÍA) DOSIS MÁXIMA (MG/DÍA) ACARBOSA 150 600 MIGLITOL 150 300
  32. 32. Problemas asociados al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 Problema Evitar (o valorar) Ganancia de peso Sulfonilureas, meglitinidas, glitazonas, Efectos adversos insulina GI Biguanidas, inhibidores alfa- Hipoglucemia glucosidasas Insuficiencia renal Sulfonilureas, meglitinidas, insulina Insuficiencia Biguanidas, sulfonilureas (gliquidona hepática ok) Insuficiencia Meglitinidas, biguanidas, inhib.alfa- Fuente: ESC and EASD Guidelines, 2007
  33. 33. Sulfonilureas Hipoglucemia Efectos adversos GI Acidosis láctica Aumento de peso Edema ↑ transaminasas Contraindicaciones poblacionales Baja tasa respuesta Eficacia monoterapia Insulina Metformina Inh.α- glucosidasas Glitazonas
  34. 34. Política sugerida para la selección de un antidiabético oral Estado glucometabólico Fármaco Hiperglucemia postprandial Inhibidores alfa-glucosidasas, sulfonilureas de acción corta, meglitinidas, insulina regular o análogos de insulina Hiperglucemia en ayunas Biguanidas, sulfonilureas de acción prolongada, glitazonas, insulina de acción prolongada o análogos Resistencia a la insulina Biguanidas, glitazonas, inhibidores alfaglucosidasas Secreción insuficiente de Fuente: ESC and EASD Guidelines, 2007 Sulfonilureas, meglitinidas, insulina
  35. 35. CAMBIO ESTILO DE VIDA + METFORMINA HbA 1c <7% Se pasará al nuevo escalón terapéutico si durante 6 meses. OK + SULFONILUREA + HbA 1C >7% GLITAZONA HbA 1c ≥7% + INSULINA BASAL (NPH) + FARMACO ORAL HbA 1C >7% INSULINA BASAL Y PRANDIAL HbA>1c7% + GLITAZONA HbA 1c ≥7% + SULFONILUREA + METFORMINA + GLITAZONA (mantener o EASD- ADA DM 2 (2006)
  36. 36.  El automonitoreo de glucemia debería ser realizado ≥ 3 veces/ día para pacientes que usan múltiples inyecciones de insulina o terapia con bomba de insulina .
  37. 37. Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c Inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1% Biguanidas 1 – 1,5% Glinidas 0,5 –1,5% Glitazonas 1 – 1,5% Sulfonilureas 1 – 1,5% Insulina 1 –2%
  38. 38. 37% HbA1c 1% Complicaciones microvasculares (nefropatía, ceguera)* 43% Amputación o afección severa de vasos periféricos * 21% Muertes relacionadas con DM* 14% IAM* 12% Ictus** * p<0.0001 ** p=0.035 Diapositiva cedida por Dra. Codina Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405–412.

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