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Hemorragia digestiva alta 2013

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Hemorragia digestiva alta 2013

  1. 1. Medicina Interna II Prof.: Dra. Agostini Marcela Aux. Alumno: Weisburd Ma. Florencia
  2. 2. Se define como aquella que se origina en algún punto entre el EES y el ángulo de Treitz.  Corresponde al sangrado del esófago, estómago y duodeno.  ES UNA URGENCIA GRAVE.
  3. 3.  HEMATEMESIS:  Sangre fresca rutilante  rojo oscuro o en “poso de café”  MELENA: deposición de color negro brillante, pegajosas, pastosa y mal oliente. Sangrado mínimo 50- 100ml y permanencia en TGI > 8hs (por oxidación)  HEMATOQUECIA: indica HDA masiva (> 1lts. en < 1hs). Generalmente indica HDB
  4. 4.  Úlcera péptica  Duodenal (+ frecuente – 70%)  Gástrica  Várices esofágicas (+ grave)  Lesiones agudas de la mucosa GD  Esofagitis  Sme. de Mallory-Weiss  Neoplasias  Angiodisplasias
  5. 5. HDA NO VARICEALHDA NO VARICEAL HDA VARICEALHDA VARICEAL  Complicación más severa de Hipertensión Portal  Mortalidad 25 - 30%  ¿CUANDO SOSPECHAR QUE EL ORIGEN DEL¿CUANDO SOSPECHAR QUE EL ORIGEN DEL SANGRADO ES POR HTP?SANGRADO ES POR HTP?  Antecedentes de ingesta crónica alcohol (hombres 80gr/día, mujeres 50gr/día)  Estigmas de hepatopatía crónica (Hipertrofia parotídea -spiders – ascitis - distribución del vello - etc.)  Paciente encefalopático  Paciente cirrótico conocido  Úlcera péptica  Lesiones agudas de la mucosa GD  Esofagitis  Sme. de Mallory-Weiss  Neoplasias  Angiodisplasias
  6. 6.  ANAMNESIS y EXAMEN FÍSICO:  Síntomas acompañantes  Factores de estrés  Hábitos (tabaco, alcohol)  Drogas  Antecedentes  Comorbilidades  Estigmas de hepatopatía crónica  Tacto rectal
  7. 7.  PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:  Bioquímica general: glicemia, uremia, creatininemia, perfil hepático, ionograma en sangre y orina  Hemograma y Coagulograma  Pruebas cruzadas para transfusión sanguínea  ECG: según signos y síntomas  Rx Tórax: en hemorragia grave y de alto riesgo  Fibrogastroscopía (primeras 12hs.)
  8. 8.  Indicaciones:  HDA confirmada por presencia de hematemesis y/o melena o salida de sangre por SNG  En caso de hemorragia masiva o alteración del nivel de conciencia deberá protegerse la vía aérea y realizarse con el paciente intubado  Contraindicaciones:  IAM reciente (< 2 semanas)  Insuf. Respiratoria severa  Coma, convulsiones  Perforación digestiva  Inestabilidad hemodinámica  Luxación atlantoaxiodea GASTROSCOPIA:GASTROSCOPIA:  Urgente, dentro de las primeras 8hs. del ingreso del paciente.  Existe correlación entre eficacia del diagnóstico endoscópico y el tiempo transcurrido desde el inicio de la hemorragia. PRONOSTICO: Clasificación de ForrestPRONOSTICO: Clasificación de Forrest
  9. 9. CAPSULA ENDOSCÓPICACAPSULA ENDOSCÓPICA: HD crónica  Poco utilizada en la HD aguda  Identifica patología de Intestino Delgado
  10. 10. GAMMAGRAFIA MARCADA CON TC 99:GAMMAGRAFIA MARCADA CON TC 99:  HD de origen no aclarado.  Detecta sangrados con débitos bajos (0,1ml/min).  No invasivo.  Bajo costo.  Se realiza en Badajoz.
  11. 11. ECOGRAFIA, TAC ABDOMINAL:ECOGRAFIA, TAC ABDOMINAL:  En todo paciente en el que la endoscopía no es diagnóstica.  Descartar lesiones pancreáticas o seudoquistes, fístula aortoduodenal espontánea o desde aneurisma aórtico roto. LAPAROTOMÍA EXPLORADORALAPAROTOMÍA EXPLORADORA
  12. 12.  CLINICOS  Edad > 55 años  Forma de presentación  Enfermedades asociadas  Hb < 8gr/dl  Sangre transfundida, 5U en las primeras 24hs  Recidivas  ENDOSCOPICOS  Signos de hemorragia (Forrest)  Localización de la lesión  Tamaño de la úlcera
  13. 13. CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN VISIÓN ENDOSCÓPICAVISIÓN ENDOSCÓPICA RECIDIVARECIDIVA RIESGO DERIESGO DE RESANGRADORESANGRADO HEMORRAGIA ACTIVA Ia Hemorragia en chorro (arterial) 55% 67-95% Ib Hemorragia en babeo (venoso) HEMORRAGIA RECIENTE IIa Vaso visible 42% 25-55% IIb Coágulo adherido 22% 15-30% IIc Hematina 7% 4-7% AUSENCIA DE SANGRADO III Base limpia de fibrina 2% 0-5%
  14. 14. SCORE DE ROCKALL SCORE DE BLATCHFORD  Tiene en cuenta:  3 variables clínicas (edad - estado circulatorio - comorbilidades)  2 variables endoscópicas ( diagnóstico – estigmas de sangrado reciente)  Identifica pacientes que requieren admisión para tratamiento:  Transfusión  Intervención (endoscopía-Qx)
  15. 15. SCORE DE ROCKALL
  16. 16. SCORE DE BLATCHFORD
  17. 17.  Colocar en decúbito  Asegurar vía aérea - ¿O2?  Valoración hemodinámica:  TA  FC  DIURESIS (sonda vesical) Hipovolemia FC TAS Pérdida aproximada LEVE < 100 lpm > 100 mmHg 10% de la volemia MODERADA > 100 lpm > 100 mmHg 10 – 25% SEVERA > 100 lpm < 100 mmHg 25 – 30% Anuria, Ortostatismo, Palidez
  18. 18.  Laboratorio de rutina + Coagulograma + Grupo y Factor  Establecer 2 vías periféricas de grueso calibre (abocath 14 o 16)  Reposición de volemia (a chorro) con cristaloides (Solución Fisiológica o Ringer Lactato)  Transfusiones?: si HTO < 25% o Hb < 8 mg/dl.
  19. 19. Aporta valor pronóstico y necesidad de endoscopía urgente
  20. 20. 12 a 24hs.
  21. 21. HDA VARICEAL HDA NO VARICEAL  Farmacológico  Endoscopía  Taponamiento esofágico  Ligadura con bandas elásticas  Profiláctico  Específico A. Encefalopatía B. Corrección de las coagulopatías  Endoscópico  Farmacológico  Balón  Tips  Cirugía  Específico A. Úlcera péptica B. Lesión de Dieaulofoy C. Sme. de Mallory Weiss D. Angiodisplasia E. Hemobilia
  22. 22. DROGAS VASOACTIVAS:DROGAS VASOACTIVAS:  Terlipresina: 1-2mg/4hs EV por 2-5 días  Somatostatina: 250ug EV en bolo e infusión continua a 250ug/h por 2-5 días  Octeotride: 50ug EV en bolo e infusión continua a 50ug/h por 2 días MA: VC esplánica, disminución de la presión portal. Aumenta supervivencia. EA: dolor abdominal, isquemia periférica o miocárdica MA: Disminuye el flujo esplánico y hepático, disminuye las presión venosa transhepática. Análogo sintético de la somatostatina
  23. 23. ESPECÍFICO:ESPECÍFICO:  Claritromicina + Amoxicilina + IBP  Claritromicina + Metronidazol + IBP  Aspirado gástrico continuo  Lactulosa por SNG  Enemas PROFILÁCTICO:PROFILÁCTICO:  Propanolol: 40mg/24hs.  Norfloxacina: 400mg/12hs VO por 7 días  Ceftriaxona: 1gr/día EV por 7 días Profilaxis para PBE Tratamiento para H. Pylori Previene HDA varicosa al disminuir la presión portal Prevención de la encefalopatía hepática
  24. 24.  Termocoagulación:  Láser  Argon plasma  Coagulación bipolar  Métodos Mecánicos:  Hemoclips  Ligadura con bandas  Métodos de inyección:  Adrenalina 1/1000  Polidocanol 1%  Trombina – Fibrina glue
  25. 25.  Sondas con balón o doble balón (Sengstaken – Blakemore para várices esofágicas, Linton para las gástricas)  Alternativa muy limitada en TTO de HDA variceal  Solo cuando no ceda la HD y el TTO endoscópico o Qx no disponible  No más de 24 hs  Alta tasa de complicaciones
  26. 26.  Control del sangrado: 90%  Tasa de resangrado: 30%  Comparada con la escleroterapia:  Menor resangrado  Menor mortalidad  Pocas complicaciones  Menos sesiones de tratamiento  Control de sangrado: 62- 100%  Facilidad técnica  Mayor tasa de complicaciones  Eficaz para control del sangrado y posterior erradicación con ligadura endoscópica
  27. 27.  Termocoagulación:  Láser  Argon plasma  Coagulación bipolar  Métodos Mecánicos:  Hemoclips  Ligadura con bandas  Métodos de inyección (esclerosante):  Adrenalina 1/1000  Polidocanol 1%  Trombina – Fibrina glue
  28. 28. A.A. ÚLCERA PÉPTICA:ÚLCERA PÉPTICA:  Omeprazol:  Bolo 2 ampollas (1 ampolla = 40mg)  Continuo: 5 ampollas en 500 ml de SF en 24hs (8mg/h)
  29. 29. B.B. ENF. DE DIEULAFOY:ENF. DE DIEULAFOY:  Endoscopía (térmico, electrocoagulación bipolar, argón gas) Presencia de arteria anómala de calibre grueso que atraviesa la submucosa del estómago y discurre en contacto con la mucosa: o Erosiona la arteria y produce hemorragia masiva o En fundus o cuerpo
  30. 30. C.C. SME. DE MALLORY WEISS:SME. DE MALLORY WEISS:  Endoscopía  Cirugía (poco frecuente)  Laceraciones longitudinales en la unión esófago-gástrico.  Clínicamente se manifiesta por hematemesis de sangre fresca.
  31. 31. D.D. ANGIODISPLASIAS:ANGIODISPLASIAS:  Endoscópico (Térmico)  Arteriografía (Dx y TTO)  Cirugía (cuando no se logra controlar).  Son vasos dilatados y tortuosos en la mucosa y submucosa digestiva, probablemente de origen adquirido.  Es más frecuente en ancianos y en colon.  Endoscópicamente: manchas color rojo cereza, arboriformes, superficiales, únicas o múltiples.
  32. 32. E.E. HEMOBILIA:HEMOBILIA:  Arteriografía (embolización selectiva de la arteria afectada)  Salida de sangre a través de la papila de Vater ocasionada a veces por la realización de una biopsia hepática que ah provocado una comunicación bilio-arterial.

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