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CONCLUSIONES
Se observa una falta de definición clara y precisa de hemiparesia ...
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1. Bonita R, Mendis S, Truelsen T, Bogousslavsky J, Toole J, Yatsu F. The globa...
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ANEXO
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Con el sujeto sentado derecho, con la espalda apoyad...
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 Berg KO, Wood-Dauphinee S, Williams JL, Maki B. Measuring balance in the elde...
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Valora cuantitativamente la alter...
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Caidas en personas que han sufrido un ictus.factores de riesgo

  1. 1. Mª Mercedes Fernández Coca Página 1 de 18 Riesgo de Caídas en personas que han sufrido un ictus Revisión Bibliográfica Mª Mercedes Fernández Coca Justificación: las personas que han sufrido un ictus presentan mayor riesgo de caída que el grupo de su edad de referencia, sin embargo, los factores de riesgo no están bien identificados. La identificación de aquellos pacientes con ictus que presentan mayor probabilidad de sufrir un ictus es esencial para el desarrollo de estrategias de prevención. Objetivo: identificar a los pacientes que han sufrido un ictus que presentan mayor riesgo de caída. Métodos: revisión bibliográfica de los artículos publicados desde 2000 a 2011 que describen investigaciones empíricas de los factores de riesgo de caídas en personas que han sufrido un ictus y revisiones bibliográficas sobre este tema.La búsqueda se ha realizado en PubMed,Cochrane Central Register of ControlledTrials, Cochrane Database of SystematicReviews, usando los términos de búsqueda “accidental falls,” “fallrisk,” “risk factors,” “risk assessment,” “stroke,” y “cerebrovascular disorders”, “cerebrovascular accident”. Se han extraído datos de 10 artículos, que cumplían los criterios de inclusión, sobre el diseño del estudio, la muestra, la definición de caída, los tipos de pacientes/tiempo desde el ictus/entorno,edad, tipo de seguimiento, conclusiones y limitaciones, los factores de riesgo potenciales y métodos analíticos o tests aplicados. Resultados:variados debido a la diversidad de los datos estudiados que impide una generalización. Conclusion:debido a la falta de evidencia científica concluyente que permita establecer un modelo de persona que ha sufrido un ictus y que tiene riesgo de caída, se debería considerar que toda persona que ha sufrido un ictus presenta riesgo de caída. Palabras Clave: ictus, riesgo de caída,prevención.
  2. 2. Mª Mercedes Fernández Coca Página 2 de 18 INTRODUCCIÓN Los accidentes cerebrovasculares o Ictus son los mayores responsables de los problemas de salud, de discapacidad y de fallecimientos en la población adulta a nivel mundial. [1] Las estadísticas sugieren que al año se producen mundialmente unos 5 millones de fallecimientos y que unos 15 millones de personas sufren un ictus cada año. Se estima que existen unos 50 millones de personas que han sobrevivido a un ictus en el mundo y que sufren secuelas físicas y cognitivas.[1,2] Los estudios muestran que un 12-18% de los supervivientes tienen afasia, un 22% no son capaces de andar, 32% sufren depresión y 24-53% dependen de una tercera persona para las actividades de la vida diaria.[3,4,5] Las personas que han sufrido un ictus presentan un alto riesgo de caídas durante el período agudo y permanecen en el grupo de alto riesgo durante los primeros meses después de volver a su casa. Durante el tiempo de hospitalización el porcentaje de incidencia de caídas es de 25-39% [6,7] Este dato se puede deber a que en este período se les entrena en actividades que implican un mayor riesgo de caída de por sí.[8] Las caídas no sólo pueden provocar miedo ante determinadas situaciones o lesiones más graves, como fracturas, sino que también influyen en una reducción de la actividad que, aunque reduce el riesgo de caída, provoca un círculo vicioso que empeora la situación. Por tanto, se puede deducir que la lesiones y otras consecuencias de las caídas (p.e. la reducción de la actividad debido al miedo de nuevas caídas) tienen efectos negativos en el proceso de rehabilitación y en su resultado.[4] Aunque las lesiones provocadas por las caídas suelen ser moderadas (lesiones de los tejidos blandos, p.e.), el 10% provocan lesiones graves como fracturas (p.e. fracturas de cadera) [9]Estas lesiones pueden ser más importantes en el caso de que exista pérdida de masa ósea después del ictus, especialmente en mujeres, donde es mayor que en el grupo de referencia por edad.[10] El miedo a una caída puede reducir la actividad y propiciar un estilo de vida sedentario, que altera el estado funcional y de salud (Círculo vicioso de discapacidad) [10]
  3. 3. Mª Mercedes Fernández Coca Página 3 de 18 Relación entre el declive físico, la frecuencia de caída, la inestabilidad postural y la calidad de vida en personas con ictus. La reducción de la frecuencia de caídas no es necesariamente buena si va asociada a una reducción de la actividad física. En este caso, puede provocar aún más declive físico con una reducción de la estabilidad postural y de la calidad de vida. Por tanto, la reducción de la frecuencia , que conlleva una mejora de la calidad de vida, debe ir asociada a una mejora de la estabilidad postural, una disminución del riesgo de caída y una actividad física preservada o aumentada. [11] Se ha observado que los factores relacionados con el riesgo de sufrir una caída en la población que ha sufrido un ictus no se relaciona con los factores asociados con la edad, sobre todo en la población anciana. En esta última se observa que una tercera parte de la población anciana sufre una caída por año.[12] Las personas que han sufrido un ictus tienen incluso un riesgo mayor de caída que el resto de la población pero pocos estudios han intentado desarrollar herramientas específicas de predicción de caídas.[13,14,15] Existen pocos estudios(revisiones sistemáticas o meta-análisis) que se centren en programas de prevención de caídas en la población que ha sufrido un ictus. A pesar del gran número de estudios (p.e. entrenamiento de la fuerza, circuitos de entrenamiento) que examinan los efectos de las intervenciones directas sobre la población con ictus, todavía no está claro la influencia sobre la prevención de caídas. [16] METODOLOGÍA Estrategia de Búsqueda La búsqueda en las bases de datos se ha realizado usando una estrategia de identificación que ha sido formulado primero en PubMed y luego se ha adaptado a las otras bases de datos (Cochrane Central Register of ControlledTrials, Cochrane Database of SystematicReviews). La primera selección se realizó basándose en el título y en el resumen y después se realizó una selección más detallada revisando los artículos completos. Las bibliografías de los estudios seleccionados también se han revisado manualmente.
  4. 4. Mª Mercedes Fernández Coca Página 4 de 18 La búsqueda se ha realizado en PubMed, usando los términos de búsqueda “accidental falls,” “fallrisk,” “riskfactors,” “riskassessment,” “stroke,” y “cerebrovascular disorders”, “cerebrovascular accident”. Criterios de Inclusión y Exclusión Los estudios incluidos en esta revisión cumplen los siguientes requisitos: 1. Población estudiada: población adulta (≥18 años) 2. Se determina el número de caídas y la definición de caída . 3. Idioma de publicación: inglés. 4. Tipo de estudio: ensayo clinico, estudios pilotos, series de casos y revisiones bibliográficas. 5. Fecha de publicación: Enero 2000 hasta Agosto 2011. Los criterios de exclusión han sido: 1. Sin definición de caída. 2. El estudio es un análisis secundario de datos publicados antes de Enero de 2000. 3. Estudios no publicados en inglés. 4. Casos únicos (N=1) 5. Artículos a los que no se ha podido acceder de forma completa a través de la base de datos de la biblioteca de la UPO y/o artículos no gratuitos (no “free full text”). Calidad Metodológica -- Sistema de Valoracion de la Evidencia El nivel de evidencia de cada estudio se ha valorado usando la escala del Centre forEvidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford. en la quese tienen en cuenta no sólo las intervenciones terapéuticasy preventivas , sino tambiénlas ligadas al diagnóstico, el pronóstico, los factoresde riesgo y la evaluación económica. [17] Se han extraído de los artículos que cumplían los criterios de inclusión: - Tabla I: datos sobre el diseño del estudio, la muestra, la definición de caída, los tipos de pacientes/tiempo desde el ictus/entorno,edad, tipo de seguimiento, conclusiones y limitaciones. - Tabla II: factores de riesgo potenciales - Tabla III: métodos analíticos o tests aplicados.
  5. 5. Mª Mercedes Fernández Coca Página 5 de 18 Tabla Ia Autores TipodeEstudio Muestra Definición caCaída Tipode Pacientes /Tiempodesde Ictus/Entorno Edad Seguimiento Conclusiones Limitaciones Jørgensen y cols 2002 Nivel Evidencia 4 [20] Prospectivo 111 personas con ictus Grupo Control: 143 Caída: cambio no intencionado de la posición hasta el suelo. Crónicos Tiempo desde Ictus: más de 10 años 31- 93 Durante 4 meses Diario mensual caídas, calendario de caídas. Control telefónico Los pacientes que han sufrido un ictus crónicos tienen el doble de riesgo de sufrir una caída comparados con el grupo control. Las caídas se producen sobre todo cuando caminan y la mitad informan que se producen en el exterior debido a factores intrínsecos. En el grupo control la mayor parte de las caídas se deben a factores extrínsecos. La valoración inicial se realizó 1 año antes del comienzo del registro. Sólo se han tomado datos durante 4 meses Tamaño muestra se debería aumentar (según autores) Lamb y cols 2003 Nivel Evidencia 4 [21] Estudio Selectivo (Case Series) Observacional Prospectivo o longitudinal 124 (sólo mujeres) Caída al suelo u a otro nivel como por ejemplo una silla. Si caídas en 12 meses >1 se les considera “repeatedfallers” Crónico/>1 año/domicilio habitual 65- 91 Seguimiento al comienzo, a los 6 y a los 12 meses. Los factores de riesgo de caída de la población normal y la población con ictus no coinciden. Factor de riesgo más importante: problemas de equilibrio al vestirse. Factores de riesgo 2rio: alteración equilibiro, mareos Las alteraciones motoras residuales no están relacionadas con un aumento del riesgo de caída. Sólo incluye mujeres de más de 60 años. No incluye mujeres con deterioro cognitivo Posibles errores en el seguimiento Uso de diario de caídas semanal no usado. Usa escalas no estandarizadas para valorar equilibrio, capacidad de mantener el equilibrio mientras se viste o desviste.
  6. 6. Mª Mercedes Fernández Coca Página 6 de 18 Autores TipodeEstudio Muestra Definición Caída Tipode Pacientes /Tiempodesde Ictus/Entorno Edad Seguimiento Conclusiones Limitaciones Hyndman, Ashburn 2004 Nivel Evidencia 4 [22] Estudio Selectivo Prospectivo Predictivo Investigación 63 Caída: evento en el que una persona llega al suelo de forma no intencionada u otro nivel más bajo, sin que se deba a una causa intrínseca u accidente debido por ejemplo a un terremoto. Casi-Caída: ocasión en la que un individuo siente que se va a caer pero realmente no se cae. 17 Fallers were classified according to information from the falls diaries as repeat fallers (>2 falls), one time fallers, non- fallers with near-falls, and non-fallers with no near-falls. Tiempo desde ictus 2-72 meses Domicilio 42-84 A los 6 meses Recogida de caídas diaria Llamadas telefónicas Para las personas que sufrieron una caída (>1): - Valor positivo de predición del SWWT= 62% (16/26), - Valor negativo de predicción del SWWT= 62% (23/37), - Especificidad = 70% (23/33) - Sensibilidad: 53% (16/30). Para los “repeat fallers” (>2) - Valor positivo de predición del SWWT= 42% (11/26) - Valor negativo de predicción del SWWT= 89% (33/37) - Especificidad = 69% (33/48) - Sensibilidad: 73% (11/15) Aquellos que se pararon cuando hablaban mostraron un aumento significativo de discapacidad (p,0.001)—tenían más dependencia en AVD , su función motora gruesa, sus funciones del MS y MI eran peores y tenían depresión (p = 0.012). Un sólo test puede no ser suficiente para predecir con precisión las caídas en los pacientes con ictus. Los pacientes que se pararon cuando hablaron tenían en general más discapacidad y estaban más deprimidos. Esto puede indicar mayor interferencia cognitivo-motora debido a la reducción del automatismo de los movimientos. El test no tiene la suficiente sensibilidad para detectar aquellos que se caen pero son capaces de realizar dos tareas simultáneamente. Los grupos de caída no son homogéneos Harris y cols 2005 Nivel Evidencia 4 [21] 99 Caída: evento en el que se llega al suelo o a un nivel inferior pero que no se debe a un mareo, infarto de corazón o ictus, o a una fuerza de desplazamiento inesperada (p.e. terremoto) 1er ictus Tiempo dsd ictus: mínimo 1 año Capaz de andar 8 m (con ayuda técnica si fuera necesario) >50 Entrevista personal: valoración y número de caídas en los últimos 6 meses. 56% de las caídas se produce en espacios cerrados. 51% de las caídas se producen mientras están andando. Las mujeres sufren más lesiones enlas caídas dentro del grupo que sólo se ha caído una vez. La edad, la puntuación en BBS, la velocidad de la marcha y la puntuación MMSE es bastante parecida entre el grupo de personas que se han caído una vez y el grupo de personas que no se han caído. El uso de ayudas técnicas, p.e. andadores, puede reducir el riesgo de caída en personas con BBS<45 Se debe usar con prudencia BBS y la velocidad de la marcha como predictores de caída en ictus. El equilibrio reactivo y la interacción con el entorno se deben revisar para determinar riesgo de caída y diseñar programas de prevención. No incluye personas que vivan en un asilo. La forma de recoger el número de caídas puede ocasionar fallos tanto en información doble como en la falta de información de una caída. Sólo mayores de 50 años La valoración del estado actual en relación con las caídas no recoge si cuando se produjeron éstas el individuo tenía algún problema de salud asociado. TablaIb
  7. 7. Mª Mercedes Fernández Coca Página 7 de 18 Autores TipodeEstudio Muestra Definición Caída Tipode Pacientes /Tiempodesde Ictus/Entorno Edad Seguimiento Conclusiones Limitaciones Ashburn y cols 2008 Nivel Evidencia 4 [22] Estudio Selectivo 122 Caída: evento en el que la persona llega al suelo o nivel inferior de forma no intencionada sin que se deba a a un factor intrínseco mayor o a una situación externa inesperada. “repeatfallers” si han experimentado 2 o más caídas en el los 12 meses de seguimiento. “single fallers” si sólo han experimentado una caída en los 12 meses de seguimiento. “Casi caída” cuando un individuo siente que se cae aunque realmente no se caiga. Reclutados en el momento del alta del hospital. Independientes y activos antes del ictus, capaces de firmar el consentimiento informado (pasaron test de de función cognitiva grosera) 70.2 A las 2 semanas del alta hospitalaria A los 12 meses del alta hospitalaria. - Los participantes que eran inestables (near-falls) durante el tiempo de hospitalización con función del miembro superior proble (incapaces de protegerse ante una caída) mostraron mayor riesgo de caída. - Se debe insistir en que los individuos informen de sus caídas o de sus casi-caídas. No ha sido posible predecir de forma precisa el riesgo de caída en los siguientes 12 meses con la información obtenida al principio del estudio. Pang y Eng 2008 Nivel Evidencia 4 [23] Estudio Selectivo Retrospectivo 39 Caída: llegada al suelo o nivel inferior que no se debe a infarto de corazón, ictus o mareo, o a un desplazamiento del entorno fuerte. Crónicos con bajo nivel de densidad de masa ósea de cadera (hip BMD; T-score <- 1.0 12 meses previos a la selección de la muestra - El uso de la escala ABC pueda usarse como parte de la valoración inicial para identificar a aquellos con mayor riesgo de caída. - El miedo a una caída debe tenerse en cuenta para valorar y tratar a los superviviente s de un ictus con compromiso del nivel óseo. - Los factores psicológicos deben tenerse en cuenta para reducir la incidencia de caídas y fracturas en esta población específica. Lo sujetos estudiados sufren secuelas post- ictus leves o moderadas. Por tanto, los resultados no se pueden generalizar a la población con secuelas más graves (p.e. usuarios de sillas de ruedas) No se sabe si lo primero que ocurre es el miedo a una caída o si la experiencia previa de una caída causa más inseguridad y miedo ya que los datos se recogen retrospectivamente. Puede haber existido un número de caídas significativo del que no se ha informado. Tabla Ic
  8. 8. Mª Mercedes Fernández Coca Página 8 de 18 Autores TipodeEstudio Muestra Definición Caída Tipode Pacientes /Tiempodesde Ictus/Entorno Edad Seguimiento Conclusiones Limitaciones Wagner 2009 Nivel Evidencia 4 [24] Longitudinal 231 Caída:caida al suelo Al alta de rehabilitación Sólo han sufrido un ictus Con teléfono Con persona que sirva de intermediario si tienen problemas de lenguaje 21-92 Entrevista telefónica desde 1er mes al 32. Númerocaídas/ mes Consecuencias caídas Las caídas, que claramente están relacionadas con el ictus, ocurren durante los 1ros meses dps del alta hospitalaria. La mayor parte de las caídas ocurren en los 1ros 5 meses y las caídas continúan para un grupo pequeño en los siguientes 2.5 años. Recalca que, cuanto más tiempo haya transcurrido desde el ictus menos se puede atribuir al ictus en sí. Los individuos con alt del lenguaje presenta mayor riesgo de caída cuando realizan tareas cognitivas lingüísticas mientras andan. La muestra incluye gente muy joven por loqueésto puede influir en una reducción del número de caídas. No recoge datos sobre miedo a una caída, circunstancias que rodean a la caída La definición de caída es poco precisa. Atzmon y Segal 2010 Nivel Evidencia 4 [25] Estudio Selectivo Retrospectivo 41 Caída: evento, documentado en una hoja de incidencias, donde el cuerpo se desplaza hasta la altura de las rodillas o a un nivel inferior debido a una acción involuntaria e incontrolada. Hospitalizados 67 ± 8.9 5 años anteriores basados en recogida datos de hoja de incidencias. - Factores de Riesgo: 1º.Medicación (antihiperglucemiantes, antihipertensivos, antipsicóticos, antidepresivos, anxiolíticos o sedativos) 2º. Hipotonía, parálisis o hipoestesia en el lado afecto y razones intrínsecas o cognitivas. 3º. Alteraciones visuales, visuoespaciales y de comunicación. - Zona de caídas: En interior, s.t. en la habitación del paciente, durante transferencias de sedestación a bipedestación o viceversa. Un mínimo porcentaje ocurrieron en el aseo/cuarto de baño. - Hora del día: Sobre todo durante las horas de actividad del día, durante la mañana o durante la tarde. Las caídas fueron menos frecuentes entre las 18h y las 6h (debido probablemente al descenso del nivel de actividad) Sólo recoge caídas recogidas en las hojas de incidencia. No especifica si estaban acompañados y/o supervisados en el momento de la caída. No tiene en cuenta las “casi-caídas”. Tabla Id
  9. 9. Mª Mercedes Fernández Coca Página 9 de 18 Autores Tipode Estudio Muestra Definición Caída Tipode Pacientes /Tiempo desde Ictus/Entorno Edad Seguimiento Conclusiones Limitaciones Simpson LA, William C. Miller WC, Eng JJ 2011 Nivel Evidencia 4 [26] Longitudinal 170 80:mues tra 90:grup o control Caída: llegada al suelo o nivel inferior que no se debe a infarto de corazón, ictus o mareo, o a un desplazamiento del entorno fuerte (p.e. terremoto) Ictus reciente Nivel cognitivo óptimo Sin problemas de comunicación. >50 Durante 13 meses. Diario mensual de recogida de caídas Control telefónico en personas que no aportan diario mensual Durante el periodo inicial de vueta al domicilio, las personas que han sufrido un ictus presentan un mayor riesgo de caídas que el grupo control. Por tanto, se debe prestar atención al estado del entorno del hogar. El nivel de equilibrio puede predecir el riesgo de caída en ambos grupos. El aumento de la movilidad puede incrementar la exposición a posibles caídas. El único factor independiente de predicción de caídas en ambos grupos es el Equilibrio. El nivel de confianza de equilibrio influye pero no determina el riesgo de caídas. Tiempo desde el ictus inferior a 14 meses. Sólo incluye a personas de 50 años o más No incluye personas con deterioro cognitivo ni problemas de comunicación. Sólo incluye a personas que sólo hayan tenido un ictus . No tiene en cuenta las casi-caídas. Campbell GB, &Matthews JT 2010 NivelEvidenc ia 2 [27] Revisiónbibliográfica 1990-2009 ----- Pacientes ingresados en el servicio de rehabilitación ---- ------- - Factores con Evidencia Fuerte Alteración del equilibrio Heminegligencia Déficit o alteración en el auto-cuidado - Factores con Evidencia Dudosa Alteración cognitiva Hemiparesia motora - Factores con Evidencia Débil o sin evidencia Incontinencia urinaria Medicación Tipo de Ictus Hemianopsia homónima o alteración del campo visual Apraxia o incapacidad para completar movs. Motores a pesar de no tener déficit motor. Atención Déficit visuoperceptual generalizado (no negligencia) Edad, sexo, localización del ictus, habilidades comunicación, comorbididades (p.e. enf. Cardíaca, depresión), alteración de la movilidad, nivel cultural, alteración visual o auditiva, historia de caídas, hipotensión postural, alteración de la marcha. Combinación de:alteración del equilibrio, heminegligencia y sexo masculino. Sólo se han incluido artículos publicados. Información estadística insuficiente que no permite realizar un meta-análisis para establecer el efecto muestral a lo largo de los diferentes estudios para cada factor examinado. Bajo nivel de evidencia de los artículos. Existencia de diferentes criterios según el país del estudio para admisión en rehabilitación y su permanecias La exclusión de los pacientes en rehab. más dependientes limita la aplicación de los resultados/conclusiones a todas las personas con ictus. Tabla Ie
  10. 10. Mª Mercedes Fernández Coca Página 10 de 18 ACTORES DE RIESGO POTENCIALES Jørgensenycols2002 Lambycols2003 Hyndman,Ashburn2004 Harrisycols2005 Ashburnycols2008 PangyEng2008 Wagner2009 AtzmonySegal2010 Simpsonycols2011 Factores Generales Edad √√√√ √√√√ √√√√ √√√√ √√√√ √√√√ √√√√ √√√√ Sexo √√√√ √√√√ √√√√ √√√√ √√√√ √√√√ √√√√ √√√√ Estado civil √√√√ Estado Laboral √√√√ Nivel de Estudios √√√√ Lesiones/operaciones previas en MMII √√√√ Enfermedades √√√√ √√√√ √√√√ √√√√ √√√√ Medicación √√√√ √√√√ √√√√ √√√√ Índice de masa corporal √√√√ √√√√ Incontinencia √√√√ Alcohol √√√√ √√√√ Vida sedentaria √√√√ √√√√ Factores específicos del Ictus Historiaprevia de ictus √√√√ √√√√ √√√√ √√√√ Fecha del (último) Ictus o Tiempo Transcurrido √√√√ √√√√ √√√√ √√√√ √√√√ √√√√ Zona de lesion √√√√ √√√√ √√√√ √√√√ Tipo de Ictus √√√√ √√√√ Síntomasmotoresresiduales √√√√ √√√√ √√√√ √√√√ Síntomas residuales no motores √√√√ Tabla II
  11. 11. Mª Mercedes Fernández Coca Página 11 de 18 MÉTODOS ANALÍTICOS y TESTS UTILIZADOS Jørgensenycols2002 Lambycols2003 Hyndman,Ashburn2004 Harrisycols2005 Ashburnycols2008 PangyEng2008 Wagner2009 AtzmonySegal2010 Simpsonycols2011 Caídas Núm. de caídas en los últimos 6 meses √√√√ Número de caídas en el año anterior √√√√ √√√√ √√√√ √√√√ Número de caídas en el hospital √√√√ Número de “casi caídas” en el hospital √√√√ Circunstancias asoc. a las caídas (hora,lugar, actividad previa) √√√√ √√√√ √√√√ √√√√ Consecuencias caídas √√√√ √√√√ ValoraciónMotora Rivermead Mobility Index (RMI) √√√√ √√√√ Fuerza Muscular MMII √√√√ √√√√ Stair Climbing Time √√√√ √√√√ Scandinavian Stroke Scale Score (SSS). √√√√ Fuerzapinza manual √√√√ Marcha y Equilibrio Velocidad marcha √√√√ √√√√ √√√√ Timed Up and Go[con/sin tareacognitiva 2ria. √√√√ √√√√ Berg Balance Scale √√√√ √√√√ √√√√ √√√√ Pérdida de equilibrio durante la marcha √√√√ Pérdida de equilibrio al vestirse √√√√ SWWT Stops walking when talking √√√√ Six Minute Walk Test (6MWT) √√√√ √√√√ Balanceo postural √√√√ Media de 3 recorridos de 8 m de distancia √√√√ Activities-Specific Balance Confidence (ABC) scale √√√√ √√√√ Actividades Vida Diaria FIM √√√√ Nottingham extended ADL √√√√ √√√√ Performance Test of Dressing Ability √√√√ Barthel Index √√√√ Atención Test for Every day Attention (TEA) √√√√ Función Cognitiva Folstein Mini-MentalState Examination (MMSE) √√√√ √√√√ √√√√ Middlesex Elderly Assessment of Mental State √√√√ Cognitive Capacity ScreeningExamination (CCSE) √√√√ Visión Agudeza Visual √√√√ √√√√ Screen for unilateral visual neglect √√√√ Estado Anímico Síntomasdepresivos √√√√ Hospital Anxiety and Depression Scale √√√√ √√√√ Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) √√√√ Tabla III
  12. 12. Mª Mercedes Fernández Coca Página 12 de 18 RESULTADOS y DISCUSIÓN Según los datos obtenidos de los diferentes artículos se ha observado: a. Muestra elegida - No hay homogeneidad en las características de las personas incluidas en la muestra.Por ejemplo Ashburn y cols.2008[22] no incluyen personas con déficit cognitivo, por lo que no puede valorar la influencia de la alteración cognitiva en las caídas. Otros, como Simpson y cols 2011 [26], limitan la edad a mayores de 50 años mientras Wagner 2009 [24] establece unos límites de edad muy amplios (21-92 años). b. Herramientas para predecir el riesgo de caída: - Es muy difícil el desarrollo de una única herramienta para predecir el riesgo de caída debido al gran número de factores intrínsecos que influyen en las caídas y en su valoración. o Edad, sexo femenino, depresiones, alteraciones cognitivas, alteraciones funcionales, medicación, incontinencia urinaria y alteración del equilibrio [28], presencia de un balanceo excesivo durante la bipedestación, impulsividad y tiempo de respuesta disminuido [20]. La negligencia visuoespacial, las alteraciones propioceptivas y los déficts atencionales aumentan también el riesgo de caída [28]. - Berg Balance Scale: es una de las escalas para medir la alteración del equilbrio en la valoración de las personas que han sufrido un ictus más utilizadas. Sin embargo tiene un efecto techo y un efecto cielo[29].BBS tampoco mide la capacidad del individuo para prevenir o recuperarse con éxito de una caída o para reaccionar ante un obstáculo inesperado[21] - La función vestibular, la sensibilidad superficial y profunda no se han valorado en ninguno de los artículos seleccionados cuando puede aportar información muy importante sobre el riesgo de caída en esta población.[21] c. Validación del número de caídas. - La falta de homogeneidad en lo que se considera una caída y que muchos estudios no recogen las casi-caídas, impide una generalización y comparación de los resultados. Sólo 2 estudios tiene en cuenta las “casi- caidas” [20] y Ahsburn y cols[22] llegan a la conclusión de que haber sufrido un desequilibrio sin que se produjera una caída real (“casi caída”) incrementa más el riesgo de caída posthospitalaria que el haber sufrido una caída real en el período hospitalario.
  13. 13. Mª Mercedes Fernández Coca Página 13 de 18 - La recogida de datos se produce en la mayor parte de los estudios de forma retrospectiva por lo que existe un gran riesgo de que un número significativo de caídas no se haya registrado correctamente. - La recogida de datos se realiza directamente con información dada por el sujeto sin que exista una forma de confirmar su exactitud respecto a los parámetros establecidos de lo que es una caída. d. Influencia del nivel funcional del Miembro Funcional Afecto - Puntuación en la escala Rivermead para el Miembro Superior: los resultados de los estudios sugieren que los individuos con inestabilidad (“casi caídas” o “near-falls”)y que no pueden protegerse de la caída (por un déficit funcional del Miembro Superior) muestran mayor riesgo de caída después del alta hospitalaria.[22] - Las personas que han sufrido caídas de forma repetitiva tienen peor nivel funcional del miembro superior en comparación con los que no han sufrido caídas. Y las personas que “casi” han sufrido caídas las han evitado usando sus brazos [22] e. Ámbito donde se producen las caídas y frecuencia de las mismas. - Hospital:Durante el tiempo de hospitalización el porcentaje de incidencia de caídas es de 25-39% [30][7]Pero tal como recoge Mackintoshy cols [31], esta incidencia tan alta es lógica ya que uno de los objetivos de la rehabilitación es incentivar la movilidad y la independencia y esto puede explicar el número tan elevado de caídas. - Domicilio habitual: cuando vuelven a su vida cotidiana, el riesgo se incrementa hasta, a veces, más del 73% en los 6 meses posteriores al alta hospitalaria [13] Jørgensen2002 [18] establece que las caídas se producen sobre todo cuando caminan y en exteriores debido a factores intrínsecos Harris 2005 [21] encuentra que el 56% de las caídas se produce en espacios cerrados. 51% de las caídas se producen mientras están andando.
  14. 14. Mª Mercedes Fernández Coca Página 14 de 18 CONCLUSIONES Se observa una falta de definición clara y precisa de hemiparesia y alteración motora en gran parte de los estudios, por lo que, para comparar los resultados, nos encontramos con dificultad para generalizar las conclusiones obtenidas. Además, aunque todos los artículos recogen la definición de “caída”, nos encontramos con el mismo problema que con la definición de hemiparesia. Algunos artículos no tienen en cuenta las “casi-caídas” o la pérdida de equilibrio por lo que puede dar lugar a que haya personas que las incluyan como caídas o que no se tenga en cuenta como factor de riesgo para prevenir una caída real. Todos los artículos recogen los datos sobre las caídas directamente del individuo. En muy pocas ocasiones, existe un medio y/o persona, que verifique dicha caída. Por tanto, se puede dar el caso de que se informe de la misma caída varias veces o que se excluya alguna caída. La gran variedad de conceptos terminológicos, en la instrumentación, en los criterios de elección y tipo de entorno de las personas incluidas en los estudios, conlleva que los resultados no sean concluyentes ni generalizables. Además la evidencia obtenida en los diferentes estudios no es lo suficientemente fuerte como para llegar a unas recomendaciones precisas con un nivel de evidencia adecuado. Ningún artículo tiene en cuenta la capacidad de respuesta ante un “empujón”, cómo enfrentarse a un obstáculo (p.e. un escalón o alfombra) o cómo reaccionar ante un obstáculo imprevisto (p.e. un perro que pase corriendo delante de la persona), es decir, no valoran las consecuencias de la alteración del equilibrio reactivo. Esta revisión nos ha servido para tener en cuenta más factores que pueden influir en el riesgo de caída. Sin embargo, con estos resultados tan diversos, la detección de los factores de riesgo se debería hacer de forma individual y no siguiendo un modelo basado en los resultados de un grupo. Se debería considerar que todas las personas que han sufrido un ictus tienen riesgo de caída pero aquellas que han mostrado inestabilidad durante el período hospitalario y las que presentan déficits en el miembro superior tienen un mayor riesgo de caída (tal como recoge Ashburn y cols. 2008) y se debe informar a las personas que han sufrido un ictus del riesgo de caída que presentan y con qué actividades y en qué sitios se debe tener especial cuidado.
  15. 15. Mª Mercedes Fernández Coca Página 15 de 18 1. Bonita R, Mendis S, Truelsen T, Bogousslavsky J, Toole J, Yatsu F. The global stroke initiative. Lancet Neurol 2004; 3: 391–393. 2. Wolfe CDA. The impact of stroke. Br Med Bull. 2000;56(2):275-286. 3. Anderson CS, Linto J, Stewart-Wynne EG. A population based assessment of the impact and burden of care- giving for long-termstroke survivors. Stroke 1995; 26: 843–849. 4. Nyberg L, Gustafson Y. Fall prediction index for patients in stroke rehabilitation. Stroke 1997; 28: 716–21. 5. Smith J, Forster A, Young J. Use of the STRATIFY falls risk assessment in patients recovering from acute stroke. Age Ageing 2006; 35: 138–43. 6. Dromerick A, Reding M. Medical and neurological complications during inpatient stroke rehabilitation. Stroke 1994;25:358-361. 7. Nyberg L, Gustafson Y. Patient falls in stroke rehabilitation. A challenge to rehabilitation strategies. Stroke 1995;26:838-842 8. Lone Jørgensen, TorgeirEngstad and Bjarne K. Jacobsen Controls : Depressive Symptoms Predict Falls After Stroke Higher Incidence of Falls in Long-Term Stroke Survivors Than in Population Stroke 2002, 33:542-547 9. Campbell AJ, Borrie MJ, Spears GF, Jackson SL, Brown JS, FitzgeraldJL. Circumstances and consequences of falls experienced by a community population 70 years and over during a prospective study. Age and Ageing 1990;19:136–41 10. Eng JJ, Pang MY, Ashe MC. Balance, falls, and bone health: role of exercise in reducing fracture risk after stroke. J Rehabil Res Dev. 2008;45(2):297-313 11. Weerdesteyn V, de Niet M, van Duijnhoven HJ, Geurts AC. Falls in individuals with stroke. J Rehabil Res Dev. 2008;45(8):1195-213. Review 12. Campbell AJ, Robertson MC, Gardener MM. Elderly people who fall: identifying and managing the causes. Br J Hosp Med 1999; 54: 520–3. 13. Forster A, Young J. Incidence and consequences of falls due to stroke: a systematic inquiry. Br Med J 1995; 311: 83–6. 14. Jorgensen L, Engstad T, BjarneKetal.Higher incidence of falls in log-term stroke survivors than population controls. Stroke 2002; 33: 542–7. 15. Mackintosh S, Hill K, Dodd K et al. Balance score and a history of falls in hospital predict recurrent falls in the 6 months following stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 2006; 87: 1583–9. 16. Batchelor F, Hill K et al. What Works in Falls Prevention After Stroke? A Systematic Review and Meta- Analysis Stroke. 2010;41:1715-1722.(Stroke. 2010;41:1715-1722.) 17. OCEBM Levels of Evidence Working Group*. "The Oxford 2011 Levels of Evidence".Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653 18. Jørgensen L, Engstad T y Jacobsen BK.Controls : Depressive Symptoms Predict Falls After Stroke Higher Incidence of Falls in Long-Term Stroke Survivors Than in Population Stroke 2002, 33:542-547 19. Lamb SE, Ferrucci L y cols.Risk Factors for Falling in Home-Dwelling Older Women With Stroke-The Women’s Health and Aging Study. Stroke 2003, 34:494-501. 20. Hyndman D, Ashburn A. Stops walking when talking as a predictor of falls in people with stroke living in the community. J NeurolNeurosurg Psychiatry. 2004 Jul;75(7):994-7 21. Harris JE, Eng JJ y colsRelationship of Balance and Mobility to Fall Incidence in People With Chronic Stroke.PhysTher. 2005;85:150–158. 22. Ashburn A, Hyndman D, Pickering R, Yardley L, Harris S. Predicting people with stroke at risk of falls. Age and Ageing 2008; 37: 270–276 23. Pang MY, Eng JJ. Fall-related self-efficacy, not balance and mobility performance,is related to accidental falls in chronic stroke survivors with low bone mineral density. Osteoporos Int. 2008 July ; 19(7): 919–927. 24. Wagner LM, Phillips VL y cols Falls among community-residing stroke survivors following inpatient rehabilitation: a descriptive analysis of longitudinal data. BMC Geriatr. 2009 Oct 14;9:46. 25. Tsur A, Segal Z.Falls in stroke patients: risk factors and risk management.Isr Med Assoc J. 2010 Apr;12(4):216-9. 26. Simpson LA, Miller WC, Eng JJ. Effect of stroke on fall rate, location and predictors: a prospective comparison of older adults with and without stroke.PLoS One. 2011 Apr 29;6(4):e19431. 27. Campbell GB, Matthews JT. An integrative review of factors associated with falls during post-stroke rehabilitation. J NursScholarsh. 2010 Dec;42(4):395-404. 28. Eng JJ, Chu KS, Kim CM, Dawson AS, Carswell A, Hepburn KE. A community-based group exercise program for persons with chronic stroke. Med Sci Sports Exerc 2003; 35(8):1271-1278 29. Blum L, Korner-Bitensky N. Usefulnessof the Berg Balance Scale in stroke rehabilitation: a systematic review. PhysTher. 2008;88:559–566.] 30. Dromerick A, Reding M. Medical and neurological complications during inpatient stroke rehabilitation. Stroke 1994;25:358-361. 31. Mackintosh SF, Hill KD, Dodd KJ, Goldie PA, Culham EG. Balance score and a history of falls in hospital predict recurrent falls in the 6 months following stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil. 2006 Dec;87(12):1583-9.
  16. 16. Mª Mercedes Fernández Coca Página 16 de 18 ANEXO Fuerza Muscular MMII Con el sujeto sentado derecho, con la espalda apoyada, en una silla y con la rodilla a 90° de flexión, se le pide una contracción isométrica máxima de extensión de rodilla mientras el evaluador sujeta el muslo. Se realiza la media de 3 repeticiones en el lado afecto donde se valora la fuerza con dinamótreto (Newtons) y se relaciona con el peso (kg.) del sujeto  Bohannon RW. Measurement and nature of muscle strength in patients with stroke. J NeuroRehabil. 1997; 11:115–125. Rivermead Mobility Index (RMI)  Collen FM, Wade DT, Robb GF, Bradshaw CM. The Rivermead Mobility Index: A further development of the Rivermead Motor Assessment. IntDisabil Stud 1991;13:50- 54.  Wade DT. Measurement in neurological rehabilitation. New York: Oxford University Press, 1992.  Forlander DA, Bohannon RW. Rivermead Mobility Index: a brief review of research to date. ClinRehabil 1999;13:97-100. Stair Climbing Time Se instruye a los sujetos para que suban 4 escalones de 18 cms de alto siendo opcional el uso de la barandilla. Se recoge el tiempo (segundos) con un cronómetro que se detiene cuando los dos pies llegan al final de la escalera. Se realizan dos repeticiones que se usan para el estudio estadístico. Fiabilidad intra-observadorexcelente: ICC= 0.95.  Kim CM, Eng JJ. The relationship of lower-extremity muscle torque to locomotor performance inpeople with stroke. PhysTher. 2003; 83:49–57. Scandinavian Stroke Scale Score (SSS) Valora la función motora de mmss y mmii. Parálisis (0); puede mover pero no en contra de la gravedad (2); levanta ms/mi con flexión de codo/rodilla (4); levanta con extensión ms/mi pero con fuerza reducida (5); levanta ms/mi con fuerza normal (6). Se usa la puntuación del lado con menor puntuación. La velocidad motora se valora por medio del número de golpes/60 segundos de la mano dominante frente a la no dominante.  Scandinavian Stroke Study Group. Multicenter trial of hemodilution in ischemic stroke: background and study protocol. Stroke. 1985;16:885–890. Timed Up and Go Test (TUG) Mide la movilidad básica y el equilibrio mientras el sujeto realiza tareas motoras secuenciales relativa a la marcha y a los giros. Se mide el tiempo que el sujeto tarda en levantarse de una silla, caminar 3 metros, girarse y volver a la silla para sentarse. Puede usar ayudas técnicas si las necesita y puede hacer un recorrido previo de prueba antes de que se controle el tiempo que tarda.  Whitney SL, Poole JL, Cass SP. A review of balance instruments for older adults. Am J OccupTher1998; 52:666-671.  Rockwood K, Awalt E, Carver D, MacKnight C. Feasibility and measurement properties of theFunctional Reach and the timed Up and Go tests in the Canadian study of health and aging.Journal of Gerontology 2000; 55A:M70-M73.  Nordin E, Rosendahl E, Lundin-Olsson L. Timed "Up & Go" test: reliability in older peopledependent in activities of daily living—focus on cognitive state. PhysTher 2006; 86:646-655.  Thompson M, Medley A. Performance of community dwelling elderly on the Timed Up and Go Test.Physical and Occupational Therapy in Geriatrics 1995; 13:17-30. Berg Balance Scale Consiste en 14 ítems donde se le pide al sujeto que mantenga posiciones o complete tareas en movimiento de diferente complejidad. Cada ítem recibe una puntuación de 0-4 basada en la habilidad para conseguir el objetivo en tiempo y forma. 0= no puede completar el ítem; 4= puede completar el ítem de forma independiente. Puntuación máxima:56. Una puntuación menor de 45 indica alteración del equilibrio. (Berg et al.1992a, Zwick et al. 2000).  Berg KO, Wood-Dauphinee S, Williams JL, Maki B. Measuring balance in the elderly: preliminarydevelopment of an instrument. Physiotherapy Canada 1989; 41:304-311.  Berg KO, Wood-Dauphinee S, Williams JL. The Balance Scale: Reliability assessment with elderlyresidents and patients with acute stroke. Scan J Rehab Med 1995; 27:27-36.  Juneja G, Czyrny JJ, Linn RT. Admission balance and outcomes of patients admitted for acuteinpatient rehabilitation. Am J Phys Med Rehabil 1998; 77:388-393.
  17. 17. Mª Mercedes Fernández Coca Página 17 de 18  Berg KO, Wood-Dauphinee S, Williams JL, Maki B. Measuring balance in the elderly: validation ofan instrument. Can J Public Health 1992; 83:S7-S11.  Zwick D, Rochelle A, Choksi A, Domowicz J. Evaluation and treatment of balance in the elderly: Areview of the efficacy of the Berg Balance Test and Tai Chi Quan. Neurorehabilitation 2000; 15:49-56.  Whitney SL, Poole JL, Cass SP. A review of balance instruments for older adults. Am J OccupTher1998; 52:666-671.  Wee JYM, Bagg SD, Palepu A. The Berg Balance Scale as a predictor of length of stay anddischarge in an acute stroke rehabilitation setting. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80:448-452.  Wee JYM, Wong H, Palepu A. Validation of the Berg Balance Scale as a predictor of length of stayand discharge destination in stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84:731-735.  Mao HF, Hsueh IP, Tang PF, Sheu CF, Hsieh CL. Analysis and comparison of the psychometricproperties of three balance measures for stroke patients. Stroke 2002; 33:1022-1027. Six Minute Walk Test (6MWT) El sujeto debe andar durante 6 minutos todo lo que pueda en un camino rectangular de 42 m de longitud. La distancia total caminada es registrada.  Eng JJ, Chu KS, Dawson AS, et al. Functional walk tests in individuals with stroke. Relation toperceived exertion and myocardial exertion. Stroke. 2002; 33:756–761. Activities-Specific Balance Confidence (ABC) Consiste en 16 actividades funcionales y la puntuación comprende desde 0% (ninguna confianza) al 10% (plena confianza). Cada participante es instruido para que valore su nivel de confianza cuando realiza cada una de las actividades sin pérdida de equilibrio o sin que se sienta inestable o inseguro. Una puntuación superior a 80 indica un alto nivel de confianza en su equilibrio.  Botner EM, Miller WC, Eng JJ. Measurement properties of the Activities-specific Balance Confidence Scale among individuals with stroke. DisabilRehabil. 2005; 27:156–163  Powell LE, Myers AM. The Activities-Specific Balance Confidence (ABC) Scale. J Gerontol A BiolSci Med Sci. 1995; 50A:M28–M34.  Myers AM, Fletcher PC, Myers AH, et al. Discriminative and evaluative properties of the Activities- specific Balance Confidence (ABC) Scale. J Gerontol A BiolSci Med Sci. 1998;53:M287–94. FIM  Linacre JM, Heinemann AW, Wright BD, Granger CV, Hamilton BB. The structure and stability of the Functional Independence Measure. Arch Phys Med Rehabil 1994;75:127-132.  Beninato M, Gill-Body KM, Salles S, Stark PC, Black-Schaffer RM, Stein J. Determination of the minimal clinically important difference in the FIM instrument in patients with stroke. Arch Phys Med Rehabil 2006;87:32-39.  Cavanagh SJ, Hogan K, Gordon V, Fairfax J. Stroke-specific FIM models in an urban population.Journal of Neurological Nursing 2000;32:17-21. Performance Test of Dressing Ability Las mujeres tienen que ponerse una blusa estándar de su talla. Pueden estar sentadas o de pie pero no pueden usar un espejo. Si no pueden hacerlo o tardan más de 4 minutos en abrocharse la camisa se considera que no han sido capaces de compeltar el test.  Lamb SE, Ferrucci L y cols.Risk Factors for Falling in Home-Dwelling Older Women With Stroke-The Women’s Health and Aging Study. Stroke 2003, 34:494-501. Barthel Index Es una escala de valoración de la independencia que se usa para cuantificar la habilidad respecto al autocuidado de una persona con una alteración muscular o neuromuscular. Consiste en 10 AVD habituales, 8 de las cuales representa actividades relacionadas con el autocuidado y 2 se relacionan con la movilidad. Puntuación total=100. Cuanto más alta sea la puntuación mayor es la independencia funcional.  McDowell I, Newell C. Measuring Health. A Guide to Rating Scales and Questionnaires., 2nd ed.New York: Oxford University Press, 1996.  Duncan PW, Samsa G, Weinberger M, et al. Health status of individuals with mild stroke. Stroke1997; 28:740-745.  Roberts L, Counsell R. Assessment of clinical outcomes in acute stroke trials. Stroke 1998; 28:986-991. Test for Every day Attention (TEA)  http://www.dwp.gov.uk/docs/no1-oct-01-test-review-1.pdf
  18. 18. Mª Mercedes Fernández Coca Página 18 de 18 Folstein Mini-Mental State Examination (MMSE) Valora cuantitativamente la alteración cognitiva. Consiste en 11 tareas/preguntas agrupadas en 7 aspectos cognitivos: orientación temporal, orientación espacial, registro de 3 palabras, atención y cálculo, recuerdo de las 3 palabras, lenguaje y construcción visual. Puntuación total=30 puntos. Se consideran los 23 puntos como punto de corte para indicar la presencia de alteración cognitiva. Niveles de alteración: ninguno (24-30); moderado (18-24); severo (0-17)  Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. A practical method for grading the cognitive state of patientsfor the clinician. Journal of Psychiatric Research 1975; 12:198.  Dick JPR, Builoff RJ, Stewart A, et al. Minimental State Examination in neurological patients. JNeurolNeurosurg Psychiatry 1984; 47:499.  Tombaugh TN, McIntyre NJ. The Mini-Mental State Examination: A comprehensive review. Journalof the Americal Geriatric Society 1992; 40:922-935.  deKoning I, van Kooten F, Koudstaal PJ. Value of screening instruments in the diagnosis of poststrokedementia. Haemostasis 1998; 28:158-166.  Suhr JA, Grace J. Brief cognitive screening of right hemisphere stroke: relation to functionaloutcome. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1999; 80:773-776.  Bleecker ML, Bolla-Wilson K, Kawas C, Agnew J. Age-specific norms for the Mini Mental StateExamination. Neurology 1988; 38:1565-1568.  Lorentz WJ, Scanlan JM, Borson S. Brief screening tests for dementia. Canadian Journal ofPsychiatry 2002; 47:723-733.  Grace J, Nadler JD, White DA, et al. Folstein vs. Modified Mini-Mental State Examination ingeriatric stroke. Arch Neurol 1995; 52:477-484. Hospital Anxiety and DepressionScale Escala bidimensional desarrollada para identificar casos de ansiedad y depresión entre pacientes con enfermedad física. Consiste en 14 items que pueden dividirse en 2 subescalas de 7 ítems cada una; la subescala de ansiedad (HAD-A) y la subsescala de depresión  Zigmond AS, Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. ActaPsychiatricaScandinavica 1983;67:361-370.  Herrmann C. International experiences with the Hospital Anxiety and Depression Scale - a reviewof validation data and clinical results. Journal of Psychosomatic Research 1997;42:17-41.  Bjelland I, Dahl AA, Haug TT, Neckelmann D. The validity of the Hospital Anxiety and DepressionScale. An updated literature review. Journal of Psychosomatic Research 2002;52:69-77.  Flint AJ, Rifat SL. Factor structure of the Hospital Anxiety and Depression Scale in older patientswith major depression. International Journal of Geriatric Psychiatry 2002;17:117-123  Marinus J, Leentjens AFG, Visser M, Stiggelbout AM, van Hilten JJ. Evaluation of the HospitalAnxiety and Depression Scale in patients with Parkinson's Disease. Clinical Neuropharmacology2002;25:318-324.  Johnston M, Pollard B, Hennessey P. Construct validation of the hospital anxiety and depressionscale with clinical populations. Journal of Psychosomatic Research 2000;48:579-584 Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS)  Montgomery SA, Åsberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change. Br J Psychiatry. 1979;134:382–389.

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