Síndrome do Desconforto     Respiratório Agudo          SOBRATI  Adult Respiratory Distress      Syndrome (ADRS) Ashbaugh ...
1884
Incubadora 1885 – Paris – Dr Tarnier
Incubadora – 1903 – Dr How´s
UTI-1950
1939 – 690 g
Arthur – 385 g
22s / 280g
•   NEER GAARD – 1929 ( Força elástica )•   GRUENWALD – 1940 ( ar x líquido )•   AVERY MARY – 1959 ( surfactante)•   FUJIW...
Virginia APGAR
Mary Ellen Avery, MD,1959         Mary Ellen Avery, MD, Physician-in-Chief                  Emeritus
Histórico• Dr Thomas L. Petty• Ashbaugh et al. 1967 em 272 pacientes.• 12 evoluiram com dispnéia grave, taquipnéia, cianos...
Definição   ´´Lesão da Barreira Alvéolo Capilar, com alteração   da permeabilidade capilar, levando ao   extravasamento de...
Incidência•   5% - 8% SDRA•   92% Pulmonares•   8% Não Pulmonares•   Pulmonares: ( 50% bact) ( 20% vírus )•   Mortalidade:...
Critério Diagnóstico        Consenso européia - americana• 1- Lesão Pulmonar de instalação aguda• 2- Infiltrado Radiológic...
Alterações da Mecânica            Pulmonar• Diminuição da Complacência Estática do  sistema Respiratório;• Desequilíbrio d...
Exsudação e Fibrose•   FaseI•   Neutrófilos•   Macrófagos•   Membrana Hialina•   FaseII•   Fibroblastos ( Tec. Conj. Froux...
Mediadores Inflamatórios na SDRA•   Interleucinas (1,6,8,10)•   TNF Alfa•   Fator de Ativação Plaquetária•   Esp. Reativas...
Fisiopatologia SDRA
Alteração Membrana   Alvéolo Capilar
SDRA – Pulmonar X             Extra Pulmonar     Cst (ml/cmH2O)50403020100     0   15 m       1h      4h    6h            ...
Fatores Predisponentes        DIRETA               INDIRETAASPIRAÇÃO DE        SD SÉPTICACONTEUDO GÁSTRICO   TRAUMA GRAVE ...
Radiologia Torácica• Normal      • SDRA - Infiltrados
Fases da Evolução SDRA• Fase Exsudativa: 1 a 3 dias• Fase Proliferativa: 3 a 7 dias• Fase Fibrótica: após uma semana
Alteração da RelaçãoVentilação Perfusão
Alteração daComplacência Pulmonar
Complacência Pulmonar                         VT                         LITERS                                  0.6      ...
Esquema da Curva P x V                   VT                   LITERS                            .6                        ...
Overdistension                     VT                   “B” Represents Inspiratory Pressure                    LITERS     ...
Qual Estratégia Ventilatória    utilizar na SDRA ?
Modalidade• Controlada associado a sedação contínua  para Diminuir Trabalho Ventilatório devido  a queda da Complacência e...
Modo Pressórico•   Complacência Diminuida;•   Resistência Aumentada;•   Alteração V / Q.•   Lesão Heterogênea    Manter VC...
Tempo Inspiratório• Utilizar constante de tempo maiores  (CT↓);• > 3 CT - 1,2 a 2,0 segundos – melhorar  oxigenação (relaç...
Hipercapnia PermissivaEstratégia Protetora: VC baixos, PEEP alta,  TI altos, FIO2 alta e FR para manutenção               ...
Otimização de PEEP• Iniciar a partir de 10 e elevar  progressivamente até 22 cmH2O• PEEP empiríca: 16 a 20 cmH2O• Manter S...
Papel da PEEP na proteção contra LesãoPulmonar Induzida pela Ventilação Mecânica  Lesão Pulmonar (%)                      ...
Efeitos da PEEP
Método de SUTTER• Modo: VCV com         • Cálculo de Complacência  pausa                    Estática:• VC: 5ml / Kg       ...
30   Excess plateau time may result in falsely         low plateau pressures due to small leaks.                          ...
INDICAÇÃO DA MRARecomendada para abrir áreas pulmonarescolapsadas melhorando a oxigenação ehomogenização                  ...
TÉCNICAS DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR• CPAP – Amato et.al. (1998)• Curva P/V – Hickling (1998)• Suspiro – Pelosi et. al. (1999...
Efeitos da PEEP
Sugestão de Protocolo      Sugere-se               Pins= 40 / 45 cmH2OMRA             de Pressão de 15 cmH2O             ...
PRONAÇÃO   Mortalidade %: Prona / Supina• UTI 10 dias: 21,1 / 25• Na UTI: 50,7 / 48• > 6 meses: 62,5 / 58,6• Luciano Gatti...
Temos um compromisso em desenvolver, com      amparo da tecnologia, o melhor de nós...Trecho: Tributo do IntensivistaAutor...
Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo
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  1. 1. Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo SOBRATI Adult Respiratory Distress Syndrome (ADRS) Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE:Acute respiratory distress in adults. Lancet 1967 Aug 12; 2(7511): 319-23
  2. 2. 1884
  3. 3. Incubadora 1885 – Paris – Dr Tarnier
  4. 4. Incubadora – 1903 – Dr How´s
  5. 5. UTI-1950
  6. 6. 1939 – 690 g
  7. 7. Arthur – 385 g
  8. 8. 22s / 280g
  9. 9. • NEER GAARD – 1929 ( Força elástica )• GRUENWALD – 1940 ( ar x líquido )• AVERY MARY – 1959 ( surfactante)• FUJIWARD – 1980 ( uso clínico do surfactante )
  10. 10. Virginia APGAR
  11. 11. Mary Ellen Avery, MD,1959 Mary Ellen Avery, MD, Physician-in-Chief Emeritus
  12. 12. Histórico• Dr Thomas L. Petty• Ashbaugh et al. 1967 em 272 pacientes.• 12 evoluiram com dispnéia grave, taquipnéia, cianose, baixa complacência pulmonar e infiltrados a radiologia pulmonar
  13. 13. Definição ´´Lesão da Barreira Alvéolo Capilar, com alteração da permeabilidade capilar, levando ao extravasamento de líquido proteico para o interstício pulmonar ´´.“Lesão Pulmonar Aguda caracterizada pela alteração da permeabilidade capilar” (DF)
  14. 14. Incidência• 5% - 8% SDRA• 92% Pulmonares• 8% Não Pulmonares• Pulmonares: ( 50% bact) ( 20% vírus )• Mortalidade: >50%
  15. 15. Critério Diagnóstico Consenso européia - americana• 1- Lesão Pulmonar de instalação aguda• 2- Infiltrado Radiológico Bilateral• 3- PaO2/FIO2 menor que 200• 4- Pressão Capilar Pulmonar menor que 18 mmhg ou ausência clinica ou ecocardiográfica de disfunção de ventrículo esquerdo.
  16. 16. Alterações da Mecânica Pulmonar• Diminuição da Complacência Estática do sistema Respiratório;• Desequilíbrio de V / Q;• Aumento do Shunt Pulmonar;• Hipoxemia Refratária ao Oxigênio.
  17. 17. Exsudação e Fibrose• FaseI• Neutrófilos• Macrófagos• Membrana Hialina• FaseII• Fibroblastos ( Tec. Conj. Frouxo)• Colágeno e Fibronectina• Hiperplasia Pneumócito
  18. 18. Mediadores Inflamatórios na SDRA• Interleucinas (1,6,8,10)• TNF Alfa• Fator de Ativação Plaquetária• Esp. Reativas do O2• Móleculas de Adesão• Interferon Beta• Produtos da Coagulação
  19. 19. Fisiopatologia SDRA
  20. 20. Alteração Membrana Alvéolo Capilar
  21. 21. SDRA – Pulmonar X Extra Pulmonar Cst (ml/cmH2O)50403020100 0 15 m 1h 4h 6h SARAp SARAep Tugrul et al – Crit Care Med 2003;31:738.
  22. 22. Fatores Predisponentes DIRETA INDIRETAASPIRAÇÃO DE SD SÉPTICACONTEUDO GÁSTRICO TRAUMA GRAVE NÃO TORÁCICOINFECÇÃO PULMONAR POLITRANSFUSÕES CECDIFISA PANCREATITEPNEUMONIAS EMBOLIA GORDUROSAQUASE AFOGAMENTO INTOXICAÇÃO POR DROGASINALAÇÃO DE GASESTÓXICOSCONTUSÃO PULMONAR
  23. 23. Radiologia Torácica• Normal • SDRA - Infiltrados
  24. 24. Fases da Evolução SDRA• Fase Exsudativa: 1 a 3 dias• Fase Proliferativa: 3 a 7 dias• Fase Fibrótica: após uma semana
  25. 25. Alteração da RelaçãoVentilação Perfusão
  26. 26. Alteração daComplacência Pulmonar
  27. 27. Complacência Pulmonar VT LITERS 0.6 0.4 0.2PawcmH20 60 40 20 0 20 40 60
  28. 28. Esquema da Curva P x V VT LITERS .6 A B .4 .2 CPaw 0 DcmH2 60 40 20 0 20 40 60
  29. 29. Overdistension VT “B” Represents Inspiratory Pressure LITERS “A” represents PEEP .6 A B .4 “C” = Upper .2 Inflection point “D” = Lower Inflection PointP awcmH20 60 40 20 0 20 40 60
  30. 30. Qual Estratégia Ventilatória utilizar na SDRA ?
  31. 31. Modalidade• Controlada associado a sedação contínua para Diminuir Trabalho Ventilatório devido a queda da Complacência e Hipoxemia refratária.
  32. 32. Modo Pressórico• Complacência Diminuida;• Resistência Aumentada;• Alteração V / Q.• Lesão Heterogênea Manter VC: 4 a 6 ml / Kg
  33. 33. Tempo Inspiratório• Utilizar constante de tempo maiores (CT↓);• > 3 CT - 1,2 a 2,0 segundos – melhorar oxigenação (relação invertida);• Considerar Hipercapnia Permissiva: PaCO2 > 80 mmHg.
  34. 34. Hipercapnia PermissivaEstratégia Protetora: VC baixos, PEEP alta, TI altos, FIO2 alta e FR para manutenção da PaCO2 Hipercapnia Permissiva > 80 mmHg TGI Parâmetros Ventilatórios
  35. 35. Otimização de PEEP• Iniciar a partir de 10 e elevar progressivamente até 22 cmH2O• PEEP empiríca: 16 a 20 cmH2O• Manter Saturação em torno de 92 a 94% com FIO2 < 60% preferencialmente.• Pressão Platô 25 a 30 cmH2O
  36. 36. Papel da PEEP na proteção contra LesãoPulmonar Induzida pela Ventilação Mecânica Lesão Pulmonar (%) PEEP Zero PEEP < P Inf. PEEP > P. Inf. PEEP > P. Inf. Ductos Alveolares - Bronquíolo Bronquíolo Total de Lesão das Respiratório Membranoso Vias Aéreas
  37. 37. Efeitos da PEEP
  38. 38. Método de SUTTER• Modo: VCV com • Cálculo de Complacência pausa Estática:• VC: 5ml / Kg • Cest = VC / P Platô – PEEP.• FR: 10 rpm • Elevar a cada 2 minutos a• Pausa de 2,0 PEEP a partir de 10 até 22 segundos cmH2O.• Fluxo de 60 l / min• FIO2: 100% Verificar a melhor• R.A. antes do complacência com a menor PEEP procedimento
  39. 39. 30 Excess plateau time may result in falsely low plateau pressures due to small leaks. Excess Plateau TimePaw SeccmH20 1 2 3 4 5 6 -10
  40. 40. INDICAÇÃO DA MRARecomendada para abrir áreas pulmonarescolapsadas melhorando a oxigenação ehomogenização Gattinoni et al (2003) Até que ponto a MRA irá beneficiar o pcte com SDRA? Gattinoni et al Am J Respir Crit Care Med. 164: 1701, 2001.
  41. 41. TÉCNICAS DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR• CPAP – Amato et.al. (1998)• Curva P/V – Hickling (1998)• Suspiro – Pelosi et. al. (1999)• Pressão Controlada – Fujino et. al. (2001)• TC Tórax – Borges et.al. (2002)• IEC – Knust et. al. (2000) Amato et.al. (2004)
  42. 42. Efeitos da PEEP
  43. 43. Sugestão de Protocolo Sugere-se Pins= 40 / 45 cmH2OMRA  de Pressão de 15 cmH2O PEEP = 25 / 30 cmH2O GradualRecomenda-se PEEP entre 10 a 20 cmH2O Pressão platô 30 cmH2O FiO2 necessária para manter uma SpO2 de 90 a 94%.
  44. 44. PRONAÇÃO Mortalidade %: Prona / Supina• UTI 10 dias: 21,1 / 25• Na UTI: 50,7 / 48• > 6 meses: 62,5 / 58,6• Luciano Gattinoni e colaboradores, New England , 2001
  45. 45. Temos um compromisso em desenvolver, com amparo da tecnologia, o melhor de nós...Trecho: Tributo do IntensivistaAutor: Prof. Dr. Douglas Ferrari

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