Reparación laparoscópica de la hernia inguinal

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Reparación laparoscópica de la hernia inguinal

  1. 1. CLÍNICAS QUIRÚRGICAS DE NORTEAMÉRICA Desde principios de los años noventa, la laparoscopia ha proporcionado a los cirujanos formas nuevas e innovadoras de tratar varios problemas quirúrgicos. Muchas de las técnicas mínimamente invasivas han ganado una aceptación universal al demostrar mejores resultados para los pacientes. Esta técnica se ha aplicado al tratamiento de las hernias inguinales y se han descrito muchas técnicas laparoscópi- cas para la reparación. En 1990, Ger et al. [1] realizaron la primera reparación laparoscópica de una her- nia inguinal en perros grapando la abertura abdominal del proceso vaginal permeable. Después de desarrollaron otras técnicas mínimamente invasivas, como la reparación con tapón y parche [2] y una reparación intraperitoneal por encima con malla [3]. La reparación con tapón y parche no se aceptó ampliamente por la elevada frecuencia de recidivas unida a la obstrucción del intestino delgado relacionada con las adherencias [4]. La reparación intraperitoneal por encima con malla consistía en colocar la malla sobre el defecto inguinal herniario por vía intraabdominal sin realizar una disección preperitoneal. Aunque esta operación era relativamente sencilla, se abandonó debido al riesgo de erosión del intestino por la malla [4]. Actualmente, la mayoría de las reparaciones laparoscópicas de las hernias ingui- nales se realizan colocando una malla sintética en el espacio preperitoneal, lo que puede conseguirse a través de dos formas de abordaje: transabdominal preperitoneal (TAPP) o totalmente extraperitoneal (TEP). El abordaje TAPP, descrito por primera vez por Arregui et al. [5] en 1992, requiere el acceso laparoscópico a la cavidad peri- toneal y la colocación de una malla en el espacio preperitoneal tras reducir el saco herniario. La primera reparación TEP de una hernia inguinal la describieron McKer- nan y Laws [6] en 1993. Este método consiste en una disección preperitoneal y la colocación de una malla sin entrar en la cavidad abdominal. * Autor para correspondencia. Surgical Services, Veterans Affairs Medical Center, 4150 Clement Street, San Francisco, CA 94121. Dirección electrónica: quan-yang.duh@med.va.gov (Q-Y. Duh). Surg Clin N Am 88 (2008) 157–178 Reparación laparoscópica de la hernia inguinal Mark C. Takata, MDa, Quan-Yang Duh, MDb,c,* aDivision of General Surgery, Scripps Clinic, La Jolla, CA, USA bSurgical Services, Veterans Affairs Medical Center, 4150 Clement Street, San Francisco, CA 94121, USA cDepartment of Surgery, University of California San Francisco, Parnassus Avenue, San Francisco, CA 94143, USA QUIRURGICA (157-178).indd 157QUIRURGICA (157-178).indd 157 5/12/08 13:52:075/12/08 13:52:07
  2. 2. TAKATA Y DUH158 Antes de que se aplicaran las técnicas laparoscópicas a las hernias inguinales, las frecuencias de recidiva de la reparación abierta de la hernia disminuyeron significati- vamente después de la sustitución de la reparación suturada con material protésico por el refuerzo tisular sin tensión. Stoppa [7] introdujo en 1975 el abordaje posterior a la hernia inguinal. Las características de este método son la disección completa del espa- cio preperitoneal, la identificación de todos los orificios miopectíneos y la colocación de la malla sobre toda la región inguinofemoral. La reparación anterior abierta de la hernia inguinal con malla la describió Lichtenstein [8] en 1989. Esta operación sin tensión ganó una enorme popularidad a principios de los años noventa después de que se mostrara sencilla, segura, eficaz y fácil de reproducir [9,10]. La introducción de la reparación laparoscópica y abierta sin tensión de la hernia en los años noventa creó enorme interés en el estudio de los resultados tras muchas opciones quirúrgicas diferentes. En los últimos 17 años, muchos artículos, grupos de estudio en colaboración, reuniones y sociedades se han dedicado a la reparación de la hernia. A fina- les de los años noventa se demostró que, en comparación con las reparaciones con sutura tradicionales, la colocación abierta o laparoscópica de la malla mejoraba la frecuencia de recidivas y reducía las posibilidades de un dolor persistente [11,12]. A medida que la malla se mostró beneficiosa, la atención se desplazó de comparar la malla con la reparación con suturas a contrastar la reparación abierta con malla con la laparoscópica. A pesar del inten- so estudio dedicado a la reparación laparoscópica de la hernia inguinal, la aceptación de este procedimiento ha sido lenta. Suele reservarse para indicaciones específicas y la reali- zan cirujanos especializados en esta técnica. El objetivo de este artículo es describir las técnicas TAPP y TEP para la reparación de la hernia inguinal, proporcionar indicaciones y contraindicaciones para la reparación laparoscópica, exponer las ventajas y desventajas de cada técnica y dar una visión global de la gran cantidad de literatura médica que com- para la reparación abierta sin tensión con el abordaje laparoscópico de la hernia inguinal. Procedimiento quirúrgico Posición para la reparación transabdominal preperitoneal y la reparación totalmente extraperitoneal El paciente está en decúbito supino con los dos brazos junto al cuerpo y se usa la anestesia general. El monitor se coloca a los pies de la camilla quirúrgica, con el ciru- jano de pie a la altura de los hombros del paciente en el lado opuesto a la hernia. Si hay hernias bilaterales, el cirujano empieza en el lado opuesto al lado con la hernia más grande y más sintomática. El paciente debe estar paralizado para permitir la insuflación del espacio peritoneal (TAPP) o preperitoneal (TEP). Tras establecer el neumoperito- neo e introducir los trocares, se coloca al paciente en la posición de Trendelenburg. Pasos quirúrgicos para la reparación transabdominal preperitoneal Esta operación se lleva a cabo usando tres trocares: un acceso subumbilical de 10 mm y dos de 5 mm, uno en el cuadrante inferior derecho y otro en el inferior izquierdo en el mismo plano axial que el acceso subumbilical alejado aproximadamen- QUIRURGICA (157-178).indd 158QUIRURGICA (157-178).indd 158 5/12/08 13:52:075/12/08 13:52:07
  3. 3. REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA DE LA HERNIA INGUINAL 159 te de 5 a 7 cm. A continuación, se inspecciona la ingle usando un laparoscopio de 10 mm con un ángulo de 30º. Deben identificarse los vasos epigástricos inferiores, el anillo inguinal interno con los vasos espermáticos y el conducto deferente. Estas tres estructuras forman lo que también se conoce como signo del «Mercedes-Benz» (v. figu- ra 1). El peritoneo se corta varios centímetros por encima de defecto peritoneal, desde el borde del ligamento umbilical mediano a nivel lateral hacia la espina ilíaca anterosupe- rior. La disección se realiza en el plano preperitoneal avascular entre el peritoneo y la fascia transversal para permitir la visualización de los orificios miopectíneos. Para una hernia indirecta se aíslan las estructuras cordales y se disecan liberándo- las de los tejidos vecinos. En el proceso se identifica el saco herniario indirecto, que suele encontrarse en el lado anterolateral del cordón y adherido a él. Cuando se sepa- ra el saco del cordón, es importante manejar el conducto deferente y los vasos esper- máticos con cuidado para minimizar el traumatismo. Si el saco es suficientemente pequeño, debe disecarse completamente liberándolo del cordón y devolviéndolo a la cavidad peritoneal. En ocasiones se encontrará un saco grande, en cuyo caso debe disecarse y dividirse más allá del anillo interno y cerrarse el consiguiente defecto peritoneal con una sutura con asa interna. El extremo distal del saco seccionado debe dejarse abierto para evitar la formación de un hidrocele. Los sacos herniarios directos suelen ser más fáciles de reducir que los sacos indi- rectos. Una vez que se ha disecado el espacio preperitoneal en la zona lateral, se abor- Figura 1. Características anatómicas de la ingle derecha. La intersección de estas tres estructuras forma el signo de «Mercedes-Benz». Cond., conducto deferente; D, hernia directa; Esper., vasos espermáticos; F, hernia femoral; I, hernia indirecta; Inf., vasos epigástricos inferiores. Inf. Esper. Cond. QUIRURGICA (157-178).indd 159QUIRURGICA (157-178).indd 159 5/12/08 13:52:085/12/08 13:52:08
  4. 4. TAKATA Y DUH160 da el defecto herniario directo separando el peritoneo del orificio miopectíneo situado por encima. Cuando se reduce el saco herniario directo puede haber un «pseudosaco», que es fascia transversal, situada por encima, y se adhiere al peritoneo y se invagina en el espacio preperitoneal durante la disección. Esta capa debe separarse del verda- dero saco herniario con el fin de liberar de nuevo el peritoneo y devolverlo al interior de la cavidad peritoneal. Una vez liberado el pseudosaco, habitualmente se retraerá en sentido anterior hacia el defecto herniario directo. En las reparaciones TAPP es necesaria una malla protésica, por lo que se usa un gran fragmento de malla de polipropileno (16 x 12 cm) para cubrir los orificios mio- pectíneos, incluidos los espacios herniarios directo, indirecto y femoral. En las hernias directas puede usarse una malla preformada y contorneada para la cobertura (v. figu- ra 2). Para las hernias indirectas, los autores prefieren usar un fragmento cortado de malla plana con una hendidura medial y las colas envueltas alrededor de las estructu- ras cordales. Las colas se colocan alrededor del cordón de una forma lateral a medial y se fijan al ligamento de Cooper (v. figura 3). La hendidura que presenta permite a la malla quedarse plana en el espacio preperitoneal, al tiempo que proporciona una cobertura completa del defecto herniario indirecto. No obstante, algunos cirujanos usan la misma malla preformada para las hernias directas e indirectas. Es importante que el espacio preperitoneal esté completamente disecado, de forma que el borde de la malla no se pliegue dentro de él y ponga en peligro la reparación. La malla debe fijar- se al ligamento de Cooper y a nivel lateral por encima de la banda iliopúbica para evitar que se mueva. Cuando la malla se fija a nivel lateral con puntos o grapas, es Figura 2. Reparación de la hernia femoral o directa derecha con malla preformada y contorneada. QUIRURGICA (157-178).indd 160QUIRURGICA (157-178).indd 160 5/12/08 13:52:085/12/08 13:52:08
  5. 5. REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA DE LA HERNIA INGUINAL 161 importante sentir la punta del dispositivo en el exterior del abdomen con la otra mano para confirmar que la fijación se produce por encima del ligamento inguinal. Esta técnica evitará dañar el nervio. Además, la malla debe colocarse con un ligero solapa- miento en la línea media para afianzar una cobertura adecuada de todo el suelo pos- terior de la ingle. Finalmente, la malla se cubre asegurando el colgajo peritoneal de nuevo en su posición original. Pasos quirúrgicos para la reparación totalmente extraperitoneal Esta operación se realiza usando tres trocares: un acceso subumbilical de 10 mm con un balón estructural unido y dos de 5 mm, uno en el cuadrante inferior derecho y otro en el cuadrante inferior izquierdo en el mismo plano axial que el acceso subum- bilical a unos 5 a 7 cm. Todos los accesos se colocan dentro del espacio preperitoneal. El primer trocar que se coloca es el subumbilical de 10 mm, y se hace mediante una técnica abierta. Una vez colocado a través de la incisión cutánea subumbilical, este acceso se sitúa ligeramente fuera de la línea media para que permanezca en el espacio que hay por debajo del músculo recto y por delante de la vaina posterior del recto. Si se coloca en la línea media, donde se funden las vainas anterior y posterior del recto, entrará en la cavidad peritoneal. Después de colocar este puerto se introduce un lapa- roscopio de 10 mm angulado 30º, que se usa para hacer una disección roma del tejido Figura 3. Reparación de hernia indirecta derecha con un fragmento grande (16 x 12 cm) de malla plana que se ha hendido en la zona medial, con el paso de la cola inferior alrededor de las estructuras del cordón espermático. Las dos colas se solapan entonces y se fijan al ligamento de Cooper a nivel medial. QUIRURGICA (157-178).indd 161QUIRURGICA (157-178).indd 161 5/12/08 13:52:085/12/08 13:52:08
  6. 6. TAKATA Y DUH162 areolar en el espacio preperitoneal mediante un suave movimiento de barrido. El espa- cio preperitoneal se aclara en sentido lateral hacia la cresta ilíaca anterosuperior para dejar suficiente espacio a los otros puertos. De forma alternativa, también puede usar- se un balón disecante en lugar de la disección manual, aunque esto resulta más caro. Tras colocar dos puertos de 5 mm se identifican los vasos epigástricos inferiores, el hueso púbico y el ligamento de Cooper. Este último se encuentra justo lateral y ligeramente cefálico al hueso púbico y es donde hay que anclar la malla a nivel medial. La disección debe hacerse bajo visión directa para evitar dañar las venas pequeñas que están por encima del hueso púbico y la vejiga, que es anterior. A medida que se expone el ligamento de Cooper, se reducirá la hernia directa, si está presente. Si no es así, una tracción suave sobre las inserciones peritoneales debe- ría proporcionar suficiente fuerza para reducir el saco. En ocasiones, en las hernias crónicas directas, puede haber un «pseudosaco». El pseudosaco es una invaginación posterior de la fascia transversal y debe distinguirse del saco herniario directo, el cual se continúa con el peritoneo. El saco herniario indirecto se encuentra a lo largo del cordón espermático y justo cefálico a él. Dentro del cordón espermático se localizan el conducto deferente y los vasos espermáticos a nivel medial y lateral, respectivamente, que se funden a través del anillo interno. La intersección de los vasos epigástricos menores, el conducto deferente y los vasos espermáticos forma el signo de Mercedes-Benz (v. figura 1). Los lipomas cordales, si se identifican, suelen encontrarse a nivel lateral a lo largo de los vasos esper- máticos. El saco herniario indirecto suele reducirse desde el anillo interno mediante una tracción y disección suaves. Si el saco es demasiado largo o grande, puede aislarse, dividirse justo más allá del anillo interno y cerrarse con un asa interna. El extremo distal del saco seccionado debe dejarse abierto para evitar que se forme un hidrocele. Después, se procede a disecar el saco, que se continúa con el peritoneo, para separar- lo de las estructuras cordales. Cuando se reparan hernias directas pueden usarse mallas preformadas contornea- das. La superficie contorneada y la rigidez de la malla facilitan su manipulación y tienden a no moverla dentro del espacio preperitoneal (v. figura 2). Pero para una her- nia indirecta, los autores usan un gran fragmento (16 x 12 cm) de malla plana que tiene una hendidura medial, pasando la cola inferior alrededor de las estructuras del cordón espermático. Entonces, las dos colas se solapan y se fijan al ligamento de Cooper a nivel medial (v. figura 3). Hendir la malla en su parte medial y colocar la cola inferior por debajo de las estructuras cordales asegura una cobertura completa de la zona de la hernia inguinal indirecta sin añadir puntos adicionales de fijación de la malla. El borde lateral de la malla debe fijarse a la pared abdominal anterior mientras se palpa desde fuera del abdomen con la mano opuesta para asegurar que la fijación no tiene lugar por debajo de la banda iliopúbica, donde hay nervios. Indicaciones y contraindicaciones En algunas situaciones específicas, una reparación laparoscópica de una hernia inguinal funciona mejor que la reparación abierta. Una recidiva de una reparación abier- QUIRURGICA (157-178).indd 162QUIRURGICA (157-178).indd 162 5/12/08 13:52:085/12/08 13:52:08
  7. 7. REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA DE LA HERNIA INGUINAL 163 ta previa de una hernia inguinal se repara mejor por vía laparoscópica. En esta situación, el cirujano evita disecar a través del tejido cicatricial y puede evitar pasar por alto otros defectos al evaluar todo el orificio miopectíneo. Las ventajas para el paciente son el menor dolor postoperatorio, la convalecencia más corta y una frecuencia de recidiva similar o mejorada, comparada con la reparación abierta con malla [13–16]. Las hernias inguinales bilaterales también son buenas indicaciones para el abordaje laparoscópico, como demostraron muy bien dos estudios prospectivos aleatorizados que compararon la reparación TAPP con la técnica abierta con malla [14,17]. Ambos estu- dios demostraron la ventaja significativa del abordaje laparoscópico sobre la reparación abierta en términos de menor dolor postoperatorio y un retorno más rápido al trabajo, sin encontrar ninguna diferencia en la frecuencia de recidivas ni de complicaciones. Cuando el diagnóstico de hernia inguinal es incierto, el diagnóstico con laparos- copia proporciona un diagnóstico definitivo y una oportunidad para reparar la hernia usando el mismo abordaje. Sin embargo, a menudo es difícil establecer un diagnóstico de hernia inguinal en pacientes obesos. En estos casos, la laparoscopia establecerá el diagnóstico y proporcionará un método de reparación que evitará una incisión inguinal grande en pacientes propensos a sufrir complicaciones de la herida. Finalmente, los pacientes que están ansiosos por volver a la actividad física normal son buenos candidatos para el abordaje laparoscópico. Al contrario que la anterior, la malla se coloca posterior durante la reparación laparoscópica y cualquier incremento de la presión intraabdominal empujará la malla a su posición contra la pared abdomi- nal. Por tanto, tras una reparación laparoscópica de la hernia inguinal, los autores no limitan el ejercicio físico de los pacientes, los cuales suelen tardar de 2 a 3 semanas en volver cómodamente a su actividad normal. También hay contraindicaciones específicas para la reparación laparoscópica de la hernia inguinal. Como la anestesia general es necesaria para el abordaje laparoscópi- co, debería hacerse una reparación abierta cuando el estado médico del paciente haga que la anestesia general sea más arriesgada. Esto sucede en los casos de pacientes ancianos y de cualesquiera otros que tengan otras enfermedades cardíacas o pulmo- nares significativas. Además, los pacientes que han sufrido operaciones pélvicas o extraperitoneales programadas previas (p. ej., prostatectomía radical) o que han pre- sentado una recidiva de una reparación laparoscópica previa deben someterse a una reparación abierta de la hernia inguinal. Finalmente, también se debe proceder a prac- ticar un abordaje abierto a los pacientes con una hernia estrangulada. En esta situación, la reparación laparoscópica es mucho más difícil y peligrosa y puede ser necesaria una reparación primaria con suturas si el campo está contaminado. Aunque la incarcera- ción no es una contraindicación, dificulta la operación y debe hacerla un cirujano laparoscópico con experiencia en hernias. Revisión de la literatura médica Se ha visto que el uso de mallas, independientemente del abordaje, obtiene resultados superiores a los de la reparación tradicional con suturas de la hernia inguinal [11,12]. Desde principios de los años noventa, el aumento de la popularidad de la reparación abierta y laparoscópica con malla de las hernias inguinales ha proporcionado una abun- QUIRURGICA (157-178).indd 163QUIRURGICA (157-178).indd 163 5/12/08 13:52:085/12/08 13:52:08
  8. 8. TAKATA Y DUH164 dante investigación que compara ambas técnicas. Las revisiones retrospectivas y los ensayos pequeños y controlados aleatorizados que se publicaron al principio aportaron una información muy valiosa, pero no estaban estandarizados y se veían limitados por el reclutamiento de un número insuficiente de pacientes para tener el poder estadístico deseado. Estos estudios llevaron finalmente a grandes ensayos multicéntricos prospecti- vos y controlados aleatorizados y metaanálisis. El resultado es una enorme cantidad de información sobre algunas cuestiones, aunque deja otras para futuras investigaciones. Los objetivos de esta sección son resumir la literatura médica y proporcionar conclusio- nes basadas en pruebas a partir de la revisión de los estudios aleatorizados realizados en una o en varias instituciones y de los principales metaanálisis que comparan la reparación con malla laparoscópica con la abierta de las hernias inguinales (v. tablas 1–4). No se incluyen las revisiones sistemáticas porque comunican resultados de un grupo heterogéneo de estu- dios que buscan resultados similares. Proporcionan una visión general de la literatura médi- ca sin ocuparse del análisis estadístico. Se incluyeron metaanálisis si usaban y presentaban análisis estadísticos rigurosos para extraer conclusiones de los datos agrupados procedentes de series individuales aleatorizadas. La interpretación de estos resultados debe hacerse con precaución porque los métodos y poblaciones difieren entre unos estudios y otros. No obs- tante, no hay que infravalorar el valor de los datos obtenidos de un gran número de pacien- tes, y muchas de las conclusiones están validadas por métodos estadísticos sólidos. Los principales criterios de valoración son el tiempo de operación, las complica- ciones, el dolor postoperatorio, el retorno a las actividades, la frecuencia de recidivas Tabla 1 Estudios prospectivos aleatorizados realizados en una sola institución y que comparan la reparación transabdominal preperitoneal y la reparación abierta con malla de la hernia inguinal Investigador Año Tipo de operación n Seguimiento (meses) Payne et al. [18] 1994 Abierta (Lichtenstein) TAPP 52 48 10 – Filipi et al. [19] 1996 Abierta (Lichtenstein) TAPP 29 24 11 – Heikkinen et al. [20] 1997 Abierta (Lichtenstein) TAPP 18 20 10 – Aitola et al. [21] 1998 Abierta (Lichtenstein) TAPP 25 24 18 – Heikkinen et al. [22] 1998 Abierta (Lichtenstein) TAPP 20 18 17 – Paganini et al. [23] 1998 Abierta (Lichtenstein) TAPP 56 52 28 – Wellwood et al. [24] 1998 Abierta (Lichtenstein) TAPP 200 200 – – Picchio et al. [25] 1999 Abierta (Lichtenstein) TAPP 52 53 2 – Douek et al. [26] 2003 Abierta (Lichtenstein) TAPP 120 122 69 — Anadol et al. [27] 2004 Abierta (Lichtenstein) TAPP 25 25 13,5 – QUIRURGICA (157-178).indd 164QUIRURGICA (157-178).indd 164 5/12/08 13:52:085/12/08 13:52:08
  9. 9. REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA DE LA HERNIA INGUINAL 165 y el coste. Según Hawn et al. [45], los indicadores más importantes de una herniorra- fia inguinal satisfactoria son la recidiva y la neuralgia. Usando datos del Veterans Affairs (VA) Cooperative Study [40], los resultados y la satisfacción comunicadas por el paciente se vieron afectados de una forma más negativa por la neuralgia postopera- toria y la recidiva de la hernia, lo que subraya la importancia de la interpretación y de la comprensión de los datos con el fin de que las conversaciones con los paciente abor- den estos importantes aspectos. El énfasis de este artículo está en la comparación específica de las reparaciones TAPP y TEP con la reparación abierta con malla. A menudo, los resultados de un estudio varían mucho de los del siguiente y son en, gran parte, un reflejo de diferentes métodos de obtención de datos y diferentes patrones de comunicación de información subjetiva. Se intentará aclarar estas diferencias. Además, en este artículo se excluyen resultados presentes en muchos de los metaanálisis que comparan el abordaje laparos- cópico con la reparación tradicional con suturas de la hernia. Tiempo de operación La reparación laparoscópica lleva practicándose más tiempo que la abierta con malla (v. tabla 5). Sólo un estudio realizado en un único centro demostró un tiempo de operación que no fue significativamente inferior en el grupo laparoscópico [22]. Dos de tres estudios multicéntricos aleatorizados recogieron el tiempo de operación y comunicaron tiempos de operación que fueron 15 y 27 minutos más largos en el grupo laparoscópico. Los tres metaanálisis [41,42,44] que revisaron este tema obtuvieron resultados análogos. Tabla 2 Estudios prospectivos aleatorizados realizados en una sola institución y que comparan la reparación totalmente extraperitoneal con la reparación abierta con malla de la hernia inguinal Investigador Año Tipo de operación n Seguimiento (meses) Wright et al. [28] 1996 Abierta (Lichtenstein) TAPP 60 60 1 – Champault et al. [29] 1997 Abierta (Lichtenstein) TAPP 49 51 20 – Heikkinen et al. [30] 1998 Abierta (Lichtenstein) TAPP 23 22 10 – Khoury et al. [31] 1998 Abierta (Lichtenstein) TAPP 142 150 17 – Andersson et al. [32] 2003 Abierta (Lichtenstein) TAPP 87 81 12 – Bringman et al. [33] 2003 Abierta (Lichtenstein) TAPP 103 92 20 – Colak et al. [34] 2003 Abierta (Lichtenstein) TAPP 67 67 12 – Lal et al. [35] 2003 Abierta (Lichtenstein) TAPP 25 25 13 – Eklund et al. [36] 2006 Abierta (Lichtenstein) TAPP 706 665 3 – QUIRURGICA (157-178).indd 165QUIRURGICA (157-178).indd 165 5/12/08 13:52:085/12/08 13:52:08
  10. 10. TAKATA Y DUH166 Los aspectos importantes respecto al tiempo de operación se centran en la experien- cia del cirujano, la relevancia clínica y el coste. El tiempo de operación disminuye des- pués de unos 30 a 50 casos [46,47]. Es improbable que una reducción del tiempo de operación de 15 a 30 minutos obtenga algún beneficio clínico mensurable. Pero, en tér- minos de coste, el efecto podría ser importante. Una de las principales razones por las que la reparación laparoscópica es más cara que la abierta es el tiempo de operación. Una posible forma de reducir el tiempo de operación y ayudar al cirujano a lo largo de la curva de aprendizaje es usar el balón disecante para las reparaciones TEP [48,49]. Pero muchos cirujanos creen que el coste del uso del balón, especialmente cuando la disección puede realizarse bien con un instrumento reutilizable, no justifica la mínima disminu- ción del tiempo de operación. El aspecto del coste se expone en una sección separada. Complicaciones Las complicaciones tras la reparación laparoscópica y abierta de la hernia no se han comunicado de un modo uniforme en la literatura médica. Esta falta de estandar- dización desempeña una función importante en la variabilidad vista en la tabla 6. Algunos investigadores comunican todo, desde el estreñimiento a la retención urina- Tabla 4 Metaanálisis que comparan la reparación laparoscópica y la abierta de la hernia inguinal Investigador Año Número de estudios Tipos de operación con malla Chung et al. [41] 1999 14 estudios aleatorizados 6 TAPP frente a malla abierta Grant (Unión Europea) [42] 2002 41 estudios aleatorizados 13 TAPP frente a malla abierta, 6 TEP frente a malla abierta Memon et al. [43] 2003 29 estudios aleatorizados 10 TAPP frente a malla abierta, 5 TEP frente a malla abierta Stengel et al. [44] 2004 41 estudios aleatorizados 13 TAPP frente a malla abierta, 6 TEP frente a malla abierta Tabla 3 Estudios multicéntricos prospectivos y aleatorizados que comparan la reparación laparoscópica y abierta con malla de la hernia inguinal Grupo de estudio Año Tipo de operación n Seguimiento (meses) MRC Laparoscópico Groin Hernia Group [37,38] 1999/2001 Abierta (89% Lichtenstein) 453 12 Lap (TAPP y TEP) 462 12 SCUR Hernia Repair Study Group [39] 1999 Abierta (Stoppa) 200 12 Lap (TAPP) 200 12 VA Cooperative Study [40] 2004 Abierta (Lichtenstein) 994 24 Lap (90% TEP y 10% TAPP) 989 24 Lap, Laparoscópica; MRC, Medical Research Council; VA, Veterans Affairs. QUIRURGICA (157-178).indd 166QUIRURGICA (157-178).indd 166 5/12/08 13:52:085/12/08 13:52:08
  11. 11. REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA DE LA HERNIA INGUINAL 167 ria, y combinan las complicaciones perioperatorias con las del seguimiento a largo plazo. Otros sólo incluyen acontecimientos perioperatorios y son menos liberales con el etiquetado de una complicación. La reparación laparoscópica de la hernia tiene la historia de complicaciones intraope- ratorias únicas y potencialmente graves que no se han visto en la reparación abierta de la hernia. La mayoría de estas complicaciones se encontró cuando las técnicas de la- paroscopia eran relativamente nuevas, y la experiencia, mínima. El Medical Research Council (MRC) Laparoscopic Inguinal Hernia Group [37] comunicó tres complica- ciones importantes durante las reparaciones TAPP: una lesión vesical, una lesión fre- cuente de la arteria ilíaca y una lesión del nervio femoral cutáneo lateral. El SCUR Hernia Repair Study Group (SCUR) [39] comunicó dos lesiones vesicales que se produjeron durante las reparaciones TAPP. Los grupos laparoscópicos del European Union Hernia Trialists Collaboration comunicaron 15 lesiones viscerales o vasculares [42], sobre todo en las reparaciones TAPP. Finalmente, la obstrucción del intestino delgado después de la reparación TAPP de la hernia de intestino a través de la abertu- ra peritoneal fue una complicación que ocurrió antes de que se entendiera la impor- tancia del cierre peritoneal completo [50]. La incidencia de estas lesiones ha disminui- Tabla 5 Comparación del tiempo de operación entre las reparaciones laparoscópica (transabdominal preperitoneal y totalmente extraperitoneal) y abierta con malla Tiempo de operación (min) Investigador Laparoscópica Abierta TAPP frente a malla abierta Payne et al. [18] 68 56 Filipi et al. [19] 109 87 Heikkinen et al. [20] 72 45 Aitola et al. [21] 66 55 Heikkinen et al. [22] 62 65 Paganini [23] 67 48 Wellwood et al. [24] 45 45 Picchio et al. [25] 50 34 Anadol et al. [27] 57 54 TEP frente a malla abierta Wright et al. [28] 58 45 Heikkinen et al. [30] 68 53 Khoury et al. [31] 32 31 Andersson et al. [32] 81 59 Bringman et al. [33] 50 45 Colak et al. [34] 57 50 Lal et al. [35] 76 54 Eklund et al. [36] 55 55 Estudios prospectivos multicéntricos aleatorizados MRC [37] 58 43 SCUR [39] 65 38 MRC, Medical Research Council; SCUR, SCUR Hernia Repair Study Group. QUIRURGICA (157-178).indd 167QUIRURGICA (157-178).indd 167 5/12/08 13:52:085/12/08 13:52:08
  12. 12. TAKATA Y DUH168 do sustancialmente a medida que se ha ganado experiencia y muchos centros han cambiado a la reparación TEP [51]. Otras complicaciones especiales de la reparación laparoscópica de la hernia son la hemorragia y la hernia en el lugar del trocar y la lesión de los vasos epigástricos o gonadales. Otras menos graves asociadas más al uso de la laparoscopia y menos a la técnica del cirujano son la hipotensión secundaria a un aumento de la presión intrab- dominal, la hipercapnia, el enfisema subcutáneo, el neumotórax y el aumento de las presiones máximas en la vía respiratoria. La mayor parte del tiempo se trata de pro- blemas leves corregibles reduciendo la presión intraabdominal o evacuando comple- tamente el dióxido de carbono intrabdominal. Pero, si no se consigue la mejora, puede ser necesario retrasar la reparación. Las mismas complicaciones postoperatorias pueden aparecer tras la reparación abierta y laparoscópica. Entre ellas están la retención urinaria, el hematoma inguinal, la neuralgia, el dolor inguinal, los problemas testiculares, la infección de la herida y las complicaciones de la malla. Fitzgibbons et al. [52] encontraron una reducción sig- nificativa (7–1,8%) de la neuralgia postoperatoria, manifestada en forma de dolor en Tabla 6 Comparación de las frecuencias de complicaciones entre las reparaciones laparoscópica (transabdominal preperitoneal y totalmente extraperitoneal) y abierta con malla Frecuencia de complicaciones Investigador Laparoscópica Abierta TAPP frente a malla abierta Payne et al. [18] 6 (12%) 9 (18%) Filipi et al. [19] 3 (13%) 3 (10%) Heikkinen et al. [20] 4 (20%) 16 (89%) Aitola et al. [21] 5 (21%) 2 (8%) Heikkinen et al. [22] 5 (28%) 8 (40%) Paganini et al. [23] 14 (27%) 15 (27%) Picchio et al. [25] 14 (26%) 13 (25%) Douek et al. [26] 13 (11%) 52 (43%) Anadol et al. [27] 2 (8%) 2 (8%) TEP frente a lamma abierta Wright et al. [28] 15 (25%) 50 (83%) Champault et al. [29] 2 (4%) 11 (30%) Khoury et al. [31] 20 (13%) 33 (23%) Andersson et al. [32] 7 (9%) 4 (5%) Bringman et al. [33] 9 (10%) 21 (20%) Colak et al. [34] 10 (13%) 11 (16%) Lal et al. [35] 6 (24%) 3 (12%) Eklund et al. [36] 83 (14%) 101 (16%) Estudios prospectivos multicéntricos aleatorizados MRC [37] 29,9% 43,5% SCUR [39] 31% 24% VA [40] 39% 33% VA, Veterans Affairs. QUIRURGICA (157-178).indd 168QUIRURGICA (157-178).indd 168 5/12/08 13:52:085/12/08 13:52:08
  13. 13. REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA DE LA HERNIA INGUINAL 169 la pierna, después de que los cirujanos realizaran 30 casos laparoscópicos. Esta obser- vación refleja un mejor conocimiento de las características anatómicas del nervio des- de la perspectiva intraabdominal o preperitoneal a medida que aumenta la experiencia. Además, si se desea fijar la malla, es importante asegurar la parte cefálica de la malla al ligamento inguinal para evitar comprimir el nervio. La tabla 6 demuestra que las frecuencias de complicaciones tras la reparación laparoscópica son similares o mejores que tras la reparación abierta con malla en la mayoría de los estudios aleatorizados. Aunque concluyó que la frecuencia de compli- caciones era mayor en el grupo laparoscópico (39%) que en el abierto (33%), el VA Cooperative Study [40] no separó las complicaciones en función de la reparación TAPP o TEP. El estudio MRC [37] encontró una mayor frecuencia de complicaciones en el grupo abierto (43,5%) que en el laparoscópico (29,9%). De forma análoga, el metaanálisis de Memon et al. [43] comunicó una reducción estadísticamente signifi- cativa de un 38% en el cociente de probabilidades relativas de complicaciones tras la reparación laparoscópica. Por otra parte, el metaanálisis de la Unión Europea [42] no encontró ninguna diferencia en la frecuencia de complicaciones. De forma general, a medida que las complicaciones importantes han disminuido y nuestra familiaridad con la técnica ha aumentado, ha quedado patente que la reparación laparoscópica de la hernia inguinal realizada por cirujanos con experiencia es segura. Dolor postoperatorio Hay que tratar dos aspectos relacionados con el dolor postoperatorio tras la repa- ración de la hernia inguinal. Por un lado, el dolor experimentado en las primeras semanas debe diferenciarse del dolor crónico que puede persistir meses a años tras la reparación de la hernia inguinal. Y por otro, cuando se revisa la gran cantidad de información que hay en la literatura médica sobre este tema queda patente que el dolor puede comunicarse de múltiples formas, lo que dificulta cuantificar y comparar de forma precisa el dolor postoperatorio de un estudio con el del siguiente. La mayoría de los estudios que comparan TAPP y TEP con la reparación abierta con malla encuentran que el dolor en el período perioperatorio es significativamente menor tras la reparación laparoscópica de la hernia inguinal (v. tabla 7), lo que es una de las principales ventajas de la mayoría de las operaciones laparoscópicas. El estudio SCUR [39] no encontró ninguna diferencia significativa en las puntuaciones del dolor en la visita postoperatoria del día 7. Durante esta visita, el 70,5% de los pacientes del grupo laparoscópico, frente al 59,8% del grupo abierto con malla, no refirió dolor, aunque en la visita de la semana 8 los pacientes del grupo abierto con malla refirieron significativamente más dolor. Usando la puntuación media en una escala analogicovi- sual, el estudio de los VA [40] encontró un dolor significativamente menor en el grupo laparoscópico el día de la operación y a las 2 semanas. Se podría decir que el dolor crónico es un determinante más importante del éxito de una reparación de la hernia inguinal que el dolor perioperatorio. El espectro de intensi- dades es amplio. A veces es una complicación debilitante para el paciente y un problema difícil para el cirujano. Sin embargo, la incidencia es demasiado baja para demostrar diferencias en pequeños estudios aleatorizados realizados en una sola institución. Al QUIRURGICA (157-178).indd 169QUIRURGICA (157-178).indd 169 5/12/08 13:52:095/12/08 13:52:09
  14. 14. TAKATA Y DUH170 cabo de 1 año de la operación, el grupo laparoscópico del estudio MRC [37] tenía una frecuencia significativamente menor de dolor inguinal persistente que los que se habían sometido a una reparación abierta con malla (28,7 frente al 36,7%). De forma análoga, en el estudio de los VA [40] la incidencia de neuralgia u otros tipos de dolor a los 2 años de la operación fue del 9,8% en el grupo laparoscópico, frente al 14,3% en el grupo abierto con malla. El estudio SCUR [39] no encontró ninguna diferencia en el dolor persistente al cabo de 1 año. Finalmente, el metaanálisis de la Unión Europea [42] encontró un número signi- ficativamente menor de casos de dolor persistente 1 año después de la reparación TAPP y TEP que de la reparación abierta con malla. Por tanto, hay pruebas sólidas de que la repa- ración laparoscópica conduce a un menor dolor perioperatorio y se asocia a un riesgo similar o menor de dolor persistente que la reparación abierta con malla. Retorno al trabajo o a las actividades Existen complejas variables de confusión y una tremenda subjetividad a la hora de determinar cuánto tiempo tarda una persona en volver al trabajo o a sus actividades habituales. Sin embargo, el tiempo de recuperación es un aspecto importante en tér- minos de grado de ruptura en la vida del paciente y de coste para la sociedad, calcu- lado en función de los días de trabajo perdidos. Con pocas excepciones, la literatura médica ha demostrado con claridad que los pacientes tienen una convalecencia más corta y un retorno más rápido al trabajo y a las actividades tras el abordaje laparoscó- pico de la hernia inguinal que tras la reparación abierta con malla (v. tabla 8). La Tabla 7 Comparación de dolor postoperatorio entre las reparaciones laparoscópica (transabdominal preperitoneal y totalmente extraperitoneal) y abierta con malla Investigador A favor de laparoscopia o abierta TAPP frente a malla abierta Filipi et al. [19] Laparoscopia Heikkinen et al. [20] Laparoscopia Aitola et al. [21] Laparoscopia Heikkinen et al. [22] Sin diferencias Paganini et al. [23] Sin diferencias Wellwood et al. [24 Laparoscopia Picchio et al. [25] Sin diferencias Anadol et al. [27] Laparoscopia TEP frente a malla abierta Wright et al. [28] Laparoscopia Champault et al. [29] Laparoscopia Heikkinen et al. [30] Laparoscopia Khoury et al. [31] Laparoscopia Andersson et al. [32] Laparoscopia Bringman et al. [33] Laparoscopia Colak et al. [34] Laparoscopia Lal et al. [35] Laparoscopia Eklund et al. [36] Laparoscopia Estudios prospectivos multicéntricos aleatorizados SCUR [39] Sin diferencias VA [40] Laparoscopia QUIRURGICA (157-178).indd 170QUIRURGICA (157-178).indd 170 5/12/08 13:52:095/12/08 13:52:09
  15. 15. REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA DE LA HERNIA INGUINAL 171 trascendencia de esta diferencia en las vidas de los pacientes puede ser enorme. El efecto económico global se expone en la sección «Coste». Recidiva La recidiva tras la reparación de la hernia inguinal es uno de los criterios de valo- ración mensurables más importantes. Se determina en gran medida con la técnica y puede comunicarse de forma fiable sólo con un seguimiento prolongado y completo. Con la técnica laparoscópica de tapón con malla realizada de forma temprana, Tetik et al. [4] publicaron una frecuencia de recidiva del 22% a los 13 meses de seguimien- to. En el mismo estudio, las frecuencias de recidiva tras la reparación TAPP y TEP fueron del 0,7 y del 0,4%, respectivamente. La tabla 9 muestra que la frecuencia de recidivas tras la reparación laparoscópica es menor del 5% en la mayoría de los estu- dios aleatorizados realizados en una sola institución. Este resultado es favorable com- parado con el de la reparación abierta, pero el número de pacientes de cada estudio es insuficiente para demostrar una significación estadística. El estudio SCUR [39] y el metaanálisis de la Unión Europea [42] no demostraron ninguna diferencia en la frecuencia de recidivas entre la reparación laparoscópica y la abierta con malla. No obstante, los otros estudios multicéntricos aleatorizados demos- traron una frecuencia significativamente mayor de recidivas tras la reparación lapa- roscópica [37,40]. Al cabo de 1 año de seguimiento en el estudio MRC [37], la fre- Tabla 8 Comparación del tiempo hasta el retorno al trabajo entre las reparaciones laparoscópica transabdominal preperitoneal y totalmente extraperitoneal) y abierta con malla Tiempo hasta retorno al trabajo (d) Investigador Laparoscópica Abierta TAPP frente a malla abierta Payne et al. [18] 9 17 Heikkinen et al. [20] 14 19 Aitola et al. [21] 7 5 Heikkinen et al. [22] 14 21 Paganini et al. [23] 15 14 Wellwood et al. [24] 21 26 Picchio et al. [25] 46 43 TEP frente a lamma abierta Champault et al. [29] 17 35 Heikkinen et al. [30] 12 17 Khoury et al. [31] 8 15 Andersson et al. [32] 8 11 Bringman et al. [33] 5 7 Colak et al. [34] 11 15 Lal et al. [35] 13 19 Eklund et al. [36] 7 12 Estudios prospectivos multicéntricos aleatorizados MRC [37] 10 14 SCUR [39] 15 18 VA [40] 4 5 QUIRURGICA (157-178).indd 171QUIRURGICA (157-178).indd 171 5/12/08 13:52:095/12/08 13:52:09
  16. 16. TAKATA Y DUH172 cuencia de recidiva tras la reparación laparoscópica fue del 1,9 frente al 0% en el grupo abierto con malla. Los investigadores no proporcionaron detalles sobre la expe- riencia del cirujano ni el tipo de reparación laparoscópica realizada en los pacientes que sufrieron una recidiva. Las frecuencias de recidiva al cabo de 2 años de segui- miento en el estudio de los VA [40] fueron del 10,1 y del 4,9% tras la reparación laparoscópica y la reparación abierta con malla, respectivamente. Esta frecuencia es significativamente superior a la citada en otros artículos y no se proporciona informa- ción que ligue la operación específica con la recidiva. Sin embargo, cuando se tuvo en cuenta la experiencia del cirujano, la frecuencia de recidiva en los cirujanos que habían realizado más de 250 reparaciones laparoscópicas no fue diferente de la reparación abierta (5,1 frente al 4,1%). Aunque 250 reparaciones son muchas más de las que la mayoría de los cirujanos con experiencia consideran necesarias para ser competentes, esta puede ser la prueba de las diferencias en las frecuencia de recidivas descritas. Los mecanismos de recidiva los han estudiado muchos investigadores y se relacio- nan sobre todo con la técnica [4,50–55]. La frecuencia de recidivas ha disminuido conforme las técnicas han mejorado y los cirujanos han ganado experiencia. Una de las razones más frecuentes de la recidiva es la disección incompleta del orificio mio- pectíneo [54]. Esta se asocia más a menudo a la reducción inadecuada del saco her- niario, las hernias no detectadas, los lipomas o grasa preperitoneal pasados por alto [53,56] o el enrollado de los bordes de la malla. Otra razón frecuente de la recidiva de Tabla 9 Comparación de la frecuencia de recidivas entre las reparaciones laparoscópica (transabdominal preperitoneal y totalmente extraperitoneal) y abierta con malla Frecuencia de recidivas Investigador Laparoscópica Abierta TAPP frente a malla abierta Payne et al. [18] 0 0 Filipi et al. [19] 0 2 (7%) Heikkinen et al. [20] 0 0 Aitola et al. [21] 13% 8% Heikkinen et al. [22] 0 0 Paganini et al. [23] 2 (3,8%) 0 Wellwood et al. [24] 0 0 Douek et al. [26] 2 (2%) 3 (3%) Anadol et al. [27] 0 0 TEP frente a lamma abierta Champault et al. [29] 3 (6%) 1 (2%) Heikkinen et al. [30] 0 0 Khoury et al. [31] 3% 3% Andersson et al. [32] 2 (3%) 0 Bringman et al. [33] 2 (3%) 0 Colak et al. [34] 2 (3%) 4 (6%) Lal et al. [35] 0 0 Eklund et al. [36] 5 (1%) 0 Estudios prospectivos multicéntricos aleatorizados MRC [37] 7 (1,9%) 0 SCUR [39] 4 11 VA [40] 10,1% 4,9% QUIRURGICA (157-178).indd 172QUIRURGICA (157-178).indd 172 5/12/08 13:52:095/12/08 13:52:09
  17. 17. REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA DE LA HERNIA INGUINAL 173 la hernia es el solapamiento inadecuado del defecto herniario debido a la colocación de una malla pequeña. El tamaño medio de malla en los pacientes que habían sufrido una recidiva fue de 6 x 9,2 cm en el estudio de Fitzgibbons et al. [52]. Generalmente, en la actualidad se considera que el tamaño de la malla debe ser de al menos 10 x 14 cm [50,53] para cubrir todos los lugares posibles de hernia, para proporcionar al menos 4 cm de solapamiento con la hernia y para evitar los problemas de la migración, el encogimiento y el enrollado de la malla. Dos técnicas relacionadas con la recidiva de las hernias tras la reparación laparoscó- pica son discutibles. Algunos cirujanos cortan una hendidura, u ojo de cerradura, en la malla para que se adapte alrededor de las estructuras cordales. Otros han encontrado que estas modificaciones de la malla ponen al paciente en un mayor riesgo de recidiva [53,54]. La preferencia de los autores es hacer una hendidura en la malla para las hernias indirectas grandes y colocar las colas en la posición medial. La mayoría de las recidivas en estas hernias se producen en la parte lateral y esta configuración de la malla ayuda a evitar que el contenido abdominal se deslice debajo de la malla. La necesidad de fijación de esta es el otro aspecto discutible. Dos estudios aleatorizados no han demostrado nin- guna diferencia en la frecuencia de recidivas y dolor postoperatorio tras las reparaciones usando fijación o no de la malla [57,58]. Pero otros investigadores apoyan su fijación como una forma de evitar la recidiva de la hernia [52,53,55]. Coste Una de las principales críticas de la reparación laparoscópica de la hernia es su coste superior al de la reparación abierta, lo que se ha demostrado en muchos estudios (v. tabla 10). También se ha demostrado que gran parte de este mayor coste es atribui- ble al tiempo más elevado de las operaciones y al coste superior del equipo [18,38]. Tabla 10 Comparación de costes entre las reparaciones laparoscópica (transabdominal preperitoneal y totalmente extraperitoneal) y abierta con malla Coste (dólares estadounidenses) Investigador Laparoscópica Abierta TAPP frente a malla abierta Payne et al. [18] 3093 2494 Heikkinen et al. [20] 1395 875 Heikkinen et al. [22] 1299 851 Paganini et al. [23] 1249 306 Wellwood et al. [24] 747a 412a Anadol et al. [27] 1100 629 TEP frente a lamma abierta Heikkinen et al. [30] 1239 782 Andersson et al. [32] 2817 1726 Estudios prospectivos multicéntricos aleatorizados MRC [38] 1113a 789a SCUR [39] 7063b 417b a Libras británicas. b Coronas suecas. QUIRURGICA (157-178).indd 173QUIRURGICA (157-178).indd 173 5/12/08 13:52:095/12/08 13:52:09
  18. 18. TAKATA Y DUH174 Analizar los costes comparando la reparación laparoscópica y la abierta de la hernia es una tarea compleja. La evaluación precisa de los costes exige integrar todos los costes quirúrgicos, ocultos e indirectos. Los componentes de los costes quirúrgicos y hospita- larios son el tiempo de operación, el tipo y duración de la anestesia, el equipo y el per- sonal. Los costes ocultos son los costes administrativos y operativos. Los costes indirec- tos son los más difíciles de calcular porque incluyen los que implica para la sociedad en términos de días perdidos de trabajo. Otros factores que influyen en el coste son el dolor postoperatorio, la frecuencia de recidivas y la experiencia del cirujano. Los estudios han intentado incorporar muchos factores diferentes en la evaluación del coste. Heikkinen et al. [20,22,30] publicaron tres artículos que demostraron un coste total inferior en pacientes con trabajo que se someten a una reparación laparos- cópica cuando se tuvo en cuenta la menor duración del tiempo fuera del trabajo. Schneider et al. [59] señalaron que el coste de la reparación laparoscópica podría reducirse de forma llamativa con el uso habitual de equipo reutilizable y con la elimi- nación de equipo innecesario, como balones disectores y dispositivos de fijación caros. El estudio MRC [38] encontró que la diferencia en el coste entre la reparación laparos- cópica y la abierta con malla se redujo de 598 a 132 libras británicas cuando no se usaron instrumentos desechables. En términos de tiempo de operación, observaron que una operación laparoscópica de 34 minutos haría equivalente el coste de las dos reparaciones. El mismo estudio compensó el mayor coste con pruebas objetivas de aumento de la calidad de vida tras la reparación laparoscópica de la hernia. Los datos obtenidos del VA Cooperative Study y publicado por Hynes et al. [60] demostraron que el coste de la operación laparoscópica es mayor que el de la repara- ción abierta y que los costes por el uso de asistencia sanitaria a lo largo de 2 años de postoperatorio años fueron similares. No obstante, la reparación laparoscópica de las hernias primarias unilaterales o recidivantes es más rentable en términos de incremen- to del coste por años de vida ganados ajustados por la calidad, lo que refleja la impor- tancia que tiene incorporar la calidad de vida, la morbilidad y la mortalidad a los criterios de valoración del paciente y al coste. Reparación transabdominal preperitoneal frente a reparación totalmente extraperitoneal La curva de aprendizaje de las reparaciones TAPP y TEP es larga. El estudio de los VA [40] encontró que la frecuencia de recidivas se reducía un 50% en los cirujanos que habían realizado más de 250 reparaciones laparoscópicas. Sin embargo, la mayo- ría de los cirujanos con experiencia en esta técnica consideran que la cifra es mucho menor. Algunos investigadores han encontrado que la experiencia se consigue tras unos 30 a 50 casos, momento en que el tiempo de operación, las conversiones a un procedimiento abierto, las complicaciones y las recidivas disminuyen significativa- mente [46,47,61]. El método TEP se ideó en respuesta a las preocupaciones sobre la necesidad de un acceso laparoscópico intraabdominal para la reparación TAPP [62]. Este método per- mite acceder al espacio preperitoneal y evita la necesidad de hacer una incisión peri- toneal. No obstante, este procedimiento se considera demasiado exigente desde una QUIRURGICA (157-178).indd 174QUIRURGICA (157-178).indd 174 5/12/08 13:52:095/12/08 13:52:09
  19. 19. REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA DE LA HERNIA INGUINAL 175 perspectiva técnica, dado el pequeño espacio de trabajo que tiene comparado con el que se encuentra en la reparación TAPP. Al comparar los dos métodos, Felix et al. [51] encontraron que la reparación TAPP tenía una mayor incidencia de complicaciones intraabdominales que la reparación TEP. Sin embargo, varias reparaciones de este tipo tuvieron que convertirse a un método TAPP en el estudio. Además, el estudio no demostró diferencias apreciables con respecto ni al dolor postoperatorio ni al retorno a la actividad normal. En una revisión de la literatura médica que compara la reparación TAPP con la TEP, Wake et al. [63] no encontraron diferencias estadísticas ni en la duración de la operación y de la estancia, ni en el tiempo de vuelta a la actividad normal, ni en la frecuencia de recidivas entre las dos técnicas. Los estudios revisados no comunicaron frecuencias superiores de lesiones intraabdominales ni hernias en la zona de los puertos en las reparaciones TAPP. En otra revisión, Leibl et al. [64] describieron observaciones simi- lares. No obstante, señalaron que el método TAPP tenía, en general, una curva de aprendizaje más corta que el método TEP. Indicaron que debido a su curva de apren- dizaje más corta, la reparación TAPP podría adoptarse más fácilmente en la formación quirúrgica. Son necesarios más estudios controlados aleatorizados que comparen las repara- ciones TAPP y TEP para determinar si alguna de ellas es superior. Sin embargo, los autores encuentran que la reparación TAPP es útil en ciertas circunstancias clínicas, como cuando un paciente tiene una hernia grande o incarcerada o cuando es necesaria una laparoscopia diagnóstica para ver si hay una hernia en un paciente cuya anamnesis y exploración física no son claras. Además, la TAPP es el procedimiento laparoscópi- co de elección en los pacientes con hernias que se han operado ya antes en el espacio preperitoneal porque este abordaje permite una exposición amplia de la ingle. Resumen La reparación laparoscópica de la hernia todavía era responsable en 2007 de una minoría de las reparaciones de hernias realizadas en EE. UU. y en el resto del mundo. Las razones de esto son una demostración en la literatura médica de mayores tiempos quirúrgicos, un aumento de los costes y una mayor curva de aprendizaje. Además la necesidad de uso de la anestesia general para las operaciones laparoscópicas y los primeros informes sobre lesiones vasculares y viscerales resultan preocupantes. A medida que aumenten la experiencia y el conocimiento, estas raras complicaciones se harán más importantes. El abordaje laparoscópico para la reparación de la hernia tiene claras ventajas, como un dolor postoperatorio agudo y crónico menor, una convalecencia más corta y un retorno más rápido al trabajo. Cuando lo realizan cirujanos con experiencia, estos resultados pueden conseguirse con las mismas frecuencias bajas de complicaciones y recidivas que la reparación abierta con malla. Por tanto, el abordaje laparoscópico de la hernia resulta beneficioso en las hernias inguinales recidivantes, bilaterales y pri- marias. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos hechos para reducir el coste y el tiempo de operación, este método seguirá siendo una operación menos frecuente que la repa- ración abierta con malla. QUIRURGICA (157-178).indd 175QUIRURGICA (157-178).indd 175 5/12/08 13:52:095/12/08 13:52:09
  20. 20. TAKATA Y DUH176 La revolución laparoscópica ha alimentado un debate intenso sobre la reparación más segura y eficaz de la hernia inguinal. Este debate ha ampliado nuestro conocimien- to de las características anatómicas de la ingle y el de la reparación de la hernia. Como mínimo, los cirujanos deben ser conscientes de las indicaciones y contraindicaciones actuales del procedimiento laparoscópico, ya que algunas hernias deben repararse con este método. Para aumentar la versatilidad, los cirujanos deben considerar la adquisición de habilidad con las dos técnicas, teniendo en cuenta que los resultados son óptimos si uno se compromete en la consecución de experiencia en la reparación laparoscópica. Bibliografía Ger R, Monroe K, Duvivier R, et al. Management of indirect inguinal hernias by laparoscopic[1] closure of the neck of the sac. Am J Surg. 1990;159:370–373. Schultz L, Cartuill J, Graber JN, et al. Transabdominal preperitoneal procedure.[2] Semin Lapar- osc Surg. 1994;1:98–105. Fitzgibbons RJ, Salerno GM, Filipi CJ, et al. A laparoscopic intraperitoneal onlay mesh tech-[3] nique for the repair of an indirect inguinal hernia. Ann Surg. 1994;219:144–156. Tetik C, Arregui ME, Dulucq JL, et al. Complications and recurrences associated with laparo-[4] scopic repair of groin hernias. A multi-institutional retrospective analysis. Surg Endosc. 1994;8:1316–1322[discussion: 1322–3]. Arregui ME, Davis CJ, Yucel O. Laparoscopic mesh repair of inguinal hernia using a preperito-[5] neal approach: a preliminary report. Surg Laparosc Endosc. 1992;2:53–58. McKernan JB, Laws HL. Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal[6] prosthetic approach. Surg Endosc. 1993;7:26–28. Stoppa R, Petit J, Henry X. Unsutured Dacron prosthesis in groin hernias.[7] Int Surg. 1975;60: 411–412. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, et al. The tension-free hernioplasty.[8] Am J Surg. 1989; 157:188–193. Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL. The safety of mesh repair for primary inguinal her-[9] nias: results of 3,019 operations from five diverse surgical sources. Am Surg. 1992;58:255–257. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL. Critical scrutiny of the open “tension-free” hernio-[10] plasty. Am J Surg. 1993;165:369–371. Liem MS, van der Graaf Y, van Steensel C, et al. Comparison of conventional anterior surgery[11] and laparoscopic surgery for inguinal hernia repair. N Engl J Med. 1997;336:1541–1547. EU Hernia Trialists Collaboration. Repair of groin hernia with synthetic mesh: meta-analysis of[12] randomized controlled trials. Ann Surg. 2002;235:323–332. Keidar A, Kanitkar A, Szold A. Laparoscopic repair of recurrent inguinal hernia.[13] Surg Endosc. 2002;16:1708–1712. Mahon D, Decadt M, Rhodes M. Prospective randomized trial of laparoscopic (transabdominal[14] preperitoneal) vs open (mesh) repair for bilateral and recurrent inguinal hernia. Surg Endosc. 2003;17:1386–1390. Feliu X, Jaurrieta E, Vinas X, et al. Recurrent inguinal hernia: a ten year review.[15] J Laparoen- dosc Adv Surg Tech A. 2004;14:362–367. Eklund A, Rudberg C, Leijonmarck CE, et al. Recurrent inguinal hernia: randomized multi-[16] center trial comparing laparoscopic and Lichtenstein repair. Surg Endosc. 2007;21:634–640. Sarli L, Iusco D, Sansebastiano G, et al. Simultaneous repair of bilateral inguinal hernias: a[17] prospective randomized study of open, tension-free versus laparoscopic approach. Surg Lapar- osc Endosc Percutan Tech. 2001;11:262–267. Payne JH, Grininger LM, Izawa M, et al. Laparoscopic or open inguinal herniorrhaphy? A ran-[18] domized prospective trial. Arch Surg. 1994;129:973–979. Filipi CJ, Gaston-Johansson F, McBride PJ, et al. An assessment of pain and return to normal[19] activity: laparoscopic herniorrhaphy vs open tension-free Lichtenstein repair. Surg Endosc. 1996;10:983–986. QUIRURGICA (157-178).indd 176QUIRURGICA (157-178).indd 176 5/12/08 13:52:095/12/08 13:52:09
  21. 21. REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA DE LA HERNIA INGUINAL 177 Heikkinen T, Haukipuro K, Leppala J, et al. Total costs of laparoscopic and Lichtenstein inguinal[20] hernia repairs: a randomized prospective study. Surg Laparosc Endosc. 1997;7:1–5. Aitola P, Airo I, Matikainen M. Laparoscopic versus open preperitoneal inguinal hernia repair:[21] a prospective randomized trial. Ann Chir Gynaecol. 1998;87:22–25. Heikkinen T, Haukipuro K, Hulkko A. A cost and outcome comparison between laparoscopic[22] and Lichtenstein hernia operations in a day-case unit. Surg Endosc. 1998;12:1199–1203. Paganini AM, Lezoche E, Carle F, et al. A randomized, controlled, clinical study of laparo-[23] scopic vs open tension-free inguinal hernia repair. Surg Endosc. 1998;12:979–986. Wellwood J, Sculpher MJ, Stoker D, et al. Randomised controlled trial of laparoscopic versus[24] open mesh repair for inguinal hernia: outcome and cost. BMJ. 1998;317:103–110. Picchio M, Lombardi A, Zolovkins A, et al. Tension-free laparoscopic and open hernia repair:[25] randomized controlled trial of early results. World J Surg. 1999;23:1004–1009. Douek M, Smith G, Oshowo A, et al. Prospective randomized controlled trial of laparoscopic[26] versus open inguinal hernia mesh repair: five year follow-up. BMJ. 2003;326:1012–1013. Anadol AZ, Ersoy E, Taneri F, et al. Outcome and cost comparison of laparoscopic transab-[27] dominal preperitoneal hernia repair versus open Lichtenstein technique. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2004;14:159–163. Wright DM, Kennedy A, Baxter JN, et al. Early outcome after open versus extraperitoneal endo-[28] scopic tension-free hernioplasty: a randomized clinical trial. Surgery. 1996;119:552–557. Champault GG, Rizk N, Catheline JM, et al. Inguinal hernia repair. Totally preperitoneal lapar-[29] oscopic approach versus Stoppa operation: randomized trial of 100 cases. Surg Laparosc Endo- sc. 1997;7:445–450. Heikkinen T, Haukipuro K, Koivukangas P, et al. A prospective randomized outcome and cost[30] comparison of totally extraperitoneal endoscopic hernioplasty versus Lichtenstein hernia opera- tion among employed patients. Surg Laparosc Endosc. 1998;8:338–44. Khoury N. A randomized prospective controlled trial of laparoscopic extraperitoneal hernia[31] repair and mesh-plug hernioplasty: a study of 315 cases. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 1998;8:367–372. Andersson B, Hallen M, Leveau P, et al. Laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair[32] versus open mesh repair: a prospective randomized controlled trial. Surgery. 2003;133: 464–472. Bringman S, Ramel S, Heikkinen TJ, et al. Tension-free inguinal hernia repair: TEP versus[33] mesh-plug versus Lichtenstein: a prospective randomized controlled trial. Ann Surg. 2003;237:142–147. Colak T, Akca T, Kanik A, et al. Randomized clinical trial comparing laparoscopic totally extra-[34] peritoneal approach with open mesh repair in inguinal hernia. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2003;13:191–195. Lal P, Kajla RK, Saha CR, et al. Randomized controlled study of laparoscopic total extraperito-[35] neal vs open Lichtenstein inguinal hernia repair. Surg Endosc. 2003;17:850–856. Eklund A, Rudberg C, Smedberg S, et al. Short-term results of a randomized clinical trial com-[36] paring Lichtenstein open repair with totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair. Br J Surg. 2006;93:1060–1068. The MRC Laparoscopic Groin Hernia Trial Group . Laparoscopic versus open repair of groin[37] hernia: a randomized comparison. Lancet. 1999;354:185–190. The MRC Laparoscopic Groin Hernia Trial Group . Cost-utility analysis of open versus laparo-[38] scopic groin hernia repair: results from a multicentre randomized clinical trial. Br J Surg. 2001;88:653–661. Johansson B, Hallerback B, Glise H, et al. Laparoscopic mesh versus open preperitoneal mesh[39] versus conventional technique for inguinal hernia repair. A randomized multicenter trial (SCUR Hernia Repair Study). Ann Surg. 1999;230:225–231. Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O, et al. Open mesh versus laparoscopic mesh repair[40] of inguinal hernia. New Engl J Med. 2004;350:1819–1827. Chung RS, Rowland DY. Meta-analysis of randomized controlled trials of laparoscopic vs con-[41] ventional inguinal hernia repairs. Surg Endosc. 1999;13:689–694. Grant AMThe EU Hernia Trialists Collaboration. Laparoscopic versus open groin hernia repair:[42] meta-analysis of randomized trials based on individual patient data. Hernia. 2002;6:2–10. QUIRURGICA (157-178).indd 177QUIRURGICA (157-178).indd 177 5/12/08 13:52:095/12/08 13:52:09
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