Hernias primarias e inusuales de la pared abdominal

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Hernias primarias e inusuales de la pared abdominal

  1. 1. CLÍNICAS QUIRÚRGICAS DE NORTEAMÉRICA Las hernias ventrales primarias son hernias de la pared abdominal que aparecen de forma espontánea y no se asocian a una cicatriz facial, ni se relacionan con un traumatismo. Las hernias inguinales se encuentran entre las hernias primarias más frecuentes de la pared abdominal, pero no se exponen aquí. Este artículo cubre los diversos aspectos de otras hernias primarias frecuentes y las que aparecen en locali- zaciones anatómicas inusuales, como las hernias umbilicales, epigástricas, de Spiegel, lumbares, obturadoras, supravesicales, perineales y ciáticas. Muchas de estas hernias siguen constituyendo un desafío diagnóstico para los médicos de asistencia primaria por su relativa rareza, lo que lleva a un retraso en su presentación y tratamiento. Ade- más, la mayoría de ellas tiene un riesgo relativamente alto de incarceración debido al defecto fascial relativamente frecuente asociado en el muslo. Las hernias son a veces «inusuales» debido al contenido de sus sacos, como el divertículo de Meckel (hernia de Littre), un segmento de borde antimesentérico de la pared intestinal (hernia de Richter) o el apéndice vermiforme (hernia de Amyand). Las características clínicas y tratamiento de estas hernias quedan fuera del alcance de este artículo. Hernia umbilical Las hernias umbilicales son hernias que aparecen en el ombligo. En función de su inicio, pueden ser infantiles o de adulto. La hernia umbilical infantil es el resul- tado de un anillo umbilical anormalmente grande o débil en una pared abdominal por lo demás normal; el defecto se cubre con piel. En la mayoría de los niños, el anillo umbilical disminuye progresivamente de tamaño hasta que finalmente se cierra. Los defectos menores de 1 cm de diámetro lo hacen espontáneamente a los 5 años * Asociados quirúrgicos en el Virginia Hospital Center, 1625 North George Mason Drive, Suite 334, Arlington, VA 22205. Dirección electrónica: salamehj@yahoo.com Surg Clin N Am 88 (2008) 45–60 Hernias primarias e inusuales de la pared abdominal J.R. Salameh, MD, FACSa,b,* aGeorgetown University, Washington, DC, USA bSurgical Associates at Virginia Hospital Center, 1625 North George Mason Drive, Suite 334, Arlington, VA 22205, USA QUIRURGICA (45-60).indd 45QUIRURGICA (45-60).indd 45 5/12/08 13:50:065/12/08 13:50:06
  2. 2. SALAMEH46 de edad en el 95% de los casos [1]. Sin embargo, un anillo mayor de 1,5 cm de diá- metro rara vez se cierra de forma espontánea [2]. La hernia umbilical del adulto, por su parte, se produce a través del conducto umbilical, que está limitado por la fascia umbilical en la parte posterior, la línea alba en la parte anterior y los bordes mediales de las vainas de los dos rectos a cada lado [1]. No suele deberse a la persistencia de las hernias infantiles, sino que, en casi el 90% de los casos, se adquiere como consecuencia de un debilitamiento gradual del tejido cicatricial que cierra el anillo umbilical, secundario a un aumento de la presión intra- abdominal. Los factores predisponentes son la obesidad, los múltiples embarazos, la cirrosis con ascitis y los tumores abdominales grandes. Presentación clínica y diagnóstico Se calcula que hasta el 10% de todos los lactantes nace con una hernia umbilical; la incidencia es tan alta como del 20% en lactantes afroamericanos comparada con la del 3% en recién nacidos de raza blanca y aumenta asociada a varias enfermedades (síndrome de Beckwith-Wiedemann, síndrome de Down) [2]. La incidencia de hernia umbilical está también muy acentuada en los niños prematuros y puede verse hasta en el 75% de los lactantes menores de 1500 g [2]. No hay diferencias significativas en fun- ción del sexo. Las hernias umbilicales infantiles suelen ser asintomáticas y, al contra- rio que las inguinales, raramente se incarceran. Las hernias umbilicales del adulto son más frecuentes en mujeres que en varones y más probables en la quinta y sexta décadas de la vida. Suelen debutar en forma de una protuberancia en el ombligo que suele ser asintomática, aunque puede causar molestias o dolor. El diagnóstico es casi siempre clínico. De las pocas complicaciones que presentan las hernias umbilicales, se han descrito la estrangulación, la incarcera- ción o la evisceración en el 5% de los pacientes en series extensas [3]. Las hernias menores de 1,5 cm de diámetro se incarceran dos veces más que las hernias más gran- des. En los pacientes cirróticos con ascitis, las úlceras y necrosis cutáneas pueden provocar la rotura con fugas crónicas de líquido ascítico o peritonitis. Tratamiento Las hernias umbilicales infantiles pueden tratarse con seguridad mediante la observación y suelen resolverse espontáneamente en el momento en que el niño alcan- za los 5 años de edad. Las hernias sintomáticas, sumamente grandes o que persisten más allá de esta edad hay que repararlas. La mayoría de los defectos pueden tratarse con un cierre primario simple [2]. Sin embargo, las hernias umbilicales del adulto deben repararse con una interven- ción quirúrgica lo antes posible. La presencia de cirrosis y ascitis no debe desalentar la reparación, ya que la estrangulación, la incarceración y la ruptura son particular- mente peligrosas en los pacientes con estos trastornos. Hay que tratar antes, sin embargo, la ascitis significativa y optimizar la nutrición, ya que la morbilidad y la frecuencia de recidiva son mucho mayores tras la reparación de la hernia en estos pacientes. QUIRURGICA (45-60).indd 46QUIRURGICA (45-60).indd 46 5/12/08 13:50:065/12/08 13:50:06
  3. 3. HERNIAS PRIMARIAS E INUSUALES DE LA PARED ABDOMINAL 47 La moderna reparación de la hernia umbilical del adulto se atribuye a William J. Mayo [4], quien usó la técnica de solapamiento de la pared abdominal de imbrica- ción. En la actualidad, no obstante, se prefiere una reparación con malla, usando un tapón o una lámina de malla basados en el tamaño de la hernia. En un ensayo clínico aleatorizado que comparó la herniorrafia con sutura primaria con la hernioplastia con malla en 200 pacientes adultos con una hernia umbilical primaria seguidos durante 64 meses, la frecuencia de recidiva de la hernia fue superior tras la reparación con sutura (11%) que tras la reparación con malla (1%); no pareció haber una relación significativa entre la frecuencia de recidiva y el tamaño de la hernia [5]. En el último decenio, la reparación laparoscópica de las hernias ventrales se ha mostrado segura y eficaz y se ha usado en hernias umbilicales grandes de adultos. En un estudio retrospectivo y comparativo de 32 reparaciones laparoscópicas y 20 repa- raciones con malla abiertas para hernias umbilicales, la laparoscopia dio lugar a un menor tiempo de operación, a un menor uso de drenajes postoperatorios, a menos complicaciones y a una vuelta más rápida a las actividades normales [6]. La reparación laparoscópica es una opción atractiva para las hernias umbilicales mayores de 3 cm de diámetro y para las hernias recidivantes de cualquier tamaño. Hernia epigástrica Las hernias epigástricas son hernias de la línea alba que aparecen entre el ombligo y el xifoides. Aunque se han descrito en lactantes [7], las hernias epigástricas congé- nitas suelen considerarse un trastorno adquirido. A pesar de que se han señalado varias teorías para explicar el origen y desarrollo de las hernias epigástricas, todavía hay controversias. La primera hipótesis, y la más probable, liga la causa de las hernias epigástricas a lagunas vasculares que se forman cuando los pequeños haces neurovasculares que discurren entre la fascia transversal y el peritoneo perforan la línea alba [8,9]. A lo largo de períodos de aumento de la ten- sión abdominal se fuerza la grasa preperitoneal derivada del ligamento falciforme a lo largo de estos vasos sanguíneos, lo que aumenta el defecto fascial y, finalmente, forma una hernia epigástrica. Otra hipótesis muy citada, propuesta por Askar [10], relaciona una debilidad intrínseca de las fibras de la línea alba. Askar [10,11] notó que esta se forma por el cruce de las fibras aponeuróticas tendinosas de las capas musculares que pasan de un lado al otro y que las hernias epigástricas ocurren sólo en pacientes con un úni- co cruce de las líneas anterior y posterior, en lugar de triple. Sin embargo, esto no pudo ser confirmado por otros investigadores [12]. Korenkov et al. [12], en cambio, encon- traron que las características biomecánicas de la línea alba no están gobernadas por el número de cruces aponeuróticos, sino por el espesor y densidad de las fibras y que el tipo débil de aponeurosis de la línea alba puede ser un factor predisponente para el desarrollo de una hernia. Alrededor del 20% de las hernias epigástricas son múltiples y alrededor del 80% se localizan justo fuera de la línea media [1]. Los defectos fasciales varían de tamaño desde sólo unos milímetros a varios centímetros. La mayoría de las hernias epigástri- cas son, sin embargo, pequeñas y se componen únicamente de grasa preperitoneal sin saco peritoneal; tienden especialmente a la incarceración y a la estrangulación. Con QUIRURGICA (45-60).indd 47QUIRURGICA (45-60).indd 47 5/12/08 13:50:065/12/08 13:50:06
  4. 4. SALAMEH48 frecuencia la grasa preperitoneal que se hernia a través de este pequeño defecto crece con el tiempo y se convierte en una úlcera incarcerada crónica. Las hernias más gran- des con un saco peritoneal contienen con más frecuencia epiplón, si bien pueden con- tener cualquier órgano intraperitoneal superior, como el intestino delgado, el colon o el estómago; estas raramente se incarceran o estrangulan. Presentación clínica y diagnóstico Las hernias epigástricas suponen del 1,6 al 3,6% de todas las hernias de la pared abdominal [9] y son tres veces más frecuentes en los varones que en las mujeres. La mayor parte de ellas debuta entre la tercera y quinta décadas de la vida, con una reduc- ción notable de la incidencia tras la sexta década [13]. Estas observaciones indican que las hernias epigástricas son un trastorno muy relacionado con la actividad física de un sujeto y no una enfermedad degenerativa como otros tipos de hernia. Los síntomas se relacionan con el tamaño del defecto y el contenido de la her- nia. Las pequeñas suelen debutar con dolor epigástrico, el cual suele relacionarse con la compresión del haz neurovascular por la grasa preperitoneal herniada [14]. El dolor puede asociarse a una masa epigástrica, que puede ser difícil de palpar en los sujetos obesos. Las hernias incarceradas crónicas se confunden a menudo con lipomas. Por otra parte, la mayoría de las hernias grandes reducibles son asintomá- ticas o pueden causar mínimas molestias. La incarceración produce una masa que duele de forma aguda, además de síntomas relacionados con los órganos afectados y su viabilidad. El diagnóstico suele hacerse fácilmente con la exploración física. Las hernias epi- gástricas deben distinguirse de la diástasis de los rectos, que es un debilitamiento y ensanchamiento de toda la línea alba por encima del ombligo. En ocasiones, cuando el diagnóstico es incierto, en especial en pacientes obesos, pueden usarse la ecografía o la TC para detectar los defectos de la hernia. Tratamiento Las hernias epigástricas, incluso las asintomáticas, deben repararse en el momen- to del diagnóstico por el riesgo de incarceración. La literatura médica actual sobre el resultado de la reparación de la hernia epigástrica es escasa, dado que suele describir- se como parte de series de reparaciones de hernias ventrales e incisionales. La mayoría de las hernias epigástricas, en especial las pequeñas y únicas y las que sufren una incarceración aguda o crónica, suelen repararse a través de un abordaje abierto. Se usa una incisión dirigida en la línea media. Debe excluirse la presencia de otros defectos fasciales ocultos, ya que en ocasiones la recidiva puede deberse a que no se detecten y reparen múltiples defectos pequeños [1]. La grasa preperitoneal o el saco herniario se reducen o extirpan sin aumentar el defecto. Si los defectos son múl- tiples y contiguos, deben dejarse, si es posible, puentes fasciales entre los cuellos, aunque más a menudo los defectos están concentrados entre sí. Con frecuencia la fascia alrededor del defecto es fina y la reparación primaria no se aconseja a menos que el defecto tenga menos de 3 mm [14]. Por otra parte, siempre se hace una repara- QUIRURGICA (45-60).indd 48QUIRURGICA (45-60).indd 48 5/12/08 13:50:065/12/08 13:50:06
  5. 5. HERNIAS PRIMARIAS E INUSUALES DE LA PARED ABDOMINAL 49 ción con malla; las opciones adecuadas son una malla subyacente, un tapón con malla o una combinación de malla por encima y por debajo [1,14,15]. En una serie de 57 her- nias epigástricas de un tamaño de entre 0,5 cm y 5 cm y reparadas con anestesia local con un tapón de malla, , no se observó, excepto en 4 casos, ninguna recidiva con un seguimiento de 4 a 60 meses [1]. La reparación laparoscópica de la hernia epigástrica es una buena alternativa a la reparación abierta en las hernias más grandes y en aquellas que son múltiples. El liga- mento falciforme y el peritoneo deben despegarse para permitir la visualización de toda la fascia epigástrica y la identificación de las hernias que sólo contienen grasa preperitoneal. No se han publicado series de reparación laparoscópica de hernias epi- gástricas. Si se extrapolan los resultados de la reparación de las hernias umbilicales [6], es de esperar que la laparoscopia tenga una menor frecuencia de complicaciones y una recuperación más rápida que la reparación abierta en hernias epigástricas gran- des, así como un mejor resultado estético. Hernia de Spiegel Una hernia de Spiegel, también conocida como «hernia ventral lateral espontá- nea», es una hernia a través de la fascia de Spiegel, que es la capa aponeurótica que hay entre el borde lateral del músculo recto abdominal a nivel medial y la línea semilu- nar a nivel lateral (v. figura 1). Se llama así por el anatomista belga Adriaan van den Spieghel [16], que fue el primero en describir, en 1645, la línea semilunar o línea de Spigeli. Esta línea representa la transición entre las porciones muscular y aponeurótica del músculo transverso abdominal. Una hernia de Spiegel suele ser interparietal, lo que significa que la grasa preperitoneal, el saco herniario o ambos penetran en los múscu- los transverso abdominal y oblicuo interno, pero permanecen por debajo de la aponeuro- sis oblicua externa (v. figura 2). Aunque pueden aparecer en cualquier punto a lo largo de la fascia de Spiegel, las hernias de Spiegel casi siempre se presentan en la línea arqueada o por debajo de ella, probablemente por la falta de la vaina posterior del recto a este nivel. Además, las fibras de la aponeurosis de Spiegel discurren en paralelo por debajo del ombligo en lugar de cruzarse entre sí en ángulo recto, por lo que se hacen más vulnerables a la separación por grasa preperitoneal. De hecho, el 90% de las hernias de Spiegel se encuentran dentro del cinturón de Spangen de la hernia de Spiegel [17], que es un banda transversa de 6 cm de anchura por encima de la línea que une las espinas ilíacas anterosuperiores y donde la fascia de Spiegel es más ancha y débil (v. figura 1). Las hernias inferiores son raras y deben diferenciarse de las hernias inguinales directas o supravesicales. En la mayoría de los casos, el defecto herniario es pequeño –menor de 2 cm– con márgenes bien definidos y firmes. Aunque se han descrito casos congénitos en niños, las hernias de Spiegel normal- mente son trastornos adquiridos. Los factores predisponentes son la obesidad mórbi- da, los múltiples embarazos, la pérdida rápida de peso, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el estreñimiento crónico, el aumento de tamaño de la próstata, la ascitis, los traumatismos y las intervenciones quirúrgicas previas que debilitan la línea semilunar. QUIRURGICA (45-60).indd 49QUIRURGICA (45-60).indd 49 5/12/08 13:50:065/12/08 13:50:06
  6. 6. SALAMEH50 Presentación clínica y diagnóstico Las hernias de Spiegel representan del 0,12 al 2,4% de todas las hernias de la pared abdominal, aunque su incidencia parece estar aumentando dada su mejor detección con pruebas de imagen transversales. Se presentan con mayor frecuencia en la quinta y sexta décadas de la vida, si bien pueden verse en cualquier edad. Tienen un ligero predominio en mujeres (cociente mujer:varón, 1,4:1) [17]. El diagnóstico de una hernia de Spiegel es difícil y, dada su rareza, los síntomas abdominales vagos asociados y la falta frecuente de signos físicos constantes exigen un alto índice de sospecha. La presentación clínica varía, dependiendo del tamaño, el tipo y el contenido de la hernia. En los pacientes con una hernia reducible, los síntomas más frecuentes son el dolor, que suele ser intermitente e inespecífico, y una protuberancia o masa lateral cuan- do se está de pie. Pero muchos pacientes presentan una complicación relacionada con la hernia, debido al pequeño tamaño del orificio de la hernia; se ve una incarceración en el momento de la operación en el 17 al 24% de los casos de hernias publicados [17,18]. La exploración física sola no detecta ningún signo en el 36% de los pacientes [18] y puede dar falsos resultados positivos hasta en el 50% de los casos [19]. Dado que la Figura 1. Imagen de la pared abdominal anterior con los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y recto abdominal extirpados en la izquierda. (1) músculos transversos, (2) línea semilunar, (3) vaina posterior de los rectos, (4) aponeurosis de Spiegel, (5) línea arqueada, (6) espina ilíaca anterosuperior, (7) cinturón de la hernia de Spiegel. QUIRURGICA (45-60).indd 50QUIRURGICA (45-60).indd 50 5/12/08 13:50:065/12/08 13:50:06
  7. 7. HERNIAS PRIMARIAS E INUSUALES DE LA PARED ABDOMINAL 51 mayoría de las hernias son pequeñas y están cubiertas por una aponeurosis oblicua externa habitualmente intacta, es difícil palpar una hernia o un defecto herniario. El punto doloroso persistente en la aponeurosis de Spiegel con una pared abdominal tensa es a menudo el único signo en la exploración física que indica el diagnóstico [17]. Antes de la exploración quirúrgica, es recomendable realizar pruebas de imagen, especialmente cuando el diagnóstico sea dudoso. En cuanto se refiere a la ecografía, muestra de forma precisa los defectos en la fascia de Spiegel [20,21], es fácil de reali- zar y barata, aunque depende del operador. Por otra parte, la TC también permite el diagnóstico de hernia de Spiegel y da información más detallada sobre el contenido del saco que la ecografía [21,22]. La verdadera sensibilidad y especificidad de estas técnicas diagnósticas es, sin embargo, desconocida; en un estudio se produjeron falsos resultados negativos en la TC en el 32% (6/19) de los pacientes con observaciones obvias de una hernia de Spiegel en el momento de la operación [14]. Probablemente, la TC helicoidal moderna sea más precisa y en la actualidad no es infrecuente la inca- pacidad de confirmar el diagnóstico antes de la exploración quirúrgica. En ocasiones, la laparoscopia diagnóstica sólo es necesaria para establecer la evaluación de aquellos pacientes que presenten un dolor agudo o crónico que no esté claro. Tratamiento Las hernias de Spiegel siempre deben repararse con cirugía en vista de la elevada frecuencia de incarceración. Se han descrito varias técnicas que se realizan en la actualidad. Figura 2. Imagen transversal de una hernia de Spiegel que muestra la relación entre el saco herniario y la pared anterior de los músculos y fascias abdominales. QUIRURGICA (45-60).indd 51QUIRURGICA (45-60).indd 51 5/12/08 13:50:065/12/08 13:50:06
  8. 8. SALAMEH52 La reparación de esta hernia se ha conseguido tradicionalmente con una incisión transversa dirigida y una reparación tisular primaria [17,18,23]. A menudo, esto es posible con tensión baja, dado el pequeño tamaño habitual del defecto herniario, y la reparación resulta relativamente duradera. En una sola revisión institucional de 70 reparaciones primarias con un seguimiento medio de 8 años, la frecuencia de reci- diva fue del 4,3%, y las recidivas ocurrieron una media de 3 años después de la inter- vención [18]. Sin embargo, en otro artículo de 21 reparaciones primarias, la frecuencia de recidiva fue más alta, del 14,3% [24]. La adición de una malla a la reparación abierta de las hernias de Spiegel ha llevado a mejores resultados [18,24–28]. En las diversas técnicas descritas se coloca una malla intraperitoneal y preperitoneal [24–26], se oblitera el anillo con una malla de polipro- peleno preformada con taponamiento de tipo paraguas [27] o una combinación de malla preperitoneal por debajo conectada a otra por encima sobre el músculo oblicuo interno [26]. Ninguna de las series publicadas con malla comunicó ninguna recidiva con un período variable de seguimiento. La reparación laparoscópica se describió por primera vez en 1992 [29]. Se han descrito las técnicas intraperitoneal, preperitoneal transabdominal y laparoscópica totalmente extraperitoneal con colocación de malla por debajo [26,29–31]. En un estu- dio prospectivo aleatorizado que comparó 11 reparaciones abiertas y 11 laparoscópi- cas (8 intraperitoneales, 3 totalmente extraperitoneales) de hernias de Spiegel, se vio que la laparoscopia tuvo una morbilidad significativamente inferior y una estancia hospitalaria más corta; no se observaron recidivas en ninguno de los grupos, con un seguimiento medio de 3,4 años [28]. Hernia lumbar Las hernias lumbares son las que aparecen en la zona de la pared abdominal pos- terior limitadas por la 12.ª costilla por arriba, la cresta ilíaca por abajo, los músculos erectores de la columna por detrás y el borde posterior del oblicuo externo por delante. Las hernias lumbares primarias pueden ser congénitas (raro) o adquiridas. Aparecen en dos espacios anatómicos diferentes: los triángulos lumbares inferior y superior. El triángulo lumbar inferior o triángulo de Petit se llama a menudo simple-• mente triángulo lumbar debido a su localización más superficial y su fácil demostración. Se dispone en la región posterolateral de la pared abdominal y lo definen el dorsal ancho, el borde libre del músculo oblicuo abdominal exter- no y la cresta ilíaca (v. figura 3). El suelo del triángulo lumbar inferior es el músculo oblicuo abdominal interno. El cirujano francés Jean Louis Petit (1674–1750) es considerado el autor que describió este triángulo, razón por la que lleva su nombre. El triángulo existe en el 63 al 82,5% de los cadáveres diseccionados [32,33] y su tamaño varía mucho, desde una simple hendidura a una superficie mayor de 12 cm2, lo que expone una gran parte del músculo oblicuo abdominal interno [32,33]. El triángulo lumbar superior o triángulo de Grynfeltt-Lesshaft se dispone en• profundidad respecto al dorsal ancho. Suele tener la forma de un triángulo QUIRURGICA (45-60).indd 52QUIRURGICA (45-60).indd 52 5/12/08 13:50:065/12/08 13:50:06
  9. 9. HERNIAS PRIMARIAS E INUSUALES DE LA PARED ABDOMINAL 53 invertido y lo definen la 12.ª costilla, el músculo cuadrado lumbar y el músculo oblicuo interno (v. figura 3). El suelo del triángulo lumbar superior es la fascia transversal. Grynfeltt [34] describió por primera vez en 1866 una hernia a tra- vés de este triángulo lumbar. El espesor de la aponeurosis varía en este espacio pero, en su límite superior, se ve la porción más fina de la región lumbar. En esta zona fina suelen encontrarse los 12.º vasos y nervios intercostales y es donde más a menudo aparecen las hernias. De los dos triángulos lumbares, el superior es el que más se encuentra en cadáveres (93,5%) y la zona más fre- cuente de hernia [32]. Los factores predisponentes de la hernia lumbar adquirida de forma espontánea son la edad, la obesidad, la delgadez extrema, las enfermedades debilitantes crónicas, la atrofia muscular, el adelgazamiento intenso, la bronquitis crónica y la actividad física extrema [35]. Parece que la falta de tejido adiposo facilita la ruptura de los ori- ficios neurovasculares que atraviesan la fascia lumbodorsal; las situaciones relaciona- das con un aumento de la presión intraabdominal actuarían como factores que desen- cadenarían la aparición de estas hernias [35]. Presentación clínica y diagnóstico La presentación clínica de las hernias lumbares depende de su tamaño y de su contenido. La manifestación clínica más frecuente es una protuberancia que aumenta con la tos y con la actividad intensa y tiende a desaparecer con el paciente en decúbito Figura 3. A la izquierda, triángulo lumbar inferior de Petit (zona sombreada); a la derecha, dorsal ancho extirpado para mostrar el triángulo lumbar superior de Grynfeltt (zona sombreada). QUIRURGICA (45-60).indd 53QUIRURGICA (45-60).indd 53 5/12/08 13:50:075/12/08 13:50:07
  10. 10. SALAMEH54 lateral. Los pacientes suelen comunicar molestias abdominales inespecíficas, aste- nia o dolor de espalda a lo largo de la zona de distribución del nervio ciático [35]. El diagnóstico debe considerarse en mujeres jóvenes y deportistas con dolor de espalda [36]. En alrededor del 9% de los casos, los pacientes presentan una incarceración aguda como una obstrucción del intestino delgado o grueso o una masa dolorosa irreducible [36]. La estrangulación puede ocurrir, aunque es infrecuente. Otras manifestaciones raras son síntomas de obstrucción urinaria como la hematuria, la oliguria y el dolor cólico; una masa pélvica; y un absceso retroperitoneal y glúteo. Aunque el diagnóstico suele basarse en la anamnesis del paciente, en los síntomas y en los signos físicos, el uso de la TC debe considerarse una técnica de exploración habitual en la evaluación preoperatoria de los pacientes con hernias lumbares, para confirmar el diagnóstico, evaluar los músculos de la pared abdominal, valorar con fiabilidad las relaciones anatómicas de la zona lumbar e identificar el contenido de la hernia [35,37]. Tratamiento Las hernias lumbares son difíciles de reparar debido a su localización y a las estructuras óseas vecinas [37]. En la actualidad se han establecido dos posibles abor- dajes quirúrgicos, ambos con el paciente en decúbito lateral: el abordaje anterior con incisión lumbar y el abordaje laparoscópico. El abordaje anterior abierto consiste en una incisión sobre la zona de la hernia y una disección extensa, a veces desde la 12.ª costilla hasta la cresta ilíaca. En las hernias de Grynfeltt es necesario cortar el dorsal ancho. Independientemente del tamaño del defecto herniario, las reparaciones primarias con sutura o el uso de tapones de malla no se recomiendan en la actualidad dada la rigidez de los márgenes. Las reparaciones se hacen mejor usando malla sintética colocada en el espacio extraperitoneal, por debajo de las capas musculares, usando una técnica sin tensión. Los resultados del tratamiento de la hernia lumbar son difíciles de analizar por la experiencia limitada de cada cirujano. En una serie de nueve reparaciones de hernias lumbares primarias (siete hernias de Grynfeltt y dos de Petit) realizadas de esta forma no hubo casos de recidiva ni secuelas posquirúrgicas, como dolor o debilidad muscular, después de una mediana de seguimiento de 25 meses [38]. El abordaje laparoscópico consiste en una técnica transabdominal o totalmente extraperitoneal [39,40]. El primero es más popular y suele exigir la movilización del colon y del riñón. La malla puede asegurarse al borde costal en la parte superior, al periostio de la cresta ilíaca en la parte inferior, a la fascia del erector de la columna en la parte medial y a la fascia del oblicuo externo en la parte lateral [39]. En la zona posteromedial se aconsejan la fijación de la malla con suturas intracorpóreas y evitar grapas y suturas transfasciales para no producir una posible compresión de los nervios que discurren por la zona [37]. Las ventajas del abordaje laparoscópico son una visua- lización quirúrgica excelente y una cobertura amplia con malla. No se han publicado estudios que comparen estas dos técnicas en las hernias lum- bares primarias. No obstante, en un estudio prospectivo aleatorizado de reparación QUIRURGICA (45-60).indd 54QUIRURGICA (45-60).indd 54 5/12/08 13:50:075/12/08 13:50:07
  11. 11. HERNIAS PRIMARIAS E INUSUALES DE LA PARED ABDOMINAL 55 abierta frente a laparoscópica de 16 hernias lumbares secundarias, el tiempo quirúrgi- co medio, la morbilidad postoperatoria, la estancia hospitalaria media, el consumo de analgésicos y el tiempo transcurrido hasta el retorno a las actividades normales son significativamente inferiores en el grupo laparoscópico [41]. Hernia obturatriz Las hernias obturatrices son hernias a través del conducto obturador en la pelvis. Este conducto es la abertura en la parte superior de la membrana obturadora que cubre el agujero formado por la unión del hueso púbico y el isquion, y a través de la cual pasan el nervio, la arteria y la vena obturadores desde la cavidad pélvica al muslo (v. figura 4). La debilidad de la membrana obturadora puede dar lugar al aumento de tamaño del conducto y a la formación de un saco herniario. El defecto suele localizarse anterior y medial al haz neurovascular obturador [42]. La hernia se localiza en profun- didad en el muslo, entre los músculos pectíneo y aductor largo. Se cree que la formación de estas hernias comienza con una «marca piloto» de grasa properitoneal, seguida de la aparición de un hoyuelo peritoneal que, finalmente, crece y se convierte en un saco herniario mayor, el cual puede contener el intestino delgado, el intestino grueso, el epiplón, la trompa de Falopio o el apéndice. La frecuencia de marcas piloto en cadáve- res y la rareza de las hernias obturatrices reales indican que la mayoría de las hernias obturatrices no progresan más allá de las primeras fases de desarrollo [43]. Figura 4. Imagen de la pelvis ósea que muestra el conducto obturador (flecha) y el agujero ciático mayor (flecha sólida). QUIRURGICA (45-60).indd 55QUIRURGICA (45-60).indd 55 5/12/08 13:50:075/12/08 13:50:07
  12. 12. SALAMEH56 Las hernias obturatrices se asocian a una astenia profunda y a pérdida de peso por la pérdida de la grasa protectora en el conducto obturador. Las mujeres se afectan más que los varones debido a que su pelvis es más ancha, y su conducto obturador, más grande. Las enfermedades pulmonares crónicas, el estreñimiento, la cifoescolio- sis y el embarazo pueden predisponer a la hernia obturatriz al aumentar la presión intraabdominal [44]. Presentación clínica y diagnóstico Las hernias obturatrices son raras, suponen aproximadamente el 0,073% de todas las hernias y aparecen aproximadamente en el 0,4% de las obstrucciones intestinales [45]. Pueden aparecer de forma bilateral o asociadas a otra hernia, más a menudo a una hernia femoral. Suelen afectar a mujeres mayores, frágiles, con una enfermedad crónica y a menudo ingresadas en una institución; el 85% de los pacientes son mujeres con una edad media de 82 años y un peso medio de 34,5 kg [46]. Es característica la afectación del lado derecho, ya que el colon sigmoide tiende a evitarla en el lado izquierdo. El diagnóstico de una hernia obturatriz es difícil porque es rara, los síntomas son a menudo vagos y la exploración física raramente es útil, dado que la hernia queda disimulada por los músculos aductores del muslo; sólo 1 de cada 10 casos se diagnos- tica correctamente antes de la intervención [45]. El síntoma clásico del dolor inguinal que se irradia hacia la cara medial del muslo hasta la rodilla y que se debe a la presión sobre el nervio obturador, cuando está presente, se pasa a menudo por alto o se malin- terpreta como un dolor de artrosis en esta población, muy a menudo anciana. Más del 90% de los pacientes con hernia obturatriz presenta una obstrucción intes- tinal. Un tercio de los pacientes tienen antecedentes de crisis previas de obstrucción del intestino delgado secundarias a hernias transitorias que se resuelven espontáneamente. También son frecuentes los síntomas digestivos inespecíficos, como la anorexia, la pér- dida de peso y la emaciación, que preceden durante muchos meses al diagnóstico de la hernia. Las observaciones físicas de la hernia obturatriz son relativamente inespecífi- cas. En ocasiones puede palparse una masa en la ingle con el paciente en decúbito supino y con los muslos flexionados, aducidos y en rotación lateral. Si hay un alto índice de sospecha, la exploración rectal o pélvica puede confirmar el diagnóstico. El signo de Howship-Romberg es patognomónico de la hernia obturatriz y está presente en alrededor del 50% de los pacientes [42]. Es un dolor ipsolateral a lo largo de la cara interna del muslo que aumenta con la extensión, la aducción o la rotación medial de la cadera y que disminuye con la flexión. El signo de Hanning- ton-Kiff, aunque más específico que el de Howship-Romberg, se conoce menos. Se refiere a la falta de reflejo aductor en el muslo [47]; una diferencia con el reflejo ipsolateral y un reflejo rotuliano ipsolateral normal son indicadores de una compre- sión del nervio obturador. El diagnóstico preoperatorio definitivo suele ser posible con la TC. Es probable que, con el uso cada vez mayor de la TC en los pacientes con una obstrucción del QUIRURGICA (45-60).indd 56QUIRURGICA (45-60).indd 56 5/12/08 13:50:075/12/08 13:50:07
  13. 13. HERNIAS PRIMARIAS E INUSUALES DE LA PARED ABDOMINAL 57 intestino delgado y en aquellos con síntomas abdominales inespecíficos, el diagnósti- co de hernia obturatriz se haga más frecuente. Tratamiento Cuando el diagnóstico de la hernia obturatriz se conozca antes de la operación y no se sospeche una estrangulación, se prefiere el abordaje preperitoneal posterior, ya que proporciona un acceso directo a la hernia. Puede realizarse a través de un aborda- je abierto, usando una incisión en la parte inferior de la línea media o una incisión de Pfannensteil, o por vía laparoscópica [48]. Si las petequias o el intestino oscuro indi- can una necrosis intestinal, se puede entrar fácilmente en la cavidad peritoneal a través de una resección intestinal. En ocasiones, la reducción de la hernia puede exigir una incisión de la membrana obturadora, con cuidado de no lesionar los nervios y los vasos obturadores. La reparación primaria mediante sutura del defecto herniario es difícil porque el agujero está limitado por hueso y extendido por la membrana obturadora tensa e inmóvil. La reparación usando un tapón en el conducto obturador tiene la posibilidad de agravar la neuralgia del obturador y, probablemente, deba evitarse. La técnica de reparación preferida consiste en colocar una gran malla plana de polipropi- leno en el espacio properitoneal para cubrir el orificio obturador, así como las zonas femoral e inguinal [45]. Cuando el diagnóstico no está claro o cuando se sospecha una estrangulación, sue- le preferirse el abordaje abdominal. La hernia puede repararse, entonces, como se des- cribió antes tras abrir el peritoneo parietal. En los casos de intestino estrangulado o perforado, contaminación clara o resección intestinal, suele optarse por no usar la malla sintética. En su defecto, puede colocarse una malla biológica o movilizarse tejido cer- cano, como colgajos periósticos, pared vesical, o fondo uterino o ligamentos. La morbilidad y mortalidad de la reparación de la hernia obturatriz siguen siendo altas debido a su reconocimiento con frecuencia tardío, con la resultante estrangula- ción intestinal, y a la elevada incidencia de pacientes con enfermedades médicas con- currentes. Otras hernias inusuales Hernia supravesical Las hernias supravesicales son hernias que sobresalen a través de la fosa supravesi- cal. Se producen por una debilidad en la cara inferior del músculo transverso del abdomen y de la fascia transversal donde se insertan en el ligamento de Cooper [27]. Según su relación con la cúpula vesical y el espacio de Retzius, pueden clasificarse en prevesicales, paravesicales, intravesicales o retrovesicales. Pueden ser internas o exter- nas y pueden atravesar en ocasiones los anillos inguinal, femoral u obturador. Estas hernias son muy raras –tan sólo se han comunicado en todo el mundo 70 casos– [27]. Son más frecuentes en varones ancianos y malnutridos. El diagnóstico preoperatorio es posible si una hernia inguinal dada se asocia a signos y síntomas de obstrucción intestinal junto a trastornos urinarios. Los síntomas QUIRURGICA (45-60).indd 57QUIRURGICA (45-60).indd 57 5/12/08 13:50:075/12/08 13:50:07
  14. 14. SALAMEH58 pueden parecerse a veces a los de la obstrucción prostática. En este caso, la TC puede proporcionar el diagnóstico. La reparación suele realizarse a través de una laparotomía infraumbilical en la línea media, usando una malla si el campo está limpio. Hernia perineal Las hernias perineales son hernias que sobresalen a través del diafragma pélvico. Puede distinguirse una forma anterior y una posterior en función de su posición res- pecto a los músculos perineales transversos. Las hernias perineales primarias son raras, con sólo unos 100 casos publicados en la literatura médica [49]. Son más fre- cuentes en mujeres mayores y multíparas y pueden ser muy grandes. Se manifiestan como una protuberancia unilateral en la zona de los labios o en la región glútea o perineal. La hernia se detecta con frecuencia en las exploraciones bimanuales rectales y vaginales. El diagnóstico puede apoyarse con ecografía o TC. Las hernias perineales pueden repararse a través de un abordaje transabdominal, perineal o transabdominal y perineal combinado. Tras reducir el contenido del saco, debe repararse el defecto del suelo pélvico con sutura directa o la implantación de una malla, dependiendo de su tamaño, sus bordes y su relación con el recto. Hernia ciática Las hernias ciáticas se producen a través del agujero ciático mayor (v. figura 4). Son tan sumamente inusuales que sólo se han registrado 53 casos [50]. Con frecuencia son asintomáticas y no se diagnostican hasta que se produce la obstrucción intestinal. Cuan- do está presente, el síntoma más frecuente es una masa molesta o que crece lentamente en la zona glútea. La hernia del uréter o la vejiga puede manifestarse como síntomas de la vía urinaria [51]. En raras ocasiones, las hernias ciáticas pueden imitar una ciática, con dolor en la espalda o en la pierna, debido a la compresión del nervio ciático. Se recomienda un abordaje transperitoneal en pacientes que acuden con una obs- trucción del intestino delgado, en especial cuando se sospecha una estrangulación intestinal. Por otra parte, si el diagnóstico es claro y el contenido de la hernia parece viable y reducible, puede usarse un abordaje transglúteo menos lesivo, colocando al paciente en decúbito prono. Suele preferirse la reparación con una malla protésica. Bibliografía Muschaweck U. Umbilical and epigastric hernia repair.[1] Surg Clin North Am. 2003;83 (5):1207–1221. Snyder CL. Current management of umbilical abnormalities and related anomalies.[2] Semin Pedi- atr Surg. 2007;16(1):41–49. Nyhus LM, Pollack R. Epigastric, umbilical, and ventral hernias. In: Cameron J editors. Current[3] surgical therapy. St. Louis (MO): Mosby; 1992;p. 536–539. Mayo WJ. An operation for the radical cure of umbilical hernia.[4] Ann Surg. 1901;34:276–280. Arroyo A, García P, Pérez F, et al. Randomized clinical trial comparing suture and mesh repair[5] of umbilical hernia in adults. Br J Surg. 2001;88(10):1321–1323. Gonzalez R, Mason E, Duncan T, et al. Laparoscopic versus open umbilical hernia repair.[6] JSLS. 2003;7(4):323–328. QUIRURGICA (45-60).indd 58QUIRURGICA (45-60).indd 58 5/12/08 13:50:075/12/08 13:50:07
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