Hernias paraestomales

CLÍNICAS
QUIRÚRGICAS
DE NORTEAMÉRICA
Aunque él nunca realizó este procedimiento, Littre introdujo en 1710 la idea de una
colostomía como un procedimiento que tenía utilidad clínica. Más tarde, en 1793,
Duret realizó la primera colostomía con éxito en un lactante que sufría una obstruc-
ción del colon debido a un ano imperforado. Aunque las ostomías existían desde hacía
tiempo, el conocimiento en este campo deriva sobre todo de informes clínicos retros-
pectivos. La hernia paraestomal parece frecuente, hasta el punto de que se ha conside-
rado casi inevitable algún grado de hernia paraestomal como complicación de la for-
mación de la colostomía [1].
Se han intentado varias técnicas quirúrgicas para evitar la hernia paraestomal; a
pesar de estos esfuerzos, la hernia sigue siendo un problema quirúrgico importan-
te [2]. La hernia paraestomal es difícil de tratar con técnicas abiertas o laparoscópicas,
y se ha comunicado una frecuencia alta de recidivas tras la reparación [2].
Definición de hernia paraestomal
Una hernia paraestomal es una hernia incisional relacionada con un estoma en la
pared abdominal [3]. La hernia paraestomal se ha clasificado en cuatro subtipos: 1) el
tipo subcutáneo con un saco herniario subcutáneo, 2) el tipo intersticial con un saco
herniario dentro de las capas muscular/aponeurótica del abdomen, 3) el tipo peresto-
mal con el intestino que se prolapsa a través del saco herniario circunferencial que
rodea al estoma, y 4) el tipo intraestomal en ileostomías con un saco herniario entre la
pared intestinal y la capa intestinal evertida [4]. Esta clasificación no se ha usado en
estudios clínicos, ya que es difícil distinguir estos tipos de hernias paraestomales
durante la exploración física.
La definición de hernia paraestomal usada en el seguimiento rara vez está presen-
te en los informes clínicos. En dos de ellos, la hernia se definió como un defecto pal-
pable o una protuberancia adyacente al estoma [5–7]. En un estudio, la hernia se
definió como un «impulso tusígeno» palpable en la zona de la ostomía [8]. En otros
estudios, la adición de una TC ofreció una definición radiográfica de cualquier conte-
* Kirurgkliniken, Sundsvalls Sjukhus, SE-851 86 Sundsvall, Sweden.
Dirección electrónica: leif.israelsson@lvn.se.
Surg Clin N Am 88 (2008) 113–125
Hernias paraestomales
Leif A. Israelsson, MD, PhDa,b,*
aDepartment de Surgery y Perioperative Science, Umeå University, Umeå, Sweden
bKirurgkliniken, Sundsvalls Sjukhus, SE-851 86 Sundsvall, Sweden
QUIRURGICA (113-126).indd 113QUIRURGICA (113-126).indd 113 5/12/08 13:51:155/12/08 13:51:15

ISRAELSSON114
nido intraabdominal que sobresaliera a lo largo de la ostomía [5]. En otros informes
clínicos no se dio ninguna definición de hernia paraestomal para el seguimiento.
En algunos estudios se ha distinguido entre hernia paraestomal y prolapso estomal
[9–15]. Sin embargo, ni una ni otro se definieron en estas presentaciones. En un infor-
me reciente de la Cochrane sobre los estomas de asa, la hernia paraestomal se definió
como la formación de una hernia junto al estoma; y el prolapso estomal, como una
eversión del estoma a través de la pared abdominal [16]. No se ofreció ninguna guía
sobre cómo diferenciarlos en la exploración clínica y después excluir la presencia de
una hernia concomitante cuando hay un prolapso. Como el prolapso es una complica-
ción no deseada de la formación del estoma, que no resulta fácil diferenciarlo de la
hernia, muchos autores han considerado probablemente ambas como hernias paraes-
tomales.
La falta de una definición adecuada de hernia paraestomal en casos publicados
dificulta comparar las frecuencias de hernias paraestomales entre diferentes series y
calcular la frecuencia real de la hernia. De forma análoga a las hernias ventrales inci-
sionales, la frecuencia de recidiva de las hernias paraestomales aumenta con el tiempo
[17]. En términos generales, se está de acuerdo en que el seguimiento no debe ser
menor de 12 meses después de la operación índice para detectar una hernia ventral por
incisión [18].
En el seguimiento de futuros estudios, debe incluirse la definición de hernia
paraestomal que no sea menor de 12 meses tras la operación índice. El presente autor
propone que la hernia paraestomal se defina como cualquier defecto palpable o protu-
berancia adyacente al estoma detectado cuando el paciente esté en decúbito supino con
las piernas elevadas o mientras tosa o haga fuerza cuando el paciente está de pie
[2,19,20]. Si se añade una TC a la exploración clínica, la hernia paraestomal debería
definirse probablemente como cualquier contenido intraabdominal que sobresalga a
lo largo de la ostomía (v. tabla 1) [5].
Incidencia de hernia paraestomal
La frecuencia de hernia paraestomal varía entre el 5 y el 52%. Esta amplia varia-
ción se debe probablemente a las diferentes definiciones de hernia usadas en el segui-
miento y en su momento [5–8,11–15,17,21–34]. El uso de la TC puede haber contribui-
do a la elevada frecuencia de hernias comunicada durante el último decenio, ya que
permite detectar hernias paraestomales pequeñas [5,8,23–25]. Parece que una TC
puede detectar más hernias paraestomales de las que pueden percibirse sólo con la
Tabla 1
Estrategia aconsejada en el seguimiento de la hernia paraestomal
Seguimiento 12 meses al menos
Exploración clínica Cualquier defecto palpable o protuberancia adyacente al estoma con el
paciente en decúbito supino y las piernas elevadas o de pie y tosiendo o
haciendo fuerza
TC Cualquier contenido intraabdominal que sobresalga a lo largo de la ostomía

HERNIAS PARAESTOMALES 115
exploración clínica [5,8]. El tiempo de seguimiento varía considerablemente en los
informes clínicos y únicamente algunos estudios han seguido a los pacientes durante
al menos 1 año o más y después han comunicado una frecuencia de hernias del 11 al 50%
[7,12,14,24,25,35]. Las experiencias de estudios sobre la frecuencia de hernia incisio-
nal indican que las frecuencias más altas de hernia publicadas son las más precisas
[36]. Considerando que no se ha usado ninguna definición uniforme de hernia paraes-
tomal en estos artículos y la variabilidad de tiempo de seguimiento, la verdadera fre-
cuencia de hernia paraestomal es muy difícil de calcular, pero está probablemente
entre el 30 y el 50% en la práctica quirúrgica general.
Con ileostomías tras una desviación de Bricker, la hernia paraestomal parece pro-
ducirse con una frecuencia similar que en otras ostomías (5–65%) [35, 37–42]. Se ha
indicado que la frecuencia de hernia paraestomal es menor después de una ileostomía
que después de una colostomía, pero esto es muy dudoso, ya que este no ha sido el caso
en muchos estudios [8,14,38]. Probablemente, la frecuencia de hernia sea análoga en
las ileostomías de asa que en las colostomías de asa [16,43,44]. Las frecuencias de
hernia son difíciles de comparar entre estomas terminales y estomas de asa, ya que
con los últimos se restaura a menudo la continuidad intestinal y el tiempo de segui-
miento es, por tanto, diferente en los dos grupos [2].
Consideraciones quirúrgicas en la formación del estoma
Varios artículos retrospectivos han ilustrado los resultados de varias técnicas qui-
rúrgicas usadas en la construcción de un estoma. Parece haber una gran variación
entre los cirujanos sobre cómo sacar a la luz un estoma [3]. Un enteroestoma nunca
debe salir a través de la herida de la laparotomía debido a que esto ha ocasionado
resultados desastrosos en cuanto a infecciones, dehiscencias de la herida y hernias
[1,45–47]. En dos estudios retrospectivos, una construcción extraperitoneal del estoma
se ha asociado a una menor frecuencia de hernia paraestomal que una vía intraperito-
neal [1,24]. Por tanto, esta técnica la han aconsejado algunos cirujanos, aunque otros
la han puesto en duda [48,49].
En los estomas que salen a través del músculo recto del abdomen se encontrará una
menor frecuencia de hernia paraestomal que si salen laterales al músculo; en un estu-
dio retrospectivo de 130 pacientes, la frecuencia de hernia fue menor con enteroesto-
mas formados a través del músculo recto (3%) que laterales al músculo (22%) [30]. En
otro estudio, de 93 pacientes, las frecuencias fueron parecidas con un 1 y un 19%,
respectivamente [22]. Otros cuatro estudios retrospectivos no confirmaron estas
observaciones y no disponemos de estudios aleatorizados en este campo [8,23,24,50].
Pero probablemente sea probablemente aconsejable sacar los enteroestomas a través
del músculo recto del abdomen, pues esto no se asocia a ninguna desventaja [49].
Se ha recomendado que la abertura enteroestomal en la pared abdominal no sea
demasiado grande, ya que las aberturas grandes pueden asociarse a un mayor riesgo
de hernia paraestomal [1,12,29,47,49,51]. Pero no hay pruebas sobre qué abertura
considerar «demasiado grande». Asimismo, se ha indicado que la abertura debe
hacerse lo suficientemente grande para permitir al intestino pasar y que el diámetro
de la abertura debe ser de alrededor de 2,5 cm [2,49]. No hay necesidad de fijar el

ISRAELSSON116
mesenterio ni suturar el intestino a la aponeurosis, ya que esto no ha reducido la
frecuencia de hernias [2,14,24,25].
Algunos cirujanos han aconsejado la cirugía laparoscópica para la construcción de
los estomas para la desviación fecal [52]. En 263 pacientes con estomas creados por
vía laparoscópica, la frecuencia de hernia paraestomal comunicada fue del 0 al 12%,
pero el tiempo de seguimiento fue menor de 12 meses [53]. Se han ensayado trépanos
para la formación de estomas y en una serie clínica no hubo ninguna complicación en
18 pacientes en los siguientes 24 meses [54]. En otro estudio se encontraron dos pro-
lapsos y dos hernias paraestomales en 17 pacientes en los siguientes 2 a 48 meses [55].
Otros factores de riesgo no técnicos de la formación de la hernia paraestomal que
deben tenerse en cuenta son la obesidad, la infección de la herida, la edad avanzada,
el consumo de corticoesteroides, las enfermedades respiratorias crónicas y la malnu-
trición [1,4,50,56,57].
Tratamiento quirúrgico de la hernia paraestomal
La reparación quirúrgica se indica del 11 al 70% de los pacientes con una hernia
paraestomal [8,12,15,30,35]. La reparación aponeurótica local no es un modo acepta-
ble de tratamiento porque provoca una frecuencia inaceptable de recidiva dentro de
unos límites del 50 al 76% [1,4,49,57–61].
El cambio de localización del estoma a otro cuadrante de la pared abdominal es
otra forma de abordar una hernia paraestomal. Suele exigir una celiotomía formal,
pero se han intentado medios menores en pequeños números de pacientes [62–65].
Tras el cambio de localización, el riesgo de hernia paraestomal recidivante en un nue-
vo lugar es al menos tan alto como después de la enterostomía primaria y se han
publicado frecuencias de recidiva del 24 al 86% [4,57,58,60,62,66]. Si se cambia la
localización del estoma en un segundo momento, la frecuencia de recidivas aumenta
[57]. El estoma no debe cambiarse a un cuadrante en el mismo lado de la pared abdo-
minal, ya que parece asociarse a un mayor riesgo de recidiva [60].
El defecto, a menudo grande, en la pared abdominal en la zona de la hernia paraes-
tomal es, en efecto, una hernia incisional y requiere una reparación como tal [67].
Cuando el defecto en la zona original del estoma se sutura, es muy frecuente una her-
nia recidivante, presente en 6 de 23 (26%) y en 11 de 23 (48%) pacientes en la explo-
ración física y cuando se usó una TC para el seguimiento, respectivamente [5]. En otro
estudio de 8 pacientes, el estoma se cambió al mismo lado de la pared abdominal y se
realizó una reparación por dentro con malla del defecto de la pared abdominal; no se
comunicaron complicaciones en los siguientes 15 meses [68]. Esta técnica viola el
principio de que el cambio de localización debe estar en el lado contralateral del abdo-
men. Además, la técnica de la malla por dentro se ha abandonado para la reparación
de la hernia incisional debido a un resultado desfavorable. Como la frecuencia de
recidivas es alta con estos métodos, se han ideado otras formas para la reparación de
la hernia paraestomal.
La estrategia que se ha elegido se basa en las similitudes entre la hernia incisional
y la hernia paraestomal [69]. La reparación con malla es un método bien establecido
para reparar hernias incisionales [67,70]. Las mallas pueden colocarse en una posición

por encima, por dentro, por debajo o por encima intraperitoneal (PEIP)
[51,56,68,69,71–77]. Con una técnica por encima, la malla se sitúa sobre la aponeuro-
sis anterior. Con una técnica por debajo, se coloca dorsal al músculo recto, anterior a
la vaina posterior del recto. Con la técnica PEIP, la malla se coloca intraabdominal
sobre el peritoneo. Estos procedimientos exigen colocar la malla con un solapamiento
considerable y en todas las direcciones extendida 5 a 10 cm más allá del borde del
defecto. Con una técnica por dentro, la malla se corta al tamaño del defecto de la pared
abdominal y se sutura a los bordes de la herida (v. figura 1).
La técnica de la malla en el interior se ha abandonado en gran medida en la cirugía
de la hernia incisional debido a la elevada frecuencia de recidivas que se obtienen con
ella. La técnica PEIP puede emplearse con las técnicas abierta y laparoscópica. Con
la reparación con malla protésica de la hernia paraestomal se han comunicado frecuen-
Figura 1. En la reparación de la hernia paraestomal, la malla puede colocarse en una posición por enci-
ma, por dentro, por debajo o por encima intraperitoneal (PEIP). A. Malla por encima, colocada anterior
a la aponeurosis anterior del recto anterior. B. Malla por dentro, colocada en el defecto de la pared
abdominal y suturada a los bordes de la herida. C. Malla por debajo, colocada dorsal al músculo recto
y anterior a la vaina posterior del recto. D. Malla por encima intraperitoneal, colocada sobre el perito-
neo desde dentro de la cavidad abdominal.
A
Colocada anterior a la aponeurosis anterior del recto.
Malla por encima.
B
Malla por dentro.
Colocada en el defecto de la pared abdominal y suturada
a los bordes de la herida.
C
Malla por debajo.
Colocada dorsal al músculo recto y anterior a la vaina
posterior del recto.
D
Malla intraperitoneal por encima.
Colocada sobre el peritoneo desde dentro de la cavidad
abdominal.

ISRAELSSON118
cias de recidiva menores en comparación con la reparación con sutura o la recoloca-
ción del estoma, sin embargo, carecemos de estudios extensos con la suficiente duración
de seguimiento y de estudios aleatorizados [49,57,68,69,78].
Disponemos de varios tipos de mallas. Estas son mallas no reabsorbibles, reab-
sorbibles [69], reabsorbibles en parte [69] y de matriz de colágeno acelular [79],
todas usadas para la reparación paraestomal de la hernia. Las mallas de polipropi-
leno y las ligeras pueden colocarse en un ambiente contaminado sin complicaciones
importantes [6,80,81]. El uso de mallas entraña posibles peligros, como la forma-
ción de fístulas, las adherencias, las complicaciones sépticas y la formación de
seroma [10,81,82]. La colocación de mallas que inducen una respuesta tisular infla-
matoria en contacto con el contenido abdominal conlleva un algo riesgo de forma-
ción de fístulas, adherencias y complicaciones sépticas [83]. Una malla construida
de dos capas suele usarse, por tanto, con la técnica PEIP. La superficie de la malla
que mira a la pared abdominal suele ser de material no reabsorbible que induce una
respuesta tisular y permite la integración de la malla dentro de la pared abdominal.
En cambio, la superficie de la malla que mira al contenido abdominal es de mate-
rial no reactivo, lo que da lugar a una respuesta inflamatoria baja o despreciable de
forma que no se forman adherencias. La malla más usada es la de politetrafluoroe-
tileno expandido (PTFEe). Un inconveniente del PTFEe es que la malla tiende a
presentar infecciones en las zonas contaminadas; por lo que si se producen, deberá
retirarse.
La reparación de la hernia incisional con una técnica de malla por debajo obtiene
buenos resultados y se ha propuesto como la técnica más ventajosa para la reparación
con malla de las hernias paraestomales [4,69,71–73]. Teóricamente es atractiva, ya que
permite una buena preparación anatómica y la presión intraabdominal no desplaza a
la malla con facilidad. Con este método se usan con frecuencia mallas de polipropile-
no. Disponemos de pocos estudios, sin asignación aleatoria, sobre el resultado de la
reparación por debajo con malla de la hernia paraestomal [69,84–86]. Incluyen sólo
entre 1 y 10 pacientes cada uno y únicamente en un estudio el tiempo de seguimiento
superó los 12 meses. Cuando se agrupan los resultados de estos estudios, la incidencia
de recidiva es de 2 por cada 27 reparaciones (7%).
La reparación de la hernia paraestomal con una técnica de malla por encima se
describió en 1981 [87]. En teoría, la presión intraabdominal tiende a desplazar la malla
que, por tanto, debe anclarse a la aponeurosis anterior del recto, y esto exige una movi-
lización extensa del colgajo. Sólo disponemos de algunos artículos sin asignación alea-
toria sobre esta técnica [76,78,79,88–90]. Cada uno expone resultados de tres a nueve
pacientes y en no más de tres estudios el seguimiento supera los 12 meses. Cuando los
resultados de estos estudios se agrupan, la incidencia de recidiva es de 2 por cada
35 reparaciones (6%). En otros ensayos se ha empleado una mezcla de varias técnicas
de malla para la reparación paraestomal de la hernia [10,51,57,58,81,91–97].
De este modo, disponemos de estudios retrospectivos que indican que la repara-
ción con malla por encima y por debajo produce mejores resultados que la reparación
con sutura o el cambio de localización del estoma, pero las pruebas clínicas no son
particularmente fuertes, ya que carecemos de estudios aleatorizados y con segui-
mientos largos.

La reparación de la hernia paraestomal con la técnica PEIP con un abordaje qui-
rúrgico abierto se ha presentado en dos casos clínicos publicados [98,99]. También se
usó en dos estudios sin asignación aleatoria, y cuando estos resultados se agruparon
mostraron cuatro 4 recidivas de 36 reparaciones (11%) [100,101]. Hay pocos informes
de casos que presenten la técnica PEIP laparoscópica [102–104]. Esta también se ha
descrito en cuatro estudios sin asignación aleatoria que, cuando se agrupan, describen
7 recidivas en 72 reparaciones (10%) [105–108]. La técnica laparoscópica no es facti-
ble en todos los pacientes y en un estudio este procedimiento tuvo que convertirse en
una operación abierta en 8 de 55 pacientes (15%) [107]. La lesión intestinal es tam-
bién un problema en la cirugía laparoscópica y se produjo en 13 de 59 operaciones
(22%) en dos estudios [105,107]. La infección de una malla de PTFEe requiere
extirpar la malla, lo que sucedió en un estudio en 4 de 47 (9%) pacientes, a los que
se colocó una malla de PTFEe por vía laparoscópica [107].
Por tanto, todos los estudios que buscan una técnica PEIP son retrospectivos sin
un seguimiento largo. Cuando se realiza por vía laparoscópica, la incidencia de lesión
del intestino y de infección de la malla es alta. La malla de PTFEe, que se usa en estos
casos, tiende a la infección y su uso debe considerarse con prudencia; además se des-
conocen las consecuencias de su uso en un campo contaminado (v. tabla 2).
Prevención
Desde hace años disponemos de mallas protésicas con un gran tamaño de poro
de unos 5 mm con una contenido bajo de polipropileno y una elevada proporción de
material reabsorbible. Con una malla de peso bajo disminuye el grado de inflamación
en la vencidad de la malla [109], lo que puede reducir el riesgo de que esta erosione el
intestino [69]. En un estudio prospectivo aleatorizado, a 27 pacientes se les practicó
una enterostomía tradicional a través del músculo recto del abdomen, y a otros 27, el
mismo procedimiento con la adición de una malla ligera colocada en posición por
debajo. La malla no se asoció a infecciones ni a otras complicaciones tempranas [6].
A los 12 meses de seguimiento, la frecuencia de hernia paraestomal fue significativa-
mente inferior con la malla (5 frente al 50%) [6,7]. No disponemos del seguimiento a
largo plazo de este estudio [110]. En un estudio sin asignación aleatoria se usó una
malla profiláctica en posición por debajo en 18 pacientes y no se observó ninguna reci-
diva en los 6 a 28 meses siguientes [111]. La hernia paraestomal se produjo en los 2 a
26 meses siguientes en 2 de 24 pacientes que recibieron la malla profiláctica en una
posición por encima [112].
La colocación de una malla de poro grande con un menor contenido de polipropi-
leno y una elevada proporción de material reabsorbible en una posición por debajo en
la operación primaria es todavía el único método que ha reducido la frecuencia de
hernia paraestomal en un estudio aleatorizado [113]. Aunque no se han detectado
hasta ahora, no pueden excluirse efectos adversos tardíos hasta que se complete el
seguimiento a largo plazo.
La técnica de la malla profiláctica ofrece una nueva forma de tratar la hernia
paraestomal. El cambio de localización del estoma a otro cuadrante con una malla
profiláctica en el nuevo sitio, combinado con una reparación por debajo con malla en

ISRAELSSON120
el defecto de la pared abdominal en la zona del estoma primario, podría reducir la
frecuencia de recidivas [110]. El defecto en la pared abdominal se repara entonces de
la forma estandarizada [20]. La malla profiláctica puede producir un riesgo bajo
de hernia en el nuevo sitio [7]. Hasta la fecha sólo se ha publicado una pequeña serie
sin asignación aleatoria de 13 pacientes sin ninguna recidiva detectada en el segui-
miento a los 12 meses [110].
Resumen
Las hernias paraestomales representan un problema quirúrgico importante y su
incidencia es probablemente del 30 al 50%. Por ello, se han ensayado varias técnicas
quirúrgicas para evitar su aparición. Una malla de poro grande con un bajo contenido
en polipropileno y una elevada proporción de material reabsorbible colocada en una
posición por debajo en la operación primaria es, por ahora, el único método que ha
reducido la frecuencia de hernia paraestomal en un estudio aleatorizado.
Tabla 2
Métodos usados para la reparación de la hernia paraestomal
Reparación con sutura Frecuencia muy alta de recidiva
Recolocación del estoma Frecuencia muy alta de recidivas: sumamente
alta si el estoma no se mueve al otro lado
de la pared abdominal
Un riesgo alto de hernia incisional en la zona
de la hernia primaria
Una malla profiláctica podría mejorar los
resultados
Reparación con malla por encima/por debajo Ha obtenido menor frecuencia de recidivas que la
reparación con sutura el cambio de localización
No disponemos de estudios aleatorizados, sólo
series pequeñas
Carecemos de seguimiento a largo plazo
PEIP; cirugía abierta Ha obtenido una frecuencia de recidivas similar a
otras reparaciones con malla
No disponemos de estudios aleatorizados, sólo
series pequeñas
Carecemos de seguimiento a largo plazo
Un problema es la infección de la malla
Volver a entrar en el abdomen puede ser un
problema
PEIP; cirugía laparoscópica Ha obtenido una frecuencia de recidiva similar
a otras reparaciones con malla
No se dispone de estudios aleatorizados, sólo
series pequeñas
Falta de seguimiento a largo plazo
La lesión intestinal es un riesgo
Un problema es la infección de la malla
Volver a entrar en el abdomen puede ser
un problema
PEIP, posición por encima intraperitoneal.

Para la reparación de la hernia paraestomal se han ensayado varios procedimientos
quirúrgicos y se han publicado pequeñas series clínicas con un seguimiento corto. Las
frecuencias de recidiva son altas con la reparación con sutura y el cambio de localiza-
ción del estoma; las frecuencias de recidiva han sido menores con la reparación con
malla. En la cirugía abierta y laparoscópica se usan varias técnicas de este tipo. Sin
embargo, necesitamos estudios aleatorizados y seguimiento largo para obtener prue-
bas más sólidas.
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